Cesárea
La cesárea se refiere al
parto y alumbramiento del
feto, placenta y
membranas a través de
una incisión abdominal y
uterina.
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Cesárea electiva Cesárea de emergencia
• Cesárea programada durante la • Aquella que se decide de manera
atención prenatal. imprevista por la presencia de una
complicación o patología de aparición
súbita que obliga a la culminación del
embarazo en la brevedad posible, pero
respetando los requisitos para su ingreso
a sala de operaciones.
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Indicaciones absolutas: Indicaciones relativas:
• Cesárea iterativa. • Distocia del trabajo de parto que no
• Cesareada anterior con periodo íntergenésico corto. responde al tratamiento.
• Sufrimiento fetal. • Presentaciones anómalas.
• Distocia de presentación (situación podálica, transversa, • Anomalías fetales.
etc). • Embarazo múltiple (tres o más fetos).
• Desprendimiento prematuro de placenta. • Asimetría pélvica.
• Placenta previa centro total. • Psicosis, retardo mental, trastorno de
• Incompatibilidad céfalo pélvica. conciencia.
• Estrechez pélvica • Preeclampsia severa, eclampsia,
• Prolapso de cordón umbilical. síndrome de Hellp.
• Situación transversa. • Insuficiencia cardio-respiratoria.
• Macrosomia fetal. • Enfermedad oftalmológica (miopía >
• Sufrimiento fetal agudo. 6 dioptrías, antecedente de
• Infección por Herpes activa. desprendimiento de retina).
• Tumores obstructivos benignos y malignos. • Papiloma virus humano.
• Cirugía uterina previa
• Infección por VIH.
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Requisitos
1.- Consentimiento informado.
2.- En caso de cesárea electiva:
• Historia clínica completa.
• Nota preoperatoria.
• Exámenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh, perfil de
coagulación, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
VIH, VDRL y sedimento de orina.
• Electrocardiograma y Rx. de tórax.
• Descarte de hepatitis B en zonas endémicas.
• Riesgo quirúrgico.
• Depósito de sangre.
3.- Cesárea de emergencia:
• Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
• Exámenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh, perfil de
coagulación, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, y recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina,
Test de ELISA para tamizaje de VIH, VDRL.
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Técnicas operatorias
• La histerotomía se realiza
generalmente a nivel del
segmento inferior (cesárea
segmentaría)
• Excepcionalmente a nivel del
cuerpo uterino (cesárea
corporal).
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Cesárea segmentaria
Ventajas
• a) Con una laparotomía más pequeña se aborda al útero en un punto
declive de la cavidad peritoneal, donde la serosa es más resistente y no
se tropieza con el epiplón ni el intestino, disminuyendo el manipuleo.
• b) En esa región el peritoneo puede ser despegado y permite luego una
buena peritonización, con menor probabilidad de adherencias
posteriores.
• c)La menor vascularización del segmento produce menos hemorragia, y
como se trata de una zona delgada y pasiva, después de la expulsión del
huevo es más fácil de suturar y en reposo cicatriza mejor.
• d) El asiento fijo y bajo de la herida proporciona, en caso de infección,
mejor bloqueo y defensa
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Cesárea baja, segmentaria,
suprasinfisial, transperitoneal
1. Paciente en decúbito
dorsal y posición de
Trendelenburg.
2. Incisión de la pared: se
pueden practicar son
dos: la mediana
infraumbilical y la
trasversal o de
Pfannenstiel.
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¿Cuáles son las capas (del Piel → tejido celular subcutáneo → fascia
exterior al interior) que se superficial (de Camper y Scarpa) →
seccionan cuando se lleva aponeurosis del recto anterior (fascia) →
a cabo una incisión tipo músculo recto abdominal → grasa
Pfannenstiel o una incisión preperitoneal → peritoneo parietal →
abdominal transversa baja? peritoneo visceral (vesicouterino) →
útero.
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Incisión mediana Incisión trasversal o de
infraumbilical. Pfannenstiel
• incisión mediana, de unos 15 cm de • surco suprasinfisial, siguiendo una
longitud, entre el pubis y el ombligo. trayectoria trasversal arqueada.
• En las cesáreas iterativas se reseca la • La hemostasia debe realizarse
cicatriz anterior. cuidadosamente por cuanto se
seccionan muchos vasos.
• Se incide verticalmente la aponeurosis.
La abertura del peritoneo se hace en el • aponeurosis se hará también
punto superior de la incisión para no trasversalmente
herir la vejiga.
• La línea alba se seccionará con la tijera
• Se efectúa un ojal con bisturí e incisión
vertical con tijera
Con cualquiera de ambas incisiones, una vez que se ha abierto la cavidad peritoneal, se
cubren los bordes de la herida con compresas de gasa
La exposición del campo operatorio se realiza mediante una valva suprapubiana. Se
introducen compresas aisladoras a los lados y hacia el fondo del útero para disminuir la
propagación abdominal de liquido amniótico, sangre o meconio
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Elección de la incisión
Mediana Transversal
La incisión se realiza más rápida *paciente delgada con un feto de tamaño
normal pero no se presumen complicaciones
TCSC y plano muscular sangran menos
Ofrece mayor campo operatorio (Cirugías
de EMG)
Eventraciones postoperatorias
Cicatriz es menos estética
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Incisión del peritoneo uterino y
desprendimiento vesical
• La incisión del peritoneo
visceral se hace por
encima de la vejiga.
• Reconocido el fondo de
saco vesicouterino, se
efectúa un ojal 1 o 2 cm
más arriba, zona donde el
peritoneo está menos
adherido.
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Se lo secciona trasversalmente unos 12 cm.
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Después de tomar su borde inferior con una pinza, se lo desprende (y con él la vejiga) a dedo,
con una tijera curva de punta roma cerrada, o con una pinza montada con una gasa
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Sección del segmento
inferior.
La histerotomía puede
realizarse:
1) en dirección trasversal
(técnica de Munro-Kerr)
2) en dirección
longitudinal (técnica de
Kronig-Opitz).
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Trasversal (técnica de Munro-Kerr)
• Abertura arciforme de
concavidad superior.
• En la línea media y a unos 4
cm por encima de la vejiga, se
efectúa un ojal con una pinza
tipo Kocher, perforándose el
segmento y las membranas
• Debe ser realizada con
cuidado para no herir al feto,
también puede efectuarse
con bisturi
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realizando una sección trasversal de 12 a 15 cm
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Extracción del feto y de los anexos
ovulares
• La extracción fetal puede verse dificultada por la valva
suprapubica, en cuyo caso se la retirara
momentáneamente.
• En presentación de vértice y móvil se introduce la mano
por detrás de la cabeza, se hace girar el occipucio o el
rostro hacia la pared uterina y se desliza por la herida
apoyando la maniobra con la presión ejercida sobre el
fondo uterino con la otra mano.
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En las presentaciones podálicas y trasversa se hace
la extracción por las nalgas valiéndose de los pies
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placenta previa, para llegar al feto es necesario
pasar a través de los cotiledones o rechazarlos
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Con las primeras contracciones se Si la cesárea fue realizada
desprenden la placenta y las sin dilatación cervical,
membranas. Algunos abusan de la conviene dilatar
maniobra de extracción manual suavemente el orificio
(casi de rutina) de la placenta. interno desde la cavidad
uterina con una bujía de
Hegar fina. Con esta
El alumbramiento manual maniobra se garantiza la
esta indicado si el fácil expulsión de sangre y
desprendimiento espontáneo coágulos, que ayudará a
se demora o la hemorragia la retracción uterina
es importante
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Cierre del útero
• La histerorrafia se realiza en un
plano con sutura continua con
catgut crómico 1 o ácido
poliglicólico
• Luego aproximar los bordes de la
serosa que cubre el útero y la
vejiga con sutura continua catgut
crómico 2/0.
• Afrontamiento de plano muscular
con puntos interrumpidos con
catgut crómico 2/0.
• Afrontamiento de plano muscular
con puntos interrumpidos con
catgut crómico 2/0.
• Cerrar la piel con sutura
subdérmica o con puntos
separados si hay riesgo de
infección.
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Antibióticoprofilaxis
En todos los casos de cesárea, inmediatamente después
de colocar el clamp en el cordón umbilical administrar un
antibiótico de amplio espectro:
• Primera opción: Cefazolina 1 gr EV.
• Segunda opción: Ampicilina 1 gr EV
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Complicaciones
Inmediatas:
• herida de la vejiga
• + frecuente e importante: hemorragia (originar: sección del segmento o del sitio de
inserción placentaria)
• Herir al niño: delgadez del segmento inferior
• Dificultad para extraer al feto, anexos ovulares
Mediatas:
• Peritonitis
Tardías
• Adherencias uteroparietales, del intestino, del epiplón
• Fistulas uteroparietales, bridas
• Diástasis de rectos y eventración
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• Aprovechando el acto quirúrgico
• Indicada: un nuevo embarazo
puede poner en riesgo la vida de la
madre (cardiopatía grave,
Esterilización hipertensión maligna, nefropatía
crónica)
intracesárea • A pedido de la madre
• Considerado: Método irreversible
• Se practica a continuación de la
histerorrafia
• Procedimiento de Pomeroy
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Postoperatorio inmediato
• Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas.
• Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de
contracción uterina. Cada 15 minutos.
• Fluidoterapia y uso de oxitócicos y analgésicos:
- Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
- En pacientes con perfusión renal disminuida: Preeclampsia
severa, sepsis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
- Si cuenta bomba de infusión: Fentanilo 50 mg diluidos en 100
cc de ClNa al 9‰ a razón de 5 cc/hora.
• Movilización precoz.
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