Código__________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
I. Datos Generales
Nombre:
Edad: Sexo (M) (F) Fecha
Estado y municipio:
II. Estado Civil
Soltero Casado Unión libre Divorciado Separado Viudo
III. Escolaridad
Primaria Secundaria Preparatoria
Licenciatura (especificar cuál)
Postgrado (especificar cuál)
En seguida encontrará un conjunto de afirmaciones que se refieren a cosas que usted piensa o
hace, lea cuidadosamente cada una de ellas y decida si está o no de acuerdo.
No se preocupe si algunas de las afirmaciones le parece extraña, se han incluido para
recoger información de personas muy diversas.
Al responder tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
● Recuerde que no hay respuestas buenas o malas, por ello al responder a cada pregunta
deberá procurar expresar su opinión de la forma más precisa y sincera posible
● Responda según lo que ha pensado o hecho en los últimos meses
● Trabaje con rapidez , no emplee mucho tiempo en decidirse
● Responda a todas las preguntas
Por favor, lea con cuidado y seleccione con una X cada de una de las opciones de la escala del 0 al 4 que
indicamos más abajo, la que describa mejor hasta qué punto se ha sentido afectado/a por este problema durante la
última semana , INCLUIDO EL DÍA DE HOY.
0=Nada 1=Un
poco
2=Moderadamen 0 1 2 3 4
te 3=Bastante
4=Muchísimo
1. Dolores de
cabeza
2. Nerviosismo o
agitación interior
3. Pensamientos
desagradables
repetidos que no
pueden quitarse
de la cabeza
4. Desmayos o
mareos
5. Pérdida de
interés o de
placer sexual
6. Sentirse
crítico/a hacia los
demás
7. La idea que
alguien pueda
controlar sus
pensamientos
8. Creer que los
demás son
culpables de
muchos de sus
problemas
9. Dificultad para
recordar cosas
10. Preocupación
por el orden y la
dejadez
11. Sentirse
fácilmente
enfadado/a o
irritado/a
12. Dolores en el
pecho o en el
corazón
13. Sentir miedo
en los espacios
abiertos o en la
calle
14. Sentirse con
pocas energías o
decaído/a
15. Pensamiento
de poner fin a su
vida
16. Oír voces que
otra gente no oye
17. Temblores
18. Creer que no
se puede confiar
en la mayor parte
de la gente
19. Poco apetito
20. Llorar con
facilidad
21. Sentirse
tímido/a con el
sexo opuesto
22. Sentimientos
de estar
atrapado/a
23. Asustarse
súbitamente sin
razón
24. Explosiones
de mal genio que
no puede
controlar
25. Sentir miedo
de salir solo/a de
su casa
26. Culparse a sí
mismo/a de cosas
27. Dolores en la
parte baja de la
espalda
28. Sentirse
bloqueado/a para
hacer cosas
29. Sentirse
solo/a
30. Sentirse triste
31. Preocuparse
demasiado o dar
vueltas
continuamente
sobre las cosas
32. Desinterés por
las cosas
33. Sentirse
temeroso/a
34. El hecho de
que sus
sentimientos son
heridos fácilmente
35. Pensar que
otras personas
conocen sus
sentimientos
íntimos
36. Sentir que los
demás no lo
entienden o son
poco
comprensivos con
usted
37. Encontrar que
la gente es poco
amistosa o que
usted les
desagrada
38. Tener que
hacer las cosas
muy despacio
para estar
seguro/a de que
están
bien hechas
39. Palpitaciones
o aceleración del
ritmo cardiaco
40. Náuseas o
trastornos
estomacales
41. Sentirse
inferior a los
demás
42. Dolores
musculares
0=Nada
1=Un poco
2=Moderadamen 0 1 2 3 4
te 3=Bastante
4=Muchísimo
43. Sentir que
está siendo
observado/a o
que hablan de
usted
44. Dificultad para
conciliar el sueño
45. Tener que
comprobar varias
veces lo que hace
46. Dificultad para
tomar decisiones
47. Sentir miedo
de viajar en
autobús, metro o
tren
48. Dificultad para
respirar
49. Rachas o
momentos de frío
o calor
50. Tener que
evitar ciertas
cosas, lugares o
actividades
porque le asustan
51. Quedarse con
la mente en
blanco
52. Sensaciones
de
adormecimiento u
hormigueo en
algunas partes de
su cuerpo
53. Sentir un nudo
en la garganta
54. Sentirse
desesperanzado/
a sobre el futuro
55. Dificultad para
concentrarse
56. Debilidad en
algunas partes de
su cuerpo
57. sentirse
tenso/a y con los
nervios de punta
58. Sensación de
pesadez en
brazos o piernas
59. Pensamientos
sobre la muerte o
morirse
60. Comer en
exceso
61. Sentirse
incómodo/a
cuando la gente le
mira o habla de
usted
62. Tener
pensamientos que
no son suyos
63. Tener fuertes
deseos de pegar,
herir o dañar a
alguien
64. Despertarse
muy temprano por
la mañana
65. Tener que
repetir las mismas
acciones, por
ejemplo, tocar,
contar, lavarse…
66. Dormir de
manera inquieta o
desvelarse
fácilmente
67. Tener fuertes
deseos de romper
o de destrozar
cosas
68. Tener
pensamientos o
creencias que
otros no
comparten
69. Sentirse muy
tímido/a con los
demás
70. Sentirse
incómodo/a
cuando hay
mucha gente,
como por ejemplo
en las tiendas o
en el cine
71. Sentir que
todo le representa
un esfuerzo
72. Momentos de
terror o pánico
73. Sentirse
incómodo/a al
comer o beber en
público
74. Involucrarse
frecuentemente
en discusiones
75. Sentirse
nervioso/a cuando
le dejan solo/a
76. Pensar que
los demás no
valoran sus logros
77. Sentirse
solo/a incluso
cuando está con
gente
78. Sentirse tan
intranquilo/a que
no puede estarse
quieto/a
79. Sentimientos
de inutilidad
80. La sensación
de que algo le va
a ocurrir
81. Gritar o tirar
cosas
82. Sentir miedo o
desmayarse en
público
83. Pensar que la
gente se
aprovechará de
usted si les deja
84. Tener
pensamientos
sexuales que le
preocupan mucho
85. La idea de
que debería ser
castigado/a por
sus pecados
86. Pensamientos
e imágenes de
naturaleza
amenazadora
87. La idea de
que algo grave
pasa en su
cuerpo
88. No sentirse
nunca cercano/a
o compenetrado/a
con otra persona
89. Sentimientos
de culpa
90. La idea de
que algo funciona
mal en su mente