Código: COLDTEC-SST-FDI-01
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO 00
Revisión:
Fecha: 19/10/2025
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Página: 1/2
DATOS GENERALES
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA LOCAL EN LA GERENCIA DE SEGURIDAD CIUDADANA Y GESTION DEL
PROYECTO: RIESGO DE DESASTRES DISTRITO DE NUEVO CHIMBOTE DE LA PROVINCIA DE SANTA DEL DEPARTAMENTO DE ANCASH
FECHA:
CONTRATISTA: CONSORCIO OLDTEC HORA:
ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR CONSIDERACIONES A TOMAR VERIFICAR SI NO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, chaleco reflectivo
Llenar el formato de ATS antes de realizar el trabajo Ningun trabajo o actividad podra realizarse sin el formato ATS. ¿Las Herramientas estan Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva
¿Los materiales toxicos y/o inflamables de uso para la
No realizar ningun trabajo si no tengo una orden especifica por Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
Ojo; el ATS es una herramienta de gestion de Seguridad y actividad estan rotulados - MSDS?
parte de mi Supervisor y/o jefe y los permisos requeridos ¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta esmiral Cubiertas Temporales
Salud en el trabajo para identificar los peligros y evaluar los
riesgos, este documento constituye una orden escrita especifica, ¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva Acordonamiento
Usar adecuadamente los equipos de proteccion personal
por lo tanto el no cumplimiento del ATS que conlleve lesiones
mientras realice los trabajos y se encuentre dentro de las ¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria Señalización
al trabajador, no constituye un accidente de trabajo.
instalaciones de la obra. ¿Existen puntos de atrapamiento? Botines de jebe Pantallas de Protección
De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el capataz o
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
No realizar ningun trabajo si no tiene la capacitacion, maestro comunicara a este nuevo personal los riesgos asociados
entrenamiento y/o experiencia de dicho trabajo. a cada tarea y/o actividad. De requerirse un mayor espacio , se ¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado
debera anexar un formato adicional.
SE COMPROMETE CON CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES , CONSIDERACIONES Y MEDIDAS ESPECIFICAS DE SST IMPLEMENTADAS DURANTE LA EJECUCION DEL TRABAJO _____ SI _____ NO
RIESGOS ASOCIADOS /
N° PASOS DE LA TAREA (PELIGROS ER (6) MEDIDAS DE CONTROL ER
IMPACTOS AMBIENTALES
QUE PERMISO DE ALTO RIESGO NECESITA PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD Trabajo de altura Espacio confinado Trabajo de Izaje
Marque con una X segun corresponda Excavacion de zanja Trabajo en caliente Energia Electrica
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)
RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Ocacional Poco frecuente Frecuente
GRAVEDAD DE SUS
CONSECUENCIAS PAG: 2/2 TRABAJOS CON SUPERVISIÓN
RIESGO MODERADO RM
Riesgo REGULAR
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo
moderado
Riesgo TRABAJOS CON SUPERVISIÓN
Lesiones Modernas Riesgo bajo Riesgo alto
moderado RIESGO ALTO RA PERMANENTE PROCEDIMIENTO
Lesiones Graves o Fatales Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto ESPECIFICO CAPACITACIÓN
INICIO DE LOS TRABAJOS
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
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OBSERVACIONES:
CONTROL DE FIN DE TRABAJOS
LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:
¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI NO , si es SI , Explique:
El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accidentes
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
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Elabora el Permiso Revisado y Aprobado V°B°
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Jefe / Ingeniero de Produccion / Residente Especialista de SST
Firma Firma Firma
Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO