MEDICINA INTERNA, 2024.
ENDOCRINOLOGÍA, TEMA I: DM II.
PARTICIPANTES: DEIRA PINTO.
INTRODUCCIÓN.
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, considerada un problema de salud pública,
Venezuela no escapa a esta situación en la que cada año aumenta el número de personas
afectadas. Dada la magnitud de la población en riesgo de padecer la enfermedad, resulta
imposible que todos los pacientes sean atendidos por el médico especialista, por lo tanto es
necesario que los de atención primaria cuenten con herramientas, sencillas y actualizadas
que les permitan el abordaje, la evaluación y el tratamiento del paciente diabético, así como
decidir cuándo deberían referirlo al especialista (endocrinólogo, oftalmólogo, nefrólogo etc.).
1. CONCEPTO.
La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por
hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la
acción de la misma, o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el
metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se
asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones,
ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
En promedio, un retraso de 4 a 7 años en diagnosticar una DM2 se traduce en que el 20%
de los pacientes presentan alguna evidencia de complicación microvascular o neuropatía
diabética al momento del diagnóstico.
2. CLASIFICACIÓN.
Diabetes mellitus tipo 1: es ocasionada por la destrucción de las células β, lo que produce
deficiencia absoluta de insulina. Ésta se produce por dos mecanismos: inmunológicos e
idiopáticos II.
Diabetes mellitus tipo 2: representa el 90% de los casos de diabetes en el país. Es
ocasionada por resistencia a la acción de la insulina y por falla de las células β. Estos dos
trastornos suceden simultáneamente y se manifiestan de manera variable en cada persona
que la padece III.
Otros tipos específicos de diabetes: representan alrededor del 1% de los casos y son
originados por otras causas incluyendo las siguientes:
● Defectos genéticos en la función de las células β
● Defectos genéticos en la acción de la insulina
● Enfermedades del páncreas exócrino
● Endocrinopatías
● Inducida por medicamentos o químicos
● Inducida por infecciones
● Formas no comunes de diabetes mediada por inmunidad
● Otros síndromes genéticos asociados con diabetes IV.
Diabetes mellitus gestacional: consiste en la intolerancia a la glucosa que se manifiesta en
el tercer trimestre del embarazo; es ocasionada por la acción de las hormonas
contrarreguladoras que produce la placenta, y por la resistencia a la insulina que ocurre en
condiciones normales durante el embarazo. Es importante que el médico general haga una
búsqueda intencionada en pacientes embarazadas.
3. FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo asociados con la DM2 incluyen los siguientes:
● Historia familiar de DM2
● Edad, sobre todo en personas mayores de 45 años
● Obesidad, sobre todo en personas con aumento en la circunferencia abdominal
● Antecedentes de diabetes gestacional o de haber tenido productos que pesaron más de 4
kg al nacer
● Dislipidemia
● Sedentarismo
● Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales
y/o exceso de vello, hirsutismo.
Notas:
● Si usted atiende en áreas rurales, considere que ésta enfermedad actualmente no cuenta
con un registro completo, por lo que debe atender con mayor cuidado su identificación y
futuro control.
● Idealmente se deberá hacer una prueba de glucosa en ayuno, si el paciente no está en
estas condiciones, deberá hacerse una prueba casual o glucemia capilar (aunque el margen
de error sea mayor).
● Si el paciente presenta factores de riesgo, éste es el mejor momento para hacerle
recomendaciones que pueden prevenir el desarrollo de diabetes y sus complicaciones.
4. FISIOPATOLOGÍA.
La hiperglucemia es la característica principal de la diabetes mellitus, razón por la cual
algunos autores denominan como síndrome diabético al estado de hiperglucemia
especialmente, si es crónico en el caso de la diabetes mellitus tipo II.
La mayoría de los investigadores coinciden con que el primer fenómeno en aparecer es la
insulina resistencia, como la insulina permite la captación de glucosa por los tejidos es
lógico que un tejido resistente a la acción de la insulina no capten la glucosa sanguínea y se
produzca hiperglicemia. Esta resistencia ocurre principalmente en los tres sitios que por
fisiología captan más glucosa por acción de la insulina estos sitios son el tejido adiposo, el
hígado y el músculo, no se conoce muy bien qué es lo que origina que estos tejidos se
hagan resistentes a la insulina, si bien se destacan los defectos en el receptor y
principalmente en las vías de señalización post receptor causas de estos defectos son al
momento multifactorial es el factor desencadenante más sobresaliente.
Por mucho es el sobrepeso u obesidad del individuo que hace que su tejido adiposo se
inflama y produzca sustancias como citoquinas proinflamatorias comunes y otras propias
del tejido adiposo llamadas a depp o cinas, estas sustancias producen en el mismo tejido
adiposo y en otros sitios resistencia a la insulina así también el tejido adiposo produce
menos de otras adipocinas que normalmente favorecen la sensibilidad a la insulina. La
insulina o resistencia en estos tres tejidos claves tiene efectos particulares por la pérdida del
efecto anabólico de la insulina en el caso del músculo además de ser el órgano más
afectado por la falta de captación de glucosa y mayor degradación de sus reservas de
glucógeno se favorece además el catabolismo proteico liberando se más aminoácidos a la
sangre.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Síntomas de la diabetes
- Sed excesiva.
- Micción frecuente.
- Alteraciones visuales.
- Fatiga.
Signos de la diabetes.
- Pérdida de peso inexplicada.
- Signos de deterioro metabólico agudo (signos de deshidratación grave, respiración
de Kussmaul, vómitos y alteración del estado de conciencia, entre otros).
- Signos clínicos de complicaciones crónicas (arteriopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, nefropatía, pérdida de la visión y pie diabético, entre otros).
6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
a. Síntomas típicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso por causa
desconocida), acompañado de glucemia plasmática casual > 200 mg/dl.
b. Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dl.
c. Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral >
200 mg/dl, utilizando 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.
Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes factores:
- No restringir la alimentación los tres días previos al examen.
- Tomar la muestra a primera hora de la mañana tras 8 a 12 horas de ayuno, ya que
los niveles de hormonas regulatorias son muy distintos a esa hora y a mediodía.
Administrar 75 g de glucosa en 300 ml agua fría.
- Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga.
- Durante el tiempo de espera después de la carga de glucosa el paciente debe
permanecer en reposo.
- A los menores de18 años se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de peso, con
75 g como máximo.
7. ABORDAJE TERAPEUTICO.
El médico general deberá insistir al paciente sobre la importancia del plan de nutrición y el
ejercicio, se debe enfatizar en que no es necesaria la prohibición de determinados alimentos
sino su adecuada combinación, en las cantidades recomendadas por el médico. En cada
consulta hay que recomendar al paciente que disminuya la ingesta de grasas, sal y
alimentos ricos en carbohidratos y/o almidones.
Plan inicial de nutrición
El objetivo del plan de nutrición es disminuir el peso del paciente, mantener en control los
niveles de glucemia y las cifras de presión arterial. Sobre esto tenemos que orientar acerca
de:
• Horario, cantidad y consumo actual de alimentos, incluyendo bocadillos y golosinas entre
comidas.
• Explicar la importancia de la nutrición sobre el éxito del plan general de tratamiento.
• Asignar prioridad a las preferencias personales, familiares y conyugales.
• Acordar adopción en la medida de las posibilidades del paciente, reforzar el cambio en
preferencias.
- Cálculo de calorías: a. En pacientes delgados (adultos con IMC<20) b. En pacientes
obesos (con IMC >25)
• Aconsejar una reducción de 0.5 kg/semana
• Establecer horario de las comidas
• Limitar el consumo de alimentos entre comidas por la variación que producen sobre el
control de la glucemia.
• Informar sobre síntomas de hipoglucemia y su manejo.
Plan inicial de educación Información básica (de supervivencia)
El objetivo de la educación en diabetes es promover los cambios en la conducta del
paciente, para que así pueda tomar mejores decisiones en cuanto a la enfermedad,
contribuir a la disminución de complicaciones crónicas y mejorar la calidad de vida. El
paciente debe tener conocimiento de:
1. Definición de diabetes (¿qué es? ¿en qué consiste?)
2. Consecuencias de la diabetes (complicaciones agudas y crónicas)
3. Tratamiento de la diabetes
a. Utilidad de la nutrición
b. Utilidad del ejercicio
c. Utilidad de la insulina
4. Importancia del control de otros factores de riesgo cardiovascular.
5. Médicos e instituciones a las que puede acudir en caso de urgencia; direcciones y
teléfonos.
6. Sociedades de apoyo a pacientes con diabetes, asociación local de diabetes
7. Importancia del plan de nutrición.
Plan inicial de ejercicio
1. Resaltar su valor agregado al resto del tratamiento; explicar efectos del ejercicio sobre la
captación de glucosa, glucemia en ayunas y postprandial
2. Investigar ejercicio previo habitual (tipo, frecuencia, duración)
3. Acordar actividades futuras con base en la edad, horario, tipo y duración
4. Uso de calzado apropiado
5. Evaluación cardiovascular (disnea de esfuerzo dolor precordial) y electrocardiograma en
mayores de 35 años
6. Calentamiento previo a cada sesión (5 min)
7. Metas: 5 sesiones a la semana, de 30 min de duración; ejercicio aeróbico no extenuante
(caminar a paso rápido, trotar).
8. Advertir sobre riesgos:Hipoglucemia por ejercicio intenso y Revisión de los pies al final de
cada sesión
La atención de la DM2 incluye cinco aspectos:
1. Programa o plan de acción
2. Guía o recomendación clínica
3. Recursos para medir la glucemia
4. Actividad para el control de otros factores de riesgo cardiovascular
5. Planeación y organización para garantizar la revisión periódica del paciente
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Para alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que deben considerarse en
cada consulta:
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN
Disminuye la producción hepática de
glucosa
Aumenta el metabolismo intracelular de
METFORMINA glucosa
Baja la frecuencia de producción de
hipoglucemia
Produce disminución moderada de peso
Aumenta la oxidación y el consumo de
glucosa
INSULINA Disminuye la producción hepática de
glucosa
Aumentan la secreción de insulina por las
células β
SULFONILUREAS Y Aumentan la sensibilidad periférica por la
SECRETAGOGOS insulina
Incrementan la concentración plasmática
de insulina
Producen hipoglucemia
Producen aumento de peso
Aumentan la sensibilidad periférica a la
GLITAZONAS insulina
Reducen el hiperinsulinismo; reducen la
resistencia a la insulina
Aumentan la captación periférica de
glucosa
Reducen la gluconeogénesis hepática
No producen hipoglucemia
Efecto antioxidante
Reducen las cifras de triglicéridos Mejoran
la función endotelial
OTROS: IInhibidores de alfa-glucosidasas Disminuyen la digestión de carbohidratos
Retardan la absorción de carbohidratos
Reducen la glucemia posprandial
No modifican la producción de insulina
Uso de Insulinas: características principales
1. Tiempo de acción:
a. Insulinas de acción rápida (inicio: 15-60 min; efecto máximo: 2-3 h; duración: 4-6 h)
b. Insulinas de acción intermedia (inicio: 2-4 h; efecto máximo: 4-10 h; duración: 14-18
h)
c. IInsulinas de acción lenta (inicio: 3-4 h; efecto máximo: 4-12 h; duración: 16-20 h)
2. Grado de pureza: depende de la cantidad de proteínas no pancreáticas. Insulinas
purificadas: <10 partículas por molécula
3. Especie de origen: humana Dosis de insulina.
En condiciones fisiológicas, la insulina se secreta en dos patrones: i) secreción basal
continua; ii) después de las comidas (posprandial o postabsorción de alimentos). Se calcula
que la secreción total de insulina es de 18 a 32 unidades de insulina diaria en personas sin
diabetes. La secreción basal controla la producción hepática de glucosa para mantenerla en
equilibrio con el consumo de glucosa del sistema nervioso y otros tejidos. La secreción
posprandial de insulina estimula el consumo y almacenamiento de glucosa, e inhibe la
producción hepática de glucosa. En pacientes con DM1, la dosis de insulina debe cubrir la
secreción basal y las necesidades de insulina posprandial; esto se puede lograr con dosis
bajas de insulina NPH al acostarse o antes del desayuno. Las necesidades posprandiales
se atienden con insulina de acción rápida 30 minutos antes de cada comida. Cuando se
aplican 2 o más dosis de insulina, debe repartirse en tercios (2/3 antes del desayuno; 1/3
antes de la cena).
Dosis de insulina en pacientes con DM2
En pacientes con DM2, la dosis de insulina se basa en las cifras de glucemia en ayunas y
se considera que los pacientes que requieren dosis menores de 0.3 U/kg/día, pueden ser
controlados con sulfonilureas, secretagogos no sulfonilureas, biguanidas o inhibidores de
alfa-glucosidasas.
En pacientes con glucemia preprandial de 140-200 mg/dl se recomienda iniciar la aplicación
de insulina al acostarse, para controlar la hiperglucemia en ayunas, mientras que en los
pacientes con glucemia preprandial persistente mayor a 200 mg/dl es necesario cubrir las
necesidades de insulina durante las 24 horas del día. En este caso, se ha demostrado la
eficacia del uso de dos dosis de insulina N o de mezclas de insulina 30/70 (30% de insulina
de acción rápida, 70% de insulina N).