UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

SOAP 1

PACIENTE: MANUEL ALDRETE PÉREZ

ALUMNO: DAVID VÁZQUEZ GARCÍA

ENTREGA: 6/OCT/2025

GUADALAJARA, JALISCO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

- Manuel Aldrete Pérez

- 21 años
- Estudiante universitario
- Lugar de Origen Zacatecas
- Lugar de residencia Zapopan Jal.
- Alérgicos negadas
- ORH +
- Religión católica

AHF
- Madre: 52 años diabética
- Padre: 55 años diabético e hipertenso
- Hermano mayor: prediabético
- Hermano menor: obeso
- Abuelo materno: Murió a los 72 años diabético
- Abuela materna: Vive 70 años, hipertensa e hipotiroidea
- Abuelo paterno: Murió a los 68 años cáncer pulmonar
- Abuela paterna Murió a los 70 años por IAM
- Menciona tener 3 tíos diabéticos e hipertensos y 3 primos paternos
diabéticos.

AP Patológicos
- Sarampión a los 4 años de edad
- 14 años diagnosticaron miopía, usa lentes
- Apendicectomía a los 12 años
- Niega transfusiones
- Tabaquismo positivo, 2 cigarros diarios desde hace 10 años
- Alcoholismo neg . No se droga
- HAS desde hace 10 meses toma captopril 25mg c/12 horas

AP No patológicos
- Duerme 6-7 horas
- Vivienda cuenta con todos los servicios
- Camina 30 minutos 2 veces por semana lo redujo por fatiga, come mucho y
alta ingesta de carbohidratos.

Motivo de consulta. Agotamiento desde hace 4 meses y sensación de mucha

sed

PPio y evolución del padecimiento. Refiere iniciar con agotamiento, es todo

el día, desde hace 4 meses, no lo atribuye a algo. hace 2 meses tomó
multivitamínico por 2 meses sin obtener mejoría. Nota que orina de más, (10x2),
antes 4-5 veces, toma agua (2 a 3 litros), antes ingería 2 vasos de agua
y sin embargo queda con sed. Acude para un chequeo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Cabeza:
- Visión borrosa desde hace mes y medio, 4 años sin valoración
oftalmológica.
- Cefalea frontopariental, tipo punzante de moderada intensidad y toma
paracetamol para controlarlo de 4 meses a la fecha y en ocasiones lo
asocial al olvido de la ingesta de la pastilla para hipertensión arterial.
- Asocia tinitus con dolor de cabeza.
- No hay alteraciones en boca y nariz.
- Y no hay caída de cabello.

Cuello:
- Niega disfagia
- Hiperpigmentación en cara lateral, tiene 6 años, se vuelve cada vez más
hiperpigmentado.

Tórax anterior:
- Niega dolor, disnea y palpitaciones
- Niega disnea paroxística nocturna

Tórax posterior
- Respira bien, no dolor, no tos ni expectoración

Abdomen:
- Intolerancia a lácteos, tiene distención abdominal.
- No tiene reflujo. Defeca2 veces al día sin pujo ni tenesmo.

Genitourinario
- No Disuria, no hay coloración normal de la orina
- Nictámero 10 x 2 desde hace 3 meses
- 2 a 3 litros al día de agua antes solo ingería 2 vasos
- Hay presencia de espuma en la orina

Extremidades
- Tiene piel seca, varices y se le edematizan los tobillos con frecuencia.

Signos Vitales y Somatometría

- TA: 145/90 mmHg
- FC: 85 lpm
- FR: 17 Rpm
- Temperatura: 37ºC
- Peso: 85 kg
- Altura: 1.68 metros
- Cintura: 112 cm
- IMC: Ud Calcúlelo
Ojos
- Implantación de cejas, reflejo oculomotor, pupilas isocóricas y
normoreflexicas.
- Fondo de ojo buen cruce arteriovenoso, no lesiones algodonosas ni
hemorrágicas.

Cuello
- Tráquea central: glándula tiroidea no palpable ni dolorosa,
hiperpigmentación en cara lateral y posterior con presencia de algunas
verrugas con hiperqueratosis.

Tórax
- Normolíneo, choque de punta quinto espacio y línea media clavicular,
- Auscultación: sin ruidos agregados.
- Auscultación con campos pulmonares con buen murmullo vesicular y sin
ruidos agregados.

Abdomen
- Inspección: Globoso con panículo adiposo, sin cambios en coloración.
- Auscultación: Ruidos peristálticos de buena intensidad y frecuencia
- Palpación: Sin dolor y sin visceromegalia
- Percusión: Aumento timpanismo en colon ascendente y submatidez en fosa
iliaca izquierda.
- Puño percusión: Negativo

Extremidades
- Piel seca: +
- Uñas integras, buen llenado capilar, simétricas.
- ROT de buena intensidad

Inferiores
- Buen llenado capilar
- Godette + a nivel maleolar
- Pulsos de buena intensidad y frecuencia.

Resultados laboratoriales

BH
- Hb 14 gr
- Hto 33%
- VCM 89ft
- Plaquetas 250,000
EGO
- PH: 6
- Leucocitos 3xC
- Eritrocitos 0xC
- Prot (-)
- Glucosa (-)
- Cetonas (-)
- Microalbumina en Orina 24hrs <200 mg/ día

Q.S
- Glucosa 129 mg/dL
- Urea 32 mg/dl
- Creat. 0.8 mg/dl
- Colesterol. 225 mg/dl
- Triglicéridos. 190 mg/dl
- HDL 35 mg/dl
- LDL 115 mg/dl

Otros:
- Glucosa postcarga con 75 gr de glucosa 205 mg/dL
- HbA1C 7.2 %
- Insulina 30 U/dL
- 30.1 kg/m

S:

Manuel Aldrete Pérez, px masculino de 21 años de edad, estudiante universitario

originario de Zacatecas y residente actual de Zapopan, Jalisco. Refiere no presentar
alergias conocidas y pertenece al grupo sanguíneo ORH positivo. Profesa la religión
católica. En cuanto a sus antecedentes heredofamiliares, refiere que su madre, de
52 años, padece diabetes mellitus tipo 2; su padre, de 55 años, es diabético e
hipertenso; su hermano mayor es prediabético y su hermano menor presenta
obesidad. Menciona antecedentes familiares de importancia, ya que su abuelo
materno falleció a los 72 años a causa de diabetes, mientras que su abuela materna,
de 70 años, padece hipertensión e hipotiroidismo. Por parte paterna, su abuelo
murió a los 68 años por cáncer pulmonar y su abuela paterna falleció a los 70 años
por infarto agudo al miocardio. Además, refiere tener tres tíos diabéticos e
hipertensos, así como tres primos paternos diagnosticados con diabetes, lo que
evidencia una fuerte carga genética hacia enfermedades metabólicas.

Dentro de sus antecedentes PP, el paciente cursó sarampión a los cuatro años de
edad y a los catorce fue diagnosticado con miopía, por lo que utiliza lentes
correctivos. Fue sometido a una apendicectomía a los doce años. Niega haber
recibido transfusiones sanguíneas. Refiere hábito tabáquico positivo desde hace
diez años, con consumo promedio de dos cigarrillos al día. Niega consumo de
alcohol y drogas. Hace diez meses fue diagnosticado con hipertensión arterial
sistémica y actualmente se encuentra bajo tratamiento con captopril 25 mg cada
doce horas. Menciona dormir entre seis y siete horas diarias, vive en una vivienda
con todos los servicios básicos, realiza caminatas de treinta minutos dos veces por
semana, aunque recientemente ha reducido su actividad física debido a la fatiga.
Describe una dieta con alta ingesta calórica y abundantes carbohidratos. El motivo
de consulta es agotamiento persistente desde hace aproximadamente cuatro meses
acompañado de sensación de mucha sed. Inició hace cuatro meses con sensación
de cansancio generalizado durante todo el día, sin relación aparente con esfuerzo
físico o emocional. Hace dos meses intentó automedicarse con un multivitamínico
sin notar mejoría. En el mismo periodo comenzó a notar incremento en la frecuencia
urinaria, llegando a orinar hasta diez veces durante el día y dos veces por la noche,
cuando antes lo hacía entre cuatro y cinco veces. Asimismo, refiere aumento en la
ingesta de agua, actualmente consume de dos a tres litros al día, mientras que antes
sólo tomaba dos vasos, sin lograr calmar la sensación de sed. Por este motivo
decide acudir a valoración médica.

En el interrogatorio el paciente refiere visión borrosa desde hace mes y medio, sin
valoración oftalmológica reciente, pues lleva cuatro años sin acudir a revisión.
Presenta cefalea frontoparietal de tipo punzante y moderada intensidad, que
controla con paracetamol y que se ha mantenido durante los últimos cuatro meses,
relacionándola ocasionalmente con el olvido de la medicación antihipertensiva.
Asocia el dolor de cabeza a la presencia de tinnitus. Niega alteraciones en boca o
nariz y no ha notado caída del cabello. En el cuello niega disfagia, pero refiere
hiperpigmentación en la cara lateral desde hace seis años, la cual ha aumentado
progresivamente. En el tórax anterior niega dolor, disnea, palpitaciones o episodios
de disnea paroxística nocturna. En el tórax posterior indica que respira
adecuadamente y no presenta dolor, tos ni expectoración. En el abdomen refiere
intolerancia a lácteos y distensión abdominal ocasional, sin reflujo, náuseas ni
vómito; sus evacuaciones son de dos veces al día, sin pujo ni tenesmo. En el
aparato genitourinario niega disuria y refiere orina de coloración normal, pero
menciona aumento en el volumen urinario y presencia de espuma. Indica nicturia
desde hace tres meses, con micciones nocturnas de dos veces por noche. En
extremidades menciona piel seca, presencia de varices y edema frecuente en
tobillos. Se registraron signos vitales con presión arterial de 145/90 mmHg,
frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 17 por
minuto, temperatura de 37 °C, peso de 85 kilogramos, talla de 1.68 metros y
perímetro de cintura de 112 centímetros. El índice de masa corporal calculado es
de 30.1 kg/m², correspondiente a obesidad grado I.

La exploración oftalmológica se observó implantación normal de cejas, reflejos

oculomotores conservados y pupilas isocóricas y normorreactivas. En fondo de ojo
se observó un cruce arteriovenoso adecuado sin lesiones algodonosas ni
hemorragias. En el cuello se constató tráquea central, glándula tiroidea no palpable
ni dolorosa, hiperpigmentación en cara lateral y posterior con presencia de verrugas
hiperqueratósicas. El tórax es normolíneo, el choque de punta se localiza en el
quinto espacio intercostal y línea medio clavicular; la auscultación cardiaca y
pulmonar mostró ruidos normales, sin agregados y con murmullo vesicular
conservado. En el abdomen, la inspección reveló un contorno globoso con
abundante panículo adiposo, sin cambios en la coloración de la piel. La auscultación
mostró ruidos peristálticos de buena intensidad y frecuencia. A la palpación, el
abdomen fue indoloro, sin visceromegalias. La percusión evidenció aumento de
timpanismo en el colon ascendente y submatidez en la fosa iliaca izquierda; la puño
percusión fue negativa. En las extremidades se observó piel seca, uñas íntegras y
buen llenado capilar con simetría bilateral. Los reflejos osteotendinosos fueron de
buena intensidad. En extremidades inferiores se constató buen llenado capilar,
edema con signo de Godette positivo a nivel maleolar y pulsos periféricos de buena
intensidad y frecuencia.

O:

En los estudios de laboratorio realizados, la biometría hemática mostró una

hemoglobina de 14 gramos por decilitro, hematocrito de 33%, volumen corpuscular
medio de 89 femtolitros y un conteo plaquetario de 250,000 por milímetro cúbico,
valores dentro de los rangos normales, lo que descarta anemia o alteraciones
hematológicas relevantes. En el examen general de orina se observó un pH de 6,
con presencia de tres leucocitos por campo y ausencia de eritrocitos. No se
detectaron proteínas, glucosa ni cuerpos cetónicos, y la determinación de
microalbúmina en orina de 24 horas resultó menor a 200 miligramos por día, lo que
indica ausencia de daño renal significativo.

La química sanguínea reportó una glucosa en ayuno de 129 miligramos por decilitro,
valor superior al rango normal, así como urea de 32 miligramos por decilitro y
creatinina de 0.8 miligramos por decilitro, ambos dentro de límites normales, lo que
sugiere adecuada función renal. El colesterol total fue de 225 miligramos por
decilitro y los triglicéridos de 190 miligramos por decilitro, ambos elevados, mientras
que el colesterol HDL se encontró disminuido en 35 miligramos por decilitro y el LDL
ligeramente alto en 115 miligramos por decilitro, hallazgos compatibles con
dislipidemia mixta.

También se registró una glucosa postcarga, tras administración de 75 gramos de

glucosa, de 205 miligramos por decilitro, valor que cumple criterio diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2. La hemoglobina glucosilada fue de 7.2%, lo que confirma
hiperglucemia sostenida en los últimos tres meses. Finalmente, la insulina sérica
resultó en 30 micro unidades por decilitro, hallazgo que sugiere hiperinsulinemia
secundaria a resistencia periférica a la insulina. En conjunto, los resultados de
laboratorio apoyan el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 asociada a dislipidemia.

A:

Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, sustentado por la presencia de

síntomas cardinales como poliuria, polidipsia y fatiga generalizada, acompañados
de resultados laboratoriales que cumplen criterios diagnósticos establecidos por la
American Diabetes Association (ADA, 2025): glucosa en ayuno de 129 mg/dL,
glucosa postcarga con 75 g de glucosa de 205 mg/dL y hemoglobina glucosilada
(HbA1c) de 7.2%. La fisiopatología subyacente corresponde a una resistencia
periférica a la insulina mediada por exceso de tejido adiposo, particularmente
visceral, lo cual se evidencia en el paciente por su índice de masa corporal de 30.1
kg/m² (obesidad grado I), perímetro de cintura de 112 cm, hiperpigmentación en
pliegues laterales del cuello (lesión cutánea típica de acantosis nigricans) y niveles
de insulina sérica elevados (30 µU/dL). Estos hallazgos señalan un estado de
hiperinsulinemia compensatoria, característico de la fase inicial de la enfermedad.
La hiperglucemia sostenida, aun sin cetonuria ni proteinuria, sugiere un proceso
crónico sin complicaciones agudas.

La hipertensión arterial sistémica con control parcial, considerando cifras de

presión arterial de 145/90 mmHg bajo tratamiento con captopril. Esta condición tiene
relevancia fisiopatológica directa en el contexto de diabetes y obesidad, pues ambas
patologías contribuyen al incremento de la resistencia vascular periférica y a la
disfunción endotelial. La coexistencia de hipertensión con hiperglucemia incrementa
significativamente el riesgo cardiovascular global del paciente.

El px también presenta una dislipidemia mixta, con cifras de colesterol total de 225
mg/dL, triglicéridos de 190 mg/dL, colesterol HDL de 35 mg/dL y LDL de 115 mg/dL.
Este patrón lipídico es típico del síndrome metabólico y se asocia con resistencia a
la insulina. La hiperinsulinemia estimula la síntesis hepática de VLDL y reduce el
catabolismo de los triglicéridos, contribuyendo a la elevación de LDL y disminución
de HDL, lo que agrava el riesgo aterogénico.

Obesidad grado I con síndrome metabólico, dado que el paciente cumple con los
criterios del NCEP ATP III: obesidad central (cintura >102 cm), hipertrigliceridemia
(>150 mg/dL), colesterol HDL bajo (<40 mg/dL), presión arterial elevada (≥130/85
mmHg) y glucemia alterada en ayuno (≥100 mg/dL). El síndrome metabólico
representa un estado proinflamatorio y proaterogénico que favorece el desarrollo de
enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2, siendo clave en la progresión de sus
comorbilidades.

Se le van a mandar a hacer estudios complementarios para confirmar y valorar el

impacto. Se recomienda realizar glucosa capilar seriada y automonitoreo para
determinar la variabilidad glucémica. Se solicita perfil hepático (TGO, TGP, FA,
bilirrubinas) para evaluar la posible presencia de hígado graso no alcohólico,
frecuente en pacientes con síndrome metabólico. Asimismo, se sugiere perfil
tiroideo (TSH y T4 libre) debido a la coexistencia familiar de hipotiroidismo y el
antecedente materno positivo. EKG de 12 derivaciones y ecocardiograma para
valorar el impacto cardiovascular de la hipertensión y dislipidemia. Por otro lado,
una valoración oftalmológica con fondo de ojo permitirá detectar cambios
microvasculares iniciales secundarios a hiperglucemia crónica. Finalmente, un
ultrasonido abdominal está indicado para descartar esteatosis hepática y medir
grosor de la grasa visceral.
P:

1. Metformina 850 mg tabletas.

Dosis: Tomar una tableta cada 12 horas, por vía oral, con los alimentos.
Duración: Indefinida, con reevaluación en 3 meses.

2. Captopril 25 mg tabletas.
Dosis: Continuar una tableta cada 12 horas, por vía oral.
Duración: Indefinida, ajustar dosis según control tensional.

3. Atorvastatina 20 mg tabletas.
Dosis: Tomar una tableta por la noche, por vía oral.
Duración: Indefinida, reevaluar perfil lipídico en 8 semanas.

4. Ácido acetilsalicílico 100 mg tabletas.

Dosis: Tomar una tableta al día, por vía oral, después de alimentos.
Duración: Indefinida, valorar riesgo-beneficio individual.

5. Paracetamol 500 mg tabletas (uso sintomático).

Dosis: Tomar una tableta cada 8 horas si presenta cefalea, máximo 3 g al día.
Duración: Según necesidad.

Plan diagnóstico complementario, se solicitan los siguientes estudios:

- Glucosa capilar en ayuno y postprandial semanalmente, con registro

domiciliario.
- Perfil hepático (TGO, TGP, FA, bilirrubinas) para descartar hígado graso.
- Perfil tiroideo (TSH y T4 libre) para evaluar función endocrina.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma transtorácico para
valorar función cardíaca.
- Fondo de ojo con valoración oftalmológica completa.
- Ultrasonido abdominal para descartar esteatosis hepática y evaluar grasa
visceral.
- Revisión odontológica por riesgo aumentado de enfermedad periodontal en
diabéticos.

Interconsultas:

- Endocrinología: Confirmación diagnóstica, ajuste de dosis y valoración de

respuesta al tratamiento hipoglucemiante.
- Medicina interna: Seguimiento integral de comorbilidades metabólicas.
- Oftalmología: Valoración de fondo de ojo para detección temprana de
retinopatía diabética.
- Psicología o psiquiatría: Apoyo conductual en el manejo de cambios de
hábitos, adherencia terapéutica y control de ansiedad asociada al
diagnóstico.
Medidas higiénico-dietéticas:

- El paciente deberá realizar modificación intensiva del estilo de vida. Se

recomienda una dieta hipocalórica de 1,500 a 1,700 kcal/día, fraccionada en
cinco tiempos de comida. Debe incrementar el consumo de verduras,
leguminosas, cereales integrales y frutas con bajo índice glucémico (como
manzana, pera y guayaba). Se limitará el consumo de azúcares simples,
grasas saturadas, embutidos, harinas refinadas, bebidas azucaradas y
alcohol. Se favorecerá el uso de aceites vegetales (oliva o canola) y la
preparación al vapor o asada.
- En cuanto a la hidratación, se recomienda consumir mínimo 2 litros de agua
natural al día y evitar bebidas carbonatadas o con cafeína.
- Debe iniciarse un programa de actividad física aeróbica moderada (caminar,
trotar o nadar) al menos 150 minutos por semana, distribuidos en sesiones
de 30 minutos, cinco días a la semana, siempre bajo supervisión médica, con
control de presión arterial previo y posterior.
- El paciente deberá mantener control del peso corporal, con meta de
reducción del 5-10% en seis meses. Además, se indicará suspensión total
del tabaco, ya que el tabaquismo actúa como factor agravante en la
resistencia a la insulina y en la disfunción endotelial.
- Se recomienda control de presión arterial domiciliario cada 3 días y registro
en bitácora, así como automonitoreo glucémico semanal. Se le citará en
consulta de control en 4 semanas con resultados de estudios solicitados y
registro de glucemias capilares, para reevaluar respuesta terapéutica,
adherencia y tolerancia al tratamiento.

Bibliografía:

- American Diabetes Association. (2025). Standards of Medical Care in

Diabetes—2025. Diabetes Care, 48(Suppl. 1), S1–S150.
[Link]
- Secretaría de Salud. (2023). Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2023,
Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. Diario Oficial
de la Federación. México.
- Secretaría de Salud. (2009). Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009,
Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la
hipertensión arterial sistémica. Diario Oficial de la Federación. México.
- Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012,
Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. Diario Oficial
de la Federación. México.
- McPhee, S. J., & Papadakis, M. A. (2024). Current Medical Diagnosis &
Treatment 2024. McGraw-Hill Education.