FLUIDOS IV

Dr. Unnikrishnan C.P

 Temas de Discusión
Introducción
Crystalloids-Types
Colloids-Types
Terapia de fluidos en diferentes situaciones
Shock hipovolémico
Sepsis
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Fallo Renal Agudo
Fallo Hepático
Quemaduras
Vómito
Trauma
Casos de neurocirugía
 INTRODUCCIÓN
En 1861, Thomas Graham investigó y clasificó sustancias como cristaloides.
y coloides dependiendo de su capacidad para difundir a través de una membrana de pergamino.

Los fluidos intravenosos se clasifican de manera similar según su capacidad para atravesar.
paredes capilares que separan los compartimentos de líquido intravascular e intersticial

Los fluidos cristaloides son soluciones electrolíticas con moléculas pequeñas que pueden difundir.
libremente de los compartimentos intravasculares a los compartimentos intersticiales

•El fluido coloidal es una solución salina con grandes moléculas soluto que no pasan.
fácilmente del plasma al líquido intersticial. Las moléculas retenidas en un líquido coloide
crear una fuerza osmótica llamada presión oncótica o presión coloidosmótica que
retiene agua en el compartimento vascular
 COMPOSICIÓN DE LOS FLUIDOS CORPORALES

El agua es el componente más abundante en el cuerpo, que constituye aproximadamente

El 50% del peso corporal en mujeres y el 60% en hombres

•55–75% es intracelular [ICF] y 25–45% es extracelular [ECF]

•El ECF se divide además en intravascular (agua plasmática) y

espacios extravasculares (intersticiales) en una proporción de 1:3

•El movimiento fluido entre los espacios intravasculares e intersticiales ocurre a través de
la pared capilar y se determina por las fuerzas de Starling, es decir, hidráulica capilar
presión y presión oncótica
 Distribución del Volumen de Fluidos

Fluido Total ICF Plasma Intersticial ECF

Tipo
% de 60% 40% 20% 15% 5%
Cuerpo
Weight
Volumen 42L 28L 14L 10.5L 3.5L
para 70 kg
Peso
•Componente principal del extracelular
el fluido es sodio responsable de
gran parte del líquido extracelular
osmolalidad

•Componente principal de la intracellular

el fluido es potasio papel clave en el
mantenimiento de transmembrana
potenciales
Los objetivos de la administración de líquidos intravenosos deben ser

•Evita la deshidratación

Mantener un volumen circulante efectivo

•Prevenir la perfusión tisular inadecuada durante un período en el que el paciente está

incapaz de alcanzar estos objetivos a través de la ingesta normal de fluidos orales

Los líquidos intravenosos tienen una variedad de efectos fisiológicos y deben ser
se consideran drogas con indicaciones, rangos de dosis, precauciones y efectos secundarios
efectos.
 PÉRDIDA INSENSIBLE Y SENSIBLE DE AGUA

La ingesta de líquidos por vía oral o intravenosa y la producción de orina son importantes
parámetros del equilibrio de fluidos corporales

Entrada de fluido insensible Pérdida de fluidos insensible

300 ml de agua debido a la oxidación 500 ml a través de la piel

400 ml a través del pulmón

100 ml a través de las heces

Pérdida diaria insensible de líquidos normal:

Pérdida de fluidos–Ingreso de fluidos = 1000-300 = 700 ml.
Requerimiento diario de fluidos = producción de orina + pérdida insensible
LA PRODUCCIÓN DE ORINA ES

1.5ml/kg/hr
Para una persona de 70 kg
Urine out put = 70 x 1.5x24=2.5lit/day
Para un adulto normal, el requerimiento de líquidos es

Salidas de orina + pérdidas insensibles

= 2.5 l + 0.7 l
= 3.2 lit/día
EL REQUERIMIENTO DE UN INDIVIDUO DIARIO
Para un adulto - 2ml/kg/hr
Niños - 4ml/kg/hr
 Clasificación de líquidos intravenosos
Se puede clasificar ampliamente en 3 grupos
1. Maintenance Fluids
Reemplaza los fluidos perdidos por la piel, los pulmones, la orina y las heces. Estas pérdidas son
pobre en sal, por lo que el flujo de mantenimiento debe ser hipotónico en relación con el plasma

sodio. Ej. 5%D, D1/2 NS

2. Fluidos de Reemplazo
Reemplaza pérdidas como drenaje gástrico, vómitos, diarrea, fístula
drenajes, supurando de trauma, quemaduras, etc. Ej. NS, DNS, RL, Isolyte M, P, G.

3. Fluidos Especiales
Para indicaciones especiales como hipoglucemia, hipocalemia y
acidosis metabólica. Ej. 25%D, Inj. Sodabicarb, Inj. KCl
CLASIFICACIÓN BASADA EN COMPONENTES
I V Fluids

Sangre y productos Fluidos intravenosos no sanguíneos

Cristaloides Coloides

•Que contiene glucosa Proteicos No proteico

•Electrolito
soluciones
•Mezclado Albúmina Almidón Dextranes
Gelatinas 20% y 5%
Haemaccel
Gelofusin Hidroxilo
Almidón Etílico
PentaAlmidón
Tetrastarch
CRISTALOIDES
 CRISTALOIDES
Los cristaloides son soluciones electrolíticas con moléculas pequeñas que pueden difundir libremente desde
compartimentos de fluido intravascular a intersticial
El componente principal de los fluidos cristalóides es el cloruro de sodio. El sodio es el
determinante principal del volumen extracelular, y se distribuye uniformemente en la
líquido extracelular
•Porque el volumen de plasma es solo el 25% del volumen de líquido intersticial, solo el 25% de un
el fluido cristalino infusionado expandirá el volumen plasmático, mientras que el 75% del infundido
el volumen expandirá el líquido intersticial.
Así, el efecto predominante es que solo el 25% de los cristaloides transfundidos permanece en el
el espacio intravascular y el 75% se difunde en el espacio intersticial
Los efectos de ciertos fluidos coloides y cristaloides en el volumen plasmático
y volumen de líquido intersticial
Características generales de
Crystalloid

Contiene agua y electrolitos

Las soluciones no iónicas se expandentodos los compartimentos, es decir, intracelulares y

espacio extracelular

•El sodio no puede acceder al espacio intracelular. Por lo tanto, todo el sodio será
permanecer en el espacio extracelular, expandiéndolo así
 CRISTALOIDES

HIPOTÓNICO ISOTÓNICO HIPERTÓNICO Iónico NO IÓNICO

NS
D5W Dextrosa al 5%
•RL Hipertónico •NS
•½NS(0.45%) •25% dextrosa
Plasmalyte salino Dextrosalino
•10%, 25% & (DNS)
Dextrosa al 50%. Lactato de Ringer
 SALINE NORMAL
•Uno de los cristaloides más comúnmente administrados

Utilizando experimentos de lisis de glóbulos rojos in vitro, Hamburger determinó que 0.9%
no fue la concentración de NaCl que era isotónica con el plasma humano. No lo fue
inicialmente desarrollado con el objetivo de administración in vivo, sin embargo ha entrado
uso clínico generalizado a pesar de tener una concentración de Na+ y Cl− muy en
exceso de eso de plasma.

Solución salina al 0.9%, también conocida como solución salina normal, solución salina fisiológica, isotónica
salino - pero ninguno de estos nombres es apropiado, ya que químicamente no lo es.
normal porque la concentración de una solución de NaCl de una normal (1 N) es
58 gramos por litro (los pesos moleculares combinados de sodio y
cloruro), mientras que el 0.9% de NaCL contiene solo 9 gramos de NaCL por litro)
Composición
Na-154 meq/l
Cl- 154 meq/l
pH- 5.7
por lo tanto, afecta el equilibrio ácido-base del cuerpo

•Base farmacológica

1. Provide major extracellular electrolytes.

2. Corrige tanto el déficit de agua como el de electrolitos.
3. Aumentar sustancialmente el volumen intravascular.
 Efectos de volumen de NS
La infusión de un litro de NaCL al 0.9% añade 275 mL al volumen plasmático y 825 mL a
el volumen intersticial
•Un hallazgo inesperado; es decir, el aumento total en el volumen extracelular (1,100 mL) es
ligeramente mayor que el volumen infundido. Este es el resultado de un cambio de fluido de la
intracelular a líquido extracelular, lo que ocurre porque el 0.9% de NaCl es ligeramente
hipertónico en relación con el líquido extracelular

Efecto Ácido-Base
Las infusiones de gran volumen de 0.9% NaCl producen una acidosis metabólica
La acidosis metabólica inducida por solución salina es una acidosis hiperclorémica y es causada por
la alta concentración de cloruro en solución salina al 0.9% en relación al plasma (154 frente a 103
mEq/L)
 edema intersticial

Promover el edema intersticial más que otros fluidos cristaloides con un

lower sodium content (e.g.,Ringer’slactate, Plasma-Lyte)
a través de
1. Aumento de la carga de sodio del 0.9% NaCL, que aumenta el
tonicidad del líquido intersticial
2. Retención de sodio por la acción de renina-angiotensina-aldosterona
eje
3. También se han observado disminuciones en la perfusión renal después de
infusión de NaCl al 0.9%, presumiblemente como resultado del cloruro-
vasoconstricción renal mediada.
 Indicaciones de solución salina normal

•Para mantener un volumen sanguíneo efectivo y presión arterial en emergencias

•Depleción de agua y sal: diarrea, vómitos, diuresis excesiva o excesiva
sudoración
•Shock hipovolémico - distribuido en el espacio extracelular expandiendo el intravascular
volumen. Fluido ideal para aumentar la presión arterial.
• Preferido en caso de lesión cerebral, alcalosis metabólica hipoclorémica, hiponatremia
•Terapia de fluidos inicial en DKA
En pacientes con hiperkalemia como insuficiencia renal
Hipercalcemia
•Desafío de fluidos en la IRA prerrenal
Irrigación para el lavado de fluidos corporales
•Vehículo para ciertos medicamentos
 Limitations/ Contraindications

•Evitar en hipertensión, preeclampsia y en pacientes con edema debido a

CCF, insuficiencia renal y cirrosis
•En deshidratación con hipopotasemia severa - déficit de potasio intracelular
La infusión de solución salina normal sin suplementación adicional de K+ puede agravar
desequilibrio de electrolitos
• Grandes volúmenes o una administración demasiado rápida pueden causar acumulación de sodio
y edema pulmonar.
El aumento del contenido de cloruro en relación con el plasma puede causar
acidosis metabólica hiperclorémica por administración de grandes volúmenes
 LÍQUIDOS DE RINGER
En 1880, Sydney Ringer, un médico británico, estudió la contracción de
corazón de rana aislado

Él presentó una solución que contenía calcio y potasio en sodio.

solución de cloruro para promover la contracción cardíaca y la viabilidad celular. Esto es
conocido como la inyección de Ringer

A principios de 1930, un pediatra estadounidense llamado Alex Hartmann agregó

lactato de sodio a la solución de Ringer como un amortiguador para la acidosis metabólica.

Esto se conoce como la solución de Hartmann o el lactato de Ringer

 Composición

Concentración de iones RL
Sodio-131meq/l Cloruro - 111meq/L
Potasio -5meq/L Calcium - 2meq/L
Bicarbonate - 29 meq/L
Cada 100 ml contiene
Lactato de sodio - 320mg
•NaCl - 600mg
•KCl- 40mg CaCl- 27mg
 Indicaciones de solución salina normal

•Para mantener un volumen sanguíneo efectivo y presión arterial en emergencias

•Depleción de agua y sal: diarrea, vómitos, diuresis excesiva o excesiva
sudoración
•Shock hipovolémico - distribuido en el espacio extracelular expandiendo el intravasc
volumen. Fluido ideal para aumentar la presión arterial.
• Preferido en caso de lesión cerebral, alcalosis metabólica hipoclorémica, hipo
•Terapia de fluidos inicial en DKA
En pacientes con hiperkalemia como insuficiencia renal
Hipercalcemia
•Desafío de fluidos en la IRA prerrenal
Irrigación para el lavado de fluidos corporales
•Vehículo para ciertos medicamentos
 Base farmacológica

El lactato de Ringer es el líquido más fisiológico ya que el contenido de electrolitos

es similar al de plasma. Se pueden infundir volúmenes mayores sin el
riesgo de desequilibrio electrolítico

Debido al alto contenido de Na (130 mEq/L), el RL expande rápidamente el volumen intravascular.

volumen efectivo en el tratamiento de la hipovolemia

El lactato de sodio en RL se metaboliza a bicarbonato en el hígado -- útil

en corrección de la acidosis metabólica
 Indicaciones :

•Corrección en hipovolemia severa

•Reemplazo de fluidos en pacientes postoperatorios, quemaduras, fracturas.
Desequilibrio electrolítico e hipovolemia inducidos por diarrea.
•Fluid of choice in diarrhoea induced dehydration in paediatric patients.
En DKA, proporciona agua libre de glucosa, corrige la acidosis metabólica y suministra
potasio
Fluidos de mantenimiento durante la cirugía
 Contraindicaciones
• Enfermedad hepática severa, hipoxia severa, shock - lactato afectado
metabolismo–acidosis láctica.
• Se produce acidosis láctica severa en la insuficiencia cardíaca congestiva.

•Addison’sdisease
•El vómito o la aspiración nasogástrica continua, la hipovolemia es
asociado con alcalosis metabólica - ya que RL proporciona HCO 3-
empeora la alcalosis.
•Infusión simultánea de RL y sangre - inactivación del anticoagulante por
unión con calcio en RL–coágulos en la sangre del donante.
•Ciertos medicamentos–anfotericina, tiopental, ampicilina, doxiciclina
no debe mezclarse con RL–el calcio se une a estos medicamentos y
reduce la biodisponibilidad y la eficiencia
 SOLUCIONES DE DEXTROSA
Agua D5 (5%D)
Dextrosa con 0.9% de solución salina normal ( DNS ).

Dextrosa con 0.45% NS (D1/2NS)

10% dextrose
25% dextrose

EFECTO DE DEXTROSA EN FLUIDO :

Efectos de conservación de proteínas
Efecto de volumen
Producción de lactato.
Efecto de la hiperglucemia
 Efecto de conservación de proteínas

•Anteriormente se utilizaba para proporcionar calorías a pacientes que no podían comer.

•50 gramos de dextrosa por litro proporciona 170 kcal

•Infusión de 3 litros de una solución D5 diariamente (125 mL/min) proporciona 3 x

170 = 510 kcal/día, que es suficiente calorías no proteicas para limitar la
descomposición de proteínas endógenas para proporcionar calorías (es decir, proteína-
efecto de ahorro).

Ya no se usa con frecuencia, ya que la mayoría de los pacientes están en NPO a largo plazo.
los pedidos tienen alimentaciones por sonda enteral o TPN.
 Efectos de volumen
5%D
50 g de dextrosa añade 278 mOsm/L a los fluidos intravenosos

•Para una dextrose al 5%, la dextrose añadida acerca la osmolalidad a la de la plasma.

Sin embargo, la dextrosa es absorbida por las células y metabolizada, este efecto de osmolalidad rápidamente.
se desvanece, y el agua añadida luego se mueve hacia las células.

•La infusión de un litro de 5D resulta en un aumento del ECF (plasma más intersticial
líquido) de aproximadamente 350 mL, lo que significa que los 650 ml restantes (dos tercios de la infusión
el volumen) se ha movido intracelularmente. Por lo tanto, el efecto predominante de D5W es celular
hinchazón.
DNS
La osmolalidad total del líquido DNS es de 560 mOsm/L (278 de dextrosa y 308 de NaCl al 0.9)
que es casi el doble de la osmolalidad normal del líquido extracelular. Si la glucosa
la utilización está deteriorada (como es común en pacientes críticamente enfermos), infusiones de gran volumen
el D5W puede resultar en deshidratación celular.
Producción de lactato mejorada
En individuos sanos, el 5% de la glucosa infusionada se dirige hacia el lactato.
formación.
En pacientes críticamente enfermos, el 85% de la glucosa se desvía hacia la producción de lactato.
•cuando el flujo circulatorio está comprometido, la infusión de soluciones de dextrosa al 5% puede
resulta en la producción de ácido láctico y elevaciones significativas de lactato en suero

Hiperglucemia
Tiene varios efectos nocivos en pacientes críticamente enfermos, incluyendo–
Suprimir la inmunidad.
Aumento del riesgo de infección.
Agudización de la lesión cerebral isquémica
Dado el alto riesgo de hiperglucemia en pacientes de UCI y los numerosos
consecuencias adversas de la hiperglucemia, infusión de líquidos que contienen dextrosa
debería ser evitado siempre que sea posible.
 5 % DEXTROSA
Composición : Glucosa 50 g/L + agua libre

Base Farmacológica
•Corrige la deshidratación y suministra energía (70 kcal/L)
Se administró de manera segura a la tasa de 0.5 g/kg/h sin causar glucosuria

Metabolismo
La dextrosa se metaboliza dejando agua libre distribuido en todo
compartimentos del cuerpo.
Una proporción de la carga de dextrosa contribuye a la formación de lactato.
. 5% en sujetos sanos
. 85% en pacientes críticamente enfermos ----por lo tanto, no es el líquido preferido.
 Indicaciones del 5%D

Prevención y tratamiento de la deshidratación intracelular

•El líquido más barato para proporcionar calorías adecuadas al cuerpo

•Para la gestión de fluidos pre y postoperatorios

Administración IV de varios medicamentos
•Tratamiento y prevención de la cetosis en el ayuno, vómitos, diarrea
La infusión adecuada de glucosa protege al hígado contra sustancias tóxicas.
Corrección de la hipernatremia debido a la pérdida de agua pura (diabetes insípida)
 Limitaciones de 5D
1. Procedimientos neuroquirúrgicos - pueden agravar el edema cerebral y aumentar la ICT
2. Accidente cerebrovascular isquémico agudo

La hiperglucemia agrava el daño cerebral isquémico.

El metabolismo de la dextrosa agrava la acidosis tisular en áreas isquémicas.
La oxidación anaeróbica de la glucosa produce más ácido láctico y radicales libres.
3. Shock hipovolémico
•Pobre expansión del volumen intravascular.
La tasa de infusión más rápida causa diuresis osmótica empeora el shock y la falsedad
impresión del estado de hidratación reemplazo de líquidos reducido.
4. Hiponatremia e intoxicación por agua - El 5% D empeora ambas condiciones
 Limitaciones del 5D
5. Hipernatremia: la infusión rápida de 5D corrige rápidamente la hipernatremia, pero
la corrección ocurre lentamente en las células cerebrales, por lo que la inflamación de las células cerebrales puede conducir

a daño neurológico permanente. Además, la infusión rápida de 5D induce

diuresis osmótica que agrava la hipernatremia.

6. Puede causar hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia

7. Las soluciones de sangre y dextrosa no deben administrarse en la misma IV.
lisado en línea, agrupamiento observado debido a la hipotonía de la solución.

8. DM no controlado, hiperglucemia severa

 SOLUCIÓN SALINA DE DEXTROSA (DNS)

Composición
Na+ 154mEq/L
CI - 154mEq/L
Glucosa- 50 gm/L

Base farmacológica
•Suministrar los principales electrolitos extracelulares, energía y fluidos para corregir
deshidratación
• En presencia de un choque incompletamente o parcialmente corregido, el paciente tendrá
aumento de la producción de orina (debido a diuresis)
A diferencia de 5D, DNS no es hipotónico (debido a NaCl) y por lo tanto es compatible.
con transfusión de sangre
Indicaciones .
Condiciones con depleción de sal y hipovolemia con suministro de energía-
Fluido compatible con transfusión de sangre
Corrección de la acidosis inducida por vómitos o aspiración nasogástrica y
hipocloremia junto con suministro de calorías

Limitaciones
•Anasarca–causa cardíaca, hepática o renal
•Shock hipovolémico severo: se necesita una corrección rápida. Más rápido
la infusión puede causar diuresis osmótica y empeorar la condición.
 DEXTROSA CON SALINO A MITAD DE FUERZA
Composición: 5% dextrosa con 0.45% NS, NaCl -77 meq/L, glucosa 50 gm/L
Contiene un 50% de sal en comparación con DNS/NS y se utiliza cuando hay necesidad de
calorías, más agua y menos sal.
Indicaciones
1. Terapia de fluidos en pediatría - En el grupo pediátrico, la relación de requerimiento de agua:
NaCl es el doble en comparación con los adultos
2. Tratamiento de la hiperpotasemia severa: corrige la hiperpotasemia suavemente, evita
edema cerebral
3. Terapia de fluidos de mantenimiento y en el período postoperatorio temprano.
Limitaciones
Hiponatremia
2. Deshidratación severa donde se necesita un mayor reemplazo de sal
 10% DEXTROSE & 25% DEXTROSE

Composición
1 litro de D al 10% tiene 100 gramos de glucosa
1 litro de 25%D tiene 250 g de glucosa

Base farmacológica:
Es un fluido cristalino hipertónico
•Suministra energía y previene el catabolismo -útil cuando se requiere una rápida sustitución de
la glucosa es necesaria como en el coma hipoglucémico
• En pacientes con restricción de fluidos - CCF, Cirrosis y fallo renal
Indicaciones
Corrección rápida de la hipoglucemia.
En la enfermedad hepática, si se administra como la primera gota, inhibe la glucogenólisis y
gluconeogénesis
•Nutrition to patients on maintainance fluid therapy.
•Tratamiento de la hiperpotasemia con insulina

Limitaciones
•En pacientes con deshidratación, anuria, hemorragia intracraneal y en
delirio tremens
•Evitado en pacientes con diabetes a menos que haya hipoglucemia.
La infusión rápida de 25D puede causar glucosuria. Por lo tanto, en ausencia de
la hipoglucemia debería ser infundida lentamente durante 45 - 60 minutos
 FLUIDOS HIPEROSMOLARES

MANNITOL
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
 MANNITOL

El manitol es un diurético osmótico que es metabólicamente inerte en humanos.

El manitol eleva la osmolalidad del plasma sanguíneo, lo que resulta en un aumento del flujo de
agua de los tejidos, incluyendo el cerebro y el líquido cefalorraquídeo, en
líquido intersticial y plasma
Los efectos beneficiosos se deben a la reducción de la viscosidad de la sangre
•Las complicaciones asociadas son
Edema de rebote
Deshidratación debido a diuresis osmótica
Insuficiencia renal
 Limitaciones

Anuria debido a enfermedad renal severa

•No se puede usar en pacientes con hipotensión
•Congestión pulmonar severa o edema pulmonar franco
•Sangrado intracraneal activo excepto durante la craneotomía.
Deshidratación severa
•Daño renal progresivo o disfunción después de la administración de manitol
terapia, incluyendo el aumento de oliguria y azotemia.
 SALINA HIPERTÓNICA
•Disponible en 1.8%, 3%, 5% y 7.5%
 PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
La naturaleza hipertónica de estas soluciones extrae agua del
compartimento intracelular al compartimento extracelular
USOS
•Expansión del volumen plasmático: La naturaleza hipertónica de estas soluciones
saca agua fuera del compartimento intracelular y en
volumen extracelular (incluido el plasma) y por lo tanto puede alcanzar
expansión del volumen plasmático mientras se minimiza el volumen de líquido
administrado. Sin embargo, los ensayos clínicos no han mostrado ningún beneficio.
•Corrección de la hiponatremia hiposmolar
Tratamiento de la ICT elevada - superior al manitol
•7.5% - lesión endotelial utilizado como escleroso
 Isolito G,M,P,E
ISOLYTEG ISOLYTEM ISOLYTEP ISOLYTEE

DEXTROSA 50 50 50 50
Na 63 40 25 140

K 17 35 20 10

Cl 150 40 22 103

Acetato --- 20 23 47

Lactato --- --- --- ---

NH4CL 70 --- --- ---
Ca --- --- --- 5
Mg --- --- --- 3

HPo4 --- 15 3 ---

Citrato --- --- 3 8
Mosm/L 580 410 368 595
 INDICACIONES Y LIMITACIONES
Isolito G:
Vómitos / alcalosis metabólica hipocloremica e hipokalémica inducida por NGT.
NH4 se convierte en H+ y urea en el hígado.
Tratamiento de la alcalosis metabólica.
Limitaciones: falla hepática, falla renal, acidosis metabólica

ISOLYTE M:
Fuente más rica en potasio (35 mEq)
corrección de la hipokalemia.
LIMITATIONS : Renal failure ,burns, adrenocortical insufficiency.
ISOLYTE P:
Fluido de mantenimiento para niños.
Pérdida excesiva de agua o incapacidad para concentrar la orina.
LIMITATIONS : hyponatremia , renal failure.

ISOLYTE E:
Fluido de reemplazo extracelular, potasio adicional y acetato.
Corrige la deficiencia de Mg.
Tratamiento de la diarrea y la acidosis metabólica.
LIMITACIONES: alcalosis metabólica.
 PLASMA-LYTE
Concentración iónica de 1 litro
Na+ - 140 mEq , K+ - 5 mEq ,Mg2+ - 3 mEq,
Cl- - 98 mEq, 27 mEq de acetato y 23 mEq de gluconato con un pH de 7.4.
El contenido calórico es de 21 kcal/L.
Cada 100 mL contiene - 526 mg de NaCl; 502 mg de Gluconato de Sodio;
368 mg de Acetato de Sodio Trihidratado; 37 mg de KCl y 30 mg de
Cloruro de magnesio.
•Osmolaridad- 295 mOsmol/L.
Los iones de acetato y gluconato se metabolizan finalmente a dióxido de carbono.
y agua, que requiere el consumo de cationes de hidrógeno -
efecto alcalinizante.
•Cuidado: en pacientes con hiperkalemia, insuficiencia renal severa, y en
condiciones en las que está presente la retención de potasio.
COLOIDES
 COLOIDES
El término coloid se deriva de la palabra griega “pegamento”.
Estas soluciones también se llaman suspensiones.
El fluido coloidal es un fluido salino con grandes moléculas de soluto que no
pasan fácilmente del plasma al líquido intersticial.
Los coloides tienen un peso molecular grande >30000 Daltons que en gran medida
permanecer en el compartimento intravascular.
•Las moléculas retenidas crean una fuerza osmótica llamada osmótica coloidal
presión u presión oncótica.
En el plasma normal, las proteínas plasmáticas son los principales coloides presentes.
 Características generales de los coloides

Esta característica determina su comportamiento en el compartimento intravascular

1. Peso molecular.
2. Tamaño molecular del coloide.
3. Expansión del volumen plasmático - determinado por el peso molecular.
4. Osmolalidad.
5. Presión osmótica coloide - determina el volumen de expansión.
6. Vida media en plasma - depende del peso molecular y de la ruta de
eliminación.
7. Composición ácido-base - la albúmina y la gelatina tienen un pH fisiológico, otros
son ácidos
 Intercambio de fluidos capilares

•La dirección y la tasa de intercambio de fluidos (Q) entre la sangre capilar y

el líquido intersticial se determina, en parte, por el equilibrio entre la presión hidrostática
presión en los capilares (Pc), que promueve el movimiento de fluidos hacia fuera de
los capilares, y la presión oncótica del plasma (COP), que favorece
el movimiento de fluido hacia los capilares.
Q ≈ PC–COP
La Pc normal promedia aproximadamente 20 mm Hg (30 mm Hg en el extremo arterial de la
capilares y 10 mm Hg en el extremo venoso de los capilares); el normal
El COP del plasma es de aproximadamente 28 mm Hg, por lo que las fuerzas netas normalmente favorecen el

movimiento de fluido hacia los capilares (que preserva el volumen plasmático)

Aproximadamente el 80% de la presión oncótica del plasma se debe a la fracción de albúmina del plasma

proteínas
 Fluidos de resucitación

Los fluidos cristalóides reducen la presión oncótica plasmática (efecto de dilución), lo cual
favorece el movimiento de estos fluidos fuera del torrente sanguíneo.

Los fluidos coloidales pueden preservar el COP normal (fluidos iso-oncóticos), lo que
mantiene estos fluidos en el torrente sanguíneo, o pueden aumentar el plasma
COP (fluidos coloides hipertonicos), que atrae el líquido intersticial hacia
el torrente sanguíneo.
 COLOIDES

Natural Artificial
coloides coloides

Congelado Fresco
Plasma Dextranos

Albúmina 5%, 20%

Gelatinas
25%

Proteínas plasmáticas Hidroxi Etil

Almidón
4% 5%
CARACTERÍSTICAS DE LOS FLUIDOS COLLOIDALES I.V. POR 100ML DE INFUSIÓN

FLUIDTYPE VOLUMEN PLASMÁTICO DE PRESIÓN ONCÓTICA DURACIÓN DE

(mmHg) EXPANSIÓN EFECTO
Albúminaal5% 20 70-130ml 12h

25%albúmina 70 400-500ml 12h

10%Dextran-40 40 100-150ml 6h

6%Dextrano-70 80ml 12h

6%Hetastarch 30 100-130ml 24h

10%Pentastarch 150ml 8h

Colloid fluid is about 3 times more effective in expanding the plasma

volumen que el líquido cristalino
 ALBUMINA
La albúmina es una proteína plasmática versátil sintetizada solo en el hígado y tiene una
vida media de aproximadamente 20 días.
•Principal determinante de la presión osmótica coloidal del plasma COP (75% de la
presión oncótica), proteína de transporte principal en la sangre, tiene un significado importante
actividad antioxidante, y ayuda a mantener la fluidez de la sangre al inhibir
agregación plaquetaria
• La albúmina al 5% (50 gm/L o 5 gm/dl) tiene una presión osmótica coloidal (COP) de 20 mmHg (similar al plasma) &
expande el volumen de plasma al mismo volumen infundido
•25% albúmina (250 gm/L o 25 gm/dl) tiene una presión oncótica de 70 mmHg y expande
volumen de plasma de 4 a 5 veces el volumen infundido
 Indicaciones:
Tratamiento de emergencia del shock, especialmente debido a la pérdida de plasma.
•Manejo agudo de quemaduras
•Resucitación con fluidos en cuidados intensivos
•Situaciones clínicas de hipoalbuminemia
i. Después de la paracentesis.
ii. Pacientes con cirrosis hepática.
iii. Después del trasplante de hígado.
Peritonitis bacteriana espontánea
Lesión pulmonar aguda
Corrección del síndrome nefrótico resistente a diuréticos.
En la plasmapheresis terapéutica
 Precauciones y contraindicaciones
•Porque no reemplaza el volumen perdido, sino que desplaza líquido de
un compartimento a otro, el 25% de albúmina no debe utilizarse para
resucitación de volumen en pacientes con pérdida de sangre
• La albumina al 5% es segura para usar como un fluido de resucitación, excepto posiblemente en
lesión craneal traumática
• La albúmina hiperoquírica (25%) se ha asociado con un aumento
riesgo de lesión renal y muerte en pacientes con choque circulatorio
La infusión rápida aumentará rápidamente el volumen circulatorio con
sobrecarga vascular resultante y edema pulmonar
•Contraindicado en anemia severa y fallo cardíaco.
El paciente deshidratado puede requerir fluidos adicionales junto con albúmina.
No debe ser utilizado como nutrición parenteral
 Desventajas

[Link] : Albumin is expensive as compared to synthetic colloids

2. Sobrecarga de volumen: En el shock séptico, la liberación de inflamatorios

los mediadores han estado implicados en aumentar la 'permeabilidad' de la
endotelio vascular. La administración de albúmina exógena puede
complica el problema al agregar edema intersticial.
 POLÍMEROS DE GELATINA (HAEMACCEL)

La gelatina es una proteína de alto peso molecular formada a partir de la hidrólisis de

colágeno bovino.
Las soluciones de gelatina se utilizaron por primera vez como coloides en humanos en 1915.

•El peso molecular (MW) varía de 5,000 a 50,000 con un peso molecular promedio de
35,000.

3 tipos de soluciones de gelatina

•Gelatinas fluidas succiniladas o modificadas (por ejemplo, Gelofusine, Plasmagel,
Plasmión
Gelatinas entrecruzadas con urea (por ejemplo, Poligelina)
•Oxipoligelatinas (por ejemplo, Gelifundol)
 ALMIDÓN HIDROXIETÍLICO
El almidón hidroxietílico (HES) es un polisacárido químicamente modificado
compuesto de largas cadenas de polímeros de glucosa ramificados sustituidos
periódicamente por radicales hidroxilo (OH), que resisten la degradación enzimática

La eliminación de HES implica la hidrólisis por enzimas amilasa en el

sangre, que cortan la molécula madre hasta que es lo suficientemente pequeña para
ser eliminados por los riñones

•HES son derivados de la amilopectina, que es altamente ramificada

compuesto de almidón.
 DEXTRAN
•Dextrans are highly branched polysaccharide molecules which are
disponible para su uso como un coloide artificial
•Estos polímeros de glucosa son producidos por la bacteria (leuconostoc
mesenteroides) incubado en medio de sacarosa por dextrano bacteriano
sucrasa

Propiedades físico-químicas
•Dos soluciones de dextrano son ahora las más utilizadas.
solución al 6% con un peso molecular promedio de 70,000 (dextran 70)
solución al 10% con un peso promedio de 40,000 (dextrano 40, bajo-
dextran de peso molecular.
FLUIDOS EN CONDICIONES ESPECÍFICAS
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
La solución salina isotónica (NS) se selecciona como un líquido inicial porque
1 litro de NS expandirá el volumen intravascular en 300 ml
1LitroFLUIDOS ECF-Intravascular ECF-Interstitial ICF

NS 300ml 700ml NIL

5%D 83ml(75-100) 260 670
COLOIDES 1000ml

Estado glucémico desconocido (Las soluciones de dextrosa elevarán rápidamente el nivel de glucosa)
Estado renal desconocido - RL puede causar hiperpotasemia o acidosis láctica
Libre de reacciones (en comparación con coloides), el más barato y fácilmente disponible
RL is preferred IV fluid after urine output is established
RL es el fluido fisiológico más utilizado, por lo que se puede infundir un gran volumen sin
desbalance electrolítico
En shock hepático, la conversión de lactato a bicarbonato es impredecible.
Coloides en choque hipovolémico
Expansores de plasma más efectivos, ya que estos agentes están restringidos a
compartimentos intravasculares
Menor riesgo de edema pulmonar
La indicación principal es la hipotensión en un estado de pérdida de proteínas: quemaduras
Aunque se utilizan en situaciones de choque, ofrecen poco o ninguna ventaja sobre
cristaloides

Sangre en shock hipovolémico

En pacientes que están sangrando
AnemiaSevera
Sin embargo, con la transfusión de sangre, el hematocrito no debería elevarse.
más del 35% - aumento en la viscosidad de la sangre lleva a la estasis
 SEPSIS
La inestabilidad cardiovascular puede ser un problema particular, contribuido por
Disfunción endotelial
Pérdida de líquido intravascular
Vasodilatación con mala distribución de fluidos
Redistribución simpática del volumen sanguíneo lejos de la periferia
circulación, y
Deterioro de la función cardíaca

Resucitación con fluidos, con el objetivo de mantener un adecuado final de órgano

la perfusión es, por lo tanto, una parte clave de las primeras 6 horas del tratamiento de la sepsis.
•Objetivos sugeridos para pacientes con sepsis que tienen hipoperfusión tisular, definida por
concentración de lactato en sangre >4 mmol/L o hipotensión persistente después de la fluidoterapia intravenosa inicial
challenge:
•CVP de 8 a 12 mm Hg (12 a 15 mm Hg en pacientes con ventilación)
•MAP 65 mm Hg o más
•Producción de orina de 0.5 mL/kg/hr o más
Scvo2 mayor que 70%
En el entorno de cuidados críticos, el uso de coloides como fluidos de resucitación ha sido el
tema de una serie de importantes publicaciones recientes, que han llevado a la
retirada de Hidroxi Etil Almidón.
El ensayo CHEST (cristaloides frente a almidón hidroxietílico) comparó el uso de
almidones para la resucitación con cristaloides y no mostraron solo ningún beneficio en la supervivencia
con el uso de almidón pero también un mayor riesgo de AKI.
•El uso de coloides sintéticos caros es difícil de justificar ya que hay un
falta de identificación de un beneficio en la mortalidad asociado con su uso
Sin embargo, si el glucocálix endotelial está dañado (como sucede en sepsis grave),
entonces la retención intravascular de cualquier coloide puede no ser mejor que la de
cristaloide.
En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) establecido - el
el enfoque de la terapia de fluidos es el fino equilibrio entre evitar un aumento en
edema pulmonar mientras se mantiene una perfusión tisular adecuada.

Sin embargo, hay una falta de estudios adecuadamente potentes sobre la elección de
colloide o cristalóide para la reposición del volumen intravascular en pacientes con
SDRA.
 RECOMMENDATIONS

•Directrices sobre la terapia con líquidos intravenosos publicadas por el Instituto Nacional para
La Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) recomiendan el uso de cristalóides.
soluciones que contienen una concentración de sodio en el rango de 130–154
mmol litro para la resucitación de fluidos intravenosos, y se recomienda en contra del uso de
tetrastarch para este propósito

• Las recomendaciones actuales son usar 30 mL/kg de cristalóide en un

moda protocolizada para alcanzar los objetivos descritos

•En pacientes que requieren más líquido, se debe considerar la albúmina, junto con
con vasopresores, inotrópicos y transfusión de glóbulos rojos para alcanzar estos objetivos.
 DESAFÍO FLUIDO
El desafío de fluidos se considera el estándar de oro para el diagnóstico de fluidos
capacidad de respuesta.
El volumen de fluidos infundidos debe ser suficiente para aumentar el ventrículo derecho
volumen diastólico y posteriormente el volumen de eyección (SV) como se describe por el
Ley de Frank-Starling.
La responsividad a líquidos se define convencionalmente como un aumento de al menos
10% a 15% en SV en respuesta a un desafío de fluidos.
Los pacientes que alcanzan este umbral son considerados 'respondedores a líquidos'.
 INSUFICIENCIA CARDíACA CONGESTIVA
El edema en CCF se debe a la retención de agua y sal (la retención de agua es más que
la sal conduce a la hiponatremia
La vía oral siempre preferida: proporciona una mejor nutrición y restricta la sal.
NO HAGAS
No corrijas la hiponatremia con suplementos de sal, porque es
dilucional
No trates la hiponatremia con fluidos ricos en sodio, trata con ionotrópicos.
No persigas la producción de orina inducida por diuréticos

COSAS QUE HACER

Dale menos fluido
Restringir sodio
Corregir el déficit de potasio inducido por diuréticos: la vía oral es más segura que la intravenosa.
 AKI
Principios generales de manejo de fluidos y electrolitos
Restricción de fluidos en pacientes edematosos y oligosúricos
Ingesta de líquidos = producción de orina + 500ml/día
Restricción de sal: 2 a 3 gramos por día
Evitar la hiperpotasemia

Fallo renal agudo (FRA) - Manejo de líquidos según la presentación

1. Azotemia prerrenal
En pacientes oliguricos que no tienen sobrecarga de volumen y son prerenales
la azotemia es probable, el desafío de líquidos es apropiado
500-1000 ml de solución salina normal en 30-60 minutos puede resultar en un aumento de la orina.
flujo, si no hay respuesta añadir Furosemida
El líquido IV en estado hipotensivo es solución salina normal.
2. IRA no oligurica
Debido a septicemia, aminoglucósidos, nefritis intersticial aguda
Cargar riesgo de hiperpotasemia y acidosis -K⁺ la ingesta debe ser restringida

3. OligiricARF
La necrosis tubular aguda generalmente dura de 1 a 3 semanas.
Producción de orina < 400 ml/día o < 0.5 ml/kg/hora
Se restringen los fluidos, la sal y el potasio.
Si el paciente necesita el líquido IV preferido, es dextrosa al 5% o dextrosa al 10%

4. Fase diurética de la IRA

Se debe evitar la depleción del volumen y la deshidratación.
El líquido intravenoso preferido es solución salina a mitad de concentración (0.45%) con
K⁺ requisito
 FALLO HEPÁTICO
ASCITIS EN CIRROSIS HEPÁTICA
Expansión del volumen plasmático durante la paracentesis por coloides como el albúmina, plasma
las proteínas, la transfusión de sangre previene la hipotensión y permite un gran volumen
paracentesis
6-8 g de albúmina por litro de líquido ascítico eliminado
FFP para trastornos de coagulación y sangre entera para anemia

ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA
Fluido preferido → dextrosa al 10%, dextrosa al 20% y DNS para prevenir la hipoglucemia
Evitar
5% dextrose - fluido hipotónico agrava el edema cerebral
Isolyte-G - contiene cloruro de amonio que precipita un precoma hepático
RL contiene lactato que se convierte en bicarbonato por el hígado →
la alcalosis si el metabolismo del lactato está deteriorado conduce a la acidosis láctica
 QUEMADURAS
Las quemaduras extensas causan una pérdida copiosa de fluidos de la circulación combinada
con particular sensibilidad a los efectos de la administración excesiva de líquidos.
•Deterioro local de la función de la barrera endotelial - pérdida de la actividad oncótica
plasma constituents - increased capillary filtration into the interstitial
pérdida de compartimento y pérdida de fluido evaporativo transcutáneo debido a la pérdida de
integridad de la piel.
La administración de fluidos se basa en fórmulas como la fórmula de Parkland o
las versiones de Muir y Barclay.
•Los fluidos son titulación descendente de los volúmenes de fluidos administrados si la producción de orina es
adecuado (0.5 a 1 mL/kg/hora)
 TERAPIA AGUA EN VÓMITOS
Vómitos y aspiración nasogástrica
Los problemas comúnmente encontrados son
Hipovolemia–deshidratación debido a pérdida de líquido
Hipopotasemia↓
Pérdida en el vómito
Pérdida Na⁺ en jugo gástrico → ↑aldosterona → Na⁺ reabsorción y excreción de K
Alcalosis metabólica
Pérdida de H del tracto gastrointestinal superior⁺
Hipovolemia→↑reabsorción de HCO₃ en los túbulos proximales
La alta aldosterona secretará H⁺ ion ( en lugar de K⁺ ) → Aciduria → metabólica
alcalosis
La pérdida de cloruro de plomo aumentó el HCO₃ reabsorción
Hipocloremia - pérdida en el GIT → ↑absorción renal de HCO₃ alcalosis
solución salina isotónica
Corrige el déficit de líquidos → ↑ECF → ↓absorción de HCO3 → CorrecciónM.
Alcalosis
Corrección de volumen y Na⁺→ ↓aldosterona→ ↓K⁺ y H
⁺secretion→ Correction of hypokalemia and alkalosis
Corrige la hipoclorémia → favorece el HCO₃ secretion→correction of
M. alcalosis
La solución salina isotónica corrige todas las anomalías bioquímicas excepto el K.⁺ déficit

Isolyte-G
Es el fluido específico para reemplazar la pérdida gastrointestinal, corrige H.⁺,Cl⁺,
K⁺ y Na⁺
 TRAUMA

•Grandes volúmenes de cristaloides o coloides IV en la reanimación temprana causarán

hemodilución y dilución de factores de coagulación, y fluidos a base de solución salina pueden agravar la
acidosis asociada con pérdida significativa de sangre

•Más bien, RBCs empaquetados (PBRCs), factores de coagulación (por ejemplo, plasma fresco congelado [FFP])
y las plaquetas deben ser reemplazadas temprano

Los estudios muestran que las proporciones "altas" de FFP a PRBC (por ejemplo, 1:1 a 1:2) están asociadas
con los mejores resultados en transfusiones masivas.
 CASOS NEUROCIRÚRGICOS

El objetivo es mantener al paciente normovolémico y normo o ligeramente hiperosmolar con

balance normal de sodio
• Soluciones intravenosas seguras - NS, 5% de albúmina, 6% de hetastarch son iso a hiperosmóticas, por lo que ellos
tiene un efecto menor en el contenido de agua del cerebro o ICP
•Uso cauteloso: la osmolaridad del RL es de 274 mOsm/L y la dextrosa al 5% es de 278 mOsm/L.
Ambos son hipotónicos y pueden causar edema cerebral y aumento de la PIC
La dextrosa produce hiperglucemia y la oxidación anaeróbica de la glucosa produce
ácido láctico que daña aún más el cerebro
•El manitol es el pilar de la terapia para el aumento de la PIC - El manitol es impermeable a la BHE
por lo tanto, drena el agua del cerebro edematoso hacia el plasma
•NS tiene 308 mOsm/L, la osmolalidad es ideal y económica
 CRISTALOIDES COLOIDES
solución acuosa de iones de bajo peso molecular Sustancias de alto peso molecular similares a
con o sin glucosa proteínas plasmáticas

Facilmente atraviesa la membrana semipermeable - No cruza la membrana capilar - intravascular

expansores del espacio extravascular expansores de espacio.

Intravenoso t1/2–20-30min 2-8 horas

Reduce la presión oncótica coloidal Mantener la presión oncótica coloidal

Pobre perfusión capilar Bueno

Riesgo de sobrehidratación edema de tejidos Insignificante.
No hay reacciones anafilácticas Más
Caro caro
Disponible fácilmente, bien tolerado por los pacientes No tan
 ENREDO COLOIDE-CRISTALOIDES

Hay un debate de larga data sobre el tipo de fluido que es el más

apropiado para la resucitación de volumen, y cada tipo de líquido tiene sus leales
que defienden apasionadamente los méritos de su fluido elegido.
Los fluidos cristalino fueron popularizados para la resucitación de volumen por su capacidad
para expandir el volumen intersticial que el volumen plasmático.
•Pero recientemente, se dio importancia a promover el gasto cardíaco, sistémico
la entrega de oxígeno como el enfoque principal de la resucitación por volumen. Aquí, coloides
han demostrado ser superiores.
A pesar de la superioridad, los cristaloides siguen siendo una opción popular para el volumen.
resucitación debido a
•Costo más bajo de fluido cristalóide.
Falta de beneficio en la supervivencia con resucitación con coloides.

• El problema con la resucitación con cristaloides: promueve edema, balance de líquidos positivo
increasing morbidity and mortality.
No existe un consenso claro sobre qué líquido administrado por vía intravenosa está asociado
con los mejores resultados clínicos en el entorno perioperatorio.
Comparaciones de "balanceado" con "desequilibrado" y "cristaloide" con "coloidal"
los fluidos se están estudiando en muchos entornos clínicos, pero las conclusiones definitivas son
a menudo falta.
El enfoque para la gestión de fluidos y electrolitos puede necesitar adaptarse a
numerosos factores de paciente y quirúrgicos.
Por lo tanto, es necesario un enfoque basado en problemas.
 Un enfoque basado en problemas

La controversia coloide-cristaloide se alimenta de la premisa de que un tipo de

el fluido es óptimo en todos los casos de hipovolemia.

•Esto parece irrazonable, ya que ningún fluido de resucitación único funcionará.

óptimamente en todas las condiciones asociadas con hipovolemia.

•Ejemplo:
•hipovolemia potencialmente mortal debido a la pérdida de sangre–productos sanguíneos / albúmina
Hipovolemia debido a deshidratación - resucitación con cristaloides

•Adaptar el tipo de fluido de resucitación a la causa específica y la gravedad de

la hipovolemia es un enfoque más razonado que usar el mismo tipo de líquido
para todos los casos de hipovolemia.