CUERPO EDITORIAL

DIRECTOR
• Dr. Esteban Sanchez Gaitan, Dirección regional Huetar Atlántica, Limón, Costa Rica.

CONSEJO EDITORIAL
• Dr. Cesar Vallejos Pasache, Hospital III Iquitos, Loreto, Perú.
• Dra. Anais López, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
• Dra. Ingrid Ballesteros Ordoñez, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
• Dra. Mariela Burga, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
• Dra. Patricia Santos Carlín, Ministerio de Salud (MINSA). Lima, Perú.
• Dr. Raydel Pérez Castillo, Centro Provincial de Medicina Deportiva Las Tunas, Cuba.

COMITÉ CIENTÍFICO
• Dr. Zulema Berrios Fuentes, Ministerio de Salud (MINSA), Lima, Perú.
• Dr. Gerardo Francisco Javier Rivera Silva, Universidad de Monterrey, Nuevo León, México.
• Dr. Gilberto Malpartida Toribio, Hospital de la Solidaridad, Lima, Perú.
• Dra. Marcela Fernández Brenes, Caja costarricense del Seguro Social, Limón, Costa Rica
• Dr. Hans Reyes Garay, Eastern Maine Medical Center, Maine, United States.
• Dr. Steven Acevedo Naranjo, Saint- Luc Hospital, Quebec, Canadá.
• Dr. Luis Osvaldo Farington Reyes, Hospital regional universitario Jose Maria Cabral y Baez, Republica
Dominicana.
• [Link] Maria Tamayo Reus, Hospital Pediátrico Sur Antonio María
Béguez César de Santiago de Cuba, Cuba.
• Dr. Luis Malpartida Toribio, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú.
• Dra. Allison Viviana Segura Cotrino, Médico Jurídico en Prestadora de Salud, Colombia.
• [Link] Eduardo Traviezo Valles, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA),
Barquisimeto, Venezuela.
• [Link] Paúl Ulloa Ochoa, Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”, Guayaquil,
Ecuador.

EQUÍPO TÉCNICO
• Msc. Meylin Yamile Fernández Reyes, Universidad de Valencia, España.
• Lic. Margarita Ampudia Matos, Hospital de Emergencias Grau, Lima, Perú.
• Ing. Jorge Malpartida Toribio, Telefónica del Perú, Lima, Perú.
• Srta. Maricielo Ampudia Gutiérrez, George Mason University, Virginia, Estados Unidos.

EDITORIAL ESCULAPIO ENTIDAD EDITORA

50 metros norte de UCIMED, SOMEA

Sabana Sur, San José-Costa Rica SOCIEDAD DE MEDICOS DE AMERICA
Teléfono: 8668002 Frente de la parada de buses Guácimo, Limón. Costa Rica
E-mail: revistamedicasinergia@[Link] Teléfono: 8668002
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 Revista Médica Sinergia [Link]
Vol.5 Num.10, Octubre 2020, e588
revistamedicasinergia@[Link]

Patología vestibular en el primer nivel de atención:

valoración inicial del paciente con vértigo
Vestibular disorder in primary care: initial assessment for the patient
with vertigo

1
Dr. Minor Valverde Madriz
Investigador independiente, San José, Costa Rica
[Link]

2
Dr. Marco Carballo Badilla
Investigador independiente, San José, Costa Rica
[Link]

3
Dra. Pamela Valverde Madriz
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
[Link]

RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO

01/04/2020 08/05/2020 15/06/2020

RESUMEN
El vértigo es un motivo de consulta frecuente en la atención primaria, y su
diagnóstico preciso representa un reto para el médico general. En su proceso
diagnóstico, el médico general debe tener la capacidad de distinguir entre
vértigo de origen central y periférico, para ello, es necesario conocer con
detalle como realizar una adecuada historia clínica y un examen físico
completo. Además, es importante que le medico general esté familiarizado
con las pruebas y maniobras vestibulares diagnósticas a su alcance, que le
permitan identificar la etiología correcta. En esta revisión se recopila
1
Médico especialista en información actualizada sobre el abordaje inicial, diagnóstico y las causas
Otorrinolaringología de la periféricas más frecuentes en el primer nivel.
Universidad de Costa Rica
(UCR), cod. MED10423.
minorvm@[Link]
PALABRAS CLAVE: vértigo, mareo, vértigo posicional paroxístico
benigno, enfermedad de ménière, neuritis vestibular.
2
Médico general, graduado
de Universidad de Costa ABSTRACT
Rica (UCR),cod. MED16463 Vertigo is a frequent motive for consultation at primary care, and its accurate
mcarbadilla@[Link]
diagnosis represents a challenge for the physician. During the diagnostic
3
Médica general, graduada
process, the doctor must have the ability to distinguish between central and
de Universidad de Ciencias peripheral vertigo, according to its origin. In order to do so, a detailed clinical
Médicas (UCIMED), history and a complete physical examination are required. In addition, the
cod. MED16148
valverdep72@[Link] physician must know the diagnostic tests and vestibular maneuvers, which

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Dr. Marco Carballo Badilla, Dra. Pamela Valverde Madriz

will identify the correct etiology. This review complies updated information on
the initial approach, diagnosis and the most frequent peripheral causes of
vertigo in primary care.

KEYWORDS: vertigo, dizziness, benign paroxysmal positional vertigo,

meniere disease, vestibular neuronitis.

INTRODUCCIÓN

La patología vestibular es una causa de

consulta muy frecuente en los pacientes en la calidad de vida que genera el vértigo
que acuden al servicio de atención a los pacientes; el objetivo de esta
primaria (1,2). Aproximadamente el 80% revisión bibliográfica es exponer el
de los casos de vértigo es lo abordaje inicial de la patología vestibular
suficientemente intenso como para en el primer nivel de atención. A
requerir asistencia médica (3). Por esta continuación, se describen como realizar
razón, es de gran importancia que los una historia clínica y examen físico
médicos de atención primaria conozcan el completo, enfocado en los sistemas
manejo adecuado de estos pacientes. cardiovascular, otoaudiológico,
Dado que usualmente, los pacientes neurológico y oftalmológico; incluyendo
utilizan descripciones de sintomatología las pruebas y maniobras vestibulares
poco específicas, es necesario que los diagnósticas que le permitan al médico
profesionales de la salud tengan claros general identificar la etiología correcta.
algunos conceptos. El mareo es un
término inespecífico, el cual es empleado METODOLOGÍA
para describir una serie de síntomas tales
como vértigo, presíncope, síncope, Para esta revisión bibliográfica se realizó
desequilibrio y otras sensaciones no una búsqueda de información con los
especificas (4-8). El presíncope es un términos “vértigo”, “evaluación vestibular”
estado de percepción de pérdida de la y “manejo inicial de vértigo”. Tanto en
consciencia inminente (5,9,10). El inglés como en español, se utilizó bases
síncope, por su parte, es la pérdida de datos tales como MedLine, PubMed,
transitoria de conciencia asociada a ScienceDirect, SpringerLink y Ebsco; y
disminución del tono postural (1,7). El buscadores en línea como Google
desequilibrio es la inestabilidad Académico. Posteriormente, se
relacionada a la bipedestación y/o la seleccionaron artículos con énfasis en el
marcha (6-9). El vértigo se define como la abordaje inicial y las pruebas
sensación de movimiento rotatorio, es diagnósticas; y se excluyeron los artículos
decir, la ilusión de movimiento del entorno enfocados en el manejo específico de
o de la persona, provocada propiamente cada etiología de vértigo. Además, se
por una lesión o disfunción vestibular (4- filtró la búsqueda con el fin de obtener
10). Debido a la alta prevalencia y la artículos menores a cinco años de
importante repercusión
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antigüedad. No se realizaron restricciones tener en mente al momento de

respecto al tipo de estudios. interrogar al paciente para orientar
mejor la entrevista (7,8). Se le debe
EPIDEMOLOGÍA preguntar si el cuadro es episódico o
constante, la duración, intensidad, si
La prevalencia de vértigo se estima entre existen factores desencadenantes o
3 al 7% en la población general (2). Sin síntomas asociados (6). También es
embargo, al incluir síntomas relacionados necesario considerar los factores
como mareo y desequilibrio, se dice que inherentes del paciente, tales como la
asciende alrededor del 17-30% (1). edad, antecedentes personales
Además, la incidencia es mayor en el sexo patológicos, uso de drogas, cuadros
femenino y conforme aumenta la edad gripales recientes, traumatismos, uso
(5,7). La relación de prevalencia anual de de medicamentos y el impacto en la
hombres a mujeres es de 1:2.7 (3). Afecta calidad de vida (8,11).
a más del 20% de las personas mayores Es fundamental tener claro que todos
de 65 años (2), que conlleva a un aumento los tipos de vértigo empeoran con el
en el riesgo de caídas y mayor movimiento de la cabeza. Se
morbimortalidad. La causa más frecuente denomina vértigo espontáneo aquel
es el vértigo posicional paroxístico que se presenta en reposo, como en
benigno (VPPB) (39%), seguido por la la migraña vestibular, Enfermedad de
neuritis vestibular (NV) (23%) e Ménière (EM), NV e isquemia cerebral
hidropesía endolinfática (11%) (5). transitoria de la circulación posterior
(4,6). Por otra parte, el vértigo
posicional es aquel que no está
ABORDAJE INICIAL
presente en reposo, sino que aparece
Como se ha descrito, usualmente los al girar la cabeza en la cama,
síntomas asociados a patología vestibular recostarse o inclinarse, como en el
son muy inespecíficos, por ello el trabajo VPPB y en algunos pacientes con
del examinador resulta fundamental para migraña vestibular o paroxismia
lograr un diagnóstico acertado, tanto al vestibular (4,6).
momento de realizar la anamnesis como La duración de las crisis puede variar
al efectuar la exploración física (4,5,11). dependiendo de la etiología del
vértigo. Por ejemplo, aquellas que
• Historia clínica duran de segundos a pocos minutos
suelen asociarse a VPPB y paroxismia
Al historiar al paciente con vértigo se vestibular, las crisis que persisten por
deben tomar en cuenta ciertas varias horas son típicas de EM y
características de la sintomatología migraña vestibular y los episodios de
que permitan distinguir entre días de duración son clásicos de NV
etiologías periféricas y centrales, ya (5). Dentro de los factores
que de esto dependerá el manejo (2). desencadenantes se incluyen los
En la TABLA 1 se mencionan las movimientos de la cabeza, cambios
causas más frecuentes de vértigo de posición, estímulos visuales,
según su etiología, las cuales hay que sonoros, cambios de presión, ingesta

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de alimentos (ej: café, menta y altas enfermedades de vías respiratorias

cantidades de sal) superiores recientes, trauma de
TABLA 1. Etiologías de vértigo y mareo cráneo, entre otros (3,4). Algunos de
los síntomas que pueden asociar los
Vestibular periférica: pacientes con patología vestibular,
• VPPB
periférica o central, son estrabismo,
• Neuritis vestibular
diplopía, hemianopsias, escotomas,
• Laberintitis
fotopsias, visión borrosa, otalgia,
• Enfermedad de Ménière
hipoacusia, acúfenos, cefalea,
• Fístula perilinfática
neuralgia, disartria, compromiso de
• Shwannoma vestibular
pares craneales, miedo, síntomas
Sistema nervioso central: vegetativos, ansiedad, angustia,
• Enfermedad cerebrovascular terror, parestesias y convulsiones
• Ataque isquémico transitorio
(3,6).
• Insuficiencia vertebrobasilar
Considerar la edad del paciente
• Migraña vestibular
también puede ser un indicio
• Neoplasias
importante para dar con el diagnóstico
• Enfermedades neurodegenerativas
correcto, ya que hay etiologías que se
(demencias, Parkinson)
• Esclerosis múltiple asocian preferiblemente con
• Neurosífilis determinados grupos etarios. Por
• Post trauma ejemplo, en adultos mayores se
suelen presentar con mayor
Oftalmológica:
frecuencia eventos cerebrovasculares
• Cataratas
(ECV) y enfermedades
• Mala graduación de lentes
neurodegenerativas, las cuales
Cardiovascular: podrían explicar el origen de los
• Arritmias síntomas (2). Por otro lado, en
• Falla cardíaca pacientes jóvenes son más comunes
• Hipotensión postural causas como NV, vértigo migrañoso,
• Hipovolemia presíncopes vagales, esclerosis
Sistémicas: múltiple y ataques de pánico. Otro
• Alcohol ejemplo es el VPPB, considerado el
• Anemia vértigo más frecuente, que puede
• Exposición a metales pesados presentarse a cualquier edad, pero es
• Hipotiroidismo más común en pacientes mayores de
• Hipoglicemia 60 años (2).
• Neuropatía diabética En relación con los antecedentes
• Medicamentos y polifarmacia personales, se deben tomar en cuenta
• Psiquiátrico
la presencia de enfermedades
conocidas, dentro de las cuales se
Fuente: modificado de: Alyono J. Vertigo and Dizziness
incluyen antecedentes
Understanding and Managing Fall Risk. Otolaryngol Clin N
Am. 2018; 51: 727 otorrinolaringológicos (enfermedad de
Ménière, hipoacusia, colesteatoma),
neurológicos (migraña, esclerosis

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múltiple), alteraciones de la visión, arterias carotídeas, ECV,

historia de trauma craneal, o bien, insuficiencia cardíaca, hipotensión
patologías psiquiátricas (depresión, ortostática, disección de aorta,
ansiedad, estrés) (5,6). Además, entre otras. En este segmento hay
siempre se debe preguntar por las que realizar una adecuada
patologías crónicas metabólicas, auscultación cardiopulmonar,
como hipertensión arterial, diabetes y valorar los pulsos y realizar
trastornos tiroideos, ya que el mal pruebas de ortostatismo (4,7).
control de estas puede producir
sintomatología relacionada a mareos o Exploración otoaudiológica: se
y vértigo. El uso de medicamentos debe iniciar con una inspección y
puede ser en algunas ocasiones un palpación del pabellón auricular en
factor desencadenante de mareos y busca de procesos infeccioso de
alteraciones del equilibrio, algunos origen vestibular como en el caso
ejemplos son alcohol, amiodarona, del Síndrome de Ramsey Hunt
digoxina, anticoagulantes, (Herpes zoster ótico). Luego
antidepresivos, cisplatino, continuar con la valoración del
metrotexate, antihistamínicos, conducto auditivo externo y luego
hipoglicemiante, entre otros (7). la membrana timpánica por medio
de la otoscopia, y documentar la
• Examen físico presencia o ausencia de un tapón
de cerumen u otra condición que
En la patología vestibular, por estar comprometa la integridad del oído
asociada a alteraciones en el externo y medio, tales como una
equilibrio es clave observar al otitis media, colesteatoma o
paciente desde el momento en que perforación de la membrana
ingresa al consultorio, poniendo timpánica (6,7). En caso de que el
especial atención a cualquier signo paciente manifieste pérdida
sospechoso. Se debe observar la auditiva, hay que realizar las
actitud, estabilidad de la marcha, pruebas acumétricas de Weber y
postura y lenguaje. El examen físico, Rinne para distinguir entre
siempre tiene que ser completo, pero hipoacusia neurosensorial o
se debe hacer especial énfasis en la conductiva. Siempre que esté
valoración de los sistemas disponible, se recomienda realizar
involucrados en las distintas una audiometría en todo paciente
probables etiologías de vértigo y otras con sintomatología vestibular
sensaciones de mareo, los cuales se (5,6).
describen a continuación (1).

o Exploración cardiovascula: dentro o Exploración neurológica y reflejo

de las causas más comunes de vestíbulo-espinal (RVE): en este
apartado, se debe prestar
síntomas de mareo, se deben
tener en cuenta enfermedades atención al equilibrio y la marcha,
como patologías valvulares, sin embargo, debido a la gran
arritmias, ateroesclerosis de asociación entre los síntomas

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vertiginosos y las enfermedades debe pensar en una etiología

neurológicas es necesario realizar central (3,4,6,8,14).
un examen neurológico completo,
evaluando los pares craneales, la Prueba de Fukuda (Unterberger-
fuerza muscular y los reflejos Fukuda): valora el equilibro
osteotendinosos (2,4). En una dinámico y el RVE. Se coloca al
persona sana, para mantener el sujeto de pie y se le pide que sin
equilibrio, tanto estático como moverse de la posición, imite la
dinámico, se requiere de la marcha de un soldado (elevando
integridad de varios sistemas y la las rodillas) con los ojos cerrados.
adecuada interacción entre ellos, Si la persona logra mantenerse en
incluidos el sistema vestibular, la el mismo sitio la prueba es
visión, la propiocepción negativa. Si la persona gira sobre
somatosensitiva, las vías reflejas su eje más de 40º puede indicar la
neuromusculares y la fuerza de dirección del oído comprometido y
músculos posturales (7). Al por lo tanto, la prueba es positiva
evaluar el equilibrio se debe (3,4,8,14).
observar la estabilidad del
paciente en bipedestación, la Prueba de Barany: evalúa el
amplitud de la base de equilibrio estático y el RVE. Se le
sustentación y la simetría, además solicita al paciente que se siente
se pueden agregar variantes con los brazos y dedos índices
visuales y de la superficie de extendidos frente al examinador;
soporte, pidiéndole al paciente posteriormente, se le indica cerrar
que cierre y abra los ojos, ya sea los ojos. La prueba es negativa si
en superficies firmes o suaves el paciente con los ojos cerrados
(12,13). mantiene la posición de los dedos
índices. En vértigo periférico, es
Prueba de Romberg: valora el positiva cuando el paciente con
equilibrio estático y el RVE. Se le aleja sus dedos del examinador
pide al paciente que se mantenga hacia el lado del oído afectado
erguido en bipedestación con pies (3,8,14).
juntos y que cierre los ojos. La
prueba es negativa cuando el Prueba de Babiski-Weil: valora el
paciente no presenta oscilación y equilibrio dinámico y el RVE. Con
mantiene la posición, lo cual es lo el paciente de pie y con los ojos
esperado en alguien sano. Por el cerrados, se le solicita que camine
contrario, es positiva cuando el aproximadamente cinco metros
paciente al cerrar los ojos se hacia delante y atrás, por lo menos
tambalea lateralmente de su 5 veces. La prueba es negativa si
posición original hacia el oído la persona mantiene la misma
lesionado. En los casos de antero dirección. En lesiones vestibulares
o retropulsión sin lateropulsión se periféricas, el

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paciente se desvía poco a poco, ser espontáneo cuando se presenta

siempre hacia el lado afectado. En en reposo, o bien, provocado si está
caso de patología central, el asociado a movimientos de la cabeza,
paciente se desvía en cualquier de la mirada y cambios de posición.
dirección presentando una marcha Puede explorarse con o sin gafas de
atáxica (8,14). Frenzel. Se compone de una fase
En relación con la estabilidad lenta y una rápida, y por convención,
dinámica, hay que evaluar la la dirección del nistagmo se describe
marcha y sus características, con base en la dirección de la fase
como el inicio y término de la rápida, ya sea en el plano horizontal o
misma, el paso, el balanceo de los vertical (6,8). Según las
brazos, la velocidad, la longitud y características del nistagmo se puede
simetría de los pasos y la orientar si la patología es central o
capacidad de subir y bajar periférica (TABLA 2) (3,4,8). Para
escaleras (12). Asimismo, el evaluar el nistagmo se le pide al
estudio de la fuerza y tono paciente que mire a un punto fijo, y se
muscular no se debe dejar de lado, observa la presencia de nistagmo
ya que podría haber alteraciones espontáneo y movimientos sacádicos
de la marcha asociadas a (4,8,12). Luego, se le solicita que
patologías musculoesqueléticas. desplace su mirada a la derecha y a la
Todo lo anterior es importante izquierda aproximadamente 15°.
para determinar el riesgo de
caídas que pueden tener los
TABLA 2. Nistagmo según etiología
pacientes, en especial los adultos
central y periférica
mayores (7).
Periférico Central
o Exploración oftalmológica y del reflejo
Horizontal, vertical,
vestíbulo-ocular (RVO): las Horizontal, rotatorio
rotatorio
manifestaciones oculares asociadas a
trastornos vestibulares son muy Fase rápida hacia el
Cualquier dirección
frecuentes, por ello, es muy lado sano
importante realizar una exploración Aumenta al mirar al No aumenta al mirar
oftalmológica detallada. Se debe lado sano al lado sano
iniciar por una inspección completa, La dirección del La dirección del
observado si existen asimetrías entre nistagmo no se nistagmo se modifica
ambos ojos o si hay algún grado de modifica al mirar al mirar hacia los
desviación de un ojo con respecto al hacia los lados lados
otro. Es clave valorar la integridad de
los movimientos extraoculares y los Disminuye o
No varía o empeora
desaparece al fijar la
reflejos propios del ojo. También, se al fijar la mirada
mirada
puede realizar fondo de ojo para
evaluar la presencia de papiledema Fuente: modificado de: Nieto A, Pulido N y Rivera T.
Protocolo diagnóstico del vértigo. Medicine. 2015; 11(91):
(5,6,12). El nistagmo es un 5467-71
movimiento oscilatorio rítmico
involuntario de los ojos, el cual puede

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La presencia de nistagmo asimétrico, aceleración (3000°- 4000°/s2) y

prolongado y más pronunciado con los moderada velocidad (200°/s) (6). Si el
cambios en la mirada, indican una reflejo es normal, la mirada
condición patológica (4,10). Se debe permanece fija al objeto, sin embargo,
recordar que si el paciente exige su si existe hipofunción vestibular los
mirada hasta el extremo lateral interno ojos se movilizan con la rotación de la
o externo, puede aparecer un cabeza y al cesar la rotación, se
nistagmo fisiológico, conocido como produce un movimiento correctivo y
nistagmo de “punto final” (6,10). tardío para fijar de nuevo la mirada en
Además, hay que tomar en cuenta que el objeto (3,4,11,12). El movimiento
el uso de anticonvulsivantes, la sacádico correctivo se manifiesta en la
intoxicación con alcohol, los hipofunción del conducto semicircular
trastornos cerebelares y del tallo horizontal cuando se gira la cabeza
cerebral pueden desencadenar hacia el lado lesionado. La prueba
nistagmo horizontal (10). puede ser anormal en ambos lados en
el caso de hipofunción bilateral (6,13).
Head-Shaking Test (Prueba de
Agitación Cefálica o Test de Prueba de desviación de la mirada
Moritz): consiste en evaluar el RVO y (Skew Test) permite diferenciar el
el nistagmo al agitar la cabeza del vértigo de causa central o periférica.
paciente hacia la derecha y hacia la Esta prueba se realiza con el paciente
izquierda por 30s a un ritmo de sentado y se le solicita que mantenga
aproximadamente 1-2 ciclos por su mirada en la nariz del explorador.
segundo. Luego se detiene el Luego, se le cubre un ojo con la mano
movimiento y se busca la presencia de del explorador y se alterna con el otro
nistagmo. Este examen se puede ojo. Si en ese momento se observa
realizar con lentes de Frenzel para que el ojo descubierto realiza
impedir la fijación visual. Las personas movimientos verticales indica vértigo
sin patología vestibular no presentan de origen central (3,7,11).
nistagmo (6,12). En pacientes con
patología cerebelar y patología o Maniobras de Provocación Vestibular:
vestibular unilateral puede ser maniobras que se realizan para los
positiva. En pacientes con patología pacientes con vértigo posicional.
vestibular simétrica/bilateral puede
estar negativa (6). Maniobra de Dix-Hallpike: es el
estándar de oro para VPPB de canal
Head Impulse Test (HIT o Prueba de semicircular (CSC) posterior. Se inicia
Impulso Cefálico o Test de con el paciente sentado en la camilla
Halmagyi): explora el RVO (4,10). y con las piernas extendidas hacia el
Para llevarlo a acabo, se le solicita al frente, luego se le solicita que coloque
paciente que fije la mirada en un ambos brazos cruzados a nivel del
objeto que esté a un brazo de pecho y que mantenga en todo
distancia de él; y luego se moviliza la momento los ojos abiertos. Partiendo
cabeza impredeciblemente con una de esta posición se sujeta la cabeza
pequeña amplitud (5°-15°), alta

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del paciente y se gira 45° lateralmente del nistagmo, se retorna la cabeza a

(hacia el examinador que puede ser a su posición original. En este punto, se
la derecha o a la izquierda) y se debe esperar a que cualquier
observan los ojos del paciente por 30 nistagmo se detenga y después se
segundos. Posteriormente, siempre gira la cabeza 90° al lado opuesto. Al
con la cabeza del paciente sujetada, realizar la prueba, el paciente puede
se lleva al paciente a posición presentar nistagmo tanto al girar la
decúbito en un movimiento rápido, de cabeza a la izquierda como a la
tal forma que la cabeza del paciente derecha, sin embargo, para
quede hiperextendida 30° por debajo determinar cuál es el oído afectado, se
del plano horizontal de la camilla y se debe observar con atención la
observan los ojos del paciente para intensidad del nistagmo, siendo este
detectar el nistagmo. Si no hay más intenso al girar la cabeza hacia el
nistagmo en este momento, la prueba lado afectado (4,6).
es negativa del lado realizado
(derecha o izquierda) y se vuelva a Signo de Hennebert: consiste en
llevar al paciente a la posición de realizar una presión sobre el conducto
inicio. Se procede ahora a realizar la auditivo externo, la cual provoca un
prueba desde el inicio del lado aumento de la presión en el oído.
contralateral (si se hizo primero del Es positivo cuando el paciente
lado derecho, ahora se hará lo mismo presenta un nistagmo asociado a ese
del lado izquierdo) (3,4,6,7). aumento de presión. Esto es indicativo
La prueba es positiva cuando aparece de una patología de una tercera
el nistagmo, el cual generalmente es ventana como en el caso de la
de menos de 15 segundos de dehiscencia del CSC superior, o en
duración. Se debe documentar las casos de fistula laberíntica o fistula
características del nistagmo como la perilinfática (15).
dirección, latencia y si es vertical u
horizontal (3,11,12). La dirección del o Pruebas complementarias para la
nistagmo indica el CSC que está exploración vestibular: existen una
afectado (6). Es conocida como una serie de estudios complementarios
maniobra rápida, fácil y al alcance del que se utilizan en el tercer de nivel de
médico general. atención por los especialistas en
otorrinolaringología, con experiencia
Maniobra del “Roll Test”: se utiliza en vértigo.
para valorar el VPPB asociado al CSC
horizontal (4,6,7). En esta prueba Electronistagmografía (ENG) y
primero se coloca al paciente en Videonistagmografía (VNG):
decúbito supino con la cabeza corresponden a estudios para evaluar
flexionada 30° con respecto al plano los movimientos oculares. En la
horizontal de la camilla. actualidad, el videonistagmógrafo es
Posteriormente, se rota la cabeza 90° el más utilizado, ya que permite grabar
hacia un lado y se observa el vértigo y por medio de lentes oculares los
nistagmo. Al determinar la dirección movimientos del ojo, y posteriormente

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analizarlos en la computadora; con el movimientos de la cabeza inducidos

fin de localizar la pupila para por una silla. El gran inconveniente
determinar la posición del ojo (1,7). que presenta es el alto costo para
adquirir los equipos (13,16).
Video Head Impulse Test (vHIT): Es importante mencionar que ninguna
actualmente, es uno de los estudios de estas pruebas complementarias da
vestibulares más importante al poder un diagnóstico definitivo, por lo que las
examinar el RVO. Esta prueba ha mismas deben correlacionarse
llegado a reemplazar las pruebas siempre con la historia clínica y la
calóricas debido a que logra estimular exploración física vestibular para su
y estudiar a los seis CSC (16). correcta interpretación.

Pruebas calóricas: esta prueba o Protocolo HINTS: llamado HINTS, por

induce el nistagmo al crear corrientes sus siglas en inglés (Head Impulse
de convección en la endolinfa del oído Nystagmus Type and Skew Test)
interno para estimular el CSC lateral, corresponde a un protocolo para
el nervio vestibular superior y las utilizar en los departamentos de
estructuras centrales (16). La prueba urgencias para identificar los
se realiza con el paciente acostado en síndromes vestibulares de origen
posición supina con la cabeza elevada central con potencial riesgo de
30º, y cada oído se irriga dos veces, mortalidad, particularmente útil para
primero con agua a 30ºC y luego con identificar un ECV, con una
el agua a 44ºC. En pacientes sensibilidad del 95% . El protocolo
normales, el estímulo térmico con HINTS es la combinación de tres
agua tibia produce un nistagmo hacia pruebas que se deben interpretar para
el lado estimulado; y el estimulo diferenciar de una patología vestibular
térmico con agua fría produce un periférica de una central (11,16,19).
nistagmo hacia el oído contralateral Las pruebas son:
(no estimulado) (16,17).
- Head Impulse Test
Potenciales miogénicos evocados - Nistagmo
vestibulares (VEMPs): corresponden - Test of Skew
a potenciales de latencia corta en
En enfermedades de origen periférico, el
respuesta a un estímulo acústico. Se
HIT esta anormal, el nistagmo es
colocan electrodos en el músculo
horizontal rotatorio unidireccional y el Test
esternocleidomastoideo o en los
Skew es normal (no hay desviación de la
músculos extraoculares, y por medio
mirada). En las enfermedades de origen
de la contracción de estos músculos
central (como en ECV), el HIT es normal,
se estimulan los órganos sensoriales
el nistagmo es de dirección cambiante o
vestibulares del oído interno, que son
vertical; y el Test Skew presenta
el sáculo y el utrículo (16,18).
desviación ocular oblicua (7,19).

Silla rotatoria: esta prueba estimula • Signos de alarma

el sistema vestibular al hacer

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Dr. Marco Carballo Badilla, Dra. Pamela Valverde Madriz

Durante toda la evaluación del sospecha clínica. Algunos de los

paciente se debe estar alerta ante la laboratorios que suelen ser útiles
presencia de signos de alarma, incluyen hemograma, electrolitos,
particularmente aquellos que sugieran pruebas de función tiroidea, perfil
un riesgo aumentado de etiología metabólico, serologías para sífilis,
central, como los que se mencionan enzimas cardiacas, glicemia, niveles
en la TABLA 3 (2,20). Ante la de vitamina B12, entre otros. También
presencia de alguno de estos signos puede ser necesario realizar otros
se debe referir al paciente a un estudios como electrocardiograma o
segundo o tercer nivel de atención ecocardiograma, en pacientes con
para el manejo por especialista (4). posible etiología cardiovascular (5,7).

• Estudios complementarios • Estudios de imágenes

En pacientes con mareos o vértigo, de En algunos pacientes resultará útil

franco origen vestibular, es poco emplear neuroimágenes, tales como
frecuente que los laboratorios estén tomografía computarizada y
alterados. resonancia magnética para guiar el
diagnóstico. Usualmente se
TABLA 3. Bandera rojas en vértigo solicitarán en caso de sospecha de
• Inicio abrupto en pacientes con factores accidente cerebrovascular, signos de
de riesgo cardiovascular focalización neurológica, síntomas
• Inestabilidad intensa incapacitante que asimétricos (pérdida auditiva
impide ponerse de pie o caminar unilateral), anormalidad vascular
• Nistagmo espontáneo de dirección conocida o historia de trauma reciente
cambiante (10,19).
• Datos de focalización neurológica
• Fiebre
CAUSAS MÁS COMUNES
• Otalgia intensa
• Cefalea grave de inicio reciente En pacientes con sospecha de patología
• Alteración del nivel de conciencia vestibular periférica, se debe intentar
Fuente: modificado de: Wipperman J. Dizziness and definir su causa más probable. En
Vertigo. En: Kellerman R. y Rakel D. Conn´s Current
Therapy 2020. 1st edition. Philadelphia: Elsevier; 2019. p.
seguida, se describen las principales
9-12 características clínicas de las etiologías
más frecuentes.
Sin embargo, en pacientes donde la
• Vértigo paroxístico posicional
causa de los síntomas no es del todo
benigno : es la causa de vértigo más
clara, resulta necesario realizar
frecuente, siendo más común en
algunas pruebas de laboratorio que
mujeres y ancianos (21-23). La
permiten identificar o descartar otras
mayoría de los casos son idiopáticos,
etiologías que expliquen la clínica. En
pero pueden ser secundarios a trauma
estos escenarios se debe
de cráneo, cirugías de oído o neuritis
individualizar cada caso y solicitar los
vestibular (23-25). El CSC posterior es
exámenes que se consideren
el más comúnmente afectado (80%),
pertinentes según la historia y

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seguido por el horizontal (15%) y el puede cronificarse (9,20). Las

anterior (1-2%) (2,21,23). pruebas de Romberg, Barany y
Su clínica se caracteriza por cuadros Unterberger pueden evidenciar una
vertiginosos recurrentes de 10-30s, desviación hacia el lado afectado (8).
desencadenados por la rotación de la Se caracteriza por nistagmo
cabeza o cambios de posición espontáneo, unidireccional, horizontal
(20,24,26). Puede acompañarse de con la fase rápida hacia el lado sano
náuseas y vómitos, pero no asocia (5,9), que se intensifica con la
datos de focalización neurológica ni maniobra de Dix-Hallpike, pero
hipoacusia (3). Cuando la causa disminuye al fijar la mirada. El HIT es
radica en el CSC posterior, la prueba positivo hacia el lado lesionado (4).
de Dix-Hallpike reproduce el vértigo y Usualmente, no asocia síntomas
nistagmo (7-10,20-25). Si esta prueba cocleares ni neurológicos (4,5,9).
es positiva, se puede realizar una El tratamiento es de soporte mediante
maniobra para reposicionar los el uso de sedantes vestibulares
otolitos, llamada maniobra de Epley (dimenhidrinato, sulpirida, diazepam)
(3,6,9,20-23,25,26). También existe la (2,20). El uso de corticoesteroides,
maniobra de liberación de los otolitos con poca evidencia, parece ser una
conocida como la maniobra de buena opción en algunos casos. Los
Sermont (6,7,26). Si la historia clínica antivirales no están indicados (2,9).
sugiere VPPB, pero la maniobra de
Dix-Hallpike es negativa, se debe • Enfermedad de Ménière (EM): es la
realizar el “Roll Test” para evaluar la tercera causa más frecuente de
afectación de CSC horizontal (7,9). En vértigo, principalmente en caucásicos
este caso, es útil hacer la maniobra de y mujeres, entre 40 y 60 años. El 9%
Lempert (9,23). de los casos se asocian a EM familiar
(27).
• Neuritis vestibular : es la segunda Se suele atribuir a hidropesia
causa más común de vértigo endolinfática, aunque puede tener
periférico, siendo más frecuente en otras causas no bien establecidas (9).
jóvenes (2,5,8). Su etiología no es del Se caracteriza por ser un cuadro
todo clara, pero se atribuye vertiginoso recurrente espontáneo,
mayoritariamente a la infección por asociado a hipoacusia neurosensorial
virus de la familia Herpesviridae que unilateral, fonofobia y tinitus en el
afecta al nervio vestibular (3,9). Del 23 mismo oído (8,20). Presenta con
al 100% de los casos se asocian a nistagmo unilateral, que aumenta al
infecciones de vías respiratorias mirar en dirección de la fase rápida y
superiores (5,8,9). empeora en la oscuridad. Se distingue
Se presenta como una crisis de entre EM probable o definitiva
vértigo aguda, espontánea e (3,5,27).
incapacitante, que puede durar de 3 a
6 días. Cursa con intensos síntomas Enfermedad de Ménière probable:
vegetativos (3,8,9). Asocia
desequilibrio e inestabilidad de la
marcha por varias semanas que

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o Dos o más episodios de vértigo clínica, el examen físico y las pruebas

espontaneo de 20 minutos a 24 diagnósticas a su alcance. Es importante
horas poder diferenciar el vértigo de origen
o Síntomas auditivos fluctuantes en periférico, del central, al igual que
el oído afectado (hipoacusia, identificar signos de alarma que le
acúfenos o plenitud ótica) permiten seleccionar los pacientes que
o No existe otro diagnostico que requieren ser referidos a niveles de
explique mejor los síntomas atención más especializados.
La entrevista clínica se debe dirigir para
Enfermedad de Ménière definitiva: documentar las características más
relevantes del paciente y de las crisis
o Dos o más episodios espontáneos vertiginosas, tales como edad,
de vértigo de 20 minutos a 12 comorbilidades, uso de medicamentos,
horas duración, desencadenantes y síntomas
o Hipoacusia neurosensorial en asociados. Además, se debe realizar un
bajas a medianas frecuencias en examen físico completo enfocado en la
el oído afectado antes, durante o exploración otoaudiológica, neurológica,
después del vértigo, documentada oftalmológica y cardiovascular. Organizar
por audiometría de manera adecuada esta información
o Síntomas auditivos fluctuantes en orienta en gran medida al diagnóstico y
el oído afectado permite definir cuáles pruebas
o No existe otro diagnóstico que complementarias son útiles en
explique mejor los síntomas determinados casos. Según la sospecha
clínica, el médico general tiene a su
Inicialmente, una opción de
disposición algunas maniobras que le
tratamiento es el control de los
permitan orientar su diagnóstico de
síntomas (2,9,27). Sin embargo, lo
manera efectiva. Se recomienda que los
más importante es su diagnóstico
casos refractarios a las maniobras,
temprano, ya que, preferiblemente
nistagmos atípicos o crisis recurrentes
debe ser valorado y estudiado en el
sean referidos y valorados por el
tercer nivel de atención.
especialista en otorrinolaringología. El
CONCLUSIÓN
vértigo afecta en gran medida la calidad
Puesto que el vértigo es un motivo de de vida de los pacientes, ya que resulta,
consulta frecuente en el primer nivel de en muchos casos, incapacitante para
atención, y en la mayoría de los casos son diferentes actividades cotidianas. Por eso,
de etiología benigna y no complicada, es la capacidad diagnóstica del médico
vital que el médico general esté general en el primer nivel de atención
familiarizado con el tema. Debe dominar puede generar gran impacto.
los aspectos más relevantes de la historia

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