Formulario de notificación de casos confirmados para el nuevo COVID-19
(reportar a la OMS dentro de las 48 horas de la identificación del caso)
Fecha de notificación a la autoridad nacional de salud: 23-10-2025 dd-mm-yyyy
País informante: Ecuador
Porqué se le tomaron muestras para COVID-19:
Contacto de un caso Buscó atención por enfermedad Detectado en punto de entrada Repatriación
Sistemas de vigilancia de rutina de enfermedades respiratorias agudas (ej. Influenza)
Si no fue ninguno de los mencionados, por favor explique:
Sección 1: Información del Paciente
Identificador único de caso (usado en el país):
Edad estimada: 3 Años, mes(s) ó días Año
Sexo (al nacimiento): Masculino Femenino
Lugar donde se diagnosticó el caso: País: Ecuador
Nivel Administrativo 1 (Provincia/Departamento):
Lugar habitual de residencia: país: Ecuador
Sección 2: Información Clínica
Fecha de primer resultado confirmado por laboratorio: 23-10-2025 dd-mm-yyyy
¿Tuvo algún signo o síntoma al momento de recolección de muestra que resultó confirmada por laboratorio?
No (es decir, asintomático) Si Desconocido
Si la respuesta es sí, ¿Cuál fue la fecha de inicio de síntomas?: 22-10-2025 dd-mm-yyyy
Tiene condiciones preexistentes y/o comorbilidad:
¿Ajguna condición preexistente? No Si Desconocido
Si la respuesta es sí, por favor seleccionar todos los que apliquen:
Embarazo (trimestre: ) Posparto/Puerperio (< 6 semanas)
Enfermedad cardiovascular, incluyendo hipertensión Inmunodeficiencia, incluyendo VIH
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad de hígado Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad neurológica o neuromuscular crónica Malignidad
Otro (especifique):
Estado de salud al momento del reporte
Admisión al Hospital: No Si Desconocido
Fecha de admisión al hospital: dd-mm-yyyy
Si aplica:
¿El caso recibió cuidados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)? No Si Desconocido
¿El caso recibió ventilación mecánica? No Si Desconocido
¿El caso recibió oxigenación por membrana extracorpórea? No Si Desconocido
Si no fue hospitalizado, ¿el caso está en aislamiento en otro lugar que no es el hospital? No Si Desconocido
Fecha de aislamiento: dd-mm-yyyy
Si el caso no fue hospitalizado o no está en aislamiento en un lugar que no es el hospital, por favor explicar:
Sección 3: Información de esposición y antecedentes de viaje en los 14 dias previos al inicio de síntomas (antes de informas si es
asintomático)
En caso de que sea personal de salud (trabajó en algún establecimiento de salud) No Si Desconocido
En caso afirmativo, especificar: País: ; Ciudad:
Nombre del establecimiento de salud:
¿Ha viajado el paciente 14 dias antes del inicio de síntomas? No Si Desconocido
En caso afirmativo, especifique los lugares a los que viajó el paciente:
País Ciudad Fecha de salida
1 dd-mm-yyyy
2 dd-mm-yyyy
3 dd-mm-yyyy
¿Has visitado el paciente algún servicio de salud en los 14 días previos al inicio de síntoma?
No Si Desconocido
¿Ha tenido contacto el paciente con un caso confirmado en los 14 dias previos del inicio de síntomas?
No Si Desconocido
De ser así, llene los identificadores únicos de todos los casos (probables y confirmados):
De ser así, explique el tipo de contacto:
Identificador de contacto Fecha de primer contacto Fecha de último contacto
1 dd-mm-yyyy dd-mm-yyyy
2 dd-mm-yyyy dd-mm-yyyy
3 dd-mm-yyyy dd-mm-yyyy
País de mayor probabilidad de exposición
Sección 4: Evolución: completar y reenviar el formulario completo tan pronto se conozca el resultado de la en enfermedad o después de 30
días desde el reporte inicial
Fecha de envio de este reporte: dd-mm-yyyy
Si el caso era asintomático al momento de la toma de muestra, el caso desarrolló algún signo o síntoma en algún momento antes de la alta
hospitalaria o muerte:
No (es decir, el caso se mantiene asintomático)
Sí, el caso asintomático (como fue reportado previamente) desarrolló signos y síntomas de enfermedad.
De ser así, ¿Cuál fue la fecha de inicio de signos/síntomas de la enfermedad?
Evolución clínica:
Hospitalización (podría haber sido reportada previamente) No Si Desconocido
Si fue hospitalizado:
Fecha de primera admisión a hospital: dd-mm-yyyy
¿El caso recibió cuidados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)? No Si Desconocido
¿El caso recibió ventilación mecánica? No Si Desconocido
¿El caso recibió oxigenación por membrana extracorpórea? No Si Desconocido
Resultado final:
Alta hospitalaria Aún cursa con la enfermedad Muerte Otro:
Si la respuesta es otro, explique:
Fecha de alta de aislamiento/hospitalización o Fecha de fallecimiento: dd-mm-yyyy
Si fue dado de alta de hospitalización/aislamiento, cuál fue la fecha de la última prueba de laboratorio:
Resultados de la última Positivo
prueba: Negativo Desconocido
Número total de contactos de alto riesgo de este caso: Desconocido