Artritis

ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA

Epidemiología
En personas sanas se observan infecciones hematógenas por microorganismos
virulentos, como S. aureus, H. influenzae y los estreptococos piógenos, pero en la
mayor parte de los casos de artritis séptica existe una predisposición subyacente
en el hospedador. La artritis infecciosa, casi siempre por S. aureus, alcanza su
máxima incidencia en los pacientes con artritis reumatoide como resultado de
inflamación articular crónica, tratamiento con glucocorticoides, rotura frecuente
de nódulos reumatoides, úlceras secundarias a vasculitis y deformidad de la piel
que cubre las articulaciones. Igual ocurre con la diabetes mellitus, la
administración de glucocorticoides, las neoplasias malignas y la hemodiálisis,
factores todos que aumentan el riesgo de infecciones por S. aureus y bacilos
gramnegativos. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (etanercept e
infliximab), cada vez más utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide,
predisponen a las infecciones micobacterianas y quizás a otras infecciones
bacterianas piógenas; además, tal vez facilitan la artritis séptica en esta
población. El alcoholismo, la deficiencia de la inmunidad humoral y las
hemoglobinopatías se complican con infecciones neumocócicas. Los neumococos,
especies de Salmonella y H. influenzae producen artritis sépticas en individuos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con
déficit primario de inmunoglobulinas están expuestos a padecer una artritis por
micoplasmas que provoca una lesión articular permanente si no se instaura un
tratamiento inmediato con tetraciclina y reposición de la inmunoglobulina
intravenosa. Quienes usan drogas intravenosas adquieren infecciones por
estafilococos y estreptococos de su propia microbiota, y se infectan por
pseudomonas y otros microorganismos gramnegativos que contaminan las drogas y el
equipo para inyectarlas.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con artritis séptica aguda casi siempre se presentan con dolor
articular agravado por el movimiento, inflamación y eritema de la articulación. En
un 90% de los pacientes está afectada una sola articulación, sobre todo la rodilla
y, con menor frecuencia la cadera, y todavía menos el hombro, la muñeca o el codo.
Las articulaciones pequeñas de las manos y los pies se afectan más a menudo después
de una mordedura o por inoculación directa. Los usuarios de drogas intravenosas
muestran infecciones de columna vertebral, articulaciones sacroiliacas o
esternoclaviculares (fig. 130-1) con más frecuencia que en las articulaciones de
las extremidades. La infección poliarticular predomina en personas con artritis
reumatoide y puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
FIGURA 130-1
Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular. Varón en el cuarto
decenio de la vida con antecedente de cirrosis que acudió con fiebre de inicio
reciente y dolor en cuello. No existe el antecedente de consumo de drogas
intravenosas o colocación previa de catéter. A la exploración física era evidente
la ictericia y un área inflamada dolorosa sobre la articulación esternoclavicular
izquierda. Los hemocultivos obtenidos al momento de la hospitalización indicaron
estreptococo del grupo B. El enfermo se recuperó después del tratamiento con
penicilina intravenosa. (Reproducida con autorización y por cortesía de Francisco
M. Marty, MD, Brigham & Women's Hospital, Boston.)

El cuadro clínico inicial habitual consiste en dolor moderado a intenso que es

homogéneo alrededor de toda la articulación, con derrame, espasmo muscular y
limitación de los movimientos. Suele haber fiebre de 38.3 °C a 38.9 °C, y a veces
más alta, pero puede estar ausente, sobre todo en pacientes con artritis
reumatoide, insuficiencia hepática o renal, o cuando hay anomalías que requieren
tratamiento con inmunodepresores. En la exploración, se observa clara inflamación y
tumefacción articulares salvo en el caso de las articulaciones profundas, como la
cadera, el hombro o las articulaciones sacroiliacas. La artritis séptica debe
distinguirse de celulitis, bursitis y osteomielitis aguda, alteraciones que pueden
generar un cuadro clínico parecido, pero en que la limitación de los movimientos es
menor y la tumefacción no se extiende a toda la circunferencia articular. Ha de
buscarse siempre un foco infeccioso extraarticular, como un furúnculo o una
neumonía. En sangre periférica, suele haber leucocitosis con desviación a la
izquierda y aumento de la velocidad de eritrosedimentación o de la proteína C
reactiva.
En las radiografías simples, se encuentran signos de tumefacción de los tejidos
blandos, ensanchamiento del espacio articular y desplazamiento de los planos
hísticos por la distensión de la cápsula articular. El estrechamiento del espacio
articular y las erosiones óseas son signos de infección avanzada y de mal
pronóstico. La ecografía es útil para detectar derrames de la cadera y con la
tomografía computarizada (CT, computed tomography)
o la imagen por resonancia magnética se pueden descubrir infecciones de las
articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y de la columna
Estudios de laboratorio
Es necesario obtener muestras de la sangre periférica y del líquido sinovial antes
de iniciar la administración de antibióticos. Los hemocultivos son positivos hasta
en 50% a 70% de las infecciones por S. aureus, pero bastante menores por otros
microorganismos. El líquido sinovial es turbio, serosanguinolento o purulento. Los
frotis con tinción de Gram confirman la presencia de abundantes neutrófilos. Las
concentraciones de proteínas totales y de lactato deshidrogenasa en el líquido
sinovial están aumentadas, y la glucosa se encuentra disminuida; sin embargo, estos
datos no son específicos de infección y son innecesarios para establecer el
diagnóstico. En el líquido sinovial, deben buscarse cristales porque la gota y la
seudogota pueden producir un cuadro clínico parecido al de la artritis séptica y,
en ocasiones, coexisten la infección y la enfermedad articular por cristales. Se
descubren microorganismos en los frotis de líquido sinovial en casi 75% de las
infecciones por S. aureus y por estreptococos, y en 30% a 50% de los casos por
agentes gramnegativos u otras bacterias. El cultivo del líquido sinovial es
positivo en > 90% de los casos. Cuando el líquido sinovial se siembra en un
recipiente que contenga el medio líquido utilizado para los hemocultivos, se
incrementa el porcentaje de resultados positivos, en especial si el microorganismo
patógeno es difícil de cultivar o si el paciente está tomando antibióticos. Los
análisis basados en NAA para DNA bacteriano o MALDI-TOF, cuando están disponibles,
quizá sean útiles para el diagnóstico de artritis por bacterias gramnegativas o
tratadas de forma parcial. Los marcadores inflamatorios como la tasa de
eritrosedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevados en la artritis
séptica, pero son inepecíficos La procalcitonina sérica elevada tiene sensibilidad
de solo 50% y no debe utilizarse para descartar artritis infecciosa.

TRATAMIENTO
Artritis bacteriana no gonocócica
La administración inmediata de antibióticos sistémicos y el drenaje de la
articulación enferma pueden evitar la destrucción del cartílago, la artropatía
degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad y la deformidad articular. Una vez
obtenidas las muestras de sangre y de líquido sinovial para realizar los cultivos,
deben administrarse los antibióticos empíricos que se presume son eficaces contra
las bacterias detectadas en los frotis o contra los microorganismos patógenos
probables, y considerar la edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio
se utilizan bactericidas IV;
no es indispensable instilar antibióticos de manera directa en la articulación para
obtener concentraciones suficientes en el tejido y el líquido sinovial. Cuando se
observan cocos grampositivos en el frotis, debe iniciarse la administración
empírica de vancomicina IV (15 a 20 mg/kg/dosis)
cada 8 a 12 h. Si es poco probable que se trate de S. aureus resistente a
meticilina (p. ej., cuando este microorganismo no se encuentra diseminado en la
comunidad), se administra entonces cefazolina (2 g cada 8 h), oxacilina (2 g cada 4
h) o nafcilina (2 g cada 4 h).
Si la tinción de Gram inicial muestra bacilos gramnegativos, una cefalosporina de
tercera generación, como la cefotaxima (1 g cada 8 h) o ceftriaxona (1 a 2 g cada
24 h), proporciona una cobertura empírica adecuada para la mayoría de las
infecciones adquiridas en la comunidad.
Además, deben administrarse cefepima (2 g cada 8 a 12 h) o ceftazidima (2 g cada 8
h) a los consumidores de drogas IV y a otros pacientes con probabilidad de que el
agente causante sea P. aeruginosa. En los pacientes graves puede considerarse la
cobertura doble contra Pseudomonas con una cefalosporina y ciprofloxacina o un
aminoglucósido.
El tratamiento definitivo se basa en la identidad y la sensibilidad a los
antibióticos de las bacterias aisladas en los cultivos. Las infecciones por
estafilococos se tratan con cefazolina, oxacilina, nafcilina o vancomicina durante
cuatro semanas. En pacientes sin evidencia de endocarditis, pueden usarse
antibióticos IV durante al menos 14 días, seguidos por antibióticos orales para
completar el curso terapéutico. Las infecciones neumocócicas y estreptocócicas por
cepas sensibles a la penicilina responden a la administración de penicilina G (2
millones de unidades IV cada 4
h) durante dos semanas; las infecciones por H. influenzae o por cepas de S.
pneumoniae resistentes a la penicilina se tratan con ceftriaxona o cefotaxima por
dos semanas. Gran parte de las infecciones por microorganismos intestinales
gramnegativos sana en tres a cuatro semanas con una cefalosporina de segunda o
tercera generación por vía IV o con una fluoroquinolona, como la levofloxacina (500
mg IV o VO cada 24 h). Las infecciones por P. aeruginosa deben tratarse al menos
durante dos semanas con un aminoglucósido combinado con una penicilina de amplio
espectro, como la piperacilina (3 a 4 g IV cada 4 h) o con una cefalosporina contra
pseudomonas, como la ceftazidima (1 a 2 g IV cada 8 h). Si se tolera bien, esta
pauta posológica se mantiene durante dos semanas más; otra posibilidad es dar una
fluoroquinolona, como ciprofloxacina (750 mg VO
cada 12 h), sola o con penicilina o cefalosporina en lugar del aminoglucósido.
A fin de obtener un pronóstico favorable es necesario drenar el pus y los restos
necróticos en el momento oportuno. En las articulaciones de fácil acceso, como la
rodilla, puede bastar la aspiración con aguja si no hay loculaciones ni partículas
sólidas en la articulación que impidan el vaciamiento y la descompresión completos.
También es posible drenar y lavar mediante artroscopia desde el primer momento o
días después de advertir que, incluso con la repetición de las aspiraciones con
aguja, los síntomas no se alivian, que el volumen del derrame y los leucocitos en
el líquido sinovial no disminuyen y que las bacterias no desaparecen de los frotis
ni de los cultivos. En algunos casos, es necesaria la artrotomía para suprimir las
loculaciones y desbridar la sinovial, el cartílago o el hueso infectados. La
artrotomía es el mejor recurso para tratar la artritis séptica de la cadera, en
especial en niños preescolares, en quienes la infección amenaza la viabilidad de la
cabeza femoral. En las artritis sépticas no se requiere la inmovilización, salvo
para aliviar el dolor antes de que el tratamiento consiga atenuar los síntomas. Se
evita la carga o el apoyo sobre la articulación enferma hasta que remitan los
signos de la inflamación, pero está indicado realizar lo antes posible movimientos
pasivos para conservar la máxima movilidad. En las artritis por S. aureus de
animales de experimentación el pronóstico mejora al añadir glucocorticoides al
tratamiento antibiótico, pero en humanos no se han realizado estudios clínicos para
valorar este método terapéutico.

ARTRITIS GONOCÓCICA
Epidemiología
En Estados Unidos, la artritis gonocócica (cap. 156) causaba hasta 70% de los
episodios de artritis infecciosa en individuos ‹ 40 años de edad.
Conforme las tasas de gonorrea mucosa han descendido en Estados Unidos, es probable
que la proporción de artritis séptica causada por N. gonorrhoeae haya caído también
en forma considerable. La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la
bacteriemia por la infección gonocócica o, con mayor frecuencia, de la
proliferación gonocócica asintomática en las mucosas de uretra, cuello uterino o
faringe. Las mujeres están más expuestas durante la menstruación o en el embarazo y
tienen dos a tres veces más probabilidades de padecer infección gonocócica
diseminada (DGI, disseminated gonococal infection) y artritis gonocócica que los
varones. Los pacientes con deficiencia del complemento, en especial de los últimos
factores, tienden a padecer episodios repetidos de gonococemia. Las cepas de
gonococos que causan infecciones diseminadas con mayor frecuencia son las que
producen colonias transparentes en los cultivos, las cuales tienen la proteína de
tipo lA en la membrana externa o las del tipo auxótrofo
AUH.
Manifestaciones clínicas y datos de laboratorio
Las manifestaciones más frecuentes de infección gonocócica diseminada son fiebre,
escalofríos, exantema cutáneo y síntomas articulares. En el tronco y la superficie
de extensión de la parte distal de las extremidades, aparecen escasas pápulas que
se convierten en pústulas hemorrágicas.
Destaca mucho una artritis migratoria con tenosinovitis de rodillas, manos,
muñecas, pies y tobillos. Se supone que las lesiones cutáneas y las manifestaciones
articulares se deben a una reacción inmunitaria dirigida contra los gonococos
circulantes y al depósito de inmunocomplejos en los tejidos. Así, los cultivos de
líquido sinovial son negativos de manera uniforme y los hemocultivos son positivos
en < 45% de los pacientes. Quizá sea difícil obtener líquido sinovial de las
articulaciones inflamadas, el cual por lo general contiene solo 10 000 a 20 000
leucocitos/ML.
La artritis gonocócica séptica verdadera es menos común que el síndrome de DGI y
siempre tiene lugar después de este último trastorno, el cual no se identifica en
casi 33% de los pacientes; por lo general, se afecta una sola articulación como la
cadera, la rodilla, el tobillo o la muñeca. El líquido sinovial que contiene > 50
000 leucocitos/uL puede obtenerse con facilidad; solo en ocasiones es evidente el
gonococo en las tinciones de Gram, y los cultivos de líquido sinovial son positivos
en < 40% de los casos. Los hemocultivos casi siempre son negativos.
Como es difícil aislar al gonococo de líquido sinovial y sangre, deben obtenerse
muestras para cultivo de sitios de la mucosa que pueden estar infectados. Las
pruebas de orina con NAA quizá también sean positivas. Para el cultivo se deben
obtener muestras por exudado endocervical (en mujeres) o uretral (en varones). Se
cuenta con cultivo para detección de infección gonocócica rectal, bucofaríngea y
conjuntival, pero la NAAT no está autorizada por la U.S. Food and Drug
Administration para uso en estos especímenes. En ocasiones, son positivos los
cultivos y los frotis de lesiones cutáneas tratados con tinción de Gram. Todas las
muestras para cultivo deben cultivarse en agar de Thayer-Martin de forma directa o
en medios de transporte especiales para muestras obtenidas al lado de la cama y
enviarse con rapidez a laboratorios de microbiología en una atmósfera de COz al
5%. Los análisis con NAA son en extremo sensibles para detectar DNA de gonococo en
el líquido sinovial. El alivio notable de los síntomas 12 a 24 h después del inicio
de la antibioticoterapia apropiada apoya el diagnóstico clínico del síndrome de DGI
si los cultivos son negativos.
TRATAMIENTO
Artritis gonocócica
El tratamiento inicial consiste en ceftriaxona (1 g IV o IM cada 24h) para incluir
posibles microorganismos resistentes a la penicilina. Una vez resueltas con
claridad las manifestaciones locales y sistémicas, puede completarse un ciclo de
tratamiento de siete días con ceftriaxona IM en dosis de 250 mg al día. Puede
utilizarse una fluoroquinolona VO como ciprofloxacina (500 mg cada 12 h) si el
microorganismo es sensible. En caso de aislar microorganismos sensibles a la
penicilina, es posible administrar amoxicilina (500 mg cada 8h). La artritis
supurativa casi siempre responde a la aspiración con aguja de las articulaciones
afectadas, en combinación con un esquema de antibióticos por siete a 14 días. Casi
nunca se necesita el lavado artroscópico o la artrotomía. Los pacientes con DGI
deben recibir tratamiento contra Chlamydia trachomatis a menos que se descarte esta
infección por medio de las pruebas correspondientes. Se recomienda la adición de
azitromicina (1 g por VO como dosis única) para tratar la coinfección por
Chlamydia, que es común. A las parejas sexuales, se les debe ofrecer pruebas y
tratamiento presuntivo contra la gonorrea y la infección por Chlamydia. Vale la
pena señalar que la meningococemia se acompaña de síntomas de artritis similares a
los de la DGI. Se han descrito varios cuadros clínicos, como síndrome de
dermatitis-artritis, monoartritis purulenta y poliartritis reactiva. Todas
responden al tratamiento con los
antibióticos apropiados.

ARTRITIS POR ESPIROQUETAS:

ENFERMEDAD DE LYME

La enfermedad de Lyme (cap. 186), causada por infección de la espiroqueta Borrelia

burgdorferi, produce artritis hasta en 60% de las personas no tratadas. Días a
semanas después de la inoculación de esta espiroqueta por la garrapata Ixodes,
aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no una verdadera artritis. Más
tarde se configuran tres clases de afectación articular: 1) 50% de las personas no
tratadas manifiesta episodios intermitentes de monoartritis u oligoartritis que
afectan la rodilla u otras articulaciones grandes. Los síntomas aparecen y
desaparecen sin tratamiento en un periodo de meses, y cada año hay 10% a 20% de
pacientes que refieren la desaparición de los síntomas articulares; 2) 20% de los
casos no tratados presenta un cuadro clínico de artralgias que se acentúan y
atenúan a intervalos, y 3) 10% de los individuos no tratados padece sinovitis
inflamatoria crónica consecutiva a las lesiones erosivas y a la destrucción de la
articulación. En más de 90% de las personas con artritis de Lyme, las pruebas
serológicas que detectan los anticuerpos IgG dirigidos contra B. burgdorferi son
positivas y, en 85% de los casos, los análisis basados en la NAA encuentran el DNA
de Borrelia.
TRATAMIENTO
Artritis de Lyme
En general, la artritis de Lyme responde bien al tratamiento. Se aconseja un
régimen con doxiciclina VO (100 mg cada 12 h por 28 días), amoxicilina
VO (500 mg cada 8 h por 28 días), o ceftriaxona parenteral (2 g cada 24 h por dos a
cuatro semanas). Los enfermos que no mejoran después de dos meses de tratamiento
oral o de un mes de tratamiento parenteral es poco probable que se alivien con más
antibióticos y deben tratarse con antiinflamatorios o una sinovectomía. Los
fracasos terapéuticos se relacionan con ciertas características del hospedador,
como genotipo del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen)-DR4,
reactividad persistente a la proteína A de la superficie externa (OspA) y presencia
del antígeno asociado a la función leucocítica humana 1, que muestra reacción
cruzada con dicha proteína.
ARTRITIS SIFILÍTICA
En los distintos periodos de la sífilis, se observan manifestaciones articulares
(cap. 182). En la sífilis congénita incipiente, hay tumefacción periarticular e
inmovilidad de los miembros afectados (pseudoparálisis de Parrot) que complican la
osteocondritis de los huesos largos. Entre los ocho y 15 años de edad, aparece la
articulación de Clutton, una manifestación tardía de la sífilis congénita debida a
sinovitis crónica indolora con derrames en las articulaciones grandes, en especial
las rodillas y los codos. La sifilis secundaria puede causar artralgias, con
artritis simétrica de rodillas y tobillos y, en ocasiones, de hombros y muñecas, y
con sacroilitis. La artritis sigue una evolución subaguda o crónica, con
pleocitosis mixta en el líquido sinovial por mononucleares y neutrófilos (en
general con recuentos de 5 000 a 15 000/ML). Es posible que los mecanismos
inmunitarios contribuyan a la artritis y los síntomas suelen mejorar en seguida con
la penicilina. En la sífilis terciaria, las articulaciones de Charcot son
secundarias a la pérdida de sensibilidad por la tabes dorsal. En estos casos, la
penicilina es inútil.
ARTRITIS POR MICOBACTERIAS
La artritis tuberculosa (cap. 178) constituye casi 1% de todos los casos de
tuberculosis y 10% de las modalidades extrapulmonares de esta enfermedad. La
manifestación más frecuente es una monoartritis granulomatosa crónica. La
enfermedad de Poncet es un cuadro clínico en extremo escaso de poliartritis
reactiva simétrica que afecta a los pacientes con formas viscerales o diseminadas
de la tuberculosis. En las articulaciones, no se encuentran micobacterias y los
síntomas desaparecen con los fármacos antituberculosos.
A diferencia de la osteomielitis tuberculosa (cap. 131), que suele afectar las
regiones dorsal y lumbar de la columna vertebral (50% de los casos), la artritis
tuberculosa afecta en especial a las articulaciones grandes que soportan peso,
sobre todo caderas, rodillas y tobillos, y solo en ocasiones las articulaciones
pequeñas que no soportan cargas. En meses a años, se observan dolor y tumefacción
progresivos de una sola articulación, y los síntomas generales ocurren solo en la
mitad de los casos. La artritis tuberculosa ocurre durante la diseminación que
sigue a la infección primaria o en una reactivación posterior, sobre todo en las
personas infectadas por VIH o que padecen alguna otra inmunodepresión. Es raro que
coexista una tuberculosis pulmonar activa.
En la aspiración de la articulación enferma, se obtiene líquido con 20 000
leucocitos/uL en promedio y casi 50% de neutrófilos. La tinción de los bacilos
acidorresistentes en el líquido es positiva en menos de 33% de los casos y los
cultivos son positivos en 80%. En las muestras del tejido sinovial que se obtienen
con biopsia, el cultivo es positivo en alrededor de 90% de los casos y en la
mayoría se encuentra una inflamación granulomatosa. Los NAA pueden reducir a uno o
dos días la espera del diagnóstico. En las radiografías, se observan erosiones
periféricas en los puntos de fijación de la sinovial, osteopenia periarticular y,
al final, estrechamiento del espacio articular. El tratamiento de la artritis
tuberculosa es igual al de la tuberculosis pulmonar y exige la administración de
varios fármacos durante seis a nueve meses. En los pacientes inmunodeprimidos, como
los infectados por el
VIH, hay que prolongar más el tratamiento.
Hay varias micobacterias atípicas (cap. 180) que residen en el agua y en el suelo y
que pueden producir una artritis inconstante crónica. Este proceso se debe a un
traumatismo y a la inoculación directa que ocurre al realizar tareas agrícolas,
jardinería o actividades acuáticas. Las articulaciones más afectadas suelen ser las
pequeñas de dedos, muñecas y rodillas. Casi siempre hay afectación de las bolsas
sinoviales y las vainas tendinosas. Las micobacterias que intervienen son
Mycobacterium marinum, complejo de M. avium, M. terrae, M. kansasii, M. fortuitum y
M. chelonae. En las personas infectadas por el VIH o que toman fármacos
inmunodepresores, se han descrito infecciones articulares después de la
diseminación hematógena de M.
kansasii, M. avium y M. haemophilum. Por lo general, el diagnóstico requiere
biopsias y cultivos, y el tratamiento debe basarse en las pruebas de sensibilidad a
los antibióticos.
ARTRITIS MICÓTICA
Los hongos raras veces producen una artritis monoarticular crónica. Los hongos
dimórficos endémicos Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis y (menos a
menudo) Histoplasma capsulatum (fig. 130-2) producen una infección articular
granulomatosa consecutiva a siembra hematógena o a propagación directa desde las
lesiones óseas que presentan las personas con formas diseminadas de la enfermedad.
También se observan lesiones articulares con muy poca frecuencia como complicación
de la esporotricosis (infección por Sporothrix schenckii) en los jardineros y otras
personas que trabajan con tierra o musgos. La esporotricosis articular es seis
veces más frecuente en varones que en mujeres, y los alcohólicos y otros individuos
debilitados están expuestos a padecer una infección poliarticular.
FIGURA 130-2
Artritis crónica por Histoplasma capsulatum en la rodilla izquierda. A. Varón en el
sexto decenio de la vida originario de El Salvador quien acudió con antecedente de
dolor progresivo en la rodilla y dificultad para caminar de varios años de
evolución. Se le realizó una artroscopia por desgarro de meniscos siete años antes
(sin alivio de los síntomas) y recibió varias inyecciones intraarticulares de
glucocorticoides. El paciente generó deformidad notable de la rodilla con el paso
del tiempo, que incluyó un gran derrame en la cara externa. B. Radiografía de la
rodilla que muestra múltiples anomalías, como estrechamiento grave del espacio
articular tibiofemoral, varios quistes subcondrales grandes en la tibia y en el
compartimiento patelofemoral, con derrame articular suprapatelar grande y una gran
masa de tejidos blandos que se proyecta hacia fuera sobre la rodilla. C. La imagen
por resonancia magnética definió estas anomalías y demostró la naturaleza quística
de la alteración en la cara externa de la rodilla. La biopsia sinovial demostró
inflamación crónica con células gigantes y en los cultivos creció H. capsulatum
después de tres semanas de incubación. Todas las lesiones clínicas y el derrame
desaparecieron después de un año de tratamiento con itraconazol. El enfermo recibió
un reemplazo total de la rodilla izquierda como tratamiento definitivo.

Las infecciones por Candida que afectan una sola articulación, en especial rodilla,
cadera u hombro, se generan a partir de cirugías, inyecciones intraarticulares (en
los pacientes muy graves con enfermedades debilitantes, como diabetes mellitus, o
con insuficiencia hepática o renal, y en quienes siguen un tratamiento
inmunodepresor) o diseminación hematógena. En quienes usan drogas IV, las micosis
por Candida suelen afectar la columna vertebral, las articulaciones sacroiliacas u
otras articulaciones fibrocartilaginosas. En personas inmunodeprimidas, los casos
infrecuentes de artritis por bacterias del género Aspergillus, Cryptococcus
neoformans, Pseudallescheria boydii y por hongos dematiáceos también se producen
por inoculación directa o por infección hematógena diseminada. En Estados Unidos,
durante 2012, un brote epidémico nacional de artritis micótica (y meningitis) por
Exserohilum rostratum se relacionó con inyección intraespinal e intraarticular de
preparaciones contaminadas de acetato de metilprednisolona.

El líquido sinovial de las artritis fúngicas suele contener 10 000 a 40 000

células/ML, con casi 70% de neutrófilos. Las muestras del tejido sinovial teñidas y
cultivadas confirman con frecuencia el diagnóstico de artritis fúngica cuando los
análisis del líquido sinovial resultan negativos. El tratamiento consta de drenaje
y lavado de la articulación, en combinación con la administración sistémica de
algún antimicótico dirigido a un patógeno específico.
La dosis y la duración del tratamiento son iguales que en los casos diseminados
(Parte 5, Sección 16). Se ha usado la instilación intraarticular de anfotericina B
además del tratamiento IV.

ARTRITIS VIRAL
Los virus producen artritis al infectar el tejido sinovial durante la infección
generalizada o provocan una reacción inmunitaria que ataca las articulaciones. En
los tres días del exantema que sigue a la infección espontánea por el virus de la
rubéola y en las dos a seis semanas siguientes a la aplicación de la vacuna con
virus vivos de la rubéola, hasta 50% de las mujeres afectadas experimenta
artralgias persistentes y 10% padece artritis manifiesta. Es raro que los episodios
de inflamación simétrica de los dedos de las manos, las muñecas y las rodillas
reaparezcan después de un año, pero existe un síndrome de fatiga crónica,
febrícula, cefaleas y mialgias que puede persistir durante meses o años. En casos
específicos, ha sido útil la administración IV de inmunoglobulinas. En las dos
semanas que dura una parotiditis, tal vez se observe monoartritis o poliartritis
migratoria que desaparece de forma espontánea; esta secuela es más frecuente en los
varones que en las mujeres. Alrededor de 10% de los niños y 60% de las mujeres
presenta artritis después de la infección por el parvovirus B19. En los adultos, la
artropatía evoluciona a veces sin fiebre ni exantema. Hay dolor y rigidez, además
de tumefacción menos notoria (principalmente en las manos, pero también en
rodillas, muñecas y tobillos), síntomas que suelen desaparecer en semanas, aunque
un pequeño porcentaje de pacientes padece una artropatía crónica.
Hasta 10% de los pacientes con hepatitis B aguda tiene una reacción mediada por
inmunocomplejos similar a la de la enfermedad del suero y que se manifiesta por
exantema maculopapular, urticaria, fiebre y artralgias, alrededor de dos semanas
antes de que aparezca la ictericia. Menos a menudo se observa artritis simétrica de
manos, muñecas, codos o tobillos con rigidez matutina que se confunde con un
episodio de artritis reumatoide. Los síntomas se resuelven al aparecer la
ictericia. Muchas personas con hepatitis C crónica informan artralgias o artritis
persistentes, en presencia o
ausencia de crioglobulinemia.
También hay artritis, con dolor de las articulaciones grandes, a menudo acompañada
de fiebre y exantema, en varias infecciones debidas a los virus transmitidos por
artrópodos, como los virus Zika, Chikungunya, O'nyong-nyong, Ross River, Mayaro y
Barmah Forest (cap. 209). Durante la convalescencia de la infección por el virus de
la coriomeningitis linfocítica, puede aparecer una artritis simétrica de manos y
muñecas. Los pacientes infectados por enterovirus se quejan con frecuencia de
artralgias y se ha aislado virus ECHO en quienes padecen poliartritis aguda.
Algunos cuadros clínicos de artritis se vinculan con la infección por VIH. La
artritis reactiva, con oligoartritis dolorosa de los miembros inferiores, suele
seguir a un episodio de uretritis en personas infectadas por VIH. La artritis
reactiva por VIH parece ser muy frecuente en pacientes con haplotipo HLA-B27, pero
es rara la afectación de las articulaciones sacroiliacas y en la mayoría de los
casos se observa sobre todo en ausencia del HLA-B27. Hasta 33% de los individuos
con psoriasis que están infectados por el VIH presenta artritis psoriásica. En
ocasiones, la infección por el VIH se complica con monoartropatía indolora y con
poliartropatía simétrica persistente. En las mujeres infectadas por el virus
linfotrópico de linfocitos T humanos de tipo
I, tiene lugar oligoartritis crónica persistente de hombros, muñecas, manos y
rodillas. Se caracteriza por engrosamiento sinovial, destrucción del cartílago
articular y presencia de linfocitos atípicos de aspecto leucémico en el líquido
sinovial, pero es infrecuente la evolución hacia una leucemia de

ARTRITIS PARASITARIA
Las artritis por infección parasitaria son poco comunes. El gusano Dracunculus
medinensis puede provocar lesiones articulares destructivas en los miembros
inferiores cuando las hembras grávidas de esta filaria emigran e invaden las
articulaciones o causan úlceras en los tejidos blandos adyacentes que se infectan
de forma secundaria. Los quistes hidatídicos se ubican en los huesos en 1% a 2% de
los casos de infección por Echinococcus granulosus. Las lesiones quísticas, que son
expansivas y destructivas, pueden destruir las articulaciones vecinas, en especial
la cadera y la pelvis. En casos poco comunes, se ha observado sinovitis crónica
relacionada con la presencia de huevos de esquistosomas en la biopsia sinovial.
En niños con filariosis linfática, se observa artritis monoarticular que responde
al tratamiento con dietilcarbamazina incluso en ausencia de microfilarias en el
líquido sinovial. Se han descrito casos de artritis reactiva atribuidos a la
infección por uncinarias, Strongyloides, Cryptosporidium y
Giardia, pero es necesario confirmar esta relación.