ACTA DE DECLARACIÓN DEL AGRAVIADO
…………………………………………………....( )
En el distrito y provincia de Huancayo, siendo las ……..………horas aprox., del día
…………………,ubicados en ……………….………………………….
…………………………….. presentes el instructor PNP ………………………………….
………… …………, identificado con
CIP N° ……………………, perteneciente a ………………………… ……………………………;
el agraviado ………………………………………..…………………………………… (……),
natural de.............................., de estado civil …………….… nacido el ……………, hijo de
Don ..……………..y Doña: …………………., con grado de instrucción
………………………………, de profesión y/o ocupación ………................., identificado con
DNI N° …………....………, con teléfono celular N°……………………….., correo electrónico
………………………………… y domiciliado actualmente en …………………………………..
…………………………….; el RMP
………………………………………………………………….., Fiscal de la
……………………………………………………….., se procede a recibir la declaración en
calidad de AGRAVIADO, de la presunta comisión del delito …………………….
………………………………………………………………………………; hecho ocurrido el dia
………………, a horas ……………… aprox., en la jurisdicción de
……………………………….; diligencia con el siguiente detalle:
I. INSTRUCCIONES PRELIMINARES
A. De conformidad al Art. 95° del CPP “DERECHOS DEL AGRAVIADO”
1. El agraviado tendrá los siguientes derechos:
a) A ser informado de los resultados de la actuación en que haya intervenido, así
como del resultado del procedimiento, aun cuando no haya intervenido en él,
siempre que lo solicite;
b) A ser escuchado antes de cada decisión que implique la extinción o suspensión
de la acción penal, siempre que lo solicite;
c) A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades competentes,
y a la protección de su integridad, incluyendo la de su familia. En los procesos
por delitos contra la libertad sexual se preservará su identidad, bajo
responsabilidad de quien conduzca la investigación o el proceso.
d) A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
2. El agraviado será informado sobre sus derechos cuando interponga la denuncia,
al declarar preventivamente o en su primera intervención en la causa.
3. Si el agraviado fuera menor o incapaz tendrá derecho a que durante las
actuaciones en las que intervenga, sea acompañado por persona de su confianza.
B. De igual manera al amparo del Art. 96° del CPP. – “DEBERES DEL AGRAVIADO”:
La intervención del agraviado como actor civil no lo exime del deber de declarar como
testigo en las actuaciones de la investigación y del juicio oral.
II. GENERALES DE LEY DEL AGRAVIADO:
- Nombres y Apellidos :………………………………………………………………………...
- DNI/ PASAPORTE N° :
………………………………………………………………………
- Edad : ………………………………………………………………………
- Lugar de Nacimiento : ………………………………………………………………………
- Dist/ Prov/ Depart. : ………………………………………………………………………
- Fecha de Nacimiento : ………………………………………………………………………
- Grado de Instrucción : ………………………………………………………………………
- Profesión y/o Ocupación : ………………………………………………………………………
- Estado Civil : ………………………………………………………………………
- Domicilio Real : ………………………………………………………………………
- Domicilio Procesal : ………………………………………………………………………
- Nombre del Padre : ………………………………………………………………………
- Nombre de la Madre : ………………………………………………………………………
- Nombre del cónyuge : ………………………………………………………………………
- Teléfono/ Celular : ………………………………………………………………………
- Correo electrónico : ………………………………………………………………………
ABOGADO DEFENSOR DEL AGRAVIADO (……) Y/O IMPUTADO (……)
- Nombres y Apellidos :………………………………………………………………………... -
Coleg. de Abogados de : ………………………………………………………………………
- Registro de Colegiatura : ………………………………………………………………………
- Domicilio Procesal : ………………………………………………………………………
- Teléfono/ Celular : ………………………………………………………………………
- Casilla SINOE-PJ N° : ………………………………………………………………………
- Correo electrónico : ………………………………………………………………………
III. INTERROGATORIO
1. DECLARANTE DIGA: ¿Si ha entendido la oralización o lectura de sus derechos que
le asisten calidad de Agraviado? Dijo:
----Que,
2. DECLARANTE DIGA: ¿Para rendir su presente declaración, desea ser asistido por
un abogado particular de su libre elección? Dijo:
----Que,
3. DECLARANTE DIGA: ¿Narre detalladamente la forma y circunstancias que motivan
la presente investigación, donde ud., fue agraviado del delito de
………………………………………………………………………..? Dijo:
----Que,
4. DECLARANTE DIGA: ¿Tiene algo más que agregar, quitar o modificar a su presente
declaración? Dijo:
----Que, …………………………………………………………………………………, y
encontrándola conforme en todos sus extremos, firmo e imprimo mi índice dactilar
derecho en señal de conformidad; en presencia del Fiscal e instructor que certifican.
--- Siendo las ………… horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia
firmando los presentes en señal de conformidad
EL INSTRUCTOR PNP EL AGRAVIADO
RMP ABOGADO DEFENSOR