Capitulo 10

Apendicitis Aguda
Dr. Luis Vivas Rojas.
La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica mas frecuente en las emergencias de los
hospitales de nuestro país y del mundo, ocupa el primer lugar de las intervenciones quirúrgicas realizadas
en paciente con abdomen agudo. Se define apendicitis aguda como la inflamación aguda del apéndice
cecal. La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo griego
itis(inflamación). Etimológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal(1).

Historia:

El primer reporte inequívoco de la descripción de un apéndice perforado abscedado pertenece a

Lorenz Heister en 1711, quien describió un absceso junto a un apéndice negro, en una autopsia de un
criminal ejecutado. La primera apendicectomía fue realizada en 1735 por ClaudiusAmyand, cirujano francés
refugiado, fundador del hospital Saint George en Londres, operó a un niño de 11 años con una hernia
inguinoescrotal y una fístula fecal. En 1824, Louyer-Villermany describió en la autopsia de dos hombres
jóvenes el apéndice gangrenoso. Este trabajo fue presentado ante la real academia de Medicina de París y
estimuló a FrancoisMelier quien agregó 6 casos más de autopsia y sugirió la posibilidadde la exéresis del
apéndice en 1827 como tratamiento. La propuesta de Melier fue ignorada, dada la influencia del Barón
Dupuytren, quien nunca reconoció al apéndice como sitio de origen de la patología y adhirió al concepto de
tiflitis, este concepto fue el causante de la pérdida de mucho tiempo en el aclaramiento del proceso de la
apendicitis. En 1886 se realizó la primera reunión de la Association of American Physicians, en Washington.
Reginald Fitz presentasutrabajo“Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference
to its early diagnosis and treatment”. En el mismo Fitzpresentaba al apéndice como causante de la
mayoríade los cuadros de FID, por primera vez se usaba eltérmino apendicitis (2,3). Aunque la
apendicectomía fue aceptada rápidamente en Estados Unidos, la mortalidad permaneció elevada sobre
todo en las peritonitis. En el estado de Nueva York5 a principios de siglo se observaba una tasa de
mortalidad por apendicitis de 10 por 100.000 habitantes. Esta se fue incrementando hasta 15 por 100.000
habitantes en 1930, en este lapso de 30 años la cirugía fue ampliamente aplicada. Recién a partir de 1934
(con la aparición de las sulfamidas, otros antibióticos y seguramente mejoras en la atención global de los
pacientes) la mortalidad decreció rápidamente hasta una tasa de 2 por 100.000 habitantes en 1905 (4).

Datos Nacionales

En Venezuela el primer cirujano en realizar una apendicectomía fue el Dr. Miguel R Ruiz (foto 1) en el mes
de abril de 1898, ese mismo año el Dr. Pablo Acosta Ortiz( foto2) realiza la segunda, la tercera la realiza el
Dr. Miguel Antonio Seco y el Dr. Luis Razetti (foto3) con el más completo éxito su primera apendicectomía,
siendo ésta la cuarta del país, el 26 de febrero de 1899 bajo los efectos del hipnotismo (primer caso en
Venezuela), actuando como hipnotizador el Profesor E MeierFlegel. En la década de 1920 y años
posteriores, la operación temprana gana adeptos con la mejoría de las técnicas anestésicas, la hidratación
parenteral y la aparición de los antibióticos, con lo cual cayó sustancialmente la mortalidad operatoria, de un
40% a menos del 1%.

En diciembre de 1926 el Dr. Luis Razetti en la Sociedad Médica de Caracas, expuso sus ideas y promueve
a las corporaciones médicas a unificar los criterios, publicando su conferencia original y fue en la Revista de
Medicina y Cirugía donde se abrió una sección especial para la discusión; en un folleto titulado "Apendicitis".
Para aquel entonces recibe el apoyo del Dr. Salvador Córdoba quedando en pie catorce proposiciones que
resumen el criterio acerca del diagnóstico y tratamiento de la apendicitis. Estos principios fueron llevados al
Primer Congreso de la Asociación Médica Panamericana (La Habana, diciembre 1928, enero 1929) y
divulgo sus renombradas proposiciones en las columnas de la Revista Panamericana de Nueva York
(5,6,7).

En Venezuela la primera apendicectomía por laparoscopia fue realizada en Marzo de 1991 por el Dr. Miro
Quintero en El HospitalPrivado Centro Médico Rafael Guerra Méndez, (Valencia Edo. Carabobo), reportada
en 1995 y en el Hospital Universitario de Caracas el 24 de Junio de 1993 por el Dr. Hermógenes Malavé
durante la realización de una laparoscopia diagnóstica en una niña de 9 años, hospitalizada en el servicio
de Cirugía Pediátrica, cuyo diagnóstico no era claro.(8)

Fig. 1 Dr. Miguel Ruiz Fig. 2 Dr, Pablo Acosta Ortiz

Fig.3 Dr. Luis Razetti

Etiología y Fisiopatología:

El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien caracterizado, pero la etiología parece ser multifactorial:
una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana, asociado a veces con algún grado de
obstrucción por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extraño o parásito. La fisiopatología de la apendicitis aguda es
la obstrucción de la luz apendicular, frecuentemente por materia fecal, como un fecalito, una reacción linfoidea
generalmente secundaria a un cuadro viral, puede también causar una obstrucción. Otras causa de obstrucción como
la parasitosis por EnterobiusVermicularis o el tumor carcinoide son menos frecuentes. La multiplicación bacteriana en el
apéndice obstruido permite la inflamación e infección de la pared apendicular. Se activan receptores del dolor
percibidos por el paciente en la zona periumbilical correspondiente al dermatoma T10. Cuando la infección progresa se
encuentra exudado inflamatorio en la zona adyacente al peritoneo parietal, que causa dolor en fosa ilíaca derecha. Si el
proceso inflamatorio progresa, se producirá la perforación. La erosión directa del fecalito sobre la paredapendicular
infectada puede causar la perforación, mientras que una trombosis vascular infecciosa puede causar una gangrena. (9)

Diagnostico:
 La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quirúrgico, aunque se describe como un cuadro
clínico bien definido, puede tener presentaciones clínicas muy variadas, radicando la importancia de un diagnóstico
certero, sobre todo en aquellos cuadros donde deben descartarse otras causas de dolor abdominal que simulan
apendicitis aguda, como los denominados síndromes apendiculares. (10)

Actualmente contamos con una amplia gamma de métodos diagnósticos paraclínicos e imagenelógicos que
nos sirven de apoyo para corroborar el diagnóstico de apendicitis aguda, sin embargo, el diagnóstico clínico siempre
prevalecerá sobre estos.

El estudio semiológico de la patología apendicular es la más florida de todas, y su conocimiento de ésta, a su

vez nos ayuda a diagnosticar otras causas de abdomen agudo quirúrgico.

Puede aparecer indiferentemente en los niños, adultos y ancianos, sin embargo, es menos frecuente en los
menores de 2 años y mayores de 80 años, siendo de extraordinaria gravedad en los extremos de la vida. Hasta el
presente no hay predilección especial por hombres o mujeres, aunque, los diagnósticos diferenciales son mayores en
el sexo femenino por sus diferentes patologías. (11)

El diagnóstico de la apendicitis aguda viene dado en un 90% por sus manifestaciones clínicas, sin embargo,
debemos conocer los métodos diagnósticos paraclínicos en casos de duda. Dividiremos el diagnóstico en
manifestaciones clínicas, paraclínicas, de imágenes y laparoscopia diagnóstica.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Antes de estudiar los síntomas que permiten el diagnóstico, debemos recordar una serie de aforismos sobre la
apendicitis aguda:

“No hay enfermedades, sino enfermos”

“La apendicitis como unidad no existe, hay apendicitis en plural”

“La apendicitis aguda es una peritonitis en potencia”

“No existe paralelismo entre el cuadro clínico de la enfermedad y su evolución anatomopatológica”

“La evolución clínica de la enfermedad es imprevisible”

“Los esquemas clínicos pueden ser útiles para la orientación del médico, pero en ocasiones son perjudiciales
para los enfermos”

“La apendicitis aguda no tiene tratamiento médico”

“En la apendicitis aguda la operación debe ser precoz”

Fisioptaología del dolor apendicular y formas clínicas de la apendicitis:

Cólico apendicular: forma mecánica por cálculo estercoral o vólvulo apendicular en un apéndice con meso móvil

 La forma mucosa: el punto de partida es una infección intestinal asociada a una ileítis terminal o tiflitis

 Las formas foliculares: acompañadas de adenitis mesentérica de origen infeccioso (vía sanguínea)

 Las formas con celulitis (forma rara): la apéndice perforada se localiza en el mesenterio de la última asa ileal o
en el tejido celular retrocecal. Los puntos dolorosos retrocecales, suprailíacos o lumbares hacen el diagnóstico

 Las formas peritoníticas: son peritonitis sin perforaciones o con perforación en 1 o 2 tiempos, ocasionadas por
un absceso ilíaco, pélvico o mesoceliaco
  Formas oclusivas agudas: forma muy engañosa en donde el apéndice inflamado se fija por su punta a una asa
intestinal ocasionando una oclusión de la misma.

 La apendicitis en 2 tiempos. Síndrome del Túnel o de la “acalmia traidora de Dielafoy”: crisis de apendicitis
aguda seguida de un período de acalmia del dolor, sin embargo, el cuadro fisiopatológico continúa su
evolución, para convertirse en peritonitis por perforación a las 48 horas y finalmente complicarse con sepsis,
falla multiorgánica y la muerte.

Tener precaución en los casos en que lospacientes cursan con aparición brusca de escalofríos, temperatura de
40°C y dolor abdominal, generalmente no se trata de apendicitis, por lo que debemos pensar:

– Pielonefritis
– Pelviperitonitisgonococcica
– Aborto séptico
– TBC aguda peritoneal

Sin embargo, no se debe confundir con el enfermo que presenta un cuadro apendicular agudo de 3 días de
evolución y que se complica con una perforación en 2 tiempos cursando con escalofríos y aumento de la temperatura
inclusive diarrea (forma toxica de la apendicitis aguda) (12).

ANAMNESIS

El diagnóstico clínico de la apendicitis comienza con la anamnesis y el desarrollo de una buena historia clínica
enfocada en investigar detalladamente las características del dolor. Así, el interrogatorio debe ir dirigido en determinar
el tiempo de evolución del dolor, la localización y la forma como apareció el dolor, el carácter y la intensidad, los
exacerbantes y los concomitantes del dolor.

Tiempo evolutivo: se basa en saber el momento exacto en que apareció el dolor y determinar si nos
encontramos en la fase inicial (primeras 6 horas) o en el período de estado (después de las 6 horas), tomando en
cuenta, mientras mayor sea el tiempo de evolución, mayor será el riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda.

Localización del dolor: En la fase inicial, el dolor comienza en el epigastrio, a través del Síndrome epigástrico
de Rowe, que consiste en dolor leve o sensación de peso en epigastrio durante las primeras 2 -3 horas del inicio de la
enfermedad actual, localizándose después en la fosa ilíaca derecha sin embargo el dolor puede presentarse desde el
comienzo en la fosa iliaca derecha. Durante el período de estado, el dolor puede irradiarse a hipocondrio derecho, fosa
lumbar, pubis y hasta el muslo derecho, dependiendo de que tan complicado sea el cuadro y de la localización del
apéndice (retrocecal, pelviana, subhepática, etc.). Es importante preguntar cómo empezó el dolor; generalmente en la
apendicitis, el dolor comienza de manera insidiosa, si el dolor aparece bruscamente, deben descartarse otras causas
como por ejemplo cólico nefrítico, ulcera perforada; embarazo ectópico roto o infarto intestinal.

Carácter e intensidad: estas dos características son fundamentales para sospechar otras patologías. Lo
primero es determinar el tipo de dolor; en la apendicitis generalmente es de tipo cólico, por lo cual, ante un dolor urente,
continuo o punzante, lo más probable es la presencia de otro cuadro abdominal. Luego interrogamos la intensidad del
dolor, la cual, en la apendicitis es de leve a moderada, al menos que se estimule con la palpación profunda.(13)

Exacerbantes: en el cuadro clínico apendicular no se describen exacerbantes bien definidos, excepto que
cuando ya está establecido el dolor en fosa ilíaca derecha. El dolor puede intensificarse con la bipedestación y los
cambios de posición, es por eso, que los pacientes permanecen quietos en supinación evitando en lo posible
movimientos bruscos, a diferencia de otros cuadros abdominales, en donde la bipedestación y los cambios de posición
sirven como atenuantes del dolor. La ingesta de alimentos no se relaciona con el dolor apendicular, sino orientarnos
hacia otros diagnósticos diferenciales como la enfermedad ulceropéptica.
 Concomitantes: clásicamente se describe la presencia de náuseas, vómitos y anorexia o hiporexia junto al
cuadro apendicular, cumpliéndose en la mitad de los casos, posterior a la aparición del dolor. Los cambios del hábito
intestinal no es un elemento clínico a favor o en contra del cuadro apendicular. Por el contrario, la presencia de
síntomas urogenitales como disuria, poliaquiuria, tenesmo y hematuria, nos ayudan a descartar apendicitis, sobre todo
en los cuadros dudosos y ante la presencia de dolor lumbar con puño percusión positiva.

Concomitantes en las pacientes femeninas: hacer énfasis en las mujeres dado la presencia de los órganos
ginecológicos, cuya patologias constituyen los principales simuladores de apendicitis, sobre todo si están
comprometidos los anexos derechos. Por esto es de vital importancia interrogar la presencia de sangrado genital
relacionado o no con el ciclo menstrual y la fecha de la última regla. El examen ginecológico determina la presencia
de flujo vaginal y sus características, como, leucorrea, grumos, flujo verdoso o marrón, y fetidez. El tacto vaginal debe
evaluar si haydolor a la movilización del cuello, consistencia blanda del cuello (signo de Chandelier positivo), dolor a la
palpación de los anexos y por ultimo descartar masas pélvicas.(14)

Formas clínicas especiales:

En el niño: la apendicitis aguda es frecuentemente grave, en ellos la evolución anatomopatológica es rápida y

el cuadro clínico engañoso, dificultando la interpretación por el clínico. Se observa con frecuencia la toxemia
apendicular, que se traduce en hipotensión, taquicardia, disnea, opresión, hipo, cianosis, diarrea, hipotermia, vómitos,
deshidratación rápida, etc.

En los ancianos: bajo la presencia de un cuadro clínico atenuado, puede existir la presencia de una perforación
apendicular; con frecuencia el episodio inicial pasa desapercibido, el dolor discreto, la defensa no existe o es
moderada, la temperatura y el pulso no se alteran; se cataloga el incidente como un cólico banal o una indigestión
pasajera. Por lo anterior, el pronóstico en estos pacientes es reservado, porque además de las complicaciones de la
apendicitis hay que agregar la posibilidad de comorbilidades hepáticas, renales, trastornos cardíacos, etc.(15)

En el embarazo: es a menudo desconocida. Después del cuarto mes el dolor se localiza en hipocondrio
derecho o en fosa lumbar derecha simulando una colecistitis o una pielonefritis. La contractura puede faltar y los
vómitos, cuando existen, se atribuyen al embarazo perse. Por otra parte, el pronóstico es grave, porque la evolución
anatomopatológica se hace rápidamente hacia la perforación en la cavidad [Link] la mujer en estado de gestación es
indiscutible que el dolor abdominal constituye el síntoma principal en la apendicitis, descrito inicialmente en epigastrio o
región periumbilical, irradiado a fosa iliaca derecha o flanco derecho, Sin embargo el componente somático del dolor
durante la gestación esta disminuido por la separación del peritoneo visceral y parietal, producto del aumento paulatino
del útero que limita la localización del dolor. Con respecto al punto doloroso durante la exploración física la localización
del apéndice cecal, varía según la edad gestacional. Después del primer trimestreel apéndice se desplaza en forma
craneal sobre el punto de Mc Burney, su migración continua hasta el octavo mes donde el apéndice en el 80% de los
casos se desplaza hasta el área subcostal derecha y en el 90% se localizará sobre la cresta iliaca (16) Figura 1 (Fig 4)

Fig. 4 variaciones del punto doloroso con respecto al periodo de gestación

 El diagnóstico diferencial más frecuente es la píelonefritis o colecistitis aguda y con menor frecuencia puede
presentarse con la ruptura del cuerpo lúteo, torsión anexial, embarazo ectópico, desprendimiento de placenta, labor de
parto pretérmino, salpingitis, adenitis mesentérica, neoplasias, etc.

Fig. 4 paciente con 28 semanas de gestación con diagnostico de apendicitis aguda Flegmonosa retrocecalsubserosa( Cortesia Dr.
Javier Merchan B.)

EXAMEN FÍSICO

Constituye el estudio objetivo del diagnóstico clínico

Durante la inspección podemos observar la presencia de algunos de los signos relacionados apendiculares,
como por ejemplo el signo de Chutro, el cual consiste en observar el ombligo desviadoa la derecha por contractura
muscular en fosa ilíaca derecha, por; el signo de Kuster, que evidencia la disminución de los movimientos abdominales
durante la respiración, por irritación peritoneal; signo de Dunphy, en el cual el paciente experimenta dolor en fosa ilíaca
derecha cuando se le pide que tosa.

PERCUSIÓN

Básicamente nos indica la presencia de timpanismo, en caso de obstrucción intestinal por íleon metabólico o
macanico, cuadro que en ocasiones se observa en la apendicitis aguda, y evaluar la presencia de dolor a la percusión
en fosa ilíaca derecha (signo de Murphy apendicular). (Fig.5)

Fig. 5 signo de Murphy apendicular

PALPACIÓN

La palpación siempre debe empezar en el lado opuesto a la zona [Link] maniobra de Rovsing consiste en
presionar con ambas manos la fosa ilíaca izquierda comprimiendo colon sigmoides y descendente, produciéndose
dolor en fosa ilíaca derecha, esto debido a la presión neúmica retrógrada que se ejerce dentro de la luz del ciego y la
apéndice inflamada. (Fig.6).
 Dolor

Fig. 6 signo de Rosving

Es importante conocer los puntos apendiculares, los cuales nos van a orientar en la determinación de las
posibles localizaciones del apéndice, siendo estos: punto de McBurney: ubicado en la unión del tercio lateral con el
tercio medio de la línea espinoumbilical. (Fig.7). punto de Morris: localizado en la unión del tercio medio con el tercio
interno de la línea espinoumbilical, es doloroso cuando estamos en presencia de apéndices ascendentes internas.
(Fig.8). punto de Lanz: entre la unión del tercio externo derecho y el tercio medio de la línea biespinosa, se
corresponde con apéndices descendentes pélvicas. (Fig.9). y el punto de Lecene que se halla a 2 traveses de dedo por
encima y por detrás de la espina iliaca antero superior derecha, y se corresponde con apéndices retrocecales. (Fig.10).

Figura 7: Punto de McBurney Figura 8: Punto de Morris

Figura 9: Punto de Lanz Figura 10: Punto de Lecene

 Debe evaluarse la presencia de hiperestesia cutánea a la palpación superficial (signo del pliegue cutáneo),la
maniobra de Dieulafoy, que consiste en una sensación urente al rozar la piel delimitada por el triángulo de
Sherren(Fig.11). El fenómeno contrario podría presentarse, al evidenciarse hipoestesia al rosar el triángulo de Sherren,
por medio de la maniobra de Motzzger.

La Triada de Dieulafoy consiste en: hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID y es característica de la
apendicitis aguda.

Luego, a la palpación profunda, podemos evidenciar contractura muscular local, persistente e involuntaria
(Signo de GuinardDemonds), la cual podría verse atenuada en pacientes añosos, inmunosuprimidos y con tratamientos
prolongados a altas dosis de esteroides. También puede evidenciarse la presencia de masas en fosa ilíaca derecha, en
este caso tendría que descartarse un tumor de colon ascendente y ciego o un plastrón apendicular. El signo de
Blumberg constituye el signo más franco de apendicitis aguda y consiste en la presencia de dolor de retirada, cuando al
presionar la fosa ilíaca derecha sobre el punto de McBurney y retirar bruscamente la mano se exacerba el dolor, lo cual
se traduce en irritación peritoneal parietal. El signo de Held, se presenta sólo en los casos de apéndices retrocecales,
el cual consiste en dolor a la palpación profunda del punto de Lecene, cuando el paciente se encuentra en posición de
supinación lateral izquierda.

AUSCULTACIÓN

La palpación NO modifica los ruidos hidroaéreos. El objeto de la auscultación es determinar la presencia o no

de ruidos, para descartar obstrucción intestinal. También a la auscultación de la fosa ilíaca derecha permite determinar
la presencia de soplos, en los casos de aneurismas de la arteria ilíaca común derecha.

TACTO RECTAL

Se evalúa la presencia de hipertermia y dolor a la palpación de las paredes rectales, predominando en la pared
lateral derecha y posterior en casos de apendicitis aguda. También debe buscarse empastamiento o abombamiento de
las paredes rectales, que indica la presencia, pus o sangre en el espacio recto vesical o fondo de saco de Douglas en
las mujeres.

TACTO VAGINAL

De igual manera se evalúa la presencia de hipertermia y dolor de las paredes vaginales, movilidad de los
anexos y dolor de los mismos, lo cual nos ayuda a descartar patología inflamatoria anexial y tumoral, a través de la
maniobra de San Martino, que consiste en palpar con una mano la fosa ilíaca derecha y con la otra a través del tacto se
trata de palpar el anexo derecho. La palpación del fondo de saco de Douglas puede producirse fuerte dolor (Grito de
Douglas).

Maniobras apendiculares complementarias: (Fig. 12 13).

Son maniobras poco específicas, cuya ausencia no descartan el diagnóstico de apendicitis, pero la presencia
de ellas lo corroboran. Estas son:

• Signo del Obturador: dolor en rotación interna del MID, apéndice pélvico.

• Signo del Psoas: paciente en decúbito izquierdo, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

• Signo de Infante Diaz: dolor abdominal cuando el paciente en puntillas se apoya bruscamente en sus talones
en el suelo. Irritación peritoneal.

Fig. 12 Signo del Obturador: dolor en rotación interna del MID, apéndice pélvico

Fig. 13 Signo del Psoas: paciente en decúbito izquierdo, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

En resumen se enumeran los signos clínicos, las triadas clínicas y los puntos dolorosos que se pueden encontrar
en la apendicitis aguda:
1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de
McBurney.

2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce laretracción del testículo del
mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a
derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el musloderecho y rotar la cadera
hacia adentro.

.6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera
derecha.

7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha
en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales).

9 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.

10 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis
generalizada)

11 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo
(especialmente en la apendicitis aguda).

12 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney almismo tiempo que se
levanta el miembro inferior derecho extendido.

13 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha

14 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al deMcBurney en el lado
derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor
por la distensión del ciego).

15 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por lapalpación superficial de la
fosa iliaca derecha.

16 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.

17 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

18 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

TRIADAS CLINICAS:

De Murphy: -Dolor abdominal

-Náuseas y vómitos

-Fiebre
De Dieulafoy:

-Hiperestesia cutánea en FID

-Defensa muscular en FID

-Dolor provocado en FID

Puntos Dolorosos:

1- de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.

2- de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del
pubis.

3- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas
iliacas anterosuperiores

4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une
ambas espinas iliacas anterosuperiores.

5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en
la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.

7- de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el
ombligo.

8- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca
anterosuperior derecha.

9- de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el
músculo recto anterior derecho.

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

Se realiza a través de la alteración de ciertos parámetros de laboratorio, dentro de estos los más significativos son:

Recuento de leucocitos y Formula

Reactantes de fase aguda:

– Proteína C Reactiva y VSG

Examen de Orina.

Al momento de analizar los paraclínicos en la enfermedad apendicular siempre debe tenerse presente que el
diagnóstico de la apendicitis es clínico. La presencia de leucocitosis puede estar dada por otras patologías
inflamatorias agudas, y en caso contrario, la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico de apendicitis; como
suele decir el Dr. Yosu Viteri: “no se deben operar los leucocitos”. Recordemos que un recuento de glóbulos blancos
normal no descarta una apendicitis, por ejemplo, una apendicitis no perforada puede cursar con un recuento de 5000
blancos y no excede pero la formula siempre estará desviada hacia la izquierda (neutrofilia). Los reactantes de fase
aguda nos orientarán en que tan severo es el cuadro inflamatorio apendicular. La proteína C reactiva (PCR) es
unaproteína no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios, infecciosos o de daño
tisular. Se fija a los polisacáridos y fosforilcolina de superficies microbianas actuando como opsonina, facilitando de
esta manera la fagocitosis de bacterias especialmente las encapsuladas; también actúa en la activación del sistema de
complemento (17). El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. Se ha demostrado que la PCR aumenta
significativamente después de las 24 horas de iniciado los síntomas, independientemente de la rapidez del proceso
inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución (b). La velocidad de
sedimentación globular regularmente esta normal esta aumenta en casos de perforación apendicular o peritonitis.

El examen de orina puede estar alterado en los pacientes con apendicitis aguda retro cecal. Kretchmar (18) y
McDonald, de la Universidad de Rochester (Nueva York, [Link].), en un estudio de 113 apendicitis, encontraron que
21 pacientes (19%) presentaban de 5 a 20 leucocitos por campo, y 4 pacientes (3.5%) entre 5 y 30 eritrocitos por
campo. La leucocituria resultó superior en mayores de 40 años, y en pacientes con apéndice retrocecal o pelviano; no
hubo diferencias significativas en lo tocante al sexo (18).Arnbjörnsson,de la Universidad de Lund (Suecia), aceptó como
anormal el sedimento urinario que mostrara al menos uno de los siguientes criterios: presencia de cilindros, más de 2
eritrocitos por milímetro cúbico, más de 5 leucocitos por milímetro cúbico, más de 5 células epiteliales por milímetro
cúbico, y más de 20 bacterias por campo. Este autor encontró un sedimento con alguno de esos criterios en 30 casos
(15%) de una serie de 194 apendicitis (19) por ultimo Papazov et al.(20), compuesta por 62 pacientes con apendicitis
diagnosticada tardíamente, el dolor lumbar estuvo presente en 30 casos, y la disuria en 18, contribuyendo a los errores
diagnósticos iniciales.

Imagenologia:

Es poco común que en nuestro medio utilicemos los estudios por imágenes como herramienta habitual para
corroborar el diagnóstico de apendicitis aguda, sin embargo, es necesario conocer los hallazgos que se esperan
encontrar en dicho estudios en la patología apendicular.

Hasta el empleo de las pruebas de imagen (US yTC) el diagnóstico de la apendicitis se basaba únicamenteen
la historia clínica, exploración física y hallazgos de laboratorio y de radiología simple del abdomen. Esto conllevaba una
tasa de apendicectomías negativas de 15-20% en la población general y de hasta 47% en mujeres en edad
fértil(21,22).

RADIOLOGÍA SIMPLE

Los hallazgos relacionados con el diagnóstico de apendicitis son:

• Cierta disminución de aire en el tracto intestinal como consecuencia de los vómitos y anorexia. Fig. 14

• Presencia de asa dilatada (centinela) en el cuadrante inferior [Link]. 14

• Escoliosis lumbar con desviación hacia la derecha (estiramiento del psoas y músculos paraespinales).Fig. 14

• Borramiento de la línea grasa del músculo psoas.

• Aire en el apéndice.

• Apendicolito calcificado en el cuadrante inferior derechoFig. 15

• Presencia de gas extramural con desplazamiento de colon ascendente y gas en el área de proyección del apéndice
se encuentran presentes en el 50% de los casos de apendicitis aguda

• Pérdida de planos grasos pélvicos.

• Aumento de densidad/efecto de masa en FID

Fig. 14 Borramiento del musculo Psoas (ovalo azul), desviación de la columna hacia la derecha y asa centinela en FID
(flecha).

Fig. 15Apendicolito calcificado en el cuadrante inferior derecho.

RECUERDE: La Rx. de tórax debe solicitarse sobre todo en los pacientes pediátricos, en donde las infecciones
respiratorias bajas, en especial las neumonías basales derechas pueden causar dolor irradiado a hemiabdomen
derecho. Al solicitarla se debe descartar la presencia de consolidado neumónico y de derrame pleural derecho

ULTRASONIDO ABDOMINAL

El US presenta una sensibilidad y especificidad de 75-97% y de 83-97%, respectivamente (23-24). La resolución

espacial del US de alta frecuencia es mejor que la proporcionada por la imagen de TAC, lo que permite una mejor
diferenciación de las capas de la pared apendicular y añade la ventaja de la interacción médico-paciente; además
puede valorar el área de mayor dolor o masa palpable (en casos de plastrón apendicular).
Cabe destacar que la eficacia de la prueba se encuentra definida principalmente por dos factores: la
experiencia del explorador y la resolución del equipo utilizado.

La técnica que utilizamos en el examen de la FID se realiza de manera sistemática con el paciente en
decúbito supino con transductor de 3-5 MHz. Después de estudio del abdomen superior de rutina, se comienza por un
barrido axial desde el nivel subhepático, siguiendo el colon ascendente hasta su extremo inferior para buscar el ciego,
válvula ileocecal, íleon terminal y la salida del apéndice. (25)

APARIENCIA ECOGRÁFICA DEL APÉNDICE NORMAL

Se ha descrito en ultrasonidos como una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que mide en
Promedio 3-6 mm de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el
plano axial. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. El espesor de su pared no debe exceder de 2 mm,
con contenido líquido en su interior e hiperecogenicidad de la mucosa. Se diferencia de las asas intestinales delgadas
por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APENDICITIS

Los criterios utilizados para el diagnóstico de apendicitis aguda son:

 Visualización de una estructura tubular con clásica apariencia en capas, de sección circular, con un extremo
distal ciego y no compresible.
 Apéndice en posición fija en la zona de máxima sensibilidad para el paciente.
 El diámetro anteroposterior debe ser mayor de 7 mmlíquido libre en cavidad. (Fig.15)
 Hipervascularización de la pared en el estudio con eco-doppler.(Fig.16)

Entre los criterios de segundo orden que apoyan el diagnóstico de apendicitis destacan:

 Apendicolito: imagen hiperecogénica con sombra acústica, que posee alto valor predictivo positivo.(Fig.17)
 Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada y líquido periapendicular(Fig.18).
 Aspecto brillante de la serosa periapendicular.
 Aumento en la eco de la grasa mesentérica.
 Engrosamiento de la pared del ciego y del íleon.
 Líquido periapendicular-libre intrabdominal. Adenopatías regionales.

En los casos de apendicitis más evolucionadas se añaden además otros hallazgos como:

Visualización de áreas hipoecogénicas en la submucosa del apéndice: la pérdida de definición de lascapas de

la pared indica la presencia de fenómenos isquémicos y gangrenosos, con posibilidad de unaperforación
inminente.
 Perforación: el apéndice pierde turgencia, su sección es oval y puede dejar de ser visualizado por quedar
digerido en el seno del plastrón.
 Presencia de plastrón apendicular: es una zona más o menos amplia de hipoecogenicidad mal definidaen el
seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior se puede ver en ocasiones el apéndice o sus restos.
IAGNÓSTICO POR IMAGEN

mg
 Fig. 15 Apendice cecal aumentado de grosor con liquido libre en cavidad (Cortesia Dr.
JavierMerchan B. Clínica La Floresta)

Fig. 16: Ecosonograma abdominal. Hiperemia apendicular al doppler color

Fig 17 Apendicolito visible por ultrasonido abdominal comparación hallazgo ecográfico y quirúrgico

Fig. 18Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada y líquido periapendicular.

Entre los aspectos menos favorables se encuentra la fiabilidad limitada en obesos (25), cierta molestia para el paciente
y la limitación de la ecografía para valorar otras patologías que entran dentro del diagnóstico diferencial de la
apendicitis aguda.

Tomografía Computarizada

TC de abdomen: es el gold standard para diagnosticar apendicitis aguda por imágenes, sin embargo, debido a su alto
costo no es usado en nuestro medio hospitalario. Es un estudio que debe realizarse posterior a que el resultado de la
ecografía no sea concluyente. Los hallazgos vienen dados por cambios inflamatorios de la grasa pericecal, signo de la
cabeza de flecha, diámetro apendicular mayor de 6mm, con grosor de la pared mayor de 3mm, adenopatías vecinas y
colecciones.

En la literatura reciente(26) se ha demostrado que el uso de rutina de esta técnica no consigue una mejora
estadísticamente significativa en las tasas de apendicectomías negativas. Por el contrario, produce una innecesaria
exposición a contraste intravenoso y radiaciones ionizantes de un gran número de pacientes y retrasa la intervención
quirúrgica con el consiguiente riesgo de perforación.
Se concluye que sólo debe de utilizarse en determinados casos, de forma selectiva como por ejemplo en pacientes
ancianos con clínica dudosa y donde la patología no se presenta frecuentemente.
La utilización de contraste intravenoso es útil porque permite demostrar la pared engrosada y conrealce circunferencial.

Los criterios de apendicitis en el TC incluyen (27-28):

 Apéndice mayor de 6 mm en su diámetro máximo.

 Ausencia de contraste oral en la luz apendicular.

 Visualización de uno o varios [Link]. 19

 Presencia de cambios inflamatorios en grasa periapendicular, burbujas de gas extraluminal, colecciones

líquidas y/o presencia de adenopatías ileocecales

Fig. 19 Corte axial y reconstrucción coronal oblicua de TC, con apéndice inflamado mayor de 10 mm que sale del ciego; aumento
de densidad de la grasa periapendicular y apendicolitos.

En Resumen:

• Debido a su sensibilidad y especificidad óptimas, consideramos el ultrasonido como la técnica de elección

primaria en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
• El ultrasonido es una técnica especialmente recomendada en niños y gestantes por la ausencia de radiación.
Además, el tiempo de realización es corto, sin necesidad de utilización de contraste ni de preparación previa
del paciente.
• La TC puede considerarse como prueba de segunda línea en casos en que los resultados obtenidoscon la
ecografía no sean concluyentes y persista alta sospecha clínica.

DIAGNÓSTICO POR LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

 Su indicación absoluta en la enfermedad apendicular viene dado por un diagnóstico diferencial confuso más
signos de irritación peritoneal que requiere tratamiento quirúrgico adecuado. Debe seleccionarse bien a estos
pacientes, que en la mayoría de los casos son mujeres jóvenes con clínica de apendicitis, pero en las cuales no se
descarta otra afección ginecológica. La ventaja de este método es evitar la realización delaparotomías en blanco y
además de serterapéutica (29). Fig.20

Fig.20 laparoscopia diagnostica y terapéutica en mujer de 25 años de edad con abdomen agudo quirúrgico causado
por quiste de ovario [Link] observa un apéndice cecal no inflamado descartando así apendicitis aguda.

SÍNDROME APENDICULAR

Es el conjunto de patologías no apendiculares que presentan sintomatología abdominal aguda simulando apendicitis
aguda. Entre ellas podemos numerar:

1. Infección de los planos superficiales (abscesos, miositis, ruptura espontánea del músculo recto del abdomen)
2. Torsión de testículo ectópico en infantes
3. Afecciones del ciego y colon ascendente (tiflitis, colitis, tumores, TBC, etc)
4. Ileítis terminal (Enfermedad de Crohn)
5. Infarto mesentérico
6. Linfoadenitis mesentérica
7. Afecciones ginecológicas (anexitis, quistes de ovario y fibromas uterinos torcidos, embarazo tubárico, abscesos
tuboováricos, endometriosis de la trompa, etc)
8. Afecciones hepatobiliares (Absceso hepático amibiano perforado, colecistitis aguda, cálculo enclavado en VBP)
9. Úlcera gastroduodenal perforada
9. Pancreatitis aguda
10. Cólico nefrítico y ureteral (cálculo localizado en uréter pélvico)
14. Afecciones sacroilíacas (osteoartritis)
15. Crisis dolorosas de la tabes dorsal
16. Neuritis del plexo sacrolumbar
17. Psoítis
18. Enfermedad de Vianney (hipertonía simpática intermitente de la arteria ilíaca externa)
19. Síndrome de Leriche (trombosis aortoilíaca de comienzo unilateral, en la ilíaca primitiva derecha)
20. Aneurisma de la arteria ilíaca primitiva fisurada
21. Afecciones pleuropulmonares derechas (especialmente en los niños).

Fases de la apendicitis aguda:

La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que provoca aumento en la
secreción moco, hipertrofia linfoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe
inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana.
Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o un cuerpo
extraño. (30)

Dependiendo del tiempo de evolución, la apendicitis aguda puede clasificarse en las siguientes fases (44):

congestiva o edematosa - Hiperemia de la pared.

(Catarral) Fig. 21 - Congestión vascular de predominio venoso.
- Mayor congestión vascular.
Fase supurativa
- Compromiso venoso y linfático. Aparición de exudado fibrinopurulento.
(Flegmonosa) Fig.22
- Comienza la proliferación bacteriana.
- Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de la pared del apéndice.
Fase gangrenosa
- Gran componente inflamatorio.
Fig. 23
- Mayor cantidad de material purulento.
- La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.
Fase perforada
En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la
Fig.24
cavidad.

Fig.21 Apendicitis congestiva o edematosa

fig.22 Apendicitis congestiva o edematosa

 fig.23 Apendicitis Gangrenosa. fig.24 Apendicitis Perforada en la base.
Complicaciones de la apendicitis aguda:

El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda, antes de que ocurra la perforación, permite una evolución óptima con un
porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad.

A continuación se describen las complicaciones más frecuentes.

Plastrón

Es una variante en la evolución de la apendicitis aguda en la cual el apéndice infectado se cubre de tejidos vecinos
(intestino, epiplón) formando una masa infiltrada de pus que bloquea el proceso infeccioso. (31)

El signo sobresaliente es la palpación de un tumor de tamaño variable, a veces poco definido y generalmente situado
en la FID. Este tumor, de carácter inflamatorio agudo, puede palparse, en ocasiones, por el tacto rectal o vaginal.

Si estos pacientes presentan un estado general aceptable y no tienen un cuadro de oclusión intestinal pueden
controlarse con un tratamiento antibiótico inicial. Si éste es eficaz y resuelve el proceso agudo se pospone la
apendicetomía para un segundo tiempo.(Ver tratamiento) (32).
El plastrón puede estar abscedado. Otra complicación que también obliga a su intervención quirúrgica, en algunas
ocasiones la oclusión intestinal mecánica por acodadura de una de las asas intestinales delgadas forma parte de esta
complicación.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL PALSTRON APENDICULAR

Como siempre hemos recalcado el diagnostico clínico es el que prevalece, los exámenes paraclínicos como
Imágenes, laboratorio nos ayudarán corroborar o descartar nuestro diagnostico presuntivo.

SINTOMAS y SIGNOS:

 Dolor abdominal mayor de 5 días de evolución.

 Fiebre no mayor de 38.5ºC.
 Aumento de la frecuencia del pulso, a veces diarrea.
 Masa palpable y sensible en fosa iliaca derecha.
 Tacto rectal.- masa palpable en fondo de saco derecho.

EXAMENES AUXILIARES:

1. LABORATORIO:
 Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.

Amilasa: ligeramente aumentado.

VSG Y PCR elevadas

2. Imagenologia:

Radiografía Simple de Abdomen: Aglomeración de asas intestinales. Íleo paralitico

Ecografía: Presencia de masa compleja, puede verificarse con TAC y RMN abdominal.

Fig. 25 Ultrasonido donde se visualiza masa heterogénea de unos 8.0 X 4.5 cms con limites difusos, irregulares y con dobles
contornos. Toda la zona que rodea a la masa no muestra signos sonograficos de peristaltismo en la ecosonografia dinámica.

Fig26 Plastrón apendicular imagen tomografíca

Peritonitis:
Es la complicación mas temida por el cirujano ya que presenta un alta tasa de morbimortalidad en los pacientes que la
presenta, en los niños es mas común ya que presentan un epiplón mas corto y por este motivo es mas difícil que se
forme el plastrón apendicular
Al perforarse el apéndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis
localizada la colección purulenta se limita a la región periapendicular, a la gotera cólica derecha o en la pelvis. En la
peritonitis generalizada, el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras
parietocólicas, espacios subfrénicos, subhepático y la pelvis).
La presentación clínica de la peritonitis difusa puede ser diferente dependiendo de la duración de la enfermedad.
Temprana
Dolor abdominal localizado aumenta posteriormente se generaliza, reaccionando con defensa y rigidez de la pared
abdominal que le hace al paciente reaccionar con una postura antálgica. El dolor es agravado por cualquier
movimiento, incluso la respiración.,presencia de fiebre, vómitos, taquicardia son síntomas frecuentes.
Tardía
Si no ocurre resolución de la causa de la peritonitis difusa entonces el paciente gradualmente entrara en sepsis y
shock séptico.(33)

Fig. 26 Peritonitis por perforación apendicularobservandose liquido seropurulento en la corredera parietocólica derecha, pelvis y
espacio subfrénico derecho, además de gran cantidad de fibrina y adherencias laxas.

La pileflebitis :

Es la tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias. Es una complicación observada
infrecuentemente en los procesos sépticos abdominales, ocasionando abscesos hepáticos y una alta morbi-mortalidad.
La trombosis de la vena porta puede ocurrir fuera del hígado (exrtrahepática) o dentro del hígado (intrahepática). Las
causas de la trombosis portal extrahepática incluyen la oclusión por adenomegalias, inflamación de la vena porta
debido a pileflebitis ascendente secundario a la infección del apéndice o colon y trombosis de la vena esplénica por
pancreatitis o procedimientos quirúrgicos abdominales (34, 35).
La pileflebitis puede adoptar diversas formas clínicas: desde una enfermedad subclínica hasta formas graves
que evolucionan hacia un shock séptico con insuficiencia hepática. La fiebre con escalofríos es el signo más
frecuente. El compromiso hepático puede sospecharse en presencia de ictericia y heapatomegalia dolorosa,
alteraciones de la coagulación y aumento de enzimas hepáticas como la fosfatasa alcalina y las transaminasas. (36,
37)
La presencia de un foco infeccioso abdominal en un territorio drenado por alguna rama de la vena porta provoca la
salida al torrente vascular de una serie de células inflamatorias creando un ambiente procoagulante muy propicio para
desarrollar latrombosis portal. Estos émbolos sépticos son transportados hacia el hígado, dando lugar a la formación de
abscesos hepáticos. La mayor parte de estos abscesos se presentan en el lóbulo hepático derecho debido al mayor
flujo sanguíneo por la rama derecha de la vena porta. (38)
De intervenir precozmente la apendicitis aguda , la tromboflebitis es excepcional. Es licita la exploración de las venas
aferentes de la región apendicular y la ligadura venosa como tiempo complementario de la operación en un enfermo
intervenido tardíamente, que haya presentado escalofríos repetidos antes de la intervención sobretodo cuando hay una
hepatomegalia dolorosa e ictericia . En el curso de la intervención, si el meso apendicular aparece engrosado, friable
incluso gangrenoso, corroborando el diagnóstico clínico, la interrupción venosa está justificada recomendándose ligar el
tronco de la nena iliocólica a nivel del ángulo íleo cecal.(39)

En lo relacionado al diagnóstico imagenológicode pileflebitis, el ultrasonido abdominal es un examen útil para

demostrar trombosis de la vena porta. La tomografía computada puede ser una elección inicial más razonable, no sólo
por ser menos dependiente del operador que el ultrasonido sino por su probada habilidad para detectar trombosis como
también patologías supurativas intraabdominales (enfermedad diverticular complicada, absceso hepático, etc)
. Estas dos técnicas y el estudio Doppler permiten obtener un diagnóstico en pacientes tanto sintomáticos
como asintomáticos. La presencia de aire intraluminalsuele corresponder a un estadio avanzado de la pileflebitis y es
signo de mal pronóstico. La imagen sonográfica más frecuente es la presencia de materialecogénico en el interior de la
luz portal y de la vena mesentérica, pudiendo realizarse el control evolutivo en estudios sucesivos especialmente para
detectar la recanalización o no del territorio portal y el desarrollo de cavernomatosis portal y de signos de hipertensión
portal.(40)
Los gérmenes más frecuentemente aislados son los bacilos facultativos Gram negativos (más frecuente E. coli)
y Estreptococos aerobios, sobretodo anaerobios obligados, particularmente Bacteroidesfragilis. Se debe iniciar lo más
precozmente posible el tratamiento empírico con antibióticos que cubra este tipo de microorganismos hasta tener el
resultado de los cultivos realizados. (41,42)

Fig. 26 Trombosis de la vena porta

Tratamiento de la apendicitis Aguda

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, sin embargo el paciente debe ser tratado integralmente
desde el preoperatorio, durante la cirugía y el postoperatorio para garantizar los mejores resultados.

Es de extrema importancia para el cirujano el conocimiento de la anatomía quirúrgica del apéndice vermiforme
no solo para el óptimo tratamiento de esta patología sino también comprender la evolución clínica de la enfermedad.

Anatomía quirúrgica del apéndice vermiforme:

El apéndice vermiforme en el adulto es una estructura en forma de lápiz, con una longitud de
aproximadamente 9 cm variando entre 5 cms hasta 35 cms. El apéndice se origina en el borde posteromedial del
ciego, encontrándose en algunas ocasiones en el colon ascendente (origen alto) y en el segmento distal del íleon. La
variedad topografica es de suma importancia ya que la sintomatología puede confundir al cirujano sobretodo
enapéndices con un punto de origen alto provocando dolor en hipocondrio derecho simulando una colecistitis aguda
esto también sucede en apéndices muy largas donde la punta del apéndice puede llegar hasta el ángulo hepático del
colon e inclusive al sigmoides confundiéndose con la diverticulitis.
El complejoileocecalestá vascularizadopor la arteriaileocólica FIG. 27, que se ramifica a partir de
laarteriamesentérica [Link] arteriaileocólicaalcanzael ciego enel ángulo formadoentre el ciego ylaparteterminal del
íleony se divide encinco ramas: (43)variosramas ileales, que suministran irrigación alaparteterminal del íleon, (44)
laarteriacecal, que suministra irrigación ala circunferenciaanteriordel ciego, (45) la arteria posteriorcecal, que suministra
irrigación ala circunferenciaposteriordel ciego, (46) la ramacólica(también llamadala rama ascendente), la cual asciende
en el borde medialdel ciego, el suministrando irrigación aesta áreay la porocion proximal del colon ascendente, y (47)la
arteria apendicular, que se extiende dorsalmente(raramente, ventralmente)a la parteterminal del íleony al mesodel
apéndice vermiforme. De acuerdo conlaliteratura[48],la arteria apendicularse origina dela ramailíacaen35% de los
casos, a partir deladivisión de la arteriaileocólicaen28% de los casos, a partir delaarteriacecalen el 20%de los casos,de
la arteriacecalposterioren el 12%de los casos,de la arteriaileocecalen el 3%de los casos yde la ramacólica
ascendenteen el 2%decasos. Las venasacompañan a las arterias. El drenaje de lalinfaes proporcionado porlos
ganglios linfáticosileocólica,situadosa lo largo dela arteria mesentérica superior, yporganglioscelíacosenla cisterna del
quilo(dePecquet). Cerca de laválvulaíleo cólica, algunos ganglioslinfáticosmenores,llamados
gangliosprececalesyretrocecales,se encuentran directamentebajolaserosadel [Link] resultado de esta condición
anatómica es que la perfusión de sangre en casos como en la apendicitis, no puedeincrementarse, por lo que el daño
isquémico se puede desarrollar provocando así perforación del ó[Link] que desde la base del apéndice
existen también pequeños vasos sanguíneos que surgen de las arterias cecales anterior y posterior. Estos vasos
pueden causar sangrado grave en la luz del colon si el muñón apendicular se ligó [Link] sangre venosa
se drena a través de las venas ileocólicas y la vena cólica derecha en la vena porta, siendo este hecho la causa de la
trombosis portal en la apendicitis aguda. (49,50, 51,52)

Fig. 27 vascularización del apéndice cecal

 Rama terminal de la arteria iliocólica
Ramas Cecales
Ramas Ileales

.
Arteria Apendicular

Relaciones anatómicas según la posición del apéndice varía entre los individuos.

Se pueden identificar:
 Apéndice retrocecal (ascendente) en el 65,0% de los casos (el tipo más común).
 Apéndice en la fosa ilíaca en el 31,0% de los casos (descendente).
 Apéndice transversal retrocecal en 2,5% de los casos.
 Apéndice ascendente paracecalpreilial en 1,0% de los casos.
 Apéndice ascendente paracecal y post-ilial en 0,5% de los casos. . Fig. 28

Como el apéndice está unido al ciego, presenta con los órganos vecinos relaciones que no solamente difieren
de acuerdo con su situación respecto al ciego, sino también según que el ciego esté en situación normal, alta o
[Link] el ciego y el apéndice están en situación normal, éste corresponde: hacia fuera, a la cara interna del
ciego; hacia adentro, a las asas delgadas; hacia delante, a las asas intestinales y a la pared abdominal; hacia atrás, a
la fosa ilíaca y a los vasos ilíacos [Link] extremidad inferior del apéndice puede descender en la cavidad pélvica y
ponerse en relación con las vísceras de esta cavidad (vejiga, recto, útero, ovario, ligamento ancho). Cuando el ciego
está en situación alta o baja, el apéndice presenta con las paredes o el contenido de la cavidad abdominopélvica las
mismas relaciones que la parte del ciego que le es contigua (53)
 Fig. 28 Posiciones del apéndice.

Peritoneo Cecoapendicular

A nivel del ángulo ileocólico, las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se continúan una por la cara
anterior y otra por la cara posterior del ciego y envuelven este órgano, así como el apéndice. Las dos hojas
peritoneales se continúan una con otra en la cara externa y en el fondo del ciego y también en uno de los bordes del
apéndice, de tal manera que el ciego y el apéndice están rodeados por el peritoneo y son móviles dentro de la cavidad
[Link] peritoneo cecoapendicular está levantado en ciertos puntos por los vasos que se dirigen al ciego y al
apéndice. De ello resultan pliegues y depresiones dispuestos de la manera siguiente.

 La arteria cecal anterior cruza el ángulo comprendido entre la cara anterior del íleon y la del ciego y levanta el
peritoneo formando un repliegue mesentericocecal, extendido desde la cara anterior del mesenterio a la cara
anterior del ciego.
 La arteria apendicular, que se dirige al apéndice pasando por detrás del íleon, forma de la misma manera el
mesoapéndice, que va desde la cara posterior del mesenterio al borde superior del apéndice.
 La arteria apendicular da algunas veces una rama recurrente que se dirige desde el borde superior del
apéndice al íleon. Esta rama levanta igualmente el peritoneo y forma un pliegue ileoapendicular inconstante,
extendido desde el apéndice al íleon.

Estos tres pliegues determinan la formación de dos fositas: una, llamada fosita ileocecal; otra, la fosita
ileoapendicular, inconstante, está comprendida entre el pliegue ileoapendicular, por delante y el mesoapéndice por
detrás.

Se encuentra también bastante a menudo, por detrás del ciego, una fosita retrocecal procedente de la soldadura
incompleta de la pared posterior del ciego con el peritoneo parietal. El proceso de adhesión por el cual el colon
ascendente se une a la pared se prolonga a veces sobre el ciego, y la soldadura de éste al peritoneo parietal puede
hacerse solamente a lo largo de los bordes externo e interno de su cara posterior. Se forma así un receso retrocecal
abierto hacia abajo; es la fosita retrocecal. (54)

El mesoapéndice está a menudo unido al ligamento ancho por un pliegue peritoneo, el ligamento apendiculoovárico;
pero este ligamento no contiene vasos linfáticos que unan las redes del apéndice con las del ovario.

La agenesia, hipoplasias, duplicaciones y posiciones intramuralessubserosas, constituyen el grupo de

raresasanatomicas del apéndice.

Las malformaciones del apéndice son raras, La agenesia del apéndice vermiforme es una ocurrencia rara, y los
informes causales son a menudo poco fiables porque deconfusión con lashipoplasiasy posicionesintramurales o
[Link] duplicación estambién rara.
De acuerdo conla morfología, Clasificación de Wallbridge:

-Tipo A -duplicacióndistal conuna base común(es decir,bífidoapéndice).

-Tipo B1-dos apéndicesse originana partir de unciegocomúnen ambos lados dela válvulaileocecal.
-Tipo B2-un apéndice normalconunorigennormal combinadoconuna forma rudimentariaprocedente de uno dela
teniacecal.
-Tipo C - Doble ciego, cada uno con su propio apé[Link] 29

Fig. 29Clasicificacion de Wallbridge duplicación apendicular

Diverticúlosisapendicular

Otro caso raro es el divertículo del apéndice. Estos divertículos se pueden explicar como duplicaciones
rudimentarias. Se debe diferenciar de los divertículos apendiculares falsos (pseudodivertículos internos y externos),
que se caracterizan por un prolapso de la mucosa a través de una pausa dentro de la capa muscular de la pared
apendicular, quizás alrededor de la entrada de los vasos sanguíneos. La prevalencia estimada de los
pseudodiverticulos es del 0,3% al 2,2%. Ellos son generalmente pequeños, con un diámetro de 3-5 mm, y pueden ser
múltiples.

La formaciónde un divertículo en el apéndicevermiformees frecuentemente ignorada. Los síntomas

clínicossonsimilares a la de la apendicitis aguda, pero el curso clínicoen los casos dediverticulitisapendicular es
másprolongada ysubagudaque la deapendicitistí[Link] diagnóstico suele serhecha por unpató[Link]
apendicectomíaes el tratamiento de elección. (55,56,57)

Tratamiento:

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio.

Todos los pacientes se les deben administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el
paciente ha dejado de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".

Antibiótico terapia endovenosa

Las complicaciones infecciosas relacionadas con la apendicitis incluyen los abscesos intraabdominales, la
peritonitis y la infección de la herida quirúrgica. Esta última es la causa más común de morbilidad después de la
apendicectomía. Los índices de infección de la herida en el postoperatorio varían entre el 6% y el 50%, y están
basados principalmente en la cobertura antibiótica y en apendicitis perforadas versus no perforadas. Múltiples estudios
han demostrado que el uso de antibióticos de rutina puede disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas en
pacientes con apendicitis por este motivo Se recomienda el uso preoperatorio de rutina de antibióticos en todos los
pacientes, tan pronto como sea posible, una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda.
Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina para dar cobertura a los gramnegativos. En
remplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica, los cuales también dan
cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotóxicos. (58,59)

En los casos de utilizarse la cefotaxinaSe iniciará la antibioticoterapia en el momento de la sospecha clínica y

sólo se repetirá en quirófano si la intervención dura más de 3 horas. En caso de pasar más de 6 horas del diagnóstico a
la intervención quirúrgica, deberá repetirse la administración al iniciarse la intervención quirúrgica. En caso de alergia a
beta-lactámicos se sugiere el uso
Gentamicina + Clindamicina EV en dosis únicas apenas se haga el diagnostico. En caso de pasar más de 6 horas
desde la sospecha diagnóstica hasta la intervención,se repetirá la administración al iniciar la cirugía.
RECUERDE: Cuando se sospecha antes de la intervención quirúrgica una apendicitis complicada, no hay evidencia
suficientemente sólida como para recomendar un antibiótico de amplio espectro o combinación de los mismos en
particular. Debemos saber que la utilización de antibióticos de muy amplio espectro puede proporcionar una cobertura
efectiva pero puede, a su vez, incrementar el riesgo de aparición de organismos resistentes. El uso de más de un
antibiótico en el mismo paciente requiere la administración de múltiples drogascon mayor discomfort del paciente y un
riesgo mayor de efectos colaterales. (60,61)

Tratamiento del dolor

La gran mayoría de los cirujanos en nuestra formación y en la práctica medica en las salas de emergencia
hemos estado familiarizados con la siguiente frase “Dr. los cirujanos no quieren que se dé analgesia porque se
puede enmascarar el cuadro” y entonces, en este caso, el paciente que se encuentra en el área de emergencia
puede pasar hasta varias horas antes de que el cirujano de guardia lo pueda evaluar. No hay evidencia actualmente
que avale esta afirmación. En el libro TheEarly Diagnosis of theAcute Abdomen, de ZacharyCope, 1921, en su 1°
edición, cuando se hablaba sobre el abdomen agudo quirúrgico aparecía la siguiente afirmación: “La utilización de
morfina a la que se consideraba como una forma de facilitar la muerte del enfermo, al dar una falsa sensación
de confianza en que el proceso estabamejorando, al desaparecer el dolor y retrasar así el diagnóstico y
tratamiento”, pero en su ulitima edición,N°28, dice lo siguiente: “Llevará generaciones eliminar la práctica de no
dar analgesia dado que la regla ha sido firmemente incorporada a la mente de los médicos".

La analgesia temprana y eficaz aun en el abdomen agudo no interfiere con el diagnóstico e incluso facilita el
examen inicial, el dolor no desaparece sino disminuye de intensidad permitiendo al cirujano evaluar a un paciente
menos angustiado y más colaborador a la hora del interrogatorio. Un concepto que debemos tener presente es el de
Analgesia Preventiva y analgesia multimodal. El alivio del dolor efectivo es poco probable con la administración de una
terapia unimodal con opioides, sino que se requiere una terapia multimodal mediante otros agentes que afecten a la
inflamación periférica (Aines), bloqueen la actividad nerviosa aferente (Anestésicos Locales), y modulen los procesos
de dolor central (opioides, antagonistas de NMDA, α 2 agonistas). (63,64)

La analgesia Multimodal tiene las siguientes ventajas:

• Efecto aditivo o sinergismo

• Menor cantidad de fármacos
• Mejor alivio del dolor
• Disminución de los efectos secundarios

En síntesis beneficios de la analgesia preventiva.

• Razones humanitarias y éticas.

• Disminución de la incidencia de complicaciones respiratorias, especialmente en pacientes con dolor abdominal
o torácico.

• Movilización precoz, con la posible disminución de trombosis venosa profunda.

• Atenuación de la respuesta al estrés con menor liberación de catecolaminas y neuropéptidos.
 • La mejoría de la respuesta metabólica, con atenuación o acortamiento de la fase catabólica inicio de la
anabólica con cicatrización de heridas y mantención de la respuesta inmunológica.

Apendicitis aguda complicada:

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar:

 Un catéter central para medir la presión venosa

 Una sonda vesical, para monitorización de la diuresis antes, durante y después
de la cirugía.
A  B Una sonda C nasogástrica para D
descomprimir el abdomen antes de
la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.

b) Manejo operatorio

El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a
lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje, (convencional o laparoscópico) dependerá del estado
del proceso, de la experiencia del cirujano y de la infraestructura hospitalaria.

Abordajes convencionales:

Elección de la Incisión.- Las incisiones más comúnmente practicadas son:

Incisión de Mc Burney
La mejor, según algunos autores y la más anatómica, esta incisión, es conocida también como incisión de Mc
Arthur – Mc Burney pues los dos cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York (65), preconizaron el abordaje
transmuscular por divulsión o disociación anatómica según la dirección normal de las fibras musculares.
Fisiológicamente la incisión de Mc Burney es ideal pues no hay sección de músculos ni nervios y presenta su propio
tono muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida Fig. 30. Su desventaja es la falta de
exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones Fig. 31
que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el cual fue creado éste abordaje. Es común observar, en
algunos cirujanos en formación, realizar en casos complicados, como peritonitis localizadas, plastrones, posiciones
atípicas del apéndice, ciegos altos, ampliaciones de forma anárquica sin seguir un protocolo o estrategia para cada
caso en particular, sin un conocimiento anatomoquirúrgico y funcional de la pared abdominal (músculo aponeurótica),
trayendo secuelas como eventraciones, debilidad de la pared abdominal, aumento de hernias inguinales derecha,
cicatrización viciosa y antiestéticas.Técnica: es una incisión oblicua que se realiza en el punto de Mc Burney que esta
situado a 4 centímetros de la espina iliaca anterosuperior sobre una línea imaginaria trazada entre el ombligo y la
espina iliaca, es decir, en la unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores de la línea imaginaria.(66,67,68)
Fig.30. A.- Incisión en el punto de Mc Burney. B.- Disección por planos hasta la aponeurosis. C.- Apertura de la
aponeurosis y divulsión de las fibras musculares. D.- Visualización del peritoneo.
 Fig. 31: Prolongaciones de la incisión de Mc Burney:
A. Prolongación de Sprengel (Tomado de: Prof. Dr. Kirshner. Dr. Rudolph Zenker. Reglas generales para la incisión y

A B

Incisión de Rockey Davis.

La incisión transversa de Rockey-Davis fue utilizada por vez primera por Elliot nueve años antes que Rockey
(69) quién la practica a partir de 1905, lo mismo que Chaput. Davis la empleará cuatro años después. Rockey incidía
la piel algo por encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensión limitada de 3,5
cm. El resto de la incisión sobre los planos profundos no difiere de la técnica de Mc Burney. Resulta una incisión
estética y anatomo-funcional. Fig. 32

sutura para la pared abdominal. 2da edición. Editorial Labor. Barcelona 1956). B.
Fig. 32 Incisión de Rockey Davis

incisión de Battle-Jalaguier-Lennander
El abordaje según incisión pararrectal externa: fue iniciada por Battle en Londres un año después que Mc Burney
comunicara su incisión. Es más conocida como incisión de Jalaguier entre los franceses.
Se denomina incisión de Battle-Jalaguier-Lennander, ya que este último la popularizó en Suecia.
la desventaja de esta incisión es la necesidad de interrumpir la inervación del segmento del musculo recto que se
descubre en el campo operatorio, causando atrofia del musculo y debilidad de la pared abdominal a diferencia de la
incisión paramediana derecha en la cual no se predispone a la lesión nerviosa. Nosotros rara vez utilizamos este
abordaje prefiriendo la incisión media infra umbilical la cual es mucho mas rápida de hacer, presenta
menos sangrado y menos predisposición a la eventración o atrofia muscular. (70)
NOTA:Nosotros A recomendamos la incisión media
infraumbilical en casos de duda diagnostica o en
peritonitis de origen apendicular y así evitar las
B complicaciones de C casos de
la incisión
D
anteriormente descrita; en casos de contar con el laparoscopia el abordaje
minimamente invasivo es el de elección.

Apendicectomia:
Una vez abierto el peritoneo, a través de una incisión de McBurney de Rockey Davis, es útil realizar una exploración
digital para identificar la posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se tracciona
hacia la herida para localizar la base apendicular.
La base apendicular se encuentra en la unión de las bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una vez
localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se procede a [Link]ón, Se debe cuidar durante esta
maniobra de no tomar el apéndice con pinzastraumáticas para evitar que el mismo se desgarre.
A continuación se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del apéndice como sea posible y se liga y
secciona el meso por arriba de la ligadura. Fig. 33, 34.
Cuando el apéndice esta liberado, se lo levanta por su meso seccionado y se procede a realizar una presión con una
pinza de Crile en la base apendicular sobre la cual se coloca una ligadura de catgut u otra sutura como el Vicryl esta se
debe realizar a 5 milímetros por encima de la ligadura, se secciona el apéndice teniendo cuidado de no contaminar la
cavidad abdominal .en algunas ocasiones una vez individualizado el apéndice este presenta adherencias al ciego o al
peritoneo, se deberá realizar una ligadura escalonada del meso hasta liberarlo por completo (Apendicectomía atípica).
La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos en que exista una friabilidad de los
tejidos a este nivel de la base apendicular, sino no es necesario fig. 35.
En casos extremos donde el compromiso del ciego es importante y el cirujano considera que el riesgo de
fístula es alto, se podrá realizar una cecostomí[Link] la cavidad abdominal esta indicado solo en aquellos casos de
peritonitis difusa o en los casos de un cierre difícil del
muñón apendicular.

Fig.33
A. Abordaje convencional, incisión de
Mac Burney.
B. Abordaje de la cavidad.
C. Identificación y extracción del apéndice cecal.
D. Disección del mesoapendice.
A C
B D

Fig. 34
A.- Pinzamiento y ligadura del mesoapendice.
B.- Pinzamiento y ligadura de la arteria apendicular
C.- Apéndice cecal desvascularizada.
 D.- Preparación del muñón apendicular
(pinzamiento del apéndice).

Fig. 35
A.- Ligadura en su base del apéndice con crómico o Vicryl n° 0 o 2-0.
B.- Elaboración de sutura en jareta en el ciego y sección de la apéndice.
C.-Cauterización del muñón apendicular.
D.- Invaginación del muñóny cierre de la jareta.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

La aparición de la laparoscopía y su utilización en el abdomen agudo quirúrgico, no solo significo un cambio importante
a la hora del diagnóstico de la apendicitis aguda, sino también en su tratamiento. Según los reportes
mundiales y la experiencia personal B desarrollada, el abordaje laparoscópico presenta ventajas
en cuanto a morbilidad postoperatoria, tiempo de interacción y retorno a la actividad laboral, que han
llevado a la generalización de su uso en los últimos años.
Recodemos que los criterios quirúrgicos no cambian, cambia es el abordaje, es
sumamente importante tenerlo en cuenta ya que el C cirujano con D
experiencia y con A destreza en la cirugía mínimamente invasiva
puede realizar cualquier procedimiento quirúrgico pero sin olvidar los preceptos de la cirugía
convencional. Otro concepto importante es que el cirujano, por mas hábil que sea, debe conocer sus limites y saber
cuando convertir el procedimiento a una cirugía convencional para identificar adecuadamente la anatomía quirúrgica de
la región, evaluar y realizar una optima intervención evitando así lesiones de elementos anatómicos importantes.
(71,72)

Las ventajas de esta técnica son:

 La posibilidad de efectuar una exploración abdominal más completa.
 Es un procedimiento Diagnostico y terapéutico.
 Menor porcentaje de infección de las heridas.
 En relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de
hospitalización, menor dolor postoperatorio.
 También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya
incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 en la convencional.
 menor incidencia de trombosis venosa profunda.
Otra ventaja es el reconocimientode las posibles variantes topográficas del apéndice, evitando prolongaciones
innecesarias cuando se realiza una laparotomía. (73,74,75)
Técnica:
Con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano y el ayudante se sitúan a la izquierda del paciente y el equipo de
laparoscopia a la derecha pidiendo al anestesiólogo colocar al paciente en posición de Trendelemburg y decúbito
lateral izquierdo eso ayuda que la asas intestinales se desplacen hacia la línea media y pudiendo tener una mejor
exposición del apéndice. La posición y el número de trócares varían según la necesidad. En nuestra experiencia, la
utilización de tres trócares, dos de 10 mm y uno de 5 mm, alcanza para resolver la mayoría de los casos
El primer trocar es de 10 mm y se coloca subumbilical o transumbilical, personalmente prefiero el abordaje
transumbilical es mucho mas rápido, sangra menos y estéticamente es mejor. Se realiza entonces una laparoscopia
exploradora,preferentemente con una óptica de 30° y se confirma el diagnóstico preoperatorio.
 A continuación se colocan los dos trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el cuadrante inferior izquierdo,
cuidando de no lesionar la arteria epigástrica. Recordemos el principio fundamental de la triangulación en la cirugía
laparoscópica.(Fig.36, 37).

1°trocar 10mm
4°trocar
5 o 10mm

3°trocar
5 o 10mm

2°trocar 5mm
A B

Fig 36. A.- Colocación de los trócares según la técnica original donde la cámara se coloca en el 1° puerto y las
pinzas de trabajo en el 2do y 3er trocar. B.- si es necesario un 4to trocar puede colocarse en FID, Recuerde “La
posición y el número de trócares puede variar según la necesidad”

1°trocar
1°trocar

Apendice
3°trocar
3°trocar

2°trocar
2°trocar

A B

Fig 37. Concepto de la triangulación en cirugía laparoscópica, A técnica convencional con cámara en el 1° trocar
B.- técnica modificada ( Merchan , Vivas) el 3° trocar a dos centímetros de la cresta iliaca don de se coloca la cámara
y en el 1° y 2° las pinzas de trabajo.
 Fig38. Técnica modificada ( Merchan , Vivas) con el 3° trocar a dos centímetros de la cresta iliaca donde se coloca
la cámara y en el 1| y 2° las pinzas de trabajo.

Fig39. Apendicectpmía por video-laparoscopia en una paciente embarazada. Colocación de trócares en la paciente
embarazada

La primera maniobra consiste en la localización del apéndice, siendo sencillo en la mayor parte de los casos,
pudiendo ser dificultoso cuando el apéndice es retrocecal o subseroso. En estos casos es necesario la apertura y
disección del parietocólico derecho y movilizar el ciego. Una vez localizado el apéndice, se lo toma con una pinza de
prensión atraumática, llevando hacia el abajo y medialmente el órgano para exponer el mesoapéndice (Fig. 40). Esta
disección puede requerir la liberación de adherencias debiendo ser realizadas con maniobras delicadas debido a la
fragilidad de los tejidos inflamados.

Fig40. Disección del retroperitoneal del apéndice retrocecal

La sección del mesoapéndice puede realizarse mediante la utilización de clips y corte con tijeras, cauterio monopalar
hasta identificar la arteria y ligarla con clip metálico con el uso de un cauterio bipolar o bisturí armónico. Otra
alternativaesel uso dela sutura mecánica Una vez liberado el apéndice de su meso y disecado hasta su base, se
colocan dos ligaduras a 3-4 mm de su implantación en el ciego y se secciona con tijera entre las [Link] de
rutina y cuando contamos con el instrumental utilizamos clips de Hem-lock o maquina linear cortante(Fig. 41). Cuando
la base apendicular es friable es posible realizar unos puntos invaginantes y así evitar salida de contenido fecal a la
cavidad.

Fig41. Sección del mesoapendice con Liga sure y sección del apéndice con maquina suturadora linear cortante

Fig. Fig 42. Sección y ligadura del muñon del apéndice con bisturí armonico y clips de Hem-o-lock

Fig,43 Extracción del apéndice.

Para retirar el apéndice del abdomen se debe extraer en bolsa para evitar la contaminación de la herida. Si se observó
la presencia de absceso o peritonitis esta indicado realizar un lavado de la cavidad peritoneal rotando las posiciones
del paciente para lograr un mejor resultado.

CASOS ESPECIALES
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO.

A diferencia de lo que se pensaba originalmente, esta técnica se asocia a un menor riesgo de depresión fetal (debido al
menor uso de narcóticos) y a una menor tasa de parto prematuro e irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación
uterina) alcompararla con la cirugía abierta. Los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo
determinan ciertos riesgos inherentes a la condición. Entre ellos cabe destacar (76):

a) El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada del campo operatorio y determinar mayor riesgo
de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis.

b) El útero aumentado de tamaño incrementa la incidencia de lesión, especialmente durante el montaje

laparoscópico (i.e. la instalación de los trocares).

c) La cirugía es técnicamente más compleja debido a las limitaciones de la maniobrabilidad instrumental dado el
mayor tamaño tanto del útero como de los vasos sanguíneos.

d) Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal
(PIA) determinado por el pneumoperitoneo.

e) Riesgo teórico de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero.

f) Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto).

ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES PARA

MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES

Existen múltiples series publicadas que demuestran la seguridad y eficacia de la cirugía laparoscópica durante el
embarazo. En general, las complicaciones resultan de la tardanza en el diagnóstico y tratamiento más que de la cirugía
en sí. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz de las patologías de resolución quirúrgica es indispensable para
disminuir las cirugías de urgencia y la mayor morbilidad asociada.
Aunque la tasa de complicaciones es baja (0,1%), la mayoría ocurre en el momento de la entrada a la cavidad
peritoneal y pueden producirse independiente de la técnica utilizada.

Debido a los reportes de lesión uterina y colocación intramniótica de la aguja de Veress,se sugiere, el uso de la técnica
abierta (Hasson) o el uso de sitios de punción alternativos como el subxifoídeo, el supraumbilical, o en el hipocondrio
izquierdo inmediatamente subcostal a nivel de la línea medio clavicular (más conocido como punto de Palmer) .
Independiente de la técnica utilizada, al momento de la punción, la paciente debe estar nivelada en el plano horizontal
(sin Trendelemburg), con vejiga vacía y estómago descomprimido.
Un adecuado posicionamiento de la paciente resulta esencial en la ejecución de la laparoscopia. Durante el primer
trimestre la postura no difiere de la utilizada en una laparoscopia pélvica en una paciente no embarazada. Desde el
segundo trimestre en adelante, la paciente debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo, o usando una cuña o
lateralizando la mesa. Para mejorar aun más el retorno venoso y disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, se
recomienda el uso de medias antitrombóticas o compresión neumática en las piernas.

Una vez realizado el pneumoperitoneo los trocares auxiliares deben colocarse bajo visión directa.
Especial cuidado debe tenerse con el posicionamiento de los trocares laterales durante la cirugía ya que pueden
desplazarse y producir entrada de CO2 a la grasa pre-peritoneal (enfisema pre-peritoneal o pre-pneumoperitoneo)
provocando hipercapnia y acidosis.
Ante todo, debe minimizarse el tiempo quirúrgico y hacer la cirugía más simple posible, por lo que se aconseja el uso
liberal de trocares adicionales si se estima necesario. Bajo ninguna circunstancia debe utilizarse un manipulador uterino
o cualquier instrumento intravaginal.
Se recomendación mantener la PIA lo más baja posible (12-15 mmHg). Esto no sólo disminuye potenciales riesgos
fetales sino que además mejora la ventilación. Eventualmente, pudiese aceptarse un aumento transitorio de la PIA
hasta 18 mmHg con la autorización del anestesiólogo en el momento de colocar los trocares laterales, ya que esta
maniobra aleja las paredes, permitiendo una entrada más segura y controlada de los trocares.

Complicaciones postoperatorias:

Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin
sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un
apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento
tempranos. Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes, a pesar de los
avances tecnológicos de la cirugía y de la anestesiología,reanimación y nuevos antibióticos.

En las apendicitis agudas sin perforación el 5% de los casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas
con perforación se presentan en un 30% de [Link] infección del sitio operatorio es la complicación más frecuente de
la apendicectomía, observándose entre el 30 a 40 % de los pacientes intervenidos.

Dos complicaciones importantes presentes durante la cirugía, son la ligadura inadecuada de la erteria
apendicular y la fuga del muñón. La primera conlleva a shock hemodinámico, pudiendo ocasionar la muerte del
paciente; la segunda se manifiesta en las primeras 48 – 72 horas del post operatorio, por un cuadro sptico abdominal,
con dolor intenso progresivo, irritación peritoneal y distención.

Complicaciones según el tiempo de aparición

1er Día Postoperatorio:

Hemorragia.
Íleo adinámico.

2o ó 3er Día Postoperatorio:

Dehiscencia del muñón apendicular.

Atelectasia; Neumonía.

4o o 5o Día Postoperatorio
Infección de la herida operatoria.

7o Dia Postoperatorio:
Fístula estercorácea.
Absceso intraabdominal.

En los casos de un abordaje convencional, la apaición de fiebre, dolor, calor y ocasionalmente fluctuación sobre la
herida operatoria y leucocitosis, serán suficientes manifestaciones de un absceso de la herida operatoria.
Apertura de la herida, lavado y drenaje es el tratamiento de elección. De no obtener a la apertura de la herida material
purulento, debe proseguirse con la exploración de los planos profundos.

Infección de la Herida Operatoria

Las infecciones de la pared abdominal son causadas por abscesos locales por gérmenes fecales principalmente
Bacteroidesfragiles, siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección;
dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto
alrededor de la herida operatoria de infección local.

Hemorragia

Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía
puede significar el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un
vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión
removiendo la sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se
deja un buen drenaje. Debe ligarse el vaso sangrante.

La hemorragia de ser cuantiosa se caracteriza por la aparición de un cuadro severo de shock hemodinámico;
si el paciente está en shock hemorrágico se recomienda abordarlo por una laparotomía media infraumbilical. En casos
de un cuadro de hipotensión progresiva puede ser abordado por vía laparoscópica. Los pasos a seguir son los
siguientes:

 Aspiración de hemoperitoneo
 Lavado de la cavidad
 Identificación del vaso sangrante y ligadura del mismo
 Drenaje de la cavidad

Es importante tener presente la existencia de un hematoma disecante del mesocolon obligando al cirujano a ligar la
arteria íleo –ceco-apendicular en su nacimiento, edemas de evaluar la viabilidad del ceco ascendente.

Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o
perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.

El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, malestar, anorexia recurrente y [Link].44, 45

 Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos
drena espontáneamente a vagina o recto.
 El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del
diafragma afectado e hipo.
 En casos de abscesos en la corredera derecha, a la palpación, podemos encontrar dolor, calor, edema de la
pared y rubor.

fig44hematoma abscedado en paciente con 12 días de post operatorio. La colección fue drenada guiada por
ultrasonido sin complicaciones y antibiótico terapia intravenosa.
Fig.45 Paciente en su 15 ° día de post operatorio de apendicectomía por laparoscopia complicado con múltiples
abscesos intraabominales

Fístula Cecal o Estercorácea.

Puede deberse a :
- Retención de Cuerpo Extraño como gasa o compresas.
- Isquemia a nivel de la ligadura del muñón o en la invaginación cecal .
- Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido - Erosión
de la pared del ciego por un dren.
- Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta.
- Muñón largo.
- Enteritis Regional.

La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto,
hasta que se suspenda el drenaje; no cierran espontáneamente, si queda un cuerpo extraño o si el intestino está
obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la
fístula requiere operación.

Íleo Paralítico o Adinámico

el íleo paralitico se presenta generalmente en las primeras 24 horas, resolviéndose al día siguiente del post operatorio.
Sin embargo su persistencia mayor de 48 horas, debe ser consecuente a un mal manejo hidroelectrolitítico, o
pesistencia de un nuevo foco séptico. En el primer caso la conducta es conservadora, consistiendo en la aspiración con
sonda nasogástrica y la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico a parte de la radiología simple de abdomen, Fig.
45, es obligatorio complementar la investigación por ultrasonido y tomografía computarizada, con el fin de descartar la
presencia de colecciones, determinar su topografía, intra o retroperitoneal, la presencia de cuerpos extraños,
obstrucción mecánica que ameritan una conducta quirúrgica de emergencia
 fig. 45. Íleo adinámicocomo resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es
lenta y el tratamiento de orden médico

Dehiscencia del Muñón Apendicular

Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, secundario a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración
indebida de un enema evacuante. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos
específicos.

Síndrome del Quinto Día.-

Es una complicación rara, lo llamativo es que se presenta en apendicectomías realizadas apéndices no patológicas o
con ligera inflamación, aparece generalmente alrededor del quinto día, debutando con un síndrome peritoneal agudo
caracterizado con dolor y contractura abdominal, fiebre, vómitos.

Complicaciones Tardías

 Eventraciones sobretodo en pacientes con antecedentes de infección prolongada y drenaje de la cavidad.

 Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis
complicadas.
 Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en
un 31%.

Conclusiones.

La apendicitis aguda es una patología muy subestimada por la gran mayoría de los cirujanos ya que olvidan las
consecuencias que tiene esta patología, por no hacerse un diagnóstico precoz y acertado y en algunas ocasiones el
desconocimiento de la conducta médica y quirúrgica adecuada a realizar.

Es importante recalcar que el diagnóstico es “PRINCIPALMENTE CÍLNICO” y no son los resultados de los
laboratorios ni la Imagenologia quienes nos dan el diagnostico final sino lo corroboran.

La analgesia temprana y eficaz aun en el abdomen agudo no interfiere con el diagnóstico e incluso facilita el
exámen inicial.

Debido a su sensibilidad y especificidad óptimas, consideramos a la ecografía como la técnica de elección

Primaria en el diagnóstico de la apendicitis aguda, la TC puede considerarse como prueba de segunda línea en casos
en que los resultados obtenidos con la ecografía no sean concluyentes y persista alta sospecha clínica

Se recomienda que el abordaje de la apendicectomía (abierta vs. laparoscópica) sea elección del cirujano
dependiendo de su experiencia. No se han evidenciado diferencias en el riesgo de complicaciones en ambos
procedimientos.

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