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Formato Fise

El documento es un formato de solicitud para beneficiarios del Fondo de Compensación Social Energético (FISE) que permite la instalación de acometida domiciliaria para el suministro de energía eléctrica. El solicitante debe declarar bajo juramento que cumple con los requisitos establecidos, incluyendo no tener suministro eléctrico previo y contar con ingresos menores a S/19,900.00. Además, autoriza la verificación de la información proporcionada y acepta las consecuencias legales por falsedad en la declaración.

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El documento es un formato de solicitud para beneficiarios del Fondo de Compensación Social Energético (FISE) que permite la instalación de acometida domiciliaria para el suministro de energía eléctrica. El solicitante debe declarar bajo juramento que cumple con los requisitos establecidos, incluyendo no tener suministro eléctrico previo y contar con ingresos menores a S/19,900.00. Además, autoriza la verificación de la información proporcionada y acepta las consecuencias legales por falsedad en la declaración.

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ANEXO 1

Formato de solicitud de beneficiario FISE y Declaración Jurada de cumplimiento de los requisitos y


criterios de identificación.

MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS


FONDO DE COMPENSACIÓN SOCIAL ENERGÉTICO - FISE
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA SER BENEFICIARIO DE LA
INSTALACIÓN DE ACOMETIDA CUBIERTA CON RECURSOS DEL FISE

Por el presente el que suscribe, ..........................................................................................;


domiciliado en Asociación Centro Poblado El Vallecito Mz……….….., LOTE ............. , solicito el Beneficio FISE,
consistente en la provisión de Acometida Domiciliaria, para el suministro de energía eléctrica de mi predio;
asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con las condiciones y requisitos establecidos en el
Programa Anual de
Promociones aprobado por el MINEM mediante Resolución Ministerial N° 037-2021-MINEM/DM,
Para tal efecto declaro:
• Mi vivienda no cuenta con suministro de electricidad ni deudas derivadas de un suministro.
• El suscrito cuenta con ingresos menores o iguales a S/19,900.00 (*)
• Me comprometo a realizar un adecuado uso de la Acometida Domiciliaria una vez sea instalada en mi
predio.

Asimismo, autorizo a los representantes de la Empresa prestadora del servicio de energía Eléctrica Luz del
Sur a:
• Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y conforme al procedimiento que para tal
efecto se establezca.
• Acceder a mis datos personales necesarios para el Programa FISE.
• Publicar mi nombre y dirección como beneficiario FISE.

En caso se compruebe la falsedad de la información consignada y documentación presentada para ser


considerado Beneficiario FISE, me someto a las consecuencias legales establecidas'.

En la ciudad de Lima el día 4 de junio de 2024

Firma y huella del declarante

Nombre: …………………………………………….

DNI N° …………………

(*) En caso SUNAT no actualice este valor, se tomará en cuenta la información disponible a la fecha de la
solicitud

En el caso de ser menor de edad, deberá firmar el padre o madre o tutor legal del declarante.
1 Las responsabilidades previstas en la Ley en las que puede incurrir por cualquier omisión, inexactitud, simulación o falsedad en lo

declarado, se encuentran los delitos de falsa declaración en procedimiento administrativo y/o falsedad genérica tipificados en los
artículos 411° y 438° del Código Penal.

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