Comunicación frente al

paciente con dolor

1. Relevancia y Naturaleza Compleja del Dolor
 Motivo de Consulta Frecuente: El dolor es el síntoma más común en la práctica
médica.
 Definición (IASP): "Una experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada con un daño tisular, real o potencial."
 Experiencia Individual: El dolor es una percepción que no se puede medir
completamente con escalas, ya que los factores emocionales influyen en su
intensidad. Es una experiencia individual, compleja y multifactorial (fisiológico,
psicológico, sociocultural).
 Impacto: Su mal manejo tiene severas consecuencias a nivel biopsicosocial y en
la calidad de vida del paciente.
 Abordaje Integral: El fenómeno exige una evaluación exhaustiva y un manejo
polimodal (integral) para lograr una respuesta terapéutica eficaz.
2. Clasificación y Prevalencia del Dolor

Tipo de
Características Principales Prevalencia y Relevancia
Dolor

Aunque no hay estudios globales,

Activado por un estímulo
indicadores indirectos (uso de
desencadenante. Es una
analgésicos) muestran su presencia (ej.
Agudo respuesta refleja y un
dolor postoperatorio). No genera
factor de protección
tantos problemas al clínico como el
("dolor útil").
crónico.

Afecta a un 20-35% de la población

mundial (ej. 26% en EE. UU., 12% en
Es el que genera mayores España). Un alto porcentaje de quienes
Crónico complicaciones en lo sufren lo han padecido por más de
diagnóstico y tratamiento. cinco años. Afecta severamente la
calidad de vida, el trabajo y las ganas
de vivir.
3. El Desafío de la Comunicación en el Dolor
Agudo
 Barrera Fisiopsicológica: Un dolor agudo superior a 7/10 en la Escala Visual
Analógica altera el proceso comunicacional.
 Efectos en el Paciente: El dolor intenso altera:
o Funciones Cognitivas Basales: El nivel de conciencia tiende a la
hiperalerta y la atención se focaliza en la experiencia dolorosa.
o Funciones Cognitivas Superiores: Se presentan reacciones emocionales
y comportamentales intensas.
 Obstáculo Comunicacional: Esta barrera hace que los mensajes del clínico sean
difíciles de decodificar y los mensajes del paciente (distorsionados) sean
difíciles de interpretar.
 Subtratamiento: Estudios internacionales señalan que el dolor agudo está
subtratado en los centros de salud, y el dolor no controlado puede llevar a
trastornos psicológico-psiquiátricos que afectan la comunicación con el equipo
de salud.
1. Establecimiento del Vínculo y Empatía (Lo que SÍ hay que hacer)
El primer paso para una buena comunicación es establecer un vínculo de confianza y
lograr la atención del paciente con paciencia y creatividad.
 Validación: El punto de partida es la validación del dolor del paciente. Debe
sentir que el equipo comprende y empatiza con su experiencia, ya que su dolor
es el foco principal de su atención.
🚫 2. Errores Comunes a Evitar (Lo que NO hay que hacer)
 Poner en Duda el Padecer: Evitar frases que desacreditan la vivencia del
paciente (ej: "no le puede doler tanto", "está exagerando").
 Desacreditar Internamente: No realizar comentarios entre el equipo que
pongan en duda la vivencia del dolor o, peor aún, ignorar la necesidad de
analgesia.
 Entrevistas Largas: Evitar "interrogatorios" extensos sobre aspectos secundarios
cuando el paciente está sufriendo dolor intenso. Todo lo que pueda
posponerse, debe posponerse hasta que el dolor ceda.
💊 3. La Necesidad Primordial: Nivel de Analgesia Adecuado
La habilidad comunicacional no es suficiente; es imposible sostener una comunicación
efectiva sin bajar previamente los niveles de dolor a límites tolerables.
  Meta de Dolor: Se debe monitorear periódicamente con la Escala Visual
Analógica (EVA). El nivel tolerable es, en general, hasta 5/10.
 Riesgo de Dolor Extremo (9-10): Estos niveles extremos causan pérdida de
control y un almacenamiento desadaptativo de la vivencia como un evento
traumático en las redes de memoria. Esto genera vulnerabilidad y puede derivar
en sintomatología ansiosa posterior, afectando la comunicación, el tratamiento
y la confianza.
🧠 4. Manejo de la Ansiedad como Obstáculo
La ansiedad es un síntoma habitual en el dolor agudo y funciona como un obstáculo
para la comunicación, retroalimentándose con el dolor (la ansiedad amplifica el dolor y
viceversa).
 Detección Precoz: Es fundamental detectar y tratar la ansiedad que surge de la
preocupación por el dolor actual, el dolor anticipatorio, el pronóstico, la
enfermedad o los procedimientos.
 Estrategias de Tratamiento:
o Farmacológico: Suministro adecuado de psicofármacos (ansiolíticos).
o Comunicacional: Indagar las situaciones y fantasías que generan
ansiedad.
o Información Clara: Brindar información clara y certera desde el saber
científico para disminuir la brecha entre las fantasías del paciente y la
realidad médica (una buena estrategia para bajar la ansiedad).
5. Precisión en la Forma y el Contenido del Mensaje
 Escucha Activa: En el contexto de crisis, la escucha activa permite comprender
los significados que una mirada ingenua podría pasar por alto.
 Congruencia: Se debe evaluar la correlación entre mensajes verbales y no
verbales. Hay que estar atento a las contradicciones (ej: "estoy bien, doctor"
versus gestualidad, mímica, facies de dolor o inquietud psicomotriz).
 Contenido Efectivo: Transmitir al paciente que su dolor se debe a una lesión o
enfermedad médica y que se irá al resolverse la causa. Esto brinda una noción
de temporalidad que ayuda al paciente a vislumbrar un final.
 Límites de la Afirmación: Las afirmaciones deben ser cuidadosas y estar
siempre dentro de los parámetros de la realidad médica, psicológica y familiar.
 Comunicación del Equipo: Es fundamental la comunicación fluida y el
conocimiento mutuo de las evaluaciones de las otras disciplinas.
Técnica de Relajación para el Dolor Agudo
(TRDA)

La TRDA es un tratamiento no farmacológico diseñado para ayudar al paciente a

desviar el foco de atención del dolor y puede ser autoadministrada. Es una técnica
protocolizada por Glisenti y Camarot (2006) en el Centro Nacional de Quemados,
caracterizada por ser sencilla, rápida (5 a 7 minutos de aplicación) y de aplicación por
parte del equipo o del propio paciente.
📋 Pasos de la Técnica de Relajación (TRDA)

Paso Consigna y Objetivo

1. Evaluar Se mide el nivel inicial de dolor mediante la Escala Visual Analógica

el dolor (EVA).

Se indican tres respiraciones profundas: inhalar por la nariz y

2. Respirar
exhalar por la boca (para captar la atención del paciente).

El paciente se enfoca en relajarse. Se utiliza la visualización (si es

3. Relajar
necesaria) o se evocan personas afectivamente importantes.

4. Aflojar Se invita al paciente a "librarse" de tensiones innecesarias (ceño

 Paso Consigna y Objetivo

fruncido, posturas rígidas). El técnico observa el cuerpo

globalmente, detecta los puntos de tensión y orienta al paciente
para que los relaje.

El paciente realiza diez respiraciones normales, con la consigna de

"soltar" el dolor en cada exhalación (carácter expresivo). El técnico
5. Dejar ir
puede servir de modelo y cuenta las respiraciones regresivamente,
entrando en sincronía con el paciente.

6. Evaluar Se aplica nuevamente la EVA para medir los cambios. La técnica

el dolor puede ser reaplicada si es necesario.

Conceptualización y Comunicación en el Dolor

Crónico

1. Conceptualización del Dolor Crónico

Naturaleza del Dolor Crónico
 Pérdida de Utilidad: A diferencia del dolor agudo (útil, de protección), el
crónico persiste más allá del estímulo que lo causó e incluso puede aparecer
espontáneamente. Deja de ser un síntoma de alerta y se constituye en la
enfermedad propiamente dicha ("dolor inútil").
 Diagnóstico de Cronicidad: Se establece cuando el trastorno doloroso, a pesar
de ser tratado, tiene una duración mayor a seis meses.
 "No Evidencia": El diagnóstico se complejiza porque a menudo el examen
clínico y los estudios complementarios no muestran alteraciones
anatomofisiológicas que justifiquen el cuadro.
 Componente Psicológico: Se rechaza la antigua dicotomía de dolor orgánico vs.
psicógeno. El dolor es siempre un estado psicológico, incluso si tiene una causa
física. El dolor crónico es un estado sensibilizado de percepción del dolor con
impronta genética, afectiva, cultural y adaptativa individual.
El Dolor y la Nocicepción
  Nocicepción: Estimulación de los nervios que informan al cerebro sobre el daño
tisular potencial.
 Dolor: Percepción subjetiva resultante del procesamiento de la información
sensorial.
 Relación Desacoplada:
o La nocicepción no necesariamente lleva a la experiencia dolorosa.
o La experiencia dolorosa puede ocurrir sin estímulo nociceptivo.
o Las emociones pueden aumentar el estímulo nociceptivo.
 Tratamiento Integral: Tratar el dolor implica más que solo la nocicepción; el
tratamiento debe tener componentes nociceptivos y no nociceptivos.
Clasificación en el DSM-5
 El dolor crónico se clasifica como Trastorno de Síntomas Somáticos (300.82) en
el DSM-5.
 Implica síntomas alteradores de la vida diaria, con pensamientos
desproporcionados y permanentes centrados en la preocupación por el dolor,
consumiendo una cantidad de tiempo y energía desproporcionada.
2. Consideraciones de Comunicación con el Paciente Crónico
Enfoque de la Primera Entrevista
 Vínculo y Adhesión: El objetivo principal es lograr un vínculo de confianza que
facilite la adhesión al tratamiento.
 Escucha Activa: La entrevista misma actúa como alivio; se requiere una actitud
empática y abierta a la escucha.
 Dimensión Subjetiva: Es crucial entender la vivencia o sufrimiento que la
enfermedad conlleva, que no siempre se correlaciona con la lesión orgánica. El
dolor crónico es una experiencia exclusivamente personal.
Factores a Evaluar en la Subjetividad
El clínico debe ir más allá del síntoma y considerar al paciente como una persona con
su historia de vida. Elementos clave a indagar son:
 La forma en que el dolor es percibido y el significado que se le atribuye.
 La forma de afrontar el dolor, la búsqueda de ayuda y el tipo de ayuda que
espera.
 La repercusión del dolor en su vida cotidiana.
Biografía y Contexto
  En la historia de estos pacientes es frecuente encontrar sucesos vitales que
preceden a las agudizaciones, así como antecedentes de maltrato, abuso,
carencia afectiva o familiares con historias de dolor crónico (modelos
identificatorios).
 El médico debe usar estas dimensiones como un esquema referencial para la
comprensión.
 El dolor como mensaje: El paciente busca en el médico no solo alivio, sino
también una explicación y un sentido a su sufrimiento. El dolor debe ser
pensado, desde la comunicación, como un mensaje a interpretar.

Pautas Prácticas de Comunicación en el Dolor

Crónico

Pauta Clave Descripción y Justificación

Establecer una
relación de Es el promotor fundamental de la alianza terapéutica.
confianza

La queja siempre debe ser escuchada, prestando atención a

Escuchar la
los componentes no verbales (gestos, miradas). Estos
queja del
pacientes son sensibles a los gestos que sugieran incredulidad,
paciente
ya que están acostumbrados a que no les crean.

Es un error estratégico acercarse poniendo en duda su

No dudar padecer. Un solo gesto de sospecha anula la intervención y
perjudica la alianza.

El paciente vive el dolor con la misma intensidad que si tuviera

Recordar la una lesión visible, porque los mecanismos neuronales de la
intensidad percepción son los mismos y se activan aun sin lesión
aparente.

Quitar el foco En las entrevistas sucesivas, se debe evitar focalizarse

del dolor exclusivamente en el dolor.
2. Definición de Objetivos y Contexto del Tratamiento
 Aclarar el Objetivo: Es fundamental aclarar desde el primer encuentro que el
objetivo es el alivio, no la cura, y reiterar este objetivo durante el tratamiento.
 Tratamiento Precoz: Iniciar el tratamiento lo más precozmente posible, lo que
exige un diagnóstico oportuno.
 Evitar Invasividad: Evitar estudios invasivos e internaciones innecesarias.
 Objetivo General: El fin último del abordaje es disminuir la discapacidad que
genera el dolor crónico.
3. Abordaje de Factores Psicosociales
El equipo de salud debe investigar y manejar el entorno del paciente:
 Manejo Familiar: Indagar el manejo familiar del dolor. Las conductas familiares
pueden reforzar el dolor o, por el contrario, mostrar cansancio ante la queja y
limitación persistentes.
 Fantasías y Creencias: Investigar las fantasías del paciente, como el frecuente
miedo a que el movimiento aumente el dolor. Se ha demostrado que la
inmovilización perjudica los sistemas muscular, óseo, cardiovascular y
endocrino.
4. Manejo Farmacológico y Laboral
 Explicar Efectos Secundarios: Los pacientes a menudo abandonan la
medicación por efectos secundarios no explicitados o prevenidos. Errores
frecuentes incluyen infravalorar la dosis eficaz, hiperestimar la duración del
efecto y exagerar el peligro de adicción.
 Licencias Médicas: El médico debe ser cauteloso al otorgar licencias
prolongadas. Generalmente, se desaconsejan (salvo en períodos breves de
agudización). Se sugiere intentar un cambio de actividades o reducción horaria
transitoria antes de la licencia prolongada.
5. Diferencias Clave entre Agudo y Crónico
El artículo concluye recordando que el dolor agudo se resuelve en días y su
tratamiento funciona con un modelo diferente. El dolor crónico es prolongado (puede
durar toda la vida) y requiere un tratamiento extendido, siendo la comunicación del
tratamiento un factor directo en su adherencia.
Abordaje Interdisciplinario, Paciente
Demandante y Depresión

1. Trabajo en Equipo Interdisciplinario

 Necesidad del Enfoque Interdisciplinario: Se ha demostrado que la modalidad
asistencial de trabajo en equipo interdisciplinario da mejores resultados que
la intervención aislada para el dolor crónico.
 Justificación: Se debe a la multicausalidad (fisiológica, psicológica, social)
implicada en este tipo de dolor.
 Riesgo del Manejo Aislado: El manejo unidisciplinario está desaconsejado
porque estos pacientes ya han pasado por múltiples consultas y tratamientos
ineficaces, lo que genera gran frustración y desánimo tanto en el paciente
como en el médico.
2. El Paciente Demandante con Dolor Crónico
Spencer (2007) clasifica a estos pacientes como "difíciles" debido a características que
complican su manejo y generan rechazo en el personal de salud:
 Comportamiento en la Consulta:
o Múltiples consultas en servicios de emergencia ("llamadores
habituales").
o Dificultades para seguir los tratamientos.
o Ánimo quejoso y problemas para describir claramente sus síntomas
(comienzo, tipo, atenuantes).
o Consultas a distintos especialistas, complicando el panorama
terapéutico.
 Importancia de la Comunicación: Ante estos desafíos, las habilidades
comunicacionales del equipo son cruciales para incluir las cogniciones,
creencias y expectativas del paciente en el plan de tratamiento.
 Objetivo de la Confianza: Una comunicación con confianza es clave para lograr
que las expectativas del paciente y las del médico sobre un manejo eficaz del
dolor converjan.
3. Asociación entre Dolor y Depresión
Existe una profunda relación entre el dolor y la depresión, pudiendo generar un círculo
vicioso donde el dolor empeora la depresión, y la depresión empeora la sensación de
dolor.
  Causas: El dolor crónico, con las dificultades y limitaciones que impone en la
vida, puede afectar el estado de ánimo y llevar a la depresión.
 Tratamientos Específicos: A pesar de su interrelación, el dolor y la depresión
son dos enfermedades diferentes y requieren tratamientos específicos para
cada una.
 Diagnóstico: Es esencial realizar un buen diagnóstico diferencial mediante las
preguntas adecuadas, ya que en muchas personas la depresión se manifiesta
con síntomas físicos sin explicación (dolores de cabeza o espalda), que pueden
ser el primer o único signo.
Depresión Enmascarada
Se da cuando los síntomas somáticos (físicos) se presentan en primer plano y los
síntomas psíquicos quedan "enmascarados" o en un segundo plano por la queja física.
Las formas más frecuentes en que se presenta esta "máscara" incluyen:
 Algias y Parestesias: Cefaleas (frecuentes, tipo frontal y difuso), lumbago,
ciática, braquialgia, dolores dorsales. El dolor suele ser difícil de localizar o
definir sus características.
 Alteraciones Psicosensoriales: Vértigos, inestabilidad en la marcha, molestias
visuales.
 Trastornos Digestivos: Alteraciones del apetito (bulimia/anorexia),
meteorismos, aerofagia, molestias abdominales, estreñimiento, vómitos.
 Trastornos Cardiorrespiratorios: Palpitaciones, parestesias precordiales,
hipertensión arterial, disnea.
 Trastornos Genitourinarios: Molestias inespecíficas, molestias premenstruales,
impotencia y frigidez.