UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“USO DE MISOPROSTOL COMO PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN SALUD EN GUATEMALA”

MONOGRAFÍA

Presentada a la Honorable Junta Directiva

de la Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad de San Carlos de Guatemala

Andrea Asunción Hernández Ruiz

Sergio David Aguilar Rosales

Médico y Cirujano

Guatemala, agosto de 2021

 COORDINACIÓN DE TRABAJOS DE GRADUACIÓN
COTRAG 2021

Guatemala, 23 de agosto del 2021

Doctora
Magda Francisca Velásquez Tohom
Coordinadora de la COTRAG
Presente
Dra. Velásquez:
Le informamos que nosotros:

1. ANDREA ASUNCIÓN HERNÁNDEZ RUIZ

2. SERGIO DAVID AGUILAR ROSALES

Presentamos el trabajo de graduación en la modalidad de MONOGRAFÍA titulada:

USO DE MISOPROSTOL COMO PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN SALUD
EN GUATEMALA
Del cual la asesora y revisor se responsabilizan de la metodología, confiabilidad y
validez de los datos, así como de los resultados obtenidos y de la pertinencia de las
conclusiones y recomendaciones propuestas.

FIRMAS Y SELLOS PROFESIONALES

Asesora: Dra. Aletzia Nashilldhy Sologaistoa

López

Revisor:

Dr. Johnnathan Emanuel Molina

Reg. de personal 20140862

 ACTO QUE DEDICO
A DIOS

Por ser el centro de mi vida, porque a lo largo de esta etapa fue la fuente de sabiduría,
por permitirme alcanzar mi meta, por guiar mis pasos y acompañarme en todo momento.
Porque sin Él nada fuera posible.

A MI FAMILIA

A mi padre que aunque no pueda leer esta dedicatoria, estoy seguro que está orgulloso
de la persona que formó en vida, un padre ejemplar cuya prioridad siempre fue su familia.
Por apoyarme, guiarme y enseñarme en todo momento el valor del trabajo honrado y con
esfuerzo. Hoy le dedico esta victoria esperando algún día celebrarla juntos. Vives siempre
en mi corazón, Sergio Aguilar Salay. ††

A mi madre por el amor y el cariño que nos da día con día, por ser un ejemplo de
superación y de trabajo, por permitirme la oportunidad de haber comenzado este sueño,
que sin su apoyo y motivación no hubiese sido posible. Por llenar nuestra vida de amor y
color. Te amo mamá, Gloria Rosales Hernández. A mis hermanos Sofía Aguilar, Fabiola
Aguilar y Rodrigo Hernández por su apoyo y comprensión, por alegrar y darle sentido a
mi vida. A mis abuelos, tíos y primos que con sus palabras de apoyo motivaron este
largo camino, por ser parte fundamental de mi vida, en especial mis abuelos: Carlos
Rosales y María Hernández, por ser el centro de nuestra familia y siempre llenarnos de
amor.

A MIS AMIGOS

Por su amistad y su apoyo incondicional, por compartir la alegría que este momento
implica. A todos aquellos que fueron parte fundamental desde el inicio de esta meta.

A MIS DOCENTES

Docentes y amigos de Facultad de Ciencias Médicas; por sus enseñanzas y compromiso

con la academia, por inspirarnos a ser verdaderos profesionales.

Sergio David Aguilar Rosales

 ACTO QUE DEDICO
A DIOS

Por el don de la vida, su misericordia y permitirme cumplir uno de mis sueños, por
ayudarme a aliviar el dolor ajeno, por proporcionarme la sabiduría y fuerza para alcanzar
esta meta en mi vida. Eternamente agradecida por su bondad hacia mí.

A MIS PADRES

Ricardo Hernández y Asunción Ruiz, por ser mis pilares, su apoyo incondicional, su amor,
sus palabras de aliento para continuar. Por su esfuerzo y dedicación para ayudarme a
nunca rendirme. Agradecida con Dios por la bendición de tenerlos como padres. Por sus
oraciones y acompañarme en todo momento.

A MIS HERMANOS

Ricardo Hernández y Adriana Hernández, por su apoyo y cariño. Por ser mi inspiración
para seguir adelante. Por estar conmigo y apoyarme siempre.

A MI FAMILIA

A mis abuelos que me han ayudado, su bondad y sabiduría proporcionada. A mis tíos por
sus consejos, alentarme y por su tiempo. A mis primos por sus muestras de cariño en todo
momento y su apoyo.

A MIS AMIGOS

Por acompañarme a lo largo de mi carrera, por todas las experiencias buenas y por su
apoyo. Por el tiempo que convivimos, por su amistad sincera y por darme confortabilidad
siempre. Por hacer más agradable este proceso de formación.

A MIS CATEDRÁTICOS

Por todo el conocimiento brindado, sus experiencias, sabiduría que contribuyó a mi

formación profesional.

Andrea Asunción Hernández Ruiz

 AGRADECIMIENTO

A LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

Por brindar estudios superiores a la población guatemalteca a fin de formarnos como

profesionales que puedan contribuir y retribuir nuestros servicios a la sociedad. Por estar
comprometida con el desarrollo científico y social, brindando una excelencia académica
basada en principios éticos.

A LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Por velar a lo largo de estos años por el aprendizaje científico y ético, por habernos dado
la oportunidad de formarnos en una profesión de servicio y entrega a la sociedad y
finalmente por permitirnos egresar como Médicos y Cirujanos con valores basados en la
honestidad, empatía y respeto.

A NUESTRA ASESORA

Dra. Aletzia Sologaistoa, por su valiosa ayuda, profesionalismo y acompañamiento para

la realización y culminación del presente trabajo de graduación. Gracias por compartir su
conocimiento como profesional.

A NUESTRO REVISOR

Al Dr. Johnnathan Molina por su amistad y apoyo incondicional, sus enseñanzas a lo largo
de la carrera y finalmente por el acompañamiento del presente trabajo de graduación.
 ÍNDICE

Prólogo ............................................................................................................................. i

Introducción .................................................................................................................... ii

Objetivos ......................................................................................................................... v

Métodos y técnicas ....................................................................................................... vi

Contenido temático ..........................................................................................................

Capítulo 1. Hemorragia postparto .........................................................................1

Capítulo 2. Tratamiento de la hemorragia postparto .............................................8

Capítulo 3. Misoprostol en la prevención de la hemorragia postparto ................24

Capítulo 4. Análisis ............................................................................................40

Conclusiones ................................................................................................................46

Recomendaciones ........................................................................................................47

Referencias bibliográficas ...........................................................................................48

Anexos...........................................................................................................................62
De la responsabilidad del trabajo de graduación:

El autor o autores es o son los únicos responsables de la

originalidad, validez científica, de los conceptos y de las
opiniones expresados en el contenido del trabajo de graduación.
Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para
la Coordinación de Trabajos de Graduación, la Facultad de
Ciencias Médicas y la Universidad de San Carlos de Guatemala.
Si se llegara a determinar y comprobar que se incurrió en el
delito de plagio u otro tipo de fraude, el trabajo de graduación
será anulado y el autor o autores deberá o deberán someterse a
las medidas legales y disciplinarias correspondientes, tantode la
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de
Guatemala y, de las otras instancias competentes, que así lo
requieran.
 PRÓLOGO
La presente monografía trata de una investigación exhaustiva sobre el uso de misoprostol
como una estrategia de prevención de hemorragia postparto, principalmente en regiones con
limitaciones al acceso y cobertura de los servicios de salud.

Guatemala, un país en vías de desarrollo con brechas importantes en el acceso a la salud,

tiene una de las más altas tasas de mortalidad materna de América Latina, que es de 88 muertes
maternas por cada cien mil nacimientos. Esta patología afecta principalmente a mujeres
indígenas, con una tasa de 163 muertes maternas por cada cien mil nacimientos, esto debido a
las altas tasas de partos intradomiciliarios, los cuales la mayoría son atendidos por comadronas
tradicionales o personal no capacitado.

El contenido de este informe expone de forma estructurada la definición, factores de

riesgo, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto. La hemorragia
postparto es la principal causa de mortalidad materna y que con un manejo adecuado del tercer
periodo del parto se convierte en una causa prevenible.

La información que se presenta es producto de la síntesis y análisis de varias revisiones,

ensayos clínicos, metaanálisis, estudios de doble ciego, estudios de casos y controles, con el fin
de constituir una herramienta útil en el aprendizaje del uso adecuado del misoprostol. Este es un
medicamento aprobado por la OMS, con buenas expectativas en la reducción de la incidencia de
hemorragia postparto. Por sus propiedades termoestables, bajo costo, fácil conservación y
administración, lo convierte en tratamiento de primera línea en el manejo del tercer periodo del
trabajo de parto, en la atención de partos intradomiciliarios o lugares donde no hay disponibilidad
de otros uterotónicos parenterales.

Se incluyen las indicaciones, dosis y vía de administración, contraindicaciones y eficacia

del misoprostol en la prevención de la hemorragia postparto. Con este informe se pretende
proporcionar información sobre el uso adecuado del misoprostol y que las mujeres con partos
intradomiciliarios sean beneficiadas con el uso de este medicamento y de esta forma contribuir
con el descenso en las tasas de morbimortalidad materna.

Se espera un impacto favorable con la revisión de esta monografía, principalmente en

ampliar esta estrategia en comunidades rurales. La formación y aprendizaje es necesario en el
personal de salud y comadronas tradicionales, para mejorar la calidad de atención del parto y
prevención de complicaciones obstétricas en este periodo. Logrando esto a través de la aplicación
de la información científica a la práctica clínica.

i
 INTRODUCCIÓN
Según estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tan sólo
en el año 2015 murieron 303 000 mujeres alrededor del mundo por complicaciones relacionadas
con el embarazo, parto o postparto, es decir, un promedio de 830 muertes diarias de las cuales,
el 99% se dio en países en vías de desarrollo, con bajos ingresos y un sistema de salud deficiente
por lo que la mayoría de ellas podrían haberse evitado. 1

La hemorragia postparto (HPP) es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna

a nivel mundial, según la OMS, se presenta cuando luego de realizar el manejo activo del tercer
periodo postparto, hay una pérdida de 500 ml o más de sangre en un parto vaginal o de más de
2
1000 ml cuando se realiza una cesárea. La Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) la define también como la pérdida de sangre de 500 ml o más en 24 horas
después del parto o una disminución del 10% del hematocrito o a la necesidad de transfusión
sanguínea después del parto o cesárea. 3

Dentro de las emergencias obstétricas, la HPP precisa de un diagnóstico rápido a fin de

establecer una serie de intervenciones médicas y quirúrgicas potencialmente efectivas. El punto
más importante del tratamiento es valorar la presencia de un sangrado abundante y excesivo
antes que sea potencialmente mortal, identificando la causa de la hemorragia y, finalmente,
intervenir según el contexto clínico de la paciente. 4

Guatemala para el año 2015, tenía una razón de mortalidad materna por arriba de 100
por cada cien mil nacidos vivos, por encima del promedio para América Latina que es de 77 por
cada cien mil nacidos vivos. Las mujeres más afectadas son aquellas que viven en áreas rurales
del país, con personal de salud poco capacitado, servicios de salud desabastecidos, malas
carreteras y un alto grado de analfabetismo, principalmente en los departamentos del norte y
noroccidente del país. 5

El uso de la oxitocina, tratamiento de primera línea para la prevención de la HPP, en

Guatemala se encuentra disponible únicamente en centros que son atendidos por personal
capacitado y en los cuales se logra mantener la cadena de frio, dejando por un lado los partos en
el hogar atendidos por comadronas. Por esto, el misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1
capaz de prevenir la HPP al inducir contracciones uterinas fuertes es una estrategia viable en
lugares en donde los uterotónicos inyectables no están disponibles o no es posible utilizar debido
a las características propias del fármaco. 5

ii
 En el año 2001 la OMS a través de un ensayo aleatorizado multicéntrico estableció que
el misoprostol no es tan eficaz como la oxitocina, sin embargo, ya que este medicamento es de
fácil administración por múltiples vías, económico y no necesita refrigeración para su
almacenamiento puede ser más útil que el placebo o dar ningún tratamiento. La necesidad de
usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en el excelente perfil de seguridad,
con efectos adversos leves bien documentados, la estabilidad en clima cálido y su bajo costo. 6

Hasta la fecha, el misoprostol en el contexto obstétrico y ginecológico se sigue empleando

en todo el mundo, principalmente en países en vías de desarrollo. La alta tasa de utilización radica
en las características particulares del fármaco, reconociendo que hay limitaciones terapéuticas e
incluso hasta la fecha la Food and Drug Administration (FDA) no ha autorizado el medicamento
como indicación en la prevención de la HPP. 7

El misoprostol es un análogo de prostaglandina E1 (PgE1), inicialmente indicado para el

tratamiento de la úlcera péptica inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Gracias a su
mecanismo de acción, es capaz de provocar contracciones uterinas y es por esto que múltiples
investigaciones se orientaron a establecer el misoprostol como indicación para la inducción del
trabajo de parto, del aborto retenido y como prevención de la HPP. 8

En áreas de bajos recursos donde el uso de oxitocina está limitado, el principal objetivo
del misoprostol se centra en la prevención de la HPP. Sin embargo, a pesar de la profilaxis, las
mujeres pueden experimentar sangrado excesivo después del parto. En esta situación es
necesario referir a la paciente a un nivel de atención especializado, lo cual muchas veces no es
posible por las mismas desigualdades sociales y un sistema de salud centralizado. A raíz de esto,
la OMS agregó el misoprostol a su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales (LME). 9

Las Comadronas Activas Tradicionales (CAT) desempeñan un papel importante en la

reducción de la HPP al administrar misoprostol de manera profiláctica, identificando pacientes
con sangrado abundante y excesivo y refiriendo a un nivel superior de atención. El impacto de
esta intervención en los indicadores maternos de salud, únicamente serán visibles cuando la
intervención sea completa y constante. Esto requiere, a su vez, de políticas de apoyo para
capacitar a los proveedores de atención médica y diseñar una estrategia para la correcta
distribución y control del fármaco. 10

La prevención de HPP en el primer nivel de atención en las comunidades más pobres de

Guatemala, es posible si se logra una alta distribución y uso del misoprostol con estrategias y
programas seguros que involucren a la comunidad para garantizar una amplia cobertura. 5 Países

iii
de África y Asia implementan la distribución comunitaria de misoprostol como una estrategia
factible para disminuir las tasas de mortalidad materna. Los factores críticos de éxito son el
liderazgo, capacitación y movilización comunitaria, en donde, actores clave como las CAT,
trabajadores de salud de las aldeas u otros trabajadores de nivel inferior administran el
misoprostol de manera segura. 11 12 13 14

La muerte materna es definida por la OMS como aquella muerte que se da a lo largo del
embarazo, durante el trabajo de parto o en los siguientes 42 días después del parto. 15 Guatemala
es un país con importantes brechas en el acceso a la salud, en donde el 71 % de los partos de
mujeres indígenas son atendidos en el hogar, la mayoría por comadronas. 16 17 La principal causa
de muerte materna en Guatemala es la hemorragia postparto, por lo que esta patología se
exacerba por la frecuencia de partos atendidos en el hogar sin un manejo adecuado del tercer
periodo del parto, por esta razón, el uso de misoprostol postparto podría disminuir la mortalidad
materna. 18 19 20

El bajo costo del misoprostol, su estabilidad a la temperatura ambiente, el bajo riesgo de

complicaciones, su utilidad como medicamento uterotónico y la facilidad en su administración y
manejo suponen una estrategia viable en el primer nivel de atención para la prevención de la
hemorragia posparto. 19 20 21

La monografía que se presenta es una compilación con diseño descriptivo, en la que se

incluye la síntesis y análisis de información obtenida de múltiples estudios analíticos, descriptivos
y experimentales. Se identificó en las distintas fuentes de información el tipo de estudio, diseño,
grupos de comparación, similitudes y diferencias entre cada investigación, con el fin de establecer
la información para alcanzar los objetivos planteados.

La pregunta de investigación es ¿puede el misoprostol prevenir la hemorragia postparto

en el primer nivel de atención en salud en Guatemala?, con el análisis de la información, se
concluye que el misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, a dosis de 600 microgramos
(µg) por vía oral, es un uterotónico de tercera línea aprobado por la OMS con propiedades
químicas estables a temperatura ambiente, accesible y de fácil administración por el personal de
salud comunitario. Su uso a nivel comunitario es una estrategia segura y factible en la prevención
de hemorragia postparto, por lo que es un tratamiento de primera línea para este nivel de atención
como uterotónico en el tercer periodo del parto en mujeres con partos intradomiciliarios,
principalmente en regiones de escasos recursos, sin disponibilidad de otros uterotónicos
parenterales y con falta de accesibilidad a servicios de salud.

iv
 OBJETIVOS

Objetivo general

Describir el uso de misoprostol en la prevención de la hemorragia postparto en el primer

nivel de atención en salud en Guatemala.

Objetivos específicos:

1. Establecer la factibilidad y seguridad del uso de misoprostol como prevención de

la hemorragia posparto en el primer nivel de atención en salud.

2. Definir la vía óptima de administración y dosificación del misoprostol.

3. Describir las ventajas del misoprostol sobre otros uterotónicos disponibles en el

primer nivel de atención en Guatemala.

4. Caracterizar el perfil sociodemográfico de la paciente que es candidata para recibir

misoprostol por vía oral como prevención de la hemorragia posparto.

v
 MÉTODOS Y TÉCNICAS

Tipo de estudio: Monografía de compilación

Diseño: Descriptivo

Descriptores: Se utilizó Descriptores en Ciencias de la Salud -DeCS- en español y términos de

Encabezados de Temas Médicos -MeSH- en inglés, descritos en el cuadro 1 (anexos) y
relacionados por filtros.

Gestor bibliográfico: Zotero

Fuentes de información: Con la finalidad de realizar la búsqueda de información se utilizaron

las siguientes bases de datos: PubMed y Scientific Electronic Library Online (Scielo). Por otra
parte, se incluyeron fuentes de información primarias, principalmente revistas electrónicas como
la New England Journal of Medicine (NEJM), British Journal of Obstetrics and Gynaecology
(BJOG), The Lancet, entre otras, y fuentes secundarias como guías y manuales de la Federación
Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) y la Instancia por la Salud y el
Desarrollo de las Mujeres en Guatemala (ISDM).

Criterios de inclusión:

- Idiomas de búsqueda: español e inglés.

- Años de publicación: De 2015 en adelante, sin embargo se tomó en cuenta artículos
de mayor relevancia de 6 a 10 años de anterioridad.
- Diseño de los estudios: Se incluyen estudios de tipo descriptivo, metaanálisis, reporte
de casos, analíticos observacionales de casos y controles y estudios experimentales
de ensayos clínicos controlados y con asignación aleatoria.
- Unidad de estudio: Casos de mujeres con hemorragia postparto

Plan de análisis

Se identificó en las distintas fuentes de información el tipo de estudio, diseño, grupos de

comparación, similitudes y diferencias entre cada investigación, con el objetivo de establecer la
información para alcanzar los objetivos y responder la pregunta de investigación planteada.

vi
 CAPÍTULO 1. HEMORRAGIA POSTPARTO
SUMARIO

• Definición
• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Causas y factores de riesgo
• Diagnóstico
• Complicaciones y pronóstico

La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna,

por lo que es importante conocer este amplio tema. En este capítulo se describe sobre la
definición, epidemiología tanto a nivel mundial como nacional, la etiopatogenia, los factores de
riesgo, las causas que desencadenan esta patología, los criterios clínicos y objetivos del
diagnóstico, las complicaciones y el pronóstico de esta enfermedad.

1.1 Definición
La hemorragia postparto (HPP) se define tradicionalmente como la pérdida de sangre
mayor a 500 ml después de un parto vaginal o más de 1000 ml después de una cesárea.
Actualmente, la HPP se ha redefinido como una pérdida de sangre de 1000 ml o más, o una
pérdida de sangre asociada a signos o síntomas de hipovolemia, independientemente de la vía
del parto. 22

Los síntomas y signos típicos de hipovolemia por hemorragia postparto como hipotensión
y taquicardia, pueden no aparecer hasta que la pérdida de sangre sea mayor al 25% del volumen
sanguíneo total, que es mayor a 1500 ml en un embarazo a término. 22

La HPP es primaria cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas después del parto y
22
secundaria cuando ocurre entre las 24 horas y hasta las 12 semanas después del parto. La
hemorragia postparto se puede clasificar en leve, cuando la pérdida de sangre es de 500 ml a
1000 ml, moderada de 1001-2000 ml y severa cuando es mayor a 2000 ml. 23

1.2 Epidemiología
La hemorragia postparto es una causa prevenible de morbilidad y mortalidad materna en
todo el mundo. A nivel mundial la HPP, en regiones desarrolladas representa el 8% de las muertes
maternas y el 20% de muertes maternas en regiones en vías de desarrollo. La tasa de mortalidad
materna de Estados Unidos, es la más alta de los países desarrollados, el 11% de las muertes
maternas están relacionadas a hemorragia postparto. 22

1
 Es una causa significativa de complicaciones maternas, en todo el mundo una mujer
muere cada 7 minutos por hemorragia postparto. Por lo que es importante la identificación
inmediata de las mujeres embarazadas que están en riesgo, manejo activo de la tercera etapa
del trabajo de parto, evaluación de la pérdida de sangre, monitorización y el manejo adecuado,
reduce la morbilidad y mortalidad materna.22

Un factor que aumenta la morbilidad y mortalidad materna es pertenecer a regiones con

bajos ingresos económicos. 24 En los países con ingresos económicos altos el riesgo absoluto de
muerte materna es mucho menor, con una tasa estimada de 1 por cada cien mil partos, en
comparación con una tasa estimada de 1 muerte materna por cada mil partos en los países de
ingresos bajos. 25

Las muertes por HPP se observan con mayor frecuencia en regiones con acceso
inadecuado a los servicios de salud. Además, la mala nutrición, malaria y anemia pueden
exacerbar los efectos de la HPP. En estas regiones las parteras evalúan los factores de riesgo de
las mujeres embarazadas durante cada visita prenatal y acceden a atención médica u otras
intervenciones adecuadas. 26

En poblaciones de mujeres que viven en áreas desfavorecidas, con bajos ingresos

económicos, deficiencia de cobertura y accesibilidad a servicios de salud, falta de educación y
27
barrera del idioma, son factores que aumentan el riesgo de HPP.

Dentro de las tasas de mortalidad materna de América Latina, la tasa de mortalidad

materna de Guatemala es una de las más altas. Esto es resultado de que la mayoría de la
población indígena de Guatemala, prefieren el parto domiciliar con parteras no profesionales. Los
estudios cualitativos han evidenciado que las barreras lingüísticas, culturas y discriminación,
disminuyen los nacimientos en servicios de salud adecuados. 28

En el año 2015 Guatemala redujo su tasa de mortalidad materna a 88 muertes por cada
cien mil nacidos vivos, aunque este promedio nacional encubre marcadas disparidades
regionales y étnicas. La razón de mortalidad materna de las mujeres indígenas es de 163 por cien
mil nacimientos, el doble de las mujeres no indígenas que es 78 por cada cien mil nacidos vivos.
29 30

En Guatemala la tasa de mortalidad materna, es una de las más altas del mundo
ocupando el puesto número 65. Un factor que contribuye esta alta tasa de mortalidad materna,
es que las parteras tradicionales asisten la mayoría de los partos, pero carecen de conocimientos
sobre las emergencias obstétricas.31

2
 El 71% de las muertes maternas en Guatemala ocurre en mujeres indígenas. El porcentaje
nacional de partos de mujeres indígenas que se atienden en establecimientos de salud es
únicamente del 29%, por lo que la mayoría de los partos de mujeres indígenas son atendidos
intradomiciliarios, en comparación del 70% de partos de mujeres no indígenas que son atendidos
en instituciones de salud. 29

En la región noroccidental de Guatemala y el departamento de Huehuetenango, regiones

donde hay un predominio de población maya, tienen una de las tasas de mortalidad materna más
altas de todo el país, con 226 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos. 29

Los factores que contribuyen la preferencia cultural por atención de los partos en el hogar
son: difícil acceso a los servicios de salud, falta de infraestructura rural y personal de salud
capacitado, y discriminación de mujeres mayas en los servicios de salud. En estas comunidades
rurales al menos el 50% de los partos son atendido en el hogar por comadronas.32

1.3 Etiopatogenia
En el embarazo a término, la tasa de flujo sanguíneo normal al útero es aproximadamente
600 ml por minuto, a diferencia de 60 ml por minuto en mujeres no embarazadas. El control de la
pérdida de sangre postparto principalmente depende de las contracciones uterinas y de la
activación de la cascada de coagulación en menor cantidad. 22

Las cuatro "T" resumen las causas de HPP que son: tono, que se refiere a una alteración
parcial o total de la contractibilidad de las células miometriales, en la que se incluye atonía uterina,
traumatismo se refiere a desgarros, laceraciones o rotura uterina, tejidos que se refiere a la
permanencia restos placentarios o coágulos dentro de la cavidad uterina y trombina que
representa a alteraciones de la coagulación.22

La atonía uterina es la principal causa de hemorragia posparto, se refiere a la contracción

inadecuada de las células miometriales del cuerpo uterino como respuesta a la oxitocina
endógena que se libera durante el trabajo de parto. Produce hemorragia posparto, debido a que
la expulsión de la placenta deja las arterias espirales y la hemostasia depende de la contracción
mecánica del miometrio, y en ausencia de contracción uterina, las arterias espirales continúan
sangrando. 33

La contracción del miometrio que comprime mecánicamente los vasos sanguíneos que
irrigan el lecho placentario proporciona el mecanismo principal de hemostasia uterina después

3
del parto y la placenta es expulsada. Este proceso se complementa con la producción de factores
hemostáticos o procoagulantes a nivel decidual, como el inhibidor del activador del plasminógeno
del factor tisular tipo 1, liberación del factor tisular, así como factores sistémicos como las
plaquetas y factores de coagulación circulantes.33

1.4 Causas y factores de riesgo

La principal causa de hemorragia postparto es atonía uterina que representa el 70% de
todos los casos, seguida de laceraciones obstétricas con aproximadamente el 20%, restos
22
placentarios con el 10% y deficiencias de factores de coagulación con menos del 1%.

La hemorragia postparto por atonía uterina puede ser causada por corioamnionitis,
tratamiento con sulfato de magnesio, parto prolongado, parto pretérmino, inducción del parto,
fibromatosis uterina o sobredistensión del útero causada por gestación múltiple, macrosomía fetal
o polihidramnios.22

El parto por cesárea se relaciona con un mayor riesgo de hemorragia postparto que el
parto por vía vaginal. Los extremos de paridad como nulíparas o con más de cuatro partos y edad
materna avanzada, son factores de riesgo adicionales. 22

Según la causa de la hemorragia postparto hay factores de riesgo que se relacionan

estrechamente con cada causa. Los factores de riesgo de las laceraciones obstétricas son: un
parto vaginal quirúrgico, parto vaginal precipitado y episiotomías. La retención de tejidos
placentarios, puede ser causada por anomalías placentarias como placenta accreta, increta y
percreta, y cirugías uterinas previas. 22

Alteraciones en la cascada de la coagulación que producen HPP, pueden ser

complicaciones de patologías como preeclampsia, eclampsia severa, síndrome de HELLP
(hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia), muerte fetal intrauterina y
desprendimiento prematuro de la placenta. 22

La identificación de los factores que aumentan el riesgo de hemorragia postparto es

importante para el tratamiento adecuado y oportuno de esta patología, sin embargo, puede ocurrir
en mujeres que no tienen factores de riesgo. Por lo que la vigilancia es importante después de
todos los partos.22

El trabajo de parto prolongado con una duración mayor a 12 horas, se relaciona con un
mayor riesgo de hemorragia posparto grave. La clasificación de pacientes al ingreso y durante el
trabajo de parto en grupos de riesgo, puede identificar hasta el 85 % de las mujeres en riesgo de
hemorragia postparto.22

4
 En un estudio de metaanálisis, se encontró que los factores de riesgo de HPP que se
asociaron con las características maternas incluyen tener un índice de masa corporal (IMC) de
26
25 kg /m 2 o más, ser primíparas y tener hipertensión arterial.

En un estudio realizado en Tíbet, se evidenció que la edad materna ≥35 años,

antecedentes de parto pretérmino o cesárea, el peso neonatal mayor a cuatro kilogramos y la
aparición de asfixia neonatal, como factores de riesgo de HPP. 34

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la hemorragia posparto sucede

en aproximadamente el 11% de las mujeres que han tenido un parto. En un estudio descriptivo
realizado en Barranquilla, Colombia en el 2018, se encontró una incidencia del 18% en mujeres
con un parto, con una mayor incidencia en mujeres multíparas con un 58%.3

1.5 Diagnóstico
Para el diagnóstico y tratamiento oportuno de la hemorragia postparto, se requiere de la
evaluación de la pérdida de sangre en este periodo. La pérdida de sangre se evalúa por
estimación visual o por métodos cuantitativos. La cuantificación proporciona datos más precisos
de la pérdida de sangre en comparación con la evaluación subjetiva.22

Las herramientas de evaluación de riesgos pueden ayudar a la identificación de mujeres

que pueden experimentar una hemorragia postparto, es posible solo se identifiquen hasta el 85%
de las mujeres con HPP. 24

El diagnóstico de hemorragia posparto inicia con el reconocimiento del sangrado excesivo

y un examen dirigido para determinar su causa. La pérdida de sangre acumulada debe
monitorearse durante el trabajo de parto, el parto y posparto con medición cuantitativa.35

La medición cuantitativa de la pérdida de sangre en la HPP, comienza inmediatamente

después del nacimiento del bebé, a través de la medición de sangre acumulada con un campo
por debajo de los glúteos o pesando toallas sanitarias, esponjas y coágulos. El uso combinado
de estos métodos es apropiado para obtener una medición precisa. 35

La frecuencia cardíaca y la presión arterial, son los signos vitales más utilizados para
ayudar a diagnosticar hemorragia postparto, pero carece de especificidad. Los signos de
hemorragia incluyen frecuencia cardíaca superior a 110 latidos por minuto, presión arterial de
85/45 mmHg o menos, saturación de oxígeno inferior al 95%, llenado capilar retardado,
disminución de la diuresis y palidez.24

5
 Se utiliza el índice de choque, el cual es la relación entre la frecuencia cardíaca y la presión
arterial sistólica, para evaluación de los pacientes con episodios hemorrágicos importantes. Un
índice de choque superior a 1 requiere un tratamiento inmediato.24

La medición ideal de la pérdida de sangre posparto requiere herramientas objetivas, la

estimación visual todavía se usa comúnmente en la práctica obstétrica diaria. La foto
espectrometría es un método que se considera el estándar de oro para la cuantificación de la
pérdida de sangre. Pero esta técnica es muy costosa, compleja de realizarla y no se puede
utilizar en todos los niveles de atención médica.36

La estimación visual es una herramienta poco confiable para la medición de la pérdida de

sangre posparto. La medición objetiva, principalmente con un campo o bolsa calibrada posparto,
es un método apropiado para determinar la pérdida de sangre posparto para el diagnóstico
temprano de la HPP. 36

La estimación clínica subestima la pérdida de sangre en los partos vaginales, mientras

que sobreestima la pérdida de sangre en las cesáreas. La mayoría de las muertes resultantes de
la HPP ocurren durante las primeras 24 horas después del nacimiento y podrían evitarse
mediante un tratamiento oportuno y apropiado, como uterotónicos profilácticos durante la tercera
etapa del trabajo de parto. 37

La inspección de la placenta después del parto es importante para descartar restos

placentarios. La retención de tejido placentario se puede evaluar mediante ecografía el valor
predictivo positivo es del 58%. 22 El diagnóstico de laceraciones cervicales, vaginales, perineales
22
o rectos vaginales, se realiza a través de la inspección del tracto genital inferior.

1.6 Complicaciones y pronóstico

Las complicaciones de la hemorragia postparto inmediato son, shock hipovolémico por
pérdida masiva de sangre, insuficiencia renal aguda, coagulopatía intravascular diseminada,
22
complicaciones por transfusión de sangre como lesión pulmonar aguda y muerte.

Las complicaciones tardías de la HPP son, síndrome de Sheehan, que consiste en

necrosis hipofisaria y panhipopituitarismo, e infertilidad. Es fundamental el manejo oportuno y
adecuado para minimizar el riesgo de estas complicaciones. 22

El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, incluido el uso profiláctico de
uterotónicos y tracción controlada del cordón umbilical, reduce la pérdida de sangre en este
periodo y disminuye en aproximadamente un 66% la hemorragia postparto en comparación con
el manejo expectante. 22

6
 El pronóstico depende de la identificación de las mujeres embarazadas con riesgo de
hemorragia postparto, intervención temprana, uso de protocolos estandarizados y un enfoque
multidisciplinario y coordinado disminuye de manera significativa la morbilidad y mortalidad
materna. 22

Un estudio de cohorte retrospectivo, concluyó que el índice de choque permite la

identificación de mujeres con mayor probabilidad de resultados adversos secundarios a la HPP,
como el ingreso a una unidad de cuidados intensivos y se compara favorablemente con los signos
vitales convencionales.38

El manejo activo como el uso de uterotónicos profilácticos en el tercer periodo del trabajo
de parto reducen el riesgo de HPP. En una revisión sistemática Cochrane, se evidenció que las
mujeres con factores de riesgo de hemorragia, el manejo activo redujo el riesgo de hemorragia
primaria materna. 38

El diagnóstico y el tratamiento oportuno de la HPP disminuye significativamente la mortalidad

materna. Por lo que es importante la prevención de esta patología, a través del manejo activo del
tercer periodo del parto. Para lograr disminuir la mortalidad materna es fundamental conocer
sobre el tratamiento farmacológico de la HPP, que incluye medicamentos uterotónicos y
antifibrinolíticos, y el tratamiento no farmacológico con maniobras mínimamente invasivas e
invasivas.

7
 CAPÍTULO 2. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
SUMARIO

• Prevención de la hemorragia posparto

• Tratamiento básico
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento no farmacológico

La prevención de la HPP se basa en el manejo activo del tercer periodo, en este capítulo se
especifica las intervenciones que se deben realizar en este periodo. Además, se describe sobre
las medidas básicas antes del tratamiento de la HPP, el tratamiento farmacológico con
uterotónicos y antifibrinolíticos, y sobre el tratamiento no farmacológico que incluye medidas
mínimamente invasivas (transfusiones con hemo componentes) y medidas invasivas (ligadura o
embolización de la arteria uterina, sutura de compresión uterina e histerectomía).

Lograr la reducción de la mortalidad materna. Es una prioridad de salud mundial y una

meta que se ha propuesto alcanzar entre 1990 y el 2015 en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
39
(ODM) de la Naciones Unidas. Por lo que, la hemorragia posparto (HPP) es una emergencia
obstétrica que precisa de una respuesta rápida y eficaz. La mayoría de las muertes maternas
relacionadas con la hemorragia postparto en entornos sanitarios pueden evitarse mediante un
tratamiento clínico eficaz o bien, mediante la prevención en pacientes con factores de riesgo
40
identificables. La mortalidad relacionada con la HPP suele deberse a una respuesta clínica
subóptima debido a la escasez o ausencia de recursos en los países de bajos ingresos, mientras
que en los países de altos ingresos se relaciona con un manejo deficiente de la reanimación. 41

Las mujeres embarazadas con factores de riesgo de hemorragia postparto, es importante

la identificación y asesoramiento según sea apropiado para su nivel de riesgo y edad gestacional,
sin embargo, la mayoría de veces esto no es clínicamente útil porque muchas mujeres sin factores
de riesgo experimentan HPP. 14 Se ha demostrado que la evaluación de riesgos de forma rutinaria
mejora la preparación del equipo clínico para responder a la hemorragia obstétrica, por lo anterior
se diseñó el Esquema de clasificación de riesgos de California Maternal Quality Care
Collaborative (CMQCC) para pacientes que son requieren ingreso a sala de parto: 14 42

8
 Tabla 1. Esquema de clasificación de riesgos de la Hemorragia postparto
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
Embarazo único Cirugía uterina previa Placenta mórbidamente
≤ 4 partos vaginales previos Más de 4 partos vaginales adherente o placenta previa o
Sin cirugía uterina previa anteriores placenta baja
Sin antecedentes de HPP Gestación múltiple Hematocrito <30 por ciento y
Sin trastorno hemorrágico Fibromas grandes otros factores de riesgo
conocido Corioamnionitis Sangrado activo al ingreso
Historia de HPP (mayor que el esperado)
Coagulopatía conocida
Recuento de plaquetas <100 000
Fuente: Elaboración propia adaptada de Belfort M. 14

El conocer la clasificación de riesgo permite una preparación previa a fin de garantizar la

disponibilidad de los recursos, incluido el personal de salud, medicamentos uterotónicos, equipo
para el control del sangrado, accesos intravenosos adecuados para reposición de líquido,
agentes hemostáticos tópicos, productos sanguíneos e incluso el quirófano si fuera necesaria una
14
intervención quirúrgica de emergencia. Por otra parte, la clasificación del riesgo también
favorece el uso profiláctico de rutina de fármacos uterotónicos, como la oxitocina sola o en
combinación con misoprostol, fármacos antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, ya que
reduce el riesgo en al menos un 30% y representa una estrategia viable en países en vías de
desarrollo con sistemas de salud centralizados y deficientes. 14 43 44

La reevaluación constante de los factores de riesgo durante el periodo prenatal, puede

evitar situaciones que aumenten el riesgo de muerte materna y lograr una respuesta rápida a las
complicaciones que pudieran ocurrir, como la hemorragia obstétrica masiva que se define como
una pérdida mayor a 2.500 ml de sangre, con requerimiento de ingreso a una unidad de cuidados
intensivos y/o histerectomía de urgencia. 45 46

Los controles de laboratorio a lo largo del embarazo suponen otra estrategia para prevenir
la HPP ya que tienen la capacidad de predecir y clasificar pacientes de alto riesgo, por ejemplo,
la corrección de la anemia optimizará la capacidad de la mujer para soportar grados de
hemorragia de leves a moderados sin comprometerse, la cual se logra la mayoría de veces con
la adecuada suplementación de hierro y ácido fólico en los controles prenatales. Así mismo,
mujeres con trastornos hemorrágicos subyacentes deben ser derivadas para el parto a un centro
donde, además de especialistas en obstetricia de alto riesgo, haya un centro de tratamiento de

9
 45
hemofilia o un hematólogo con experiencia en hemostasia. En pacientes con enfermedades
crónicas mal controladas, como la hipertensión arterial el riesgo de HPP aumenta más de tres
veces, mientras que la anestesia regional y el TTPa <38 segundos reducen el riesgo en un 73%
y 74%, respectivamente. Por otra parte, ni el recuento de plaquetas, ni la concentración de
47
fibrinógeno, ni las categorías de TP modificaron el riesgo de HPP.

Luego de la clasificación de riesgo de la paciente, corrección de trastornos de base,

derivación a centros especializados y un adecuado manejo preventivo, el pilar del tratamiento
durante el parto será reconocer el sangrado excesivo antes de que se convierta en una amenaza
para la vida, es la clave la identificación de la causa que desencadena la hemorragia y finalmente
establecer cuál es la intervención adecuada según el contexto clínico de la paciente. 4

En el parto vaginal la hemorragia posparto se define como la pérdida de más de 500 ml,
clínicamente caracterizada por un sangrado vaginal excesivo persistente a pesar del correcto
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, por lo que esta es la pauta que precisa de
una evaluación inmediatamente por personal de salud capaz de iniciar la atención de emergencia
médica y si fuera necesario, quirúrgica. 4

Se ha demostrado que el manejo activo con uterotónicos en la tercera etapa del trabajo
de parto reduce la incidencia de HPP moderada mayor de 500 ml (RR:0,54; IC 95%: 0,39-0,75)
y HPP grave mayor 1000 ml (RR: 0,60; IC 95%: 0,35-1,00) y se recomienda para todas las
mujeres. 48 La medición de la pérdida de sangre puede ser difícil de estimar ya que la evaluación
visual es inexacta y se subestima el volumen real perdido, por lo que el peso de paños de
extracción puede ayudar a evaluar con precisión los volúmenes perdidos, especialmente en una
hemorragia importante. 45

En el parto por cesárea, al tener una imagen visual precisa de las estructuras anatómicas,
la mayoría de veces la causa del sangrado excesivo suele ser evidente (atonía uterina, laceración
uterina, o fragmentos placentarios retenidos) facilitando el diagnóstico e intervención del mismo,
apoyado por cambios compensatorios en los signos vitales, sin embargo, en pacientes con signos
vitales que son normales o heridas que sangran activamente pero no son visibles, principalmente
en el retroperitoneo, cavidad uterina después del cierre de la histerotomía o sangre acumulada
bajo los campos quirúrgicos puede ser difícil establecer el diagnóstico y por lo tanto, intervenir. 4

10
2.1 Prevención de la Hemorragia Posparto
2.1.1 Manejo activo del tercer periodo posparto
El tercer periodo durante el trabajo de parto se refiere al intervalo desde el nacimiento del
bebé hasta la expulsión de la placenta, durante este periodo se presenta una de las principales
complicaciones de esta etapa, es decir, la hemorragia posparto, seguido de inversión uterina y
retención placentaria, por lo que un adecuado manejo resulta en una disminución de la incidencia
de la HPP. 8

Se recomienda un manejo activo en lugar del manejo expectante o fisiológico de la tercera

etapa del trabajo de parto. 49 Con el manejo expectante, el personal de salud espera la aparición
de signos de separación placentaria como un útero globular, firme, con un borbotón de sangre,
un ascenso del útero en el abdomen con la presencia del cordón umbilical a través de la vagina
lo que indica un descenso de la placenta hasta que finalmente esta se expulsa espontáneamente.
El manejo expectante representa un alto riesgo de hemorragia, que es uno de los principales
factores que contribuyen a la mortalidad materna en los países de bajos ingresos. 49 50

Se define manejo activo al proceso por el cual se busca implementar intervenciones para
que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas mediante la aplicación de un
uterotónico por vía intravenosa o intramuscular justo después del parto del hombro anterior o
después de la expulsión del recién nacido, también se recomienda el pinzamiento tardío del
cordón umbilical, seguido de una suave tracción controlada del cordón para expulsar
espontáneamente la placenta acompañado de un masaje uterino. 8 51

En un estudio en donde se comparó el manejo activo con el manejo expectante se

demostró que con el manejo activo se reduce la pérdida de sangre materna al momento del parto
cuando esta es superior a los 500 ml junto con el uso de uterotónicos terapéuticos y las demás
intervenciones. Así mismo puede reducir la incidencia de anemia materna posparto, sin embargo,
es más frecuente la hipertensión posparto, dolor y se incrementa el retorno al hospital por
49
sangrado. El agente uterotónico es el componente más importante de esta combinación de
intervenciones. 52

El masaje uterino después de la expulsión de la placenta también puede estimular la

contracción del útero, esta maniobra consiste en colocar una mano sobre el abdomen inferior en
la parte central y mediante movimientos circulares firmes y repetitivos o movimientos de presión
sobre el fondo y el cuerpo uterino se pretende estimular el útero para que este se contraiga. Se

11
puede realizar durante el tiempo que sea necesario, con pausas cada 5 o 10 minutos para evaluar
el comportamiento espontáneo del útero y la formación de globo de seguridad de Pinard. 53

En un ensayo controlado que asignó al azar a 200 mujeres a la intervención mediante el

masaje uterino administrado cada 10 minutos durante 60 minutos o ningún masaje uterino, en el
cual todas las pacientes comparadas recibieron oxitocina como parte del tratamiento activo del
trabajo de parto, se logró evidenciar que el masaje uterino después del nacimiento redujo
efectivamente la pérdida de sangre y la necesidad de uterotónicos adicionales en un 80%. Las
desventajas del masaje incluyeron el uso del tiempo del personal y la incomodidad de las mujeres.
53

En un metaanálisis con tres ensayos aleatorizados en donde se incluyeron 3842

gestantes, se comparó el masaje uterino, acompañado de oxitocina y la tracción controlada del
cordón, versus ningún masaje uterino, se concluyó que el masaje uterino no reduce la HPP en
mujeres que han recibido profilaxis con oxitocina y tracción controlada del cordón (pérdida de
sangre ≥ 500 mL: 5.9 versus 4.0 por ciento, RR 1.09, IC del 95%: 0.33-3.64; evidencia de baja
calidad). 54

El masaje uterino no es claramente beneficioso para reducir la pérdida de sangre, sin

embargo, dada la baja calidad de los datos disponibles y la ausencia de daño, se continúa
realizando esta intervención como parte del trabajo activo del tercer periodo posparto, incluso la
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) recomienda el masaje de rutina del
útero después del parto de la placenta en el parto vaginal. 55

Actualmente, la oxitocina profiláctica, el pinzamiento tardío del cordón y la tracción

controlada del cordón son consideradas las tres intervenciones estándar para el manejo de la
tercera etapa de trabajo de parto y la reducción de la HPP. 49 53 54

2.2 Tratamiento básico

Las pacientes con pérdidas de sangre > 500 ml en el parto vaginal o > 1000 ml en el parto
por cesárea pero <1500 ml con sangrado excesivo continuo, es decir, la presentación clásica de
la HPP son generalmente, hemodinámicamente estables, pero pueden tener taquicardia leve
(frecuencia cardíaca ≥110 latidos/min), hipotensión leve (presión arterial sistólica (PAS) de 80 a
85 mmHg), caída en la saturación de oxígeno (SaO2 <95%), y/o alteración de la conciencia. Por
esto, es necesario implementar medidas básicas antes del inicio del tratamiento, las cuales
incluyen: 4

12
 • Conformar el equipo médico necesario, entre estos, obstetras, enfermeras,
anestesiólogos, personal del banco de sangre y de laboratorio.
• Monitorizar los signos vitales
• Cuantificar la pérdida sanguínea
• Trasladar a los pacientes potencialmente inestables a un quirófano tan pronto como sea
posible.
• Establecer el acceso intravenoso adecuado, preferiblemente dos, al menos uno de estos
de gran diámetro (14 o 16), para la administración de fluidos y hemoderivados si fuera
necesario.
• Realizar análisis de laboratorio, entre estos, conteo sanguíneo completo (por cada 500 ml
de pérdida de sangre, los niveles de hemoglobina disminuyen aproximadamente un
gramo/dL, sin embargo, el valor inicial de hemoglobina/hematocrito no refleja con
precisión la cantidad de sangre pérdida de forma aguda), estudios de coagulación (el
fibrinógeno es un indicador más sensible de una pérdida de sangre aguda ya que
desciende a niveles críticamente bajos antes que otros factores de coagulación durante
la HPP).
• Reanimación con cristaloides y coloides, como regla general, el aumento progresivo de la
frecuencia cardíaca y la disminución de la presión arterial en cualquier paciente obstétrica
indican sangrado continuo y deben tratarse como tales.
• Analgesia adecuada, la elección de un anestésico local o general depende de las
intervenciones planificadas y del estado hemodinámico del paciente.
• Determinar la causa de la HPP, realizar tacto vaginal, investigar por laceración o
desgarros, examinar la cavidad uterina en busca de rotura, productos retenidos de la
concepción, inversión uterina, entre otros, y finalmente realizar palpación abdominal con
la finalidad de evaluar rápidamente el tono uterino.
• Iniciar el tratamiento específico de la causa de la HPP.

2.3 Tratamiento farmacológico

2.3.1 Fármacos uterotónicos
La administración de agentes uterotónicos de forma rutinaria en la tercera etapa del
trabajo de parto es la intervención clave que previene la HPP, aunque existe incertidumbre sobre
51 17
qué agente puede ser el más eficaz. En un metaanálisis en red el cual incluyó 196 ensayos
(135 559 mujeres) en el que se implementó el uso de siete agentes uterotónicos y placebo o
ningún tratamiento, realizados en 53 países (incluidos países de ingresos altos, medianos y bajos)

13
en un ámbito hospitalario con parto vaginal en su mayoría (187/196, 95,4% y 140/196 71.5%
respectivamente) sugirieron que todos los agentes fueron efectivos para prevenir la HPP ≥ 500
ml en comparación con placebo o ningún tratamiento. 17

Los agentes uterotónicos que demostraron ser más eficaces para la prevención de la HPP
fueron la combinación de ergometrina más oxitocina, la carbetocina y la combinación de
misoprostol más oxitocina, este último también reduce el uso de uterotónicos adicionales (RR
0,56; IC 95%: 0,42-0,73, certeza alta) y probablemente el riesgo de transfusión de sangre (RR
17
0,51; IC 95%: 0,37-0,70, certeza moderada) en comparación con la oxitocina.

[Link] Oxitocina
Es el uterotónico más utilizado a nivel mundial, estructuralmente es similar a la
vasopresina y ambas son secretadas de manera endógena por la glándula pituitaria posterior. La
oxitocina estimula la contracción uterina mediante la activación de receptores acoplados a
proteína G produciendo aumentos en los niveles de calcio intracelular en las miofibrillas uterinas,
así mismo aumenta la producción local de prostaglandinas, estimulando aún más la contracción
uterina. La concentración de los receptores aumenta con la edad gestacional y con el trabajo de
parto. 17 56 57

Los efectos que produce la oxitocina en el útero depende de la dosis que se aplique, por
ejemplo, a dosis bajas, produce contracciones uterinas rítmicas similares en frecuencia, fuerza y
duración de las observadas durante el parto espontáneo, pero en dosis más altas, causa
contracciones uterinas sostenidas, las cuales inician a los 3 a 5 minutos si es aplicada vía
intramuscular (IM) con una duración del efecto de 2 a 3 horas y si es aplicada vía intravenosa (IV)
comienza a actuar en 1 minuto pero dura solo 1 hora. 17 58

La administración IV de oxitocina es preferible a la IM porque es más eficaz, con una

dosificación más precisa y el inicio de la acción es más rápido, sin embargo, la inyección IM de
10 unidades de oxitocina es una alternativa aceptable para las mujeres que no tienen acceso IV.
La oxitocina es principalmente de uso intrahospitalario, ya que no se puede usar por vía oral, es
inestable a temperatura ambiente y requiere una cadena de frío durante su almacenamiento y
transporte, lo que dificulta su utilidad en países de bajos recursos. 17 58

Los efectos secundarios de la oxitocina están relacionados con la dosis y la velocidad de

administración, el enrojecimiento, producto de la relajación de las células del músculo liso
vascular y la vasodilatación se asocia con una infusión IV sostenida, mientras que la
administración rápida puede causar efectos secundarios graves, como hipotensión y taquicardia,

14
 17
que pueden provocar isquemia miocárdica. También puede producir un efecto antidiurético
intrínseco que culmina en convulsiones, coma y muerte. 8 57

[Link] Carbetocina
La carbetocina, un análogo sintético de acción prolongada de la oxitocina, se une a los
receptores de oxitocina ubicados en el músculo liso uterino produciendo contracciones uterinas
rítmicas características del parto, además de aumentar tanto la frecuencia de las contracciones
61
existentes como el tono uterino. Dentro de sus propiedades farmacológicas similares a las de
la oxitocina natural, tiene la capacidad de mejorar la involución uterina en las primeras etapas del
posparto. 58

A diferencia de la oxitocina, posee una vida media de 4 a 10 veces mayor y se ha

informado que produce una contracción uterina tetánica en dos minutos, que dura
aproximadamente seis minutos, seguida de contracciones rítmicas durante una hora cuando se
administran 100 mcg IV. Cuando la carbetocina se administra mediante una inyección
intramuscular, las contracciones uterinas sostenidas duran aproximadamente 11 minutos y las
17
contracciones rítmicas 120 minutos Esto supone una importante ventaja, sin mencionar, la
disponibilidad de una formulación termoestable. Está disponible en muchos países para la
prevención de la atonía y hemorragia uterina posparto. 8 59

En un metaanálisis en red de ensayos aleatorizados, la carbetocina fue más eficaz que el

placebo o ningún tratamiento para reducir la HPP (RR 0,42; 0,31-0,57). También fue más eficaz
17
que la oxitocina sola (RR 0,72; IC 95%: 0,56-0,93). Otro ensayo controlado demostró que el
uso de carbetocina resultó en una reducción estadísticamente significativa de la necesidad de un
agente uterotónico terapéutico (RR 0,44; IC 95%: 0,25-0,78) en comparación con la oxitocina
60
para las que se sometieron a cesárea, pero no para el parto vaginal.

Los datos agrupados de los ensayos no revelaron diferencias estadísticamente significativas en

cuanto a los efectos adversos entre la carbetocina y la oxitocina. 17 61

[Link] Ergometrina y metilergometrina

Son análogos de los alcaloides del cornezuelo del centeno, fármacos agonistas que
actúan mediante la estimulación de los receptores serotoninérgicos en el músculo liso, así mismo
son antagonistas débiles de los receptores dopaminérgicos y agonistas parciales de los
receptores alfa-adrenérgicos, a través de estas vías inducen contracciones uterinas rítmicas
rápidas las cuales cuando alcanzan el umbral provocan un espasmo o tetania, es decir, una

15
contracción uterina sostenida. El aumento del tono miometrial conduce a una reducción del flujo
17 58
sanguíneo placentario, lo que previene y/o reduce la incidencia de la HPP.

Su vía de administración es IM y tienen una fase latente de dos a cinco minutos después
de la inyección, con una vida media plasmática de 30 a 120 minutos, aunque las contracciones
rítmicas pueden persistir hasta tres horas. Sin embargo, la ergometrina y la metilergometrina
tienen una biodisponibilidad impredecible, lo que impide el uso oral del agente, además del hecho
que se necesitan de 20 a 30 minutos antes de que se produzca un efecto miometrial, además,
requiere protección de la luz, y almacenamiento a una temperatura entre 2° y 8°C para prolongar
la vida útil, que como en el caso de la oxitocina, dificulta su uso en países en vías de desarrollo
58
con deficiencias en el sistema de salud. La ACOG recomienda el uso de metilergonovina en
una dosis de 0,2 mg administrada por vía intramuscular con una frecuencia de 2 a 4 horas según
sea necesario. 58

La combinación ergometrina-oxitocina aprovecha el rápido inicio de acción de la oxitocina

y los efectos uterotónicos prolongados de un alcaloide del cornezuelo de centeno por lo que es
una combinación efectiva en pacientes de alto riesgo de presentar HPP. La dosis consta de 5
8
unidades de oxitocina más 0,5 mg de ergometrina y se administra por vía intramuscular.

Debido a su mecanismo de acción el efecto secundario negativo más común de los

análogos del cornezuelo es la hipertensión debido a la vasoconstricción. Esto puede estar
asociado con dolores de cabeza o convulsiones, por lo que están contraindicados en mujeres con
hipertensión, antecedentes de migraña o fenómeno de Raynaud. 8 58

Las inyecciones profilácticas de alcaloides del cornezuelo de centeno pueden ser eficaces
para reducir la pérdida de sangre, reducir la HPP (pérdida de sangre estimada de al menos 500
ml) y aumentar la hemoglobina materna. También pueden disminuir el uso de uterotónicos
terapéuticos. 62

[Link] Misoprostol
El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina E1 que causa contracciones
uterinas, originalmente estudiado para tratar las úlceras gástricas. 8 Es un fármaco considerado
de segunda línea para el tratamiento de la atonía uterina y prevención de la HPP, útil en
situaciones en las que la oxitocina no esté disponible de inmediato, o cuando no se obtiene la
respuesta esperada con dicho fármaco. Por otro lado, la metilergonovina tiene ventajas en cuanto
a la velocidad y eficacia sobre el misoprostol, sin embargo, en pacientes en quienes está

16
contraindicado este grupo de medicamentos o en entornos en los que no se dispone de personal
capacitado ni suministros para administrar medicamentos IV y/o IM se puede usar misoprostol. 58

El misoprostol tiene diferentes perfiles farmacocinéticos según la vía de administración

que se utilice, dentro de estas se incluyen las siguientes: oral, sublingual, vaginal y rectal. En el
contexto de una HPP la administración vaginal por ejemplo, no es práctica después del parto
debido al abundante sangrado uterino el cual interfiere con la adecuada absorción del fármaco.
Si se desea un inicio de acción relativamente rápido, las vías oral y sublingual son las preferidas
ya que comienzan a actuar dentro de 10 a 15 minutos y poseen un inicio de acción más rápido
que la vía rectal la cual a su vez tiene una actividad prolongada y una mayor biodisponibilidad.
En general, la vida media del misoprostol es de 20 a 40 minutos. 58 63

En un metaanálisis en red de múltiples ensayos aleatorizados, comparado con el placebo

o ningún tratamiento, el misoprostol fue más eficaz para reducir la HPP (RR 0,63; 0,52-0,76). En
este mismo metaanálisis se evidenció una menor eficacia del misoprostol en comparación a la
oxitocina para reducir la HPP (RR 1,08; IC 95%: 0,94-1,24). 17

El uso del misoprostol como un medicamento para la prevención de la HPP tuvo una
reducción significativa en la incidencia de las muertes maternas en áreas de bajos recursos, con
sistemas de salud desabastecidos en donde el suministro y almacenamiento de medicamentos
costosos, sensibles a la luz o sensibles a la temperatura es limitado. Este medicamento ofrece
una opción uterotónica económica y fácil de almacenar ya que es un fármaco soluble en agua y
termoestable, además de la facilidad de administración por las diferentes vías disponibles, por
esto, si se compara con otros medicamentos uterotónicos son ventajosas en áreas de bajos
recursos donde no se dispone de refrigeración e insumos. 4

La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología y la OMS recomiendan la

administración de 600 mcg de misoprostol por vía oral cuando no se dispone de uterotónicos
inyectables. 63

Dentro de los efectos secundarios comunes se pueden presentar escalofríos y fiebre, los
efectos secundarios comienzan a los 20 minutos de la administración, alcanzan su punto máximo
entre una y dos horas y disminuyen espontáneamente en el transcurso de tres horas. La fiebre
puede alcanzar los 40ºC y se asocia principalmente a la administración sublingual de 800
microgramos de misoprostol. 64

17
2.3.2 Fármacos antifibrinolíticos
[Link] Ácido Tranexámico
El ácido tranexámico es un antifibrinolítico, beneficioso en diversos entornos clínicos,
tanto para la prevención y el tratamiento del sangrado. Recientemente su uso se ha convertido
en un estándar de atención en el tratamiento y la prevención de la HPP. 4 8

Forma un complejo reversible que desplaza el plasminógeno de la fibrina dando como

resultado la inhibición de la fibrinólisis, también inhibe la actividad proteolítica de la plasmina. La
utilidad de un fármaco antifibrinolítico se basa en la premisa que la actividad fibrinolítica está
aumentada con una depleción del fibrinógeno en las primeras etapas de la hemorragia posparto.
Es por esto que, la demora en el tratamiento, aunque sea breve, reduce el beneficio de la
administración del ácido tranexámico. 4

La administración consiste en infundir un gramo (10 ml de una solución de 100 mg/ml)

durante 10 a 20 minutos y si luego de 30 minutos, la hemorragia continua se puede administrar
4
una segunda dosis de un gramo. El efecto antifibrinolítico dura de 7 a 8 horas en suero.

El World Maternal Antifibrinolytic Trial (WOMAN) demostró que el ácido tranexámico

administrado durante la hemorragia posparto reduce la mortalidad relacionada con la hemorragia
un 20 y un 30% y no se asoció con un aumento de los efectos adversos además de disminuir la
4 65
necesidad de realizar laparotomías. Este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado se
considera el más grande el cual involucró a 193 hospitales en 21 países con la participación de
más de 20 000 mujeres con HPP y evaluó el efecto de administrar tempranamente el ácido
tranexámico con dosis de 1 gramo intravenoso , sobre la mortalidad, histerectomía y otras
morbilidades .Aproximadamente el 70% de los partos fueron por vía vaginal y el 30% por
cesárea. Dentro de los múltiples resultados el ácido tranexámico comparado con placebo: 65 44

• Redujo la incidencia de laparotomía para controlar el sangrado en un 36 por ciento (RR

0,64; IC 95%: 0,49-0,85).
• No hubo un aumento o disminución significativa en ninguna causa específica de muerte,
aparte de la muerte por hemorragia la que se redujo en un 19 por ciento en general (RR
0,81; IC 95%: 0,65-1,00).
• La muerte por hemorragia se redujo en un 31 por ciento cuando el tratamiento se inició
dentro de las tres horas posteriores al parto (RR 0,69; IC 95%: 0,52-0,91) y en un 26 por
ciento por hemorragia debida a atonía (RR 0,74; IC 95%: 0,55-0,99).

18
 • La reducción de la mortalidad no fue significativa cuando el tiempo desde el parto fue
superior a tres horas y en pacientes con otras causas de hemorragia o desconocidas.
• No aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos.

Por tanto, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado el uso temprano de ácido

tranexámico en el tratamiento de la hemorragia posparto. 66

2.4 Tratamiento no farmacológico

2.4.1 Tratamiento mínimamente invasivo
[Link] Transfusión de glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado
Comparado con la reanimación con cristaloides, la sustitución de los componentes
sanguíneos es más importante en una hemorragia masiva, ya que los primeros pueden provocar
una coagulopatía por dilución y empeorar el sangrado. 4

Se recomienda transfundir 2 unidades de células empacadas ante una HPP masiva,

incluso antes de que los estudios de laboratorio estén disponibles, si la hemodinámica no mejora
después de la administración de 2 a 3 litros de solución salina normal y cuando la causa no se
logre determinar. 4

Desde estudios previos las indicaciones para la transfusión de sangre y sus componentes
en obstetricia estuvieron mal definidas y no se lograba establecer criterios objetivos de
transfusión, esto, a pesar de la alta incidencia de mortalidad asociada con la hemorragia posparto.
67
En un estudio más reciente de tipo retrospectivo, se estableció que ante la necesidad de
transfusión por cualquier causa, una mayor relación entre el plasma fresco congelado y las células
empacadas, se asoció con una menor necesidad de procedimientos intervencionistas avanzados
en el contexto de una hemorragia posparto. 68 Un enfoque pragmático es 1 unidad FFP por cada
2 a 3 unidades de RBC 69 o 4 unidades FFP por cada 6 unidades de RBC. 70

Al ser una emergencia obstétrica, el banco de sangre debe tener en todo momento, sangre
disponible para transfusiones masivas compatibles utilizando sangre O-negativa y O-positiva
cuando sea necesario. 4

La paciente debe estar en constante monitoreo, estimar la pérdida sanguínea cada 15 a

30 minutos con controles de laboratorio cada 30 a 60 minutos para guiar el reemplazo de
productos sanguíneos. Ante una transfusión masiva, se deben controlar los tiempos de
protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y el recuento de plaquetas pensando

19
en una posible coagulopatía por dilución secundaria a la infusión de cristaloides o transfusión de
4
cinco a siete unidades de glóbulos rojos. Así mismo se debe controlar el calcio y el potasio.

La transfusión de crioprecipitado tiene la finalidad de corregir la deficiencia de fibrinógeno,

al mismo tiempo que se pueden reponer otros factores de coagulación. La dosis depende de los
niveles de fibrinógeno medidos. 71

[Link] Reparación de laceraciones del tracto genital

En el caso de un parto vaginal, luego del manejo activo del tercer periodo se procede a
revisar el tracto genital en búsqueda de laceraciones o desgarros, posibles causas de HPP. Si se
identifica se procede a reparar principalmente aquellas que sangran mucho con una sutura
absorbible #0. Idealmente se debe comenzar con la línea de sutura en el vértice de la laceración,
sin embargo, ante el abundante sangrado y la dificultad de exposición de la lesión, se puede
comenzar la línea de sutura en el extremo distal de la laceración y coser hacia el vértice, mientras
se usa la sutura para tirar del tejido lacerado hacia el cirujano. 4

[Link] Taponamiento uterino

El taponamiento uterino es una herramienta eficaz para el tratamiento de la HPP,
principalmente en pacientes con atonía uterina no controlada con fármacos uterotónicos y
compresión bimanual del útero o sangrado del segmento inferior por lo que son candidatas
potenciales para el taponamiento. Se intenta el taponamiento antes de recurrir a abordajes
quirúrgicos más invasivos. 72

Actualmente existen múltiples mecanismos para realizar el taponamiento uterino, desde

un catéter con balón intrauterino hasta un paquete intrauterino, sin embargo, es preferible un
dispositivo con balón porque se puede colocar rápidamente, permite evaluar constantemente la
4
hemorragia en curso y probablemente sea más eficaz. Los dispositivos diseñados
específicamente para el taponamiento intrauterino aprobados por la FDA en el 2006, cuentan con
al menos un globo el cual permanece colapsado hasta que se coloca dentro de la cavidad uterina
y a través de un catéter se colocan 60 ml de una solución y por el otro lumen se procede al drenaje
de la sangre del útero. 72

La elección de utilizar un globo sobre otro depende en gran medida de la disponibilidad

local, la preferencia del proveedor y el costo. Las diferencias en la distensibilidad y el volumen de
llenado máximo es una preocupación relativa ya que rara vez se necesitarán volúmenes tan
72
grandes para lograr un taponamiento eficaz. El mecanismo de acción de los balones de
taponamiento uterino radica en la reducción de la presión de perfusión de la arteria uterina, ya

20
sea por compresión directa de la arteria en el segmento inferior o por cambios conformacionales
de la pared. 73

Cuando no se disponen dispositivos con globo o los insumos necesarios para armar un
globo con condón hidrostático intrauterino, se podría utilizar esponjas de gasa o de laparotomía
estériles para sellar la cavidad uterina con similar mecanismo al del taponamiento con balón:
presión intraluminal y reducción de la presión de perfusión de la arteria uterina. Las ventajas del
empaque de gasa son principalmente en el aspecto económico y disponibilidad, incluso en
entornos de bajos recursos. 73

2.4.2 Tratamiento invasivo

[Link] Ligadura o embolización de la arteria uterina o hipogástrica
La ligadura de la arteria uterina o hipogástrica es una técnica quirúrgica que se reserva para
pacientes en las que han fallado intervenciones menos invasivas como las mencionadas
previamente las cuales están dirigidas a pacientes con HPP que han tenido un parto vaginal o
cuyo parto por cesárea se ha completado. En una cesárea, con abdomen abierto, previo a la
utilización de uterotónicos, masaje uterino manual y la compresión, las intervenciones quirúrgicas
para el control de la hemorragia se realizan antes porque la cavidad abdominal está expuesta. 74
La rama ascendente de la arteria uterina se liga a nivel de la porción superior del segmento uterino
75
inferior en la zona que discurre en sentido ascendente al lado del borde del útero.

Otra técnica que requiere menor tiempo quirúrgico, en pacientes cuya cavidad uterina no
está expuesta es el pinzamiento vaginal de las arterias uterinas, un procedimiento eficaz para
76
detener la hemorragia, actuando como un torniquete que contiene la pérdida hemática. Así
mismo, la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, otro procedimiento efectivo y seguro es
capaz de controlar la HPP severa, debiendo ser considerada en las mujeres que no responden a
otras modalidades de tratamiento menos invasivos. 77

En un entorno hospitalario, con personal capacitado y las instalaciones adecuadas, la

embolización de la arteria uterina o hipogástrica es una opción adecuada para pacientes con
sangrado lento persistente pero excesivo, hemodinámicamente estables, sin coagulopatías y que
4
han fracasado con terapias menos invasivas. La limitación que presenta la embolización de
arterias uterinas es la necesidad de un médico intervencionista capaz de realizar una
cateterización con la finalidad de ocluir los vasos de manera precisa. Si es posible la realización
del procedimiento, los resultados son buenos y permite obstruir el flujo sanguíneo hacia el útero
a través de su rama principal. 75

21
[Link] Suturas de compresión uterina
Los procedimientos quirúrgicos en el caso de una paciente con atonía uterina al momento
del parto por cesárea se realizan antes para el control de la hemorragia y tienen éxito en el 85 al
78
90 por ciento de los casos. Las suturas de compresión a pesar de ser una alternativa más
invasiva, se considera una técnica sencilla, que requiere de menor tiempo quirúrgico y se asocia
con baja morbilidad, además de permitir preservar la fertilidad en aquellas mujeres que así lo
deseen. El objetivo es lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, mientras se realizan
otros tipos de intervenciones. 75

Actualmente son varias las técnicas descritas en la literatura, sin embargo, en un estudio
retrospectivo observacional se demostró que la sutura de B-Lynch es una técnica segura, de
rápido acceso y con buenos resultados, por lo que se recomienda su uso en la HPP por atonía
uterina que no responde a manejo médico y con deseos de preservación uterina. 74 79

[Link] Histerectomía
Cuando todos los tratamientos, desde los mínimamente invasivos hasta los quirúrgicos
que buscan preservar la fertilidad, la última opción y el tratamiento definitivo es la histerectomía
periparto, la cual se define como aquella realizada en el momento o dentro de las 24 horas
posteriores al parto. 80

Las candidatas a este procedimiento radical, son aquellas que presentan una hemorragia
uterina grave la cual no puede controlarse con medidas conservadoras. Dentro de las principales
causas se encuentra la placentación anormal o atonía uterina, en un 30 a 50% cada una. Otras
causas menos comunes pero potencialmente peligrosas que se beneficiarían de una
histerectomía son la rotura uterina, leiomiomas y laceración de los vasos uterinos. 80 Sin embargo,
independientemente de la etiología de la HPP, la finalidad de la histerectomía es detener la
pérdida continua y masiva de sangre, factores de coagulación y otros hemoderivados que pueden
llevar a la paciente a una hipovolemia severa, coagulopatía grave, hipoxia tisular, hipotermia,
alteración hidroelectrolítica, acidosis y finalmente a la muerte. 74

En causas específicas como la placenta accreta o ruptura uterina, el retraso de la

histerectomía por aplicación de procedimientos ineficaces para preservar la fertilidad puede
aumentar el índice de morbilidad y muerte. Es por esto que una vez más, el control prenatal,
incluyendo la realización de ultrasonidos, puede mejorar la sobrevida de estas pacientes al
realizar un diagnóstico temprano de inserción placentaria y la histerectomía puede ser un
procedimiento planificado y no de emergencia. Por el contrario, en el caso de una atonía uterina,

22
el primer paso sería la aplicación de fármacos uterotónicos solos o en combinación y otros
74
procedimientos mínimamente invasivos para preservar la fertilidad. La histerectomía de
emergencia es en países en vías de desarrollo, se asocia con una elevada morbilidad y
mortalidad. Un factor de riesgo importante asociado a la histerectomía de emergencia es el
antecedente de un parto por cesárea. 81

En un estudio retrospectivo de mujeres sometidas a histerectomía periparto electiva o de

emergencia en un hospital de tercer nivel, se demostró que la indicación más común fue la
implantación anormal, específicamente la placenta accreta. Así mismo se estableció que la
histerectomía planificada a cargo de un personal multidisciplinario tiene mejores resultados y
ninguna mortalidad, por lo que un adecuado control prenatal disminuye a cero los riesgos de
morbimortalidad. 82

Está claro que el tratamiento depende del estado de la paciente y del lugar en donde
recibe la atención médica, en un primer nivel el tratamiento es principalmente farmacológico y en
ocasiones está limitado por cuestiones de almacenamiento y distribución, por esto, el misoprostol
como medicamento de primera línea para la prevención de la HPP parece ser una estrategia
viable en áreas de bajos recursos.

23
 CAPÍTULO 3. MISOPROSTOL EN LA PREVENCIÓN DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO
SUMARIO

• Misoprostol
• Misoprostol en la prevención de la hemorragia posparto
• Criterios de inclusión-exclusión

El misoprostol es una estrategia que se utiliza en la prevención de HPP en el tercer periodo

del parto, en recursos con limitaciones al acceso a otros uterotónicos parenterales. En este
capítulo se describe el mecanismo de acción de este fármaco, la dosis y vías de administración
que son eficaces en la prevención de HPP, efectos adversos, la accesibilidad y seguridad.
Además, se describen estudios en los cuales se ha utilizado esta estrategia, la eficacia en la HPP
y los criterios de inclusión y exclusión para utilizar este uterotónico.

3.1 Misoprostol
El misoprostol es un medicamento que pertenece al grupo de los análogos de prostaglandina
E1 (PgE1), inicialmente indicado para aquellos pacientes con úlcera péptica inducida por
antiinflamatorios no esteroideos. Posteriormente se convirtió en un medicamento ampliamente
utilizado en el campo de la obstetricia que luego de varias investigaciones se demostró su eficacia
en la inducción del trabajo de parto o inducción del aborto retenido y más recientemente se utilizó
como medicamento de tercer nivel en la hemorragia posparto, ya que es capaz de provocar
contracciones uterinas. 83

3.1.1 Mecanismo de acción

El misoprostol fue aprobado por primera vez en 1988 por la Food and Drug Administration
(FDA) para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas inducidas por fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, actúa al inhibir la secreción de ácido y pepsina en el estómago
además del efecto protector a nivel de la mucosa gastrointestinal. Se ha demostrado que el
misoprostol puede inducir o aumentar las contracciones uterinas y favorecer la maduración
cervical, sin embargo, la FDA establece que su indicación no ha sido aprobada y advierte que un
efecto adverso importante de el uso obstétrico es la hiperestimulación del útero que puede
progresar a tetania uterina con marcado deterioro del flujo sanguíneo uteroplacentario, rotura
uterina o embolia de líquido amniótico. 7 84

La actividad uterotónica del misoprostol comienza cuando las prostaglandinas se unen a

los receptores EP2 y EP3 facilitan la entrada del ión calcio y otros iones a la célula, proceso por

24
el cual se inhibe el secuestro de calcio por la ATPasa dependiente del calcio en el retículo
endoplásmico, aumentando considerablemente la concentración del calcio citoplasmático, lo que
a su vez activa la cinasa de cadena ligera de miosina, fosforilando la miosina y la actina
permitiendo que unas se deslicen sobre otras, acortando las células musculares y, por lo tanto,
induciendo las contracciones uterinas. El ácido misoprostólico, es el principal metabolito activo
del misoprostol. 84 85

El misoprostol está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio,

difiere estructuralmente de la prostaglandina E1 natural por la presencia del grupo éster metílico
en el carbono 1, un grupo metilo en el carbono 6 y un grupo hidroxilo en el carbono 16 en lugar
del carbono 15. Estos cambios en la estructura las hace más potentes que las de síntesis natural,
además de una duración terapéutica y una resistencia al metabolismo mayor, sin mencionar, un
número menor de efectos adversos. 84

3.1.2 Dosificación y vías de administración

El misoprostol tiene diferentes perfiles farmacocinéticos según la vía de administración, y las vías
clínicamente útiles incluyen las siguientes: oral, sublingual, vaginal y rectal.

[Link] Vía oral

Actualmente, la única vía de administración aprobada por la FDA es la oral, sin embargo,
el misoprostol también se puede administrar por vía sublingual, oral, vaginal o rectal mediante la
colocación digital de tabletas o supositorios. A pesar de varios estudios que buscan establecer y
comparar la eficacia y seguridad de las diferentes vías de administración para usos obstétricos,
no existen conclusiones definitivas con respecto a este uso. 86

Una sola dosis de misoprostol de 600 μg por vía oral está indicada para la prevención de
la HPP en entornos hospitalarios donde la oxitocina no esté disponible, o bien, en los partos
domiciliarios atendidos por personal de salud y comadronas. La dosis recomendada no cambia
en función del peso de la mujer. El misoprostol se administra inmediatamente después del
nacimiento del recién nacido, preferiblemente antes de los 5 minutos. 83

La velocidad de inicio de acción es superior por vía oral, seguida de la sublingual en las
cuales se produce una concentración plasmática más alta en aproximadamente 30 minutos. La
ingesta concomitante de alimentos y el uso de antiácidos reducirán considerablemente la
disponibilidad de misoprostol oral, pero no está claro si el efecto es clínicamente significativo. Por
lo tanto, en términos generales el misoprostol por vía oral, tiene un inicio de acción rápido y es
extensamente absorbido por el tracto gastrointestinal (88%). 87

25
 El aumento del tono uterino es notable alrededor de los 8 minutos y alcanza su máxima
actividad cerca de los 30 minutos, sin embargo, el misoprostol sufre un metabolismo extenso y
rápido de primer paso para formar ácido misoprostol a través de la desesterificación. El efecto
88 89
disminuye rápidamente en 120 minutos y permanece bajo a partir de entonces.

[Link] Vía sublingual

La tableta de misoprostol tiene la ventaja de ser fácilmente soluble, incluso cuando se
pone debajo de la lengua se disuelve en aproximadamente 20 minutos. En un estudio
farmacocinético que comparó la velocidad de absorción de las vías de administración oral, vaginal
y sublingual de misoprostol concluyó que la vía sublingual tiene el tiempo más corto hasta la
concentración máxima la cual, además, es la más alta y también posee la mayor biodisponibilidad
en comparación con otras formas de administración. 89

La concentración máxima se alcanza en aproximadamente 30 minutos después de la

administración de 400 μg de misoprostol, similar a la vía oral. Esto se debe a la rápida absorción
a través de la mucosa sublingual, que evita el metabolismo de primer paso a través del hígado.
Otra ventaja es la abundante irrigación debajo de la lengua y el pH relativamente neutro en la
cavidad bucal. 89

La curva de concentración plasmática es semejante a la vía oral, pero en niveles más

elevados. Así mismo, se observa un significativo incremento del tono uterino a los 10 minutos de
la administración sublingual, por lo que es ideal esta vía en situaciones donde se desean niveles
plasmáticos más elevados, y en un corto tiempo, como en la HPP. 83 90

Se ha demostrado que el misoprostol sublingual es clínicamente equivalente a la oxitocina

cuando su objetivo es detener el sangrado posparto, principalmente cuando se sospecha de una
atonía uterina, en mujeres que han recibido oxitocina de manera profiláctica durante la tercera
etapa del trabajo de parto. 91

Para la hemorragia posparto, se ha recomendado 600 μg como dosis de tratamiento o

profilaxis oral o sublingual. Sin embargo, las dosis orales de 400 a 600 mg no parecen tener una
eficacia clínica diferente, mientras que la dosis mayor se asocia con una mayor incidencia de
pirexia. 58 91 92

[Link] Vía vaginal

Con la administración vaginal de misoprostol se produce un inicio más lento de acción
cercano a los 20 minutos, sin embargo, tiene un mayor tiempo de efecto de aproximadamente 4
horas. La disminución de la concentración plasmática también es mucho más lenta, con la

26
correspondiente superioridad en términos de biodisponibilidad. Un aspecto importante a tener en
cuenta con la absorción vaginal es que esta puede variar significativamente su farmacocinética,
dependiendo el pH vaginal y la cantidad variable de flujo. En el contexto de la HPP por cualquier
causa, la absorción vaginal puede reducirse. 83

El primer estudio que comparó las vías de administración oral y vaginal del misoprostol
fue publicado en 1997, se estableció que a diferencia de la vía oral, la concentración en plasma
luego de la administración vaginal aumenta gradualmente, alcanzando su nivel máximo después
de 70-80 minutos para finalmente disminuir niveles del fármaco lentamente estando presentes
incluso después de 6 horas. 93

En la práctica clínica, luego de la administración de los comprimidos vía vaginal, se

observan restos del medicamento horas después, lo que indica que la absorción es variable e
incompleta. La adición de agua a las tabletas de misoprostol es una práctica común en un intento
por mejorar la absorción del medicamento, sin embargo, se ha demostrado que esto no mejora
la biodisponibilidad del misoprostol vaginal. 89

La administración vaginal de misoprostol no es práctica durante la hemorragia posparto,

por lo que no se recomienda esta vía para el tratamiento o la prevención del sangrado uterino. 58

[Link] Vía rectal

Dentro de todas las vías de administración disponibles, el misoprostol rectal genera el
inicio de acción más lento, es cercano a los 100 minutos con un tiempo de compensación
prolongado comparable a la del misoprostol vaginal, es decir 4 horas. 83

Al igual que el misoprostol por vía vaginal, la biodisponibilidad y las concentraciones

séricas son bajas. El misoprostol exhibe un aclaramiento renal extenso y la insuficiencia renal
puede extender su vida media, así como aumentar la biodisponibilidad y las concentraciones
plasmáticas máximas. Sin embargo, no existe un ajuste de dosis recomendado para pacientes
con insuficiencia renal. 83 94

Esta vía de administración se ha estudiado recientemente para el tratamiento de la

hemorragia posparto con una farmacocinética similar a la vista por vía vaginal, sindo esta ultima
más efectiva cuando se desea una alta biodisponibilidad, con mayor tiempo para la manifestación
de sus efectos clínicos, como en el caso de un aborto retenidio. 89 No se recomienda utilizar dosis
repetidas de misoprostol en pacientes que presentan escalofríos y pirexia. 58

27
 En un estudio controlado aleatorizado que comparó la efectividad del misoprostol por vía
rectal sobre la oxitocina en la hemorragia posparto primaria se concluyó que el manejo activo de
la tercera etapa del trabajo de parto con la administración de misoprostol por vía rectal es tan
eficaz como la oxitocina intramuscular. Ambos fueron igualmente efectivos para reducir la HPP y
95
la posterior necesidad de intervenciones quirúrgicas.

En un ensayo controlado aleatorizado entre 150 mujeres embarazadas con bajo riesgo de
hemorragia postparto se comparó la carbetocina versus el misoprostol rectal. La carbetocina es
una mejor alternativa al misoprostol para el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto,
ya que reduce la pérdida de sangre y la necesidad del uso de fármacos uterotónicos adicionales.
96

3.1.3 Efectos adversos

Dentro de los efectos adversos más descritos en la literatura se encuentran la fiebre y los
escalofríos, secundarios al efecto de las prostaglandinas en el hipotálamo. Se consideran efectos
secundarios leves y están asociados a la dosis, principalmente las utilizadas en tratar la
hemorragia posparto. 89 Se ha informado que algunas mujeres encuentran un sabor desagradable
cuando se toma por vía sublingual o bucal, acompañado de entumecimiento en la boca y la
garganta. 89

El misoprostol no tiene efectos secundarios graves dependientes de dosis y duración,

siempre que sean clínicamente apropiadas para el tratamiento de la atonía uterina. Otro efecto
adverso descrito es provocado por las contracciones uterinas, en las cuales las pacientes pueden
quejarse de calambres. Los efectos secundarios son autolimitados y se relacionan más con la
administración sublingual de misoprostol debido a su farmacocinética, y principalmente, a las
altas concentraciones séricas que alcanza al evitar el metabolismo primario. 58

Se desconoce la dosis tóxica de misoprostol, hay informes en donde una dosis de 1600
μg en un solo día ha sido tolerada, pero son más frecuentes las molestias gastrointestinales. 7

Por su parte, como en la mayoría de las intoxicaciones por fármacos, los síntomas de una
sobredosis por misoprostol puede manifestarse con sedación, temblor, convulsiones, disnea,
dolor abdominal, diarrea, fiebre, palpitaciones, hipotensión o bradicardia. El tratamiento para la
sobredosis es de soporte y vigilancia, ya que hasta la fecha no se conoce algún agente de
reversión, es poco probable eliminar a través de la diálisis el metabolito activo y detectable, el
ácido de misoprostol. 58

28
 Los escalofríos y la fiebre, efectos secundarios comunes del misoprostol han sido tema
de interés en el tratamiento y prevención de la HPP. Estudios recientes establecen una relación
de base genética, en Ecuador se documentó una tasa inesperadamente alta de fiebre superior a
40°C entre las mujeres que recibieron tratamiento con 800 μg de misoprostol sublingual para
controlar la hemorragia posparto (36%), sin embargo, en otros lugares como Argentina se han
informado tasas mucho más bajas (0-9%). 92 97

No hay evidencia de efectos adversos hematológicos, endocrinos, bioquímicos,

inmunológicos, respiratorios, oftalámicos, plaquetarios o cardiovasculares clínicamente
significativos con el misoprostol por cualquier vía. 89

Otro efecto adverso poco común pero descrito, es la ruptura uterina, sin embargo la
evidencia que la mayoría ocurren durante la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre
asociados a una cicatriz uterina previa no documentada y otros factores de riesgo para la ruptura
uterina. Esto no se asocia durante el tratamiento de la HPP. 7 89

La exposición al misoprostol al comienzo del embarazo se ha asociado con múltiples

defectos congénitos. Sin embargo, los estudios de mutagenicidad del misoprostol han sido
negativos y no se ha demostrado que el misoprostol sea embriotóxico, fetotóxico o teratogénico.
Por lo tanto, estas malformaciones pueden deberse a una alteración del suministro de sangre al
embrión en desarrollo durante las contracciones inducidas por el misoprostol. Se estima que el
riesgo absoluto de malformaciones después la exposición al misoprostol es relativamente baja,
del orden del 1% entre los fetos expuestos. 7 83 89

3.1.4 Contraindicaciones
Además de las reacciones alérgicas a las prostaglandinas, no existen contraindicaciones
absolutas en el uso obstétrico del misoprostol dada la falta de pautas aprobadas por la sociedad
7
para estos usos. Las contraindicaciones son relativas al efecto deseado del fármaco y deben
individualizarse según los factores de riesgo de cada paciente. 86 89

La única advertencia de la FDA relacionada con el misoprostol se aplica a mujeres que

sufren de úlceras inducidas por antiinflamatorios no esteroideos que están embarazadas o
potencialmente embarazadas debido a su potencial abortivo y posibles efectos teratogénicos. Se
considera un fármaco de categoría X. 7 58

3.1.5 Accesibilidad y seguridad

En términos generales el misoprostol es un fármaco generalmente seguro y bien tolerado,
que presenta en su mayoría efectos adversos leves y bien establecidos. Actualmente, la FDA no

29
recomienda monitoreo estricto cuando se utiliza para la prevención de úlceras inducidas por
7
antiinflamatorios no esteroideos. De igual forma, hasta la fecha no existen lineamientos con
respecto al uso por indicaciones obstétricas y ginecológicas, más que el monitoreo fetal cuando
su finalidad es inducir el parto. Por esto, se considera una vez más que el misoprostol es un
fármaco seguro, bien tolerado y con dosis tóxicas desconocidas. 86

Múltiples estudios recientes establecen que el bajo costo del misoprostol, múltiples vías
de administración, buena estabilidad a la temperatura ambiente, bajo riesgo de complicaciones y
sobre todo la capacidad del fármaco para estimular las contracciones uterinas, ha permitido que
a nivel mundial su empleo se vea cada vez más favorecido, principalmente en países de bajos
recursos. 10 11 98

El misoprostol tiene la ventaja de poder ser administrado tanto en el ambiente hospitalario

como a nivel comunitario, es un fármaco de bajo costo y más accesible que el resto de los
uterotónicos disponibles en el mercado, sin embargo, el misoprostol no debería ser usado como
fármaco de primer nivel. Se estima que su precio es aproximadamente 100 veces menor que
cualquiera otra prostaglandina, sin mencionar, la vida media relativamente larga, fácil
83
administración y que no requiere de refrigeración para su almacenamiento o transporte.

En áreas en donde el suministro de oxitocina parenteral, fármaco de primera línea para la

prevención de la HPP, no es factible, 600 μg de misoprostol oral ha sido beneficioso comparado
al placebo o ningún tratamiento. 83 Cuando la oxitocina no produce el resultado deseado, el uso
de metilergonovina es claramente más eficaz que el misoprostol, sin embargo, en pacientes con
contraindicación a la terapia con metilergonovina, en entornos en los que no se dispone de
personal capacitado ni suministros o si no está disponible de inmediato, se puede usar
misoprostol ya que ofrece una opción uterotónica económica y fácil de almacenar. 58

A principios del 2011, el misoprostol formó parte de la Lista Modelo de Medicamentos

Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención de la HPP como
medicamento seguro y eficaz. 99 100

El uso de misoprostol oral también reduce el número de mujeres que requieren

uterotónicos y transfusiones de sangre adicionales, esto, a su vez representa ahorros de costos
derivados de un menor número de casos de HPP compensando incluso, los bajos costos
adicionales del misoprostol. 99

Cuando se utiliza en entornos comunitarios, en donde los proveedores de salud no están

capacitados para administrar misoprostol eficazmente para la prevención de la HPP, incluidas las

30
Comadronas Activas Tradicionales (CAT) parteras tradicionales, representa una barrera la cual
se puede abordar a través de políticas de apoyo, diseñando un plan formal para los suministros,
implementación de protocolos para diagnosticar y tratar de forma segura la HPP en la comunidad.
9 101

En Guatemala, en el año 2018 se implementó un plan para la reducción de la morbi

mortalidad materna por hemorragia posparto en parto domiciliario atendido por comadrona, en
municipios del norte de Huehuetenango a través de la administración de 3 tabletas una tras otra
de misoprostol de 200 microgramos cada una en los primeros 5 minutos posterior al nacimiento.
19

3.2 Misoprostol en la prevención de la hemorragia posparto

En un metanálisis de grandes ensayos controlados aleatorios recientes que involucran al
misoprostol versus placebo, el misoprostol previene eficazmente la hemorragia posparto y la
hemorragia posparto severa en un 24% y 41%, respectivamente. 101

El misoprostol por vía oral o sublingual a una dosis de 600 mcg muestra resultados
prometedores en comparación con el placebo para reducir la pérdida de sangre después del
parto. El margen de beneficio puede verse afectado por si se utilizan o no otros componentes del
tratamiento de la tercera etapa del trabajo de parto. Dado que los efectos secundarios están
relacionados con la dosis, la investigación debe dirigirse a establecer la dosis efectiva más baja
para el uso habitual y la vía de administración óptima. Ni las prostaglandinas intramusculares ni
el misoprostol son preferibles a los uterotónicos inyectables convencionales como parte del
tratamiento de la tercera etapa del trabajo de parto, especialmente para las mujeres de bajo
riesgo. 102

3.2.1 Estudios previos

La FIGO y la OMS recomiendan el uso de 10 UI de oxitocina como primera opción para
el manejo del tercer periodo posparto y la prevención de la HPP. Esto se basa en los resultados
de múltiples estudios, por ejemplo, en una revisión sistemática de 16 ensayos controlados
aleatorios en la que se comparó el uso de misoprostol versus uterotónicos inyectables en un total
de 29,042 mujeres, demostró que el misoprostol oral es menos eficaz que los uterotónicos
106
inyectables en la prevención de la HPP grave (RR 1,32; IC 95%: 1.16-1.51). En otro
metaanálisis se consideró que el misoprostol como fármaco adyuvante de la oxitocina no presenta
beneficios clínicamente significativos como en la mortalidad y la pérdida de sangre. 104

31
 Un estudio multinacional reciente dirigido por la OMS para explorar las prácticas clínicas,
los riesgos y los resultados maternos asociados con la HPP incluyó 275 000 nacimientos en 28
países de ingresos bajos y medios. De todas las mujeres incluidas en el análisis, el 95,3% recibió
profilaxis uterotónica y el 1,2% de las mujeres informó HPP, con una tasa global de muerte por
HPP de 38 por cada cien mil nacimientos. El tratamiento uterotónico de la HPP no solo es
importante en la reducción de los resultados maternos adversos, sino que puede ayudar a evitar
más intervenciones médicas, incluida la administración de líquidos por vía intravenosa ,
farmacoterapia adicional, transfusión de sangre y cirugía.105

En un estudio en India, en el que se incluyó 1265 embarazadas en Janjheli en el periodo

de 2016-2017, el 40% tuvo su parto en el hogar, y 57% dieron a luz en centros de salud. El 98%
de pacientes con partos domiciliares utilizó misoprostol en el primer minuto o inmediatamente
después del parto, mientras que ninguna de las mujeres tomó misoprostol antes del parto del
recién nacido. No se informó ninguna incidencia de HPP entre las mujeres que consumieron
misoprostol. Además, no se evidenció ninguna muerte materna en Janjheli en este período. 106

En un ensayo de doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en seis distritos de

la provincia de Badakhshan, Afganistán, se estudió la eficacia y seguridad de administrar 800
mcg de misoprostol sublingual a mujeres después de un parto domiciliar para el tratamiento de la
pérdida excesiva de sangre. En el estudio participaron 2337 mujeres, de las cuales el 82.4%
tuvieron su parto en el hogar y de estas 98,7% reportaron autoconsumo de misoprostol para la
prevención de la HPP. A una pequeña fracción se le diagnosticó HPP (4,4%) y se le administró
tratamiento. Los hallazgos de este estudio se evidencian sobre la seguridad de ofrecer
misoprostol para el tratamiento de la HPP en entornos comunitarios. No se informaron problemas
de seguridad ni efectos secundarios graves entre las mujeres que recibieron misoprostol para el
tratamiento además de la profilaxis en este estudio o en el estudio de Pakistán. 107

3.2.2 Eficacia en la hemorragia postparto

La mayoría de las muertes maternas que ocurren debido a la HPP se producen en
instalaciones de escasos recursos o fuera de una instalación de salud donde no hay acceso a
atención obstétrica especializada. Las mujeres que tienen partos en sus hogares tienen mayor
riesgo de HPP, ya que no se benefician del apoyo de parteras capacitadas y es menos probable
que reciban atención y medicamentos oportunos para prevenir y controlar la HPP. La evidencia
muestra que la mayoría de las muertes asociadas a la HPP podrían evitarse si se implementa el
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, los resultados adversos y las
complicaciones se previenen o controlan mediante el uso de medicamentos seguros en las

32
comunidades y los establecimientos y se implementan mecanismos de derivación eficaces
durante el parto y en el período posparto. 108

La evidencia actual muestra que, en ausencia de profilaxis con oxitocina durante la tercera
etapa del trabajo de parto, el fármaco de elección para la prevención de HPP es el misoprostol. En
entornos donde no se dispone de oxitocina, el misoprostol sublingual es un tratamiento de primera
línea apropiado. Este hallazgo es importante para entornos donde un gran número de mujeres
tienen su parto en el hogar sin un proveedor capacitado o con uno mínimamente capacitado, así
como en entornos donde el parto comienza en el hogar y el acceso a los centros de salud para
la derivación cuando se identifica HPP es limitado, por falta de transporte y accesibilidad cercana
a servicios de salud. 105

La administración oral del misoprostol y la característica termoestable lo convierten en una

opción versátil para usar en todos los niveles del sistema de salud. 107

Uno de los primeros países fue Afganistán, en distribuir de forma anticipada la profilaxis
con misoprostol a las mujeres para su autoconsumo debido a la alta tasa de partos domiciliarios
(66%) en todo el país. Se utilizaron trabajadores comunitarios de salud para distribuir misoprostol
y educar a las mujeres sobre su uso correcto. El personal de los puestos de salud, estaba
capacitado para promover la salud, ofrecer servicios básicos de salud, incluyendo la atención
prenatal y posnatal, e identificar complicaciones obstétricas. También sirve como el vínculo
principal entre la comunidad y los establecimientos de salud, iniciando remisiones para buscar
atención adicional, y disminuir la mortalidad materna en esta región.107

Los resultados del estudio en Afganistán demostraron que la distribución de misoprostol

por adelantado a las mujeres embarazadas es segura y aceptable y un modelo factible para
garantizar el acceso al misoprostol para la prevención de la HPP. En el estudio participaron 2337
mujeres, la mayoría de las mujeres (98,7%) con parto atendido en el hogar tomaron la profilaxis
con misoprostol según las instrucciones. Se diagnosticó HPP en el 4,4% de los partos. Las
recomendaciones de la OMS también apoyan el uso de misoprostol por parte de los trabajadores
107
sanitarios no profesionales en los partos domiciliarios para prevenir la probabilidad de HPP.

El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la
prevención de la hemorragia posparto, principalmente en lugares donde no exista disponibilidad
de otros medicamentos uterotónicos parenterales o donde se presenten problemas para su
almacenamiento y administración. La distribución de misoprostol a nivel comunitario a las mujeres
durante el embarazo es una de las intervenciones para prevenir la HPP, principalmente a las
mujeres que dan a luz en el hogar sin un asistente calificado. El misoprostol se ha estudiado y

33
está respaldado por la OMS como una estrategia para las mujeres que tienen su parto en
instalaciones sin oxitocina o donde hay poca cobertura de asistencia calificada. 108

Los ensayos clínicos han verificado la efectividad y seguridad de la distribución

comunitaria de misoprostol donde el acceso a la asistencia calificada del parto y la oxitocina es
limitado. Un estudio de ensayos controlados aleatorizados, que compararon 600 μg de
misoprostol oral o sublingual con placebo en entornos de atención primaria o de parto
domiciliares, evidenció que el misoprostol redujo en un 24% la incidencia de HPP y en un 41% la
incidencia HPP grave en comparación con placebo. 108

En un estudio observacional descriptivo realizado en Paraná, Brasil en julio de 2015 a

junio de 2017. La tasa de éxito encontrada con misoprostol para controlar la HPP fue
relativamente alta de 84,7%. Sin embargo, muchos pacientes utilizaron el fármaco como tercera
opción, y sus efectos se sumaron a los de los demás oxitócicos administrados. En 13 casos se
utilizó solo y en el 92,3% de ellos se logró un control satisfactorio del sangrado. En otro estudio
de cohorte realizado en tres hospitales nigerianos, se administraron 800 µg de misoprostol
sublingual a mujeres con HPP por atonía uterina y no expuestas a otros agentes oxitócicos
durante la tercera etapa del parto. El estudio demostró una eficacia del 85% del misoprostol para
detener el sangrado dentro de los 20 minutos posteriores a la administración. Un ensayo doble
ciego de no inferioridad de 978 mujeres con HPP primaria, no expuestas a agentes oxitócicos
profilácticos, mostró una tasa de éxito del 90% con 800 µg de misoprostol (n = 488) y del 96%
con oxitocina (n = 490) para tratar la hemorragia. 108

El Royal College of Obstetricians and Gynecologists, determinó que el uso de misoprostol

es una alternativa adecuada para el tratamiento de la HPP en entornos donde no se dispone de
prostaglandinas parenterales o donde existan contraindicaciones. En 2012, FIGO publicó sus
directrices para el tratamiento de la HPP con misoprostol, una dosis de 800 μg de misoprostol por
vía sublingual está indicada para el tratamiento de la HPP cuando no se dispone de forma
inmediata de oxitocina 40 unidades vía intravenosa105

En un ensayo de doble ciego, se demostró que 800 μg de misoprostol sublingual es

clínicamente equivalente a 40 UI de oxitocina intravenosa en mujeres que han recibido oxitocina
profiláctica durante la tercera etapa del trabajo de parto.105

Un estudio de cohorte en tres hospitales nigerianos mostró que 800 μg de misoprostol

sublingual fue eficaz para detener el sangrado dentro de los 20 minutos posterior a su uso entre
mujeres diagnosticadas con HPP por atonía uterina y no expuestas a uterotónicos durante la

34
tercera etapa del trabajo de parto. El misoprostol detuvo el sangrado en el 85% de los casos de
HPP, el 15% restante necesitó un uterotónico adicional.105

La evidencia actual sobre la eficacia del misoprostol es suficiente para implementar y

avanzar los programas en países de bajos ingresos, los que tienen la mayor morbilidad y
mortalidad materna por HPP, puedan beneficiarse de la facilidad de administración y
almacenamiento del fármaco. Sin embargo, en estos contextos el manejo de los casos de HPP
es más desafiante, a pesar del conocimiento de la eficacia de los fármacos. Debido a que la
eficacia de los ensayos clínicos supone una medición de la pérdida de sangre relativamente
precisa, lo que lleva a un momento específico en el que se administra el tratamiento. 105

Es importante estandarizar los protocolos clínicos, con métodos culturalmente apropiados

y factibles para la medición de la pérdida de sangre después del parto, esto podría aumentar la
efectividad del programa para el tratamiento de la HPP. En ambientes donde la referencia o
derivación a centros más especializados es difícil, es necesario un intercambio de comunicación
con proveedores en centros de salud y puestos de salud de otros niveles de atención en salud,
incluidos los trabajadores de salud comunitarios. 105

En muchos países se está ampliando el acceso al misoprostol para la HPP, personal en

salud se beneficia de aprender sobre la prevención y además de tratamiento de la HPP. Otras
formas de aumentar potencialmente la efectividad del programa para tratar la HPP en mujeres
que tienen sus partos en el hogar, es capacitar sobre el uso de misoprostol y reconocimiento de
HPP a trabajadores de salud comunitarios y parteras tradicionales. 105

El misoprostol es una terapia eficaz para la HPP primaria. Las guías clínicas y los
protocolos de tratamiento deben actualizarse para reflejar los conocimientos actuales sobre la
eficacia de 800 μg de misoprostol sublingual para el tratamiento de la HPP. Para mejorar la
eficacia del tratamiento en la HPP independientemente del uterotónico, se debe iniciar con un
diagnóstico oportuno y adecuado que pueda conducir a un manejo apropiado. Las mujeres con
exposición previa a la oxitocina profiláctica, así como aquellas sin exposición a la oxitocina y en
entornos donde la oxitocina no está disponible, todas podrían beneficiarse de las propiedades
terapéuticas del misoprostol.105

El misoprostol es actualmente la única opción uterotónica basada en píldoras que puede

implementarse a nivel comunitario para tratar la HPP y está respaldada en las recomendaciones
internacionales sobre el manejo de la HPP como una alternativa de la oxitocina. 107

35
 La distribución comunitaria de misoprostol puede ser una estrategia apropiada para
reducir las muertes maternas que ocurren debido a hemorragias posparto, especialmente en
entornos con recursos limitados. Esta estrategia no ha tenido un impacto negativo en las tasas
de natalidad en las instalaciones, algunos estudios muestran un aumento de partos atendidos en
servicios de atención a la salud adecuados y se ha evidencia que no ha ocurrido el uso indebido
del medicamento para usos distintos a la prevención de la HPP. La distribución comunitaria de
programas de misoprostol se ha asociado con un aumento en la cobertura de partos en
establecimientos 108

Las mujeres que se les entrega misoprostol con anticipación en el tercer trimestre del
embarazo, están en gran medida dispuestas y pueden usarlo correctamente para la prevención
de la HPP durante los partos en el hogar. 109

La principal causa de mortalidad materna es la hemorragia posparto. Aunque existen

intervenciones eficaces para ayudar a controlar esta afección, se necesitan estrategias basadas
en la comunidad para ayudar a las mujeres que no tienen acceso a atención especializada en el
momento del parto y pueden requerir tratamiento inmediato para controlar el sangrado posparto.
El misoprostol, una píldora uterotónica, es una opción viable en estas situaciones, especialmente
dadas las recomendaciones internacionales que respaldan su uso cuando la administración de
oxitocina intravenosa el estándar de oro para el tratamiento de la HPP por atonía no es factible.
110

El misoprostol es una alternativa segura para la prevención de la HPP cuando se

administra inmediatamente después del parto. Está disponible internacionalmente en tabletas de
200 mcg. Las dosis terapéuticas o preventivas para la HPP generalmente se administran en 3
tabletas (600 mcg) o 4 tabletas (800 mcg). El misoprostol puede ser autoadministrado o
administrado por un trabajador de salud comunitario capacitado o una partera tradicional. 111

Existen otras intervenciones profilácticas, incluido el uso de fármacos uterotónicos, el uso

de agentes hemostáticos y el masaje uterino. En los fármacos uterotónicos, se consideraron los
siguientes métodos representativos para aumentar las contracciones uterinas: oxitocina,
prostaglandina y alcaloide del cornezuelo de centeno. La oxitocina es una hormona natural que
estimula las contracciones uterinas y se utiliza como uterotónico, su vida media es corta (4-7 min)
por lo que, dosis repetidas como la infusión continua es aceptable. La prostaglandina también es
una hormona natural, el misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, se puede utilizar por
vía oral, sublingual, vaginal o rectal . Además, el misoprostol tiene efectos secundarios leves,
como escalofríos y pirexia. El bajo costo del misoprostol, su buena estabilidad a la temperatura

36
ambiente, además del bajo riesgo de presentar complicaciones y la muy buena capacidad de
estimular las contracciones uterinas, ha permitido que a nivel mundial su empleo se vea cada vez
más favorecido. 112

3.3 Criterios de inclusión-exclusión

Entre los fármacos uterotónicos, la primera línea para el tratamiento de la HPP es la
oxitocina intravenosa o intramuscular. Si no está disponible o el sangrado persiste, se recomienda
ergometrina. Como tercera opción, se utiliza prostaglandinas o sus análogos, como misoprostol.
108

El misoprostol por su efecto uterotónico, ha sido investigado como una alternativa a la

oxitocina, debido a que la administración es fácil, estable a temperatura ambiente y accesible. En
2006 la FIGO recomendó el uso de misoprostol para tratar la HPP, especialmente en lugares con
escasos recursos y parto intradomiciliario. En 2012, la FIGO indicó 800 µg de misoprostol por vía
oral para el tratamiento de la HPP. Sin embargo, hasta el 2015 la OMS incluyó este medicamento
en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales (LME) para el tratamiento de HPP. La LME
actualmente propone el uso de misoprostol para la prevención y el tratamiento de la HPP, en
108 105
medios donde la oxitocina no está disponible o no puede usarse de manera segura.

En lugares de escasos recursos de salud pública, el misoprostol tiene varias ventajas en

comparación con la oxitocina:

• Fácil de administrar
• Más económico y accesible
• Termoestable
• Las reacciones adversas son controlables si se administra bajas dosis. 108

3.3.1 Criterios de inclusión

El uso de uterotónicos inmediatamente después del nacimiento del recién nacido se ha
recomendado universalmente para prevenir la aparición de HPP. Entre los uterotónicos
disponibles, la oxitocina es el fármaco de primera elección y el misoprostol es una alternativa en
medios donde la oxitocina no es un tratamiento factible. Una de las principales preocupaciones
para la prevención de la hemorragia postparto es que la administración de oxitocina requiere la
asistencia de una persona capacitada, por lo que no está disponible para las mujeres que
experimentan partos en el hogar sin supervisión, ya sea por elección, por falta de acceso a
106
servicios de salud, disparidades geográficas y riqueza

37
 Las directrices de la OMS sobre la optimización de las funciones de los trabajadores de la
salud, para mejorar el acceso a intervenciones clave de salud materna y neonatal mediante el
cambio de tareas, también respalda la distribución de misoprostol por parte de trabajadores de la
salud no profesionales para los partos domiciliarios. Las condiciones bajo las cuales se
recomienda el uso de misoprostol para la prevención de la hemorragia postparto incluyen: 106 113

• Está indicado en el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, después del
nacimiento del recién nacido y antes del alumbramiento de la placenta.
• En embarazos múltiples está indicado después del nacimiento del último recién nacido.
• En el tercer periodo de trabajo postparto, para partos en el hogar, partos en cualquier
centro de atención de salud, partos con algún riesgo de HPP y partos fuera de
instalaciones, en medios en los que la oxitocina no está disponible o cuando una partera
no calificada está presente en el parto.
• En cualquier nivel de atención, en instituciones hospitalarias de baja, mediana y alta
complejidad de atención en salud que atienden eventos obstétricos, en los cuales no se
cuente con oxitocina.
• Profilaxis universal con un agente uterotónico como el misoprostol, en medios donde el
tratamiento con otro uterotónico no es factible.
• Se puede administrar únicamente después del nacimiento del recién nacido y no se puede
utilizar en ningún otro momento del trabajo de parto.
• En regiones donde se acepta la utilización del misoprostol como preventivo de HPP y se
cuente con la participación comunitaria de trabajadores de salud, parteras tradicionales o
comadronas.

En 2015 en Mozambique, después de la introducción del programa de misoprostol para la

prevención de hemorragia postparto, el Ministerio de Salud introdujo criterios de selección para
aumentar los controles, con el objetivo de reducir el riesgo del uso inadecuado del fármaco para
el aborto y limitar la cantidad de misoprostol en la comunidad. Los criterios delimitaron las
pacientes que podían recibir el tratamiento con misoprostol. Los criterios establecieron que una
mujer embarazada debe estar registrada para atención prenatal cuando el misoprostol esté
disponible y haya alcanzado las 28 semanas de gestación. Además, debe cumplir con al menos
uno de los siguientes criterios: 111

• Antecedentes de un parto domiciliar o fuera del establecimiento de salud.

• Residir a más de 8 kilómetros de un centro de salud.
• Gran multípara con más de 5 nacimientos anteriores.

38
 • Antecedentes actuales o pasados de embarazos múltiples.
• Antecedentes de hemorragia posparto. 111

Se recomienda el uso de misoprostol como medicamento preventivo de HPP en

embarazadas con antecedente de hemorragia en partos anteriores y con uno o varios factores
de riesgo identificados como: embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal, fibromas
uterinos, alguna malformación uterina, gran multípara u otros factores que aumentan el riesgo de
HPP. 113

La vida útil del misoprostol, estabilidad en el medio ambiente y accesibilidad, hace que
sea un fármaco factible en condiciones de escasos recursos. Esto lo coloca como una estrategia
útil para la prevención de HPP. Los planificadores de servicios de salud pueden ajustar la compra
del medicamento para que todos los casos de HPP primaria estimados sean tratados con
misoprostol, lo que lo convierte en el tratamiento de primera línea en estos ambientes donde no
se cuenta con los medios para una cadena de frío.105

3.3.2 Criterios de exclusión

El uso de misoprostol como prevención de la hemorragia postparto, debe excluirse como
protocolo de rutina en las siguientes situaciones:105 114

• No se debe utilizar antes del nacimiento del recién nacido.

• No se recomienda como tratamiento de placenta retenida después del embarazo, se han
realizado dos estudios sobre el uso de misoprostol para el tratamiento de la placenta
retenida después del nacimiento del recién nacido, en los que no se evidenció ningún
beneficio sobre el placebo.
• El misoprostol no debe reemplazar a los uterotónicos parenterales de primera o segunda
línea en hospitales y clínicas con disponibilidad y que sean utilizados como parte de sus
protocolos médicos institucionales en el manejo activo del alumbramiento.
• Pacientes con hipersensibilidad al misoprostol o a sus análogos no se recomienda su uso.

Una serie de barreras a nivel del sistema de salud, la comunidad y las políticas impiden el
acceso al misoprostol para la prevención de la HPP. Estas barreras incluyen: ausencia de registro
de misoprostol para el manejo de la HPP, temor de los proveedores y formuladores de políticas
con respecto a su uso, falta de pautas basadas en la evidencia y capacitación de proveedores,
personal inadecuado y falta de conocimiento y habilidad de los proveedores con respecto a las
causas de la HPP, y conocimiento limitado de la comunidad con respecto a la dosis apropiada y
el momento de administración, para la prevención y el tratamiento de la HPP. 108

39
 CAPÍTULO 4. ANÁLISIS

Este capítulo incluye la síntesis y análisis de la información de múltiples estudios

descriptivos, analíticos y experimentales, en los que se ha utilizado el misoprostol como estrategia
para la reducción de morbilidad y mortalidad, a través de su empleo en el tercer periodo del parto.
Además, se compara esta estrategia en países con características similares a Guatemala, en
regiones con altas tasas de mortalidad materna y altos porcentajes de partos atendidos
intradomiciliarios por comadronas o personal en salud no capacitado.

La hemorragia postparto es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna tanto a

nivel mundial como en Guatemala. Esta causa es prevenible a través de una adecuada
identificación de gestantes con factores de riesgo y manejo activo de la tercera etapa del trabajo
de parto. Pertenecer a regiones con bajos ingresos económicos es un factor que aumenta el
riesgo de que ocurra HPP, debido a una deficiente accesibilidad y cobertura de los servicios de
salud, una inadecuada atención del parto por comadronas tradicionales o personal no capacitado.
22 25 26

Guatemala tiene una de las más altas tasas de mortalidad materna de América Latina, la
cual es de 88 muertes por cada cien mil nacidos, aunque esta tasa encubre marcadas
disparidades regionales y étnicas. En mujeres indígenas esta tasa cambia a 163 muertes
maternas por cada cien mil nacimientos, el doble que de las mujeres no indígenas. En regiones
de Guatemala con mayor predominio de población maya como en noroccidente y el departamento
de Huehuetenango, la tasa de mortalidad materna es de 226 muertes maternas por cada cien mil
nacimientos, lo que representa la tasa más alta de todo el país. 29 30

Esta alta tasa de mortalidad materna en estas regiones, se puede explicar a través del
porcentaje nacional de partos de mujeres indígenas que se atienden en instituciones de salud,
que es solamente del 29%. Según estos porcentajes más de la mitad de los partos de mujeres
indígenas son atendidos en el hogar, sin contar con las condiciones adecuadas, los suministros,
medicamentos y personal capacitado. Esta preferencia de atención de los partos
intradomiciliarios se debe a múltiples factores que dificultan la atención del parto en una red de
servicio de salud, como difícil acceso a un establecimiento de salud, falta de infraestructura rural
y personal de salud capacitado. 29 32

El 70% de las hemorragias postparto son causadas por atonía uterina, esta se refiere a
una inadecuada contracción de las células miometriales del cuerpo uterino en respuesta a la

40
liberación endógena de oxitocina que ocurre durante el trabajo de parto. Esta causa de HPP suele
ser antecedida por varios factores como corioamnionitis, tratamiento con sulfato de magnesio,
parto prolongado, parto pretérmino, fibromatosis uterina o sobredistensión del útero por gestación
múltiple, macrosomía fetal o polihidramnios. 22 33

La identificación de los factores que aumentan el riesgo de hemorragia postparto es una

medida importante para el tratamiento adecuado y oportuno de esta patología. Pero también
puede ocurrir en mujeres que no tienen factores de riesgo, por lo que la vigilancia es importante
después de todos los partos. En estudios de metaanálisis se ha evidenciado que tener un IMC
de 25 kg /m 2 o más, ser primíparas y tener hipertensión arterial, aumenta el riesgo de HPP. Otros
factores de riesgo que se han encontrado en otros estudios es la edad materna mayor a 35 años,
antecedentes de parto pretérmino o cesárea, peso neonatal mayor a 4 kilogramos, multiparidad.
Este último factor es muy importante en nuestra población, ya que el diagnóstico de multípara es
frecuente en nuestro medio y en un estudio se evidenció que hay una mayor incidencia de HPP
en multíparas con el 58%. 22

Se refiere a Manejo Activo del Tercer Periodo de Parto (MATEP) cuando se inician medidas
farmacológicas, seguidas del pinzamiento del cordón umbilical, tracción del cordón y masaje
uterino. Estas medidas tienen la finalidad de disminuir el tiempo del tercer periodo y disminuir las
pérdidas hemáticas. El manejo expectante se refiere al alumbramiento de la placenta por sí sola
o por el pujo materno, sin pinzamiento del cordón umbilical y sin utilizar ningún uterotónico. Un
estudio que respalda el manejo activo del tercer periodo, es un estudio multinacional dirigido por
la OMS en el que se incluyó 275 000 nacimientos en 28 países con bajos y medianos ingresos
económicos. En el cual el 95.3% de las pacientes recibió profilaxis uterotónica y únicamente el
1.2% se evidenció HPP, con una tasa de mortalidad materna de 38 por cada cien mil nacimientos.
Por lo que el manejo activo del tercer periodo se debe realizar en todos los partos de las mujeres
guatemaltecas, incluyendo los partos intrahospitalarios y extrahospitalarios. 105 108

El MATEP, no es adecuado en la atención de los partos intradomiciliarios, ya que no se realiza

un paso importante que son las medidas farmacológicas con los uterotónicos. Esto se debe a que
en los partos atendidos en el hogar no se cuenta con tratamiento de primera (oxitocina) y segunda
(metilergonovina) línea como uterotónicos. Por lo que el misoprostol juega un papel muy
importante en estos ambientes, el cual es de fácil conservación y administración, de bajo costo,
accesible y seguro. Actualmente la evidencia muestra que, en ausencia de profilaxis con oxitocina
durante el MATEP, el fármaco de elección es el misoprostol. Lo que es importante en regiones
de Guatemala, ya que un gran número de mujeres tiene sus partos intradomiciliarios atendidos

41
por comadronas tradicionales o proveedores de salud mínimamente capacitados. La
administración oral del misoprostol y la característica termoestable lo convierten en una opción
versátil para usar en todos los niveles de salud. Aunque es importante mencionar que en
establecimientos de salud que cuenten con la disponibilidad de uterotónicos de primera y segunda
línea, no se debe utilizar el misoprostol. En estos medios el misoprostol se utiliza como tercera
línea o combinado con otros uterotónicos. 105

El uso de misoprostol en el tercer periodo del parto como prevención de HPP,

principalmente en regiones con baja cobertura de salud y con altas tasas de partos
intradomiciliarios, es una estrategia que ya se está utilizando en otras regiones como India, África,
Nepal, en donde se ha evidenciado una disminución en la incidencia de HPP. Este medicamento
se ha utilizado en el primer minuto después del nacimiento o inmediatamente después, se ha
comprobado la seguridad ya que ninguna paciente lo ha administrado en otro momento del parto,
los efectos adversos son mínimos y controlables, por lo que ofrecerlo en entornos comunitarios
es una medida que disminuye la morbimortalidad materna. 105 106 107

La distribución de misoprostol a nivel comunitario a las mujeres es una de las

intervenciones para prevenir la HPP, principalmente a las mujeres que tienen sus partos
intradomiciliarios. El misoprostol se ha estudiado y está respaldado por la OMS como una
estrategia para las mujeres que tienen su parto en instalaciones sin oxitocina. Se pensaba que la
implementación de esta estrategia, disminuiría la atención de partos en instituciones de la red de
servicios de salud, pero se ha evidenciado que promueve la participación comunitaria y de esta
forma aumenta el porcentaje de partos atendidos en establecimientos de salud por personal
capacitado y con los suministros adecuados. 105 108

En un ensayo controlado, se comparó 600 microgramos de misoprostol oral o sublingual

con placebo en entornos de atención primaria o de partos domiciliares, en el que se evidenció
que el misoprostol redujo un 24 % la incidencia de HPP y un 41% HPP grave. Por lo que es una
estrategia que se puede implementar en países de bajos ingresos como Guatemala, que tienen
una mayor morbilidad y mortalidad materna por HPP y verse beneficiado por la facilidad en la
administración y almacenamiento del misoprostol. Para aumentar la efectividad del programa se
debe capacitar sobre el uso del misoprostol, diagnóstico de HPP y reconocimiento de factores de
riesgo de HPP. 105 106

El perfil sociodemográfico de las candidatas que pueden utilizar misoprostol como primera
línea en la prevención de HPP, son las mujeres con difícil acceso a servicios de salud, con bajos
ingresos económicos, con partos atendidos en el hogar u otros centros de salud sin disponibilidad

42
de otros fármacos uterotónicos, sin acceso a transporte o movilización eficiente y con personal
poco capacitado. En el 2015 en Mozambique se introdujo el programa de misoprostol como
prevención de HPP, en el que se desarrolló criterios de inclusión los cuales eran: que la gestante
debe estar registrada para atención prenatal cuando el misoprostol esté disponible y haya
alcanzado las 28 semanas de gestación. De esta forma asegurar un uso adecuado del
misoprostol y no utilizarlo para otros fines. Para que esta estrategia sea factible y segura en
entornos comunitarios debe realizarse una vigilancia epidemiológica de las gestantes de la
región, capacitar a trabajadores de salud comunitarios y comadronas tradicionales sobre el uso
adecuado del misoprostol: la dosis, vía de administración, efectos adversos, contraindicaciones.
Además, capacitar sobre la identificación de factores de riesgo para derivación temprana a otros
niveles de salud con mayor complejidad. De esta forma contribuir a disminuir las tasas de
morbilidad y mortalidad materna. 111

El uso de un uterotónico inmediatamente después del nacimiento del bebé, es parte del
manejo activo del tercer periodo postparto que busca prevenir la hemorragia postparto, por lo que
se recomienda para todas las mujeres. La oxitocina, disponible únicamente en forma inyectable
o intravenosa y la necesidad de refrigeración lo hace poco práctico en lugares donde los partos
son en el domicilio. El misoprostol, capaz de inducir fuertes contracciones uterinas, es un fármaco
alternativo que se considera barato, estable al calor y con una vida media prolongada si se
compara con otros uterotónicos disponibles. Sin embargo, no es tan eficaz como la oxitocina por
lo que sus cualidades no deben disminuir los esfuerzos por hacer de la oxitocina un medicamento
ampliamente accesible en las comunidades. 115

La evidencia apoya el uso de 600 microgramos de misoprostol por vía oral o sublingual
después del nacimiento del bebé, pero antes del alumbramiento, para prevenir la HPP, cuando
la oxitocina no está disponible. También hay cada vez más pruebas para respaldar la seguridad
de la distribución comunitaria de misoprostol a través de comadronas tradicionales y trabajadores
de salud comunitarios, una estrategia de bajo costo y altamente eficaz. 115

En países en vías de desarrollo como Guatemala, con acceso limitado a los servicios de
salud y con una gran población en el área rural, los partos en casa atendidos por comadronas
tradicionales, es la preferencia de muchas mujeres, e incluso, en ocasiones suele ser la única
opción. La OMS establece que el misoprostol es una estrategia para prevenir la hemorragia
postparto, sin embargo, para que esto sea viable, es necesario reformas políticas que establezca
un salario digno y una adecuada capacitación, esto, con el fin de obtener beneficios inmediatos
y reducir las altas proporciones de muerte materna por HPP. 5

43
 En 2011, el Ministerio de Salud de Mozambique aprobó la distribución de misoprostol por
parte de las comadronas para la prevención de la HPP en los partos domiciliarios en donde no
12
se dispone de las condiciones ideales para administrar oxitocina con resultados alentadores.
Por su parte, en la República de Lao, un país con acceso limitado a los establecimientos de salud,
se implementó un plan piloto en el 2018 para la distribución comunitaria de misoprostol con la
finalidad de prevenir la HPP en comunidades remotas. 11

Múltiples revisiones sistemáticas y ensayos clínicos coinciden en que fármacos

uterotónicos, como la oxitocina intravenosa y la ergometrina, a pesar de tener un efecto adecuado
sobre la contractilidad uterina, pueden causar efectos secundarios, tales como náuseas y
vómitos, y este último también está contraindicado para mujeres embarazadas con hipertensión
y enfermedades del corazón, los que los convierte en primera y segunda opción respectivamente.
Si bien el misoprostol no es el medicamento de primera línea para la prevención y tratamiento de
la HPP, cuando el uso de oxitocina y/o ergometrina no está disponible, está contraindicado o la
paciente no deja de sangrar está indicado utilizarlo y, si a pesar de este el sangrado persiste es
necesario una intervención quirúrgica. 115 116

El misoprostol oral, administrado por trabajadores de la salud capacitados, es eficaz y

seguro para prevenir la hemorragia posparto, sin embargo, es necesario establecer el riesgo-
beneficio de una estrategia basada en la autoadministración del misoprostol, una laguna de
115 116
conocimiento crítica en entornos en los que el uso de oxitocina no es factible.

Un estudio que buscó demostrar la seguridad de la autoadministración de misoprostol con

una estrecha supervisión y seguimiento demostró que, a pesar de ser una estrategia potencial de
distribución, los esfuerzos se deben orientar a educar a las mujeres sobre cuándo tomarlo en
relación con el alumbramiento. 115

Un ensayo controlado aleatorio doble ciego demostró la efectividad del misoprostol para
disminuir la cantidad de sangre perdida, evitando así una potencial hemorragia postparto,
asociado con efectos secundarios leves, autolimitados y transitorios, que se resuelven por sí solos
y no ponen en peligro la vida. Así mismo estableció que el misoprostol es rentable y de fácil
administración y, por lo tanto, se puede considerar su uso en áreas de bajos recursos cuando no
se dispone de oxitocina, que una vez más debería ser el fármaco con mayor accesibilidad. 105 116
117

44
 Se han identificado brechas o barreras con el uso de misoprostol, a través de una revisión
sistemática se clasificaron en seis categorías: inconsistencia en los suministros y la distribución,
personal no capacitado, falta de proveedores, inadecuado registro, miedo relacionado con su uso
y falta de políticas de apoyo. Es necesario que se consideren estos puntos para elaborar un plan
formal con directrices y protocolos para una implementación exitosa. 9

La vía óptima de administración y la dosis del misoprostol se considera efectiva cuando

se asocia con una disminución significativa en la tasa de hemorragia posparto aguda y la pérdida
118
media de sangre, acompañado de un perfil de seguridad positivo. El uso postparto de
misoprostol por vía oral o sublingual tiene un efecto comparable en la reducción de la HPP con
la vía rectal, sin embargo, esta vía no es cómoda para las pacientes por lo que tras numerosos
ensayos clínicos se estableció que la profilaxis con una dosis oral o sublingual de 600
microgramos (3 tabletas de 200 μg cada una), es más eficaz que el placebo para prevenir la
hemorragia postparto en partos comunitarios (RR: 0,59; IC 95%: 0,41-0,84), pero no en entornos
hospitalarios (RR: 1,23; IC 95%: 0,86-1,74). Sin embargo, no es tan eficaz como la oxitocina
inyectable (RR 1,34; IC 95%: 1,16-1,55). Debe transcurrir un mínimo de 2 horas después de la
primera dosis antes de administrar una segunda dosis si el sangrado persistiera. 119 120

La lactancia materna no está contraindicada cuando se usa misoprostol para la prevención

de la HPP. La OMS y la FIGO apoyan el uso de misoprostol para la prevención de la HPP y en
lugares en donde la oxitocina no esté disponible o donde no se disponen suministros necesarios
para la utilización de otros uterotónicos. 116 120 121

45
 CONCLUSIONES

La hemorragia postparto es la principal causa prevenible de muerte materna a nivel

mundial y nacional, que ocurre con mayor frecuencia en regiones con deficiencia de
cobertura y accesibilidad a servicios de salud.

La tasa de mortalidad materna de Guatemala, es una de las más altas de América

Latina la cual es de 88 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos. Sin embargo,
esta tasa encubre marcadas disparidades regionales y étnicas. El 71% de muertes
maternas ocurre en mujeres indígenas, esto debido a que únicamente el 29% de los partos
de indígenas son atendidos por la red de servicios de salud.

Los partos intradomiciliarios la mayoría son atendidos por comadronas

tradicionales o personal no capacitado. Que no cuentan con medicamentos uterotónicos
de primera y segunda línea (oxitocina y metilergonovina), aumentando el riesgo de
morbilidad y mortalidad materna por hemorragia postparto.

El manejo activo del tercer periodo del trabajo parto (MATEP) consiste en
pinzamiento y tracción controlada del cordón umbilical para la extracción placentaria,
administración de 10 unidades de oxitocina intramuscular después del nacimiento y
masaje uterino. El MATEP es incompleto en la atención del parto intradomiciliario por
comadrona tradicional, debido a que no se administra oxitocina.

El uso de misoprostol como uterotónico en el tercer periodo del parto como

prevención de HPP, ya se implementa en regiones como África, India y otros países con
altas tasas de partos intradomiciliarios, con evidencia de disminución en la incidencia de
hemorragia postparto.

El misoprostol un análogo de las prostaglandinas E1 con una dosis de 600

microgramos por vía oral, aprobado por la OMS como uterotónico de tercera línea, con
propiedades químicas estables a temperatura ambiente, accesible y de fácil
almacenamiento, por estas características puede utilizarse por personal de salud
comunitario en el tercer periodo del parto. Por lo que lo convierte en una estrategia segura
y factible en la prevención de hemorragia postparto y es tratamiento de primera línea como
uterotónico en el tercer periodo del parto en mujeres con partos intradomiciliarios,
principalmente en regiones de escasos recursos, sin disponibilidad a otros uterotónicos
parenterales y con falta de accesibilidad a servicios de salud.

46
 RECOMENDACIONES

Capacitar al personal de salud comunitario y comadronas tradicionales, sobre el

uso adecuado de misoprostol por vía oral en el tercer periodo del trabajo de parto como
sustituto de otros fármacos uterotónicos no disponibles. Capacitar sobre la dosis, vía de
administración, características químicas, efectos adversos y contraindicaciones del
misoprostol como preventivo de hemorragia postparto.

Realizar estudios de campo para evaluar la factibilidad y seguridad a nivel nacional

del uso de misoprostol por vía oral (600 microgramos) en el tercer periodo del trabajo de
parto. Evaluando las tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad materna por hemorragia
postparto al utilizar esta estrategia.

Capacitar a comadronas tradicionales y trabajadores comunitarios de salud, sobre

la identificación de factores que aumentan el riesgo de hemorragia postparto, para una
derivación temprana a un servicio de salud más especializado para la atención del parto.

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61
 ANEXOS
Cuadro 1. Matriz de artículos utilizados según tipo de estudio

Tipo Término utilizado Número de artículos

Todos los artículos “Postpartum 3,275

hemorrhage” [MeSH] (sin
filtro)

Artículos específicos “Postpartum 123

hemorrhage” and
“Misoprostol” [MeSH]

Casos y controles “Case-Control 23

Studies” [MeSH] “Estudios
de casos y controles” [DeCS]

Reporte de Casos “Case reports” 180

[MeSH] “reporte de casos”
[DeCS]

Ensayos clínicos “Ensayo Clínico” 192

[MeSH]

Meta análisis “Meta-Análisis” 92

[DeCS]

Revisión “Revisión por pares” 377

[DeCS]

Ensayos con asignación “Random Allocation” 164

aleatoria [MeSH] “Ensayos Clínicos
Aleatorios” [MeSH]

Fuente: Elaboración propia adaptada de Ríos-Guzmán R. 6

62
Siglario

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists

CAT: Comadronas Activas Tradicionales
CMQCC: California Maternal Quality Care Collaborative
DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud
EP2: Receptor de Prostaglandina E2
EP3: Receptor de Prostaglandina E3
FDA: Food and Drug Administration
FFP: Plasma fresco congelado
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HPP: Hemorragia postparto
IC: Índice de confianza
IM: Vía intramuscular
IMC: Índice de masa corporal
IV: Vía intravenosa
LME: Lista Modelo de Medicamentos Esenciales
MATEP: Manejo Activo del Tercer Periodo de Parto
MeSH: Encabezados de Temas Médicos
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS: Organización Mundial de la Salud
PAS: Presión arterial sistólica
PgE1: Prostaglandina E1
RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RR: Riesgo Relativo
SaO2: Saturación de oxígeno
TP: Tiempo de protrombina
TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado
µg: Microgramos
WOMAN: World Maternal Antifibrinolytic Trial

63
 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Esquema de clasificación de riesgos de la Hemorragia Postparto 7

64