Declaración Universal de Accidente FOLIO BX+135953-1
VEHÍCULO A (ver póliza del seguro) CIRCUNSTANCIAS VEHÍCULO B (ver póliza del seguro)
Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha de atención Marque con una “X” la acción que realizó
Fecha ocurrido Hora ocurrido Fecha de atención
15/10/2025 18:47 16/10/2025 y que mejor describe el accidente:
A B
1 Vicente Suárez 1 Vicente Suárez
1 Circulaba sobre vía principal
1
Benito Juárez / Glorieta
Durango 71 2 Circulaba sobre la vía secundaria 2 durango
3 Circulaba a la izquierda en crucero
3
Nombre Cía. Seguros BX+ Nombre Cía. inbursa
de igual amplitud
No. Póliza 1J4NT1FA5BD150825 Inc. 4 Circulaba a la derecha en crucero 4 No. Póliza 16799-17042001 Inc.
No. Siniestro 135953 5 Choqué en la parte de atrás al
5 No. Siniestro 175007107221
otro vehículo (Alance)
No. de Reporte 135953 No. de Reporte
6 Me incorporaba 6
Vigencia de 01/04/2025 al 31/12/2025
7 Daba vuelta / izquierda / derecha 7
Vigencia de 01/10/2025 al 01/10/2026
Cobertura RC, GM Cobranza Pagada Cobertura rc Cobranza vigente
8 Circulaba en reversa 8
Asegurado (ver póliza del seguro) Asegurado (ver póliza del seguro)
9 Circulaba en sentido contrario
9
GOBIERNO DEL ESTADO DE DURANGO / rebasando Claudia ivette
GOBIERNO DEL ESTADO DE DURANGO 10 Circulaba sobre carril exclusivo de
10 Gamboa gomeZ
contraflujo
+526181100109 6181000000
X 11 Cambiaba de carril 11
Conductor (ver licencia de conducir)
12 Salía de cochera 12 Conductor (ver licencia de conducir)
miguel 67 años Claudia ivette 13 años
13 Tenía puerta abierta / abierta puerta 13
García DE Santiago Gamboa Gómez
14 Circulaba sobre vía con mayor
14 X
Vicente Suárez 210 int. null, Benito Juárez, Durango, amplitud rio chico 600
15 Colisioné con vehículo de
15
34167 Durango, México emergencia con códigos abiertos
+52 6181100109 (sirena y torreta)
Oswaldogarcia1@[Link]
16 Me pasé la señal restrictiva 16 sin correo
17 Me pase la señal preventiva 17
Licencia 24653858 Durango Licencia 1 Durango
18 No tome el extremo
18
Tipo Automovilista Valida hasta 28/07/2027 correspondiente Tipo Automovilista Valida hasta 16/10/2025
Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulación)
19 Di vuelta en “U” 19 Vehículo (ver póliza del seguro y/o tarjeta de circulación)
NOTA: La firma de los conductores
Marca CHRYSLER Tipo Automóvil Marca Renault Tipo duster
es obligatoria
Modelo JEEP COMPASS Color BLANCO Modelo 2018 Color rojo
Placas FZT718C Uso Particular Placas FXT309C Uso particular
Otro Otro
Serie (NIV) 1J4NT1FA5BD150825 Serie (NIV) 9FBHS1FF7JM577586
Declaro bajo protesta que los hechos asentados en mi declaración son verídicos y me obligo a facilitar todos los informes que me solicite la Aseguradora que me representa, asi como a ejercer las acciones que sean necesarias respecto de cualquier derecho de cobro,
en caso de responsabilidad de tercero. Me comprometo a no aceptar cualquier arreglo, convenio o transacción, sin contar con el consentimiento previo de la Aseguradora con la que tengo celebrado contrato, asi como a enviarle de inmediato cualquier notificación
o reclamación que reciba, relacionada con este siniestro. Manifiesto bajo protesta que se ha hecho de mi conocimiento el fundamento, motivo, fin y propósitos para los cuales se tratarán mis datos personales y sensibles, por lo que otorgo mi consentimiento para
su tratamiento a la Aseguradora con la que tengo celebrado contrato y a obtener la información que sea necesaria para dar cumplimiento a la relación jurídica celebrada. El tratamiento se regirá de acuerdo con el aviso de privacidad de dicha Aseguradora.
Breve narración del accidente Breve narración del accidente
al circular invado el carril de un VH estacionado y chocó VH estacionado
Hora de arribo del ajustador 19:54 Hora de arribo del ajustador 00:44
Hora de término de la atención 00:45 Firma del Conductor A Hora de término de la atención 00:44 Firma del Conductor B
Indicar el punto de choque del vehículo
Indicar el punto de choque del vehículo
con una flecha Croquis del accidente N con una flecha
Descripción de Daños apreciables al vehículo A Descripción de Daños apreciables al vehículo B
1: Cofre facia delantera
2: Fasia Delantera faro izq
3: Salpicadera Delantera Izquierda salpicadera izq
Complementario de Daños Preexistentes del vehículo A Complementario de Daños Preexistentes del vehículo B
Vehículo
Procede
NO
En espera de
NO
Responsable: SIPAC: dictamen:
Firma del Responsable
Ajustador Jorge Alberto Ajustador carlos
Rodriguez Ramos zavala x
1163 Firma 1 Firma
ORIGINAL COMPAÑIA RESPONSABLE
Sección involucrados en el accidente
VEHÍCULO A VEHÍCULO B
Ocupante 1 Ocupante 1
Edad Teléfono Pase Médico Edad Teléfono Pase Médico
Ocupante 2 Ocupante 2
Edad Teléfono Pase Médico Edad Teléfono Pase Médico
Ocupante 3 Ocupante 3
Edad Teléfono Pase Médico Edad Teléfono Pase Médico
Ocupante 4 Ocupante 4
Edad Teléfono Pase Médico Edad Teléfono Pase Médico
Ocupante 5 Ocupante 5
Edad Teléfono Pase Médico Edad Teléfono Pase Médico
INFORME DEL AJUSTADOR
Si NO Entregamos Recibimos
Volante de Admisión SI Orden tradicional
Aplicó deducible RC SI Orden SIPAC
Solicitó grúa NO
Vehículo en corralón NO Recuperación y/o garantía
Solicitó ambulancia NO Folio 1
Solicitó abogado NO
Informe qué autoridad tomó conocimiento. (MP, Juez Cívico, patrulla, etc.)
Num. de acta
Abogado asignado Num. de reporte
Registro de estimaciones
Riesgos Afectados No. Lesionados Imp. Estimado Riesgos Afectados No. Lesionados Imp. Estimado
Daños Materiales Gastos Legales
Equipo Especial y/o Adaptaciones Accidentes Personales
de Conductor y ocupantes
Robo Total R.C. Viajero
X Responsabilidad Civil Bienes 12,000.00 (MXN) Cristales
Responsabilidad Civil Personas Otro (Especificar)
Gastos Médicos Ocupantes
Requirió Supervisión de Campo SI NO X Supervisor asignado
Ajuste terminado SI NO Pendiente Condicionado a
Conclusión del Ajustador
se atiende en crucero na responsable por invasión de carril COLISIONA con VH estacionado 3ro Inbursa póliza solo RC se gen
era orden a 3ro aplica deducible de rc por 50 umas
Ajustador Jorge Alberto
Informe Adicional Rodriguez Ramos
SI NO X 1163 Firma
Calcas Vehículo A Calcas Vehículo B