CAPITULO V

PSICOFARMACOLOGIA

PRINCIPIOS DE PSICOFARMACOLOGIA
1.- Antes que nada, para el tratamiento con psicofármacos, hay que
conocer ciertos aspectos esenciales que nos permitan elegir el
psicofármaco adecuado.

2.- Y es que además existen presencia de 2 o más enfermedades

(comorbilidad)en los trastornos psiquiátricos con enfermedades
medicas y/o mentales.

3.- Saber que: los psicofármacos, presentan respuesta parcial o nula

en determinados pacientes y se dan en la mayoría de los casos
efectos secundarios, siendo esto un motivo frecuente de abandono
del tratamiento.

4.- Los psicofármacos actúan sobre síntomas y varios de ellos se

tratan con el mismo.

5.- Los propios síntomas de la enfermedad, puede impedir la correcta

adherencia al fármaco: (falta de conciencia de enfermedad en
trastornos psicóticos o episodios maniacos).

6.- Los aspectos económicos, son cada vez mas importantes en todas
las especialidades médicas y según el contexto en el que se trabaje,
existe una limitación en la prescripción.

7.- La progresiva tendencia de PSIQUIATRIZAR, los problemas de la

vida, provoca que se prescriban tratamientos psicofarmacológicos sin
el apoyo psicoterapéutico adecuado y por tanto la no resolución del
cuadro (ineficacia de la farmacología).

8.- PRINCIPIO DE HUMANIDAD.- En la practica medica se tienen que

cumplir con los preceptos del principio de humanidad, que incluye:
 Respeto por el paciente
 Refuerzo de la autonomía del paciente, siempre y cuando el
trastorno no impida la toma de decisiones.
 Mínima utilización de tratamientos de carácter invasivo
 Definición de objetivos tras valorar cada caso de forma
individual, explicándole al paciente y familiares
 Atención al modelo bio-psicosocial, entendiendo que la
patología mental posee una base genética, en forma de
 predisposición individual y que se desarrolla según factores
ambientales y relaciones interpersonales.
 Generar alianza terapéutica.

HAY QUE TENEREN CUENTA LOS SIGUIENTES TERMINOS

PARA REALIZAR UNA ADECUADA ACTUACCION
MEDICA:
 Eficacia, resultado después de una actuación sanitaria en
condiciones teóricas.

 Efectividad, resultado de una intervención sanitaria en

condiciones reales aplicabilidad.

 Eficiencia, relación entre los resultados obtenidos y los

recursos empleados. Tener en cuenta el coste del
tratamiento. Esta es la situación deseada tanto para el
clínico, paciente y gestión de recursos.

FARMACOCINÉTICA
Es rama de la farmacología, que estudia los procesos a los que un
fármaco es sometido a través de su paso por el organismo.

Determina los pasos, por loa que un fármaco pasa desde su

administración hasta su completa eliminación y cuyas fases son:
- Absorción
- Metabolismo
- Distribución
- Excreción

FARMACODINAMIA
Es el estudio de la acción de los fármacos y su efecto en el organismo vivo.

Estudia los mecanismos de acción del medicamento que puede ser:

Acción agonista sobre el receptor, es decir que provoca la
activación del receptor.
Acción antagonista sobre el receptor, es decir bloqueo o
detención de la respuesta del receptor.
Actuación sobre segundos mensajeros en la
neurotransmisión.
Alteración del almacenaje de neurotransmisores en la
terminación presináptica.
Aumento de la liberación de neurotransmisor.
Inhibición de la recaptación de neurotransmisor
Inhibición del metabolismo intracelular.

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS:
1° tener claro el diagnóstico y descartar un problema orgánico

2° antes de recetar: hay que evaluar la calidad de vida premórbida del paciente.

3° tener en cuenta los tratamientos concomitantes y sus posibles interacciones

con el fármaco a administrar

4° evaluar la posibilidad de consumo de tóxicos

5° a la hora de elegir un fármaco valorar si el paciente ha tomado antes alguno

con buena respuesta

6° determinar la dosis mínima eficaz, (aquella con la que se consigue el efecto

deseado, para una fase de enfermedad concreta con los mínimos efectos
secundarios)

7° intenta evitar las combinaciones de fármacos inicialmente y establecer un

régimen terapéutico fácil para el paciente que asegure un buen cumplimiento.

AL PRESCRIBIR UN FARMACO, EL CLINICO, DEBE EXPLICAR AL

PACIENTE LO SIGUIENTE:
- El tiempo que transcurre entre el inicio y la aparición de los efectos
terapéuticos del fármaco.
- Cuáles son los signos de mejoría
- Efectos secundarios frecuentes, los más graves
- Necesidad de restricciones dietéticas
- La duración esperada del tratamiento

CUANDO EL PACIENTE NO ES CONCIENTE AL TRATAMIENTO:

Determinados pacientes debido a su trastorno, no tienen capacidad de juicio.
Por lo que la familia y el clínico tienen que asumir la decisión de tomar el
tratamiento.

RETIRO Y SUSPENSION DE FARMACOS

¿Cuándo debe retirarse un fármaco?, cuando no es eficaz o los efectos
adversos son intolerables para el paciente.
La retirada del fármaco se debe llevar progresivamente
En cuanto a la suspensión, en general es algo muy difícil la suspensión tras la
respuesta al fármaco.

PRESCRIPCION DE UN FARAMACO EN SITUACIONES ESPECIALES:

Lo primero que hay que ver, es que en determinados pacientes hay que
atender a sus circunstancias especiales y optimizar la indicación, la dosis y la
duración del tratamiento con psicótropos.

ANTIPSICOTICOS
El descubrimiento de los fármacos antipsicóticos, ha sido el mayor
avance en el siglo XX.

FARMACOCINETICA DE LOS ANTIPSICOTICOS.- (proceso del

fármaco que es sometido a través de su paso por el
organismo).

Existen varias vías de administración: oral, parenteral, intramuscular

Son compuestos muy lipofílicos
Su metabolismo es hepático
La eliminación se realiza por el riñón y heces

FARMACODINAMIA DE LOS ANTIPSICOTICOS.- (la acción de los

fármacos y su efecto en el organismo vivo).
La principal actividad farmacológica de este grupo se lleva a cabo
por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos.
Las vías afectas por este bloqueo son: mesolímbica, mesocortical,
neurolépticos, nigroestriatia, tuberoinfundibular.
Los antipsicóticos actúan sobre los llamados SINTOMAS
NEGATIVOS (abulia, anhedonia, anergia, embotamiento afectivo...) y
sobre los síntomas positivos (delirios, alucinaciones...).

UTILIZACION CLINICA DE ANITIPSICOTICOS.-

Se utilizan en:
- Trastorno psicótico, agudo o cronico
- Psicossis afectivas
- Delirium tremens
- Síntomas psicóticos que pueden aparecer en demencia
- Alteraciones de conducta presentes en autismo, niños y
adolescentes
- Episodios de agitación
- Distimias
- Insomnio
- Trastorno obsesivo compulsivo resistente
- Tics
- Trastornos psicosomáticos

PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS.-

 SINTOMAS NEUROLOGICOS:
 Efectos extrapiramidales
 Distonía
 Acatisia
 Parkinsonismo
 Discinesia tardía
 Síndrome neuroléptico

 EFECTOS CARDIOVASCULARES:
 EFECTOS ENDOCRINOLOGICOS Y METABOLICOS
 ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
 EFECTOS DIGESTIVOS
 ANTIDEPRESIVOS
La complejidad en la prescripción de los diferentes grupos de
antidepresivos viene derivada de los diversos mecanismos de acción,
las interacciones farmacológica as, la seguridad y la tolerabilidad, la
dosificación, la farmacogenética a individual, su empleo en
poblaciones especiales y los diferentes subtipos de depresión.
Los tipos de antidepresivos son:
 ISRS
 ISRN
 ATC
 NASSA
 IRND
 IRN
 ASIRS
 DISN
 IMAO

HIPNOTICOS: CARACTERISTICAS Y
MANEJO
Son sustancias capaces de inducir y mantener el sueño sin producir
anestesia.
Se utilizan de forma racional.
HIPNOTICO BENZODIAZEPINICOS
HIPNOTICOS NO BENZODIAZEPINICOS

LITIO Y ESTABILZADORES O
EUTMIZANTES
¿QUÉ SON? Son medicamentos para trastornos de ánimo (bipolar,
maniaco-depresivo).
No existe una definición de consenso del término, estabilizador de
ánimo.
Se puede denominar FARMACO NORMOTIMICO, es le que mejora el
curso de la enfermedad, reduce de forma clínica significativa ka
severidad, frecuencia o duración del episodio.
Entre los estabilizadores de ánimo están:
- Litio
- Acido valproidico o valproato sodico
- Carbamacepina
- Lamotrigina
 Otros eutimizantes:
- Gabapentina
- Topiramato
- Oxcarbazepina
- Antipsicoticos

OTROS FARMACOS UTILIZADOS EN SIQUIATRIA

Existen varias hipotesis:

- hipotesis colinérgica, que intentan explicar el origen de la
demencia de Alzheimer, que defiende que existe una
destrucción de vías colinérgicas y disminución de acetilcolina.

- Hipotesis glutamatérgica, que pone de manifiesto la

activación persistente de los receptores NMDA y una excesiva
liberación de glutamato de forma secundaria.

Por eso los fármacos que se han desarrollado son principalmente

actuadores en estas dos vías:
 Inhibidores de la acetilcolinesterasa
 Antagonistas de NMDA.
Intervienen a nivel cognitivo frenando la destrucción de neuronas,
fomentando los factores de regeneración y disminuyendo el depósito
de amiloide.
No revierte el daño ya presente por lo tanto son más eficaces en
estadios iniciales de la enfermedad.
Tardan en hacer efecto hasta varios meses.
La valoración de su eficacia es muy subjetiva y tiene que hacerse de
meses en meses, examinando al paciente y hablando, con los
cuidadores.
Dada que la mayoría no es drástica podemos caer en el nihilismo
terapéutico, que, añadido al infra diagnóstico de los cuadros
demenciales, hace que el tratamiento adecuado sea pautado en muy
pocos pacientes.
LA MEMANTINA, el único antagonista de receptor NMDA, logra
bloquear la hiperactividad del glutamato, pero no interfiere de forma
tan eficaz en el uso que el organismo hace del glutamato en
funciones como la plasticidad, aprendizaje y memoria.

ALGUNOS FARMACOS USADOS EN EL TDAH

  METILFENIDATO
 CAFEINA
 ATOMOXETINA

FARMACOS USADOS EN DESHABITUACION DE

TOXICOS
 NALTREXONA
 FARMACOS INTERDICTORES DEL ALCOHOL O AVERSIVOS
 FARMACOS QUE DISMINUYEN EL DESEO Y LA
COMPULSIOM POR LA BEBIDA: anti-craving.

RESUMEN:
Hay múltiples estrategias para combatir el avance de la
enfermedad demencial, aunque no son eficaces en la reversión
del daño ya realizado.

Para el tratamiento del TDAH, es necesario valorar loes efectos

beneficiosos frente al riesgo asociado a los efectos secundarios
a nivel de metabolismo y crecimiento que los fármacos
provocan en el niño.

Todo uso de fármacos en el tratamiento de la adicción a tóxicos

debe ir acompañado de una psicoterapia adecuada para
facilitar la abstinencia tanto en la fase de desintoxicación como
en la deshabituación

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Y

OTROS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
EN EL SIGLO XX:
 Beni y Cerletti, producen la inducción de convulsiones mediante
descargas eléctricas.
 Freeman y Moniz, realizan la lobotomía prefrontal para tratar
pacientes psicóticos.
 Se produce un auge en terapias biológicas para tratar
enfermedades mentales.
 Con el desarrollo de la farmacología, el uso de estas terapias
sufre ub declive significativo, hasta los últimos 20 años donde
se ha producido un avance significativo en estas técnicas.
 De las terapias bilógicas actuales la TEC (terapia
electroconvulsiva), es la mas relevante, ya por su eficacia, ya
 por sus avances conseguidos en seguridad y eficiencia de su
técnica.

¿QUÉ HACE LA TEC?-

Por medio de descargas eléctricas, bajo condiciones controladas se
genera un potencial de acción en la membrana neuronal que se
propaga por la corteza cerebral y estructuras más internas, hasta
producir una descarga sincrónica de alto voltaje en la totalidad del
cerebro, produciendo una convulsión generalizada.
Su actividad terapéutica se ha relacionado con su capacidad para
modificar mecanismos celulares y cambios neuroquímicos y
funcionales en determinadas áreas cerebrales.
INDICACIONES:
I.- En líneas generales la TEC, esta indicada para tratar la fase aguda
del trastorno de animo y otros cuadros psiquiátricos que se
mencionan a continuación.
II.- cuando no se pueden aplicar otras opciones de tratamiento o
cuando se requiere una respuesta rápida por la severidad del cuadro
clínico.
Se aplica frecuentemente en el trastorno depresivo mayor. En la fase
aguda del trastorno es el tratamiento más rápido y eficaz, pero carece
de efecto de mantenimiento sino se administra regularmente y en
periodos prolongados.
SE APLICA
En el trastorno depresivo o ante:
- depresiones severas resistentes al tratamiento
- síntomas graves
- síntomas con características melancólicas, marcadas por
conducta suicida u homicida
- marcada agitación o estupor
- depresión con síntomas psicóticos

NO SE APLICA: En depresiones asociadas a trastornos por

somatización de personalidad.
- A pesar de la TEC, en la manía aguda, debido a su eficacia y
rapidez que se obtiene con la farmacoterapia actual, su uso se
limita a situaciones donde existen contraindicación de los
tratamientos farmacológicos disponibles o en conductas de alta
peligrosidad (pacientes embarazadas).
- En la esquizofrenia, puede estar indicada ante síntomas
catatónicos
 - Otros tratamientos con la TEC, son con los ancianos o pacientes
concomitantes, donde existe riesgo para el uso de tratamiento
farmacológico.
Globalmente se puede considerar una técnica altamente efectiva y
segura, con baja mortalidad asociada a sus complicaciones
cardiovasculares.

PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS.-

 Las náuseas cefaleas.
 Dolores musculares de espalda
 Roturas de piezas dentales. (por convulsión)

Son efectos que pueden controlarse con analgésicos y antieméticos

habituales.
 También es frecuente la aparición de confusión en las horas
posteriores a la descarga.

Con los aparatos actuales se ha minimizado los efectos a nivel

cognitivo en general temporales (reversibles en los primeros seis
meses posteriores).

Afectan fundamentalmente a la memoria retrógrada y se da en un

75% de pacientes durante el tratamiento, pudiendo persistir hasta
semanas después de su finalización.

Delirium interictal, es un cuadro confusional, que se desarrolla

durante la TEC.

Convulsiones, puede generar convulsiones prolongadas, tardías o un

status posible epiléptico.

Efectos adversos cardiovasculares, el incremento transitorio de la

presión arterial y las alteraciones de la frecuencia cardiaca que se
producen durante la descarga eléctrica pueden desencadenar
complicaciones isquemias o arritmias, con más riesgo en paciente con
enfermedades cardiovasculares preexistentes.

El monitoreo cardiaco, la administración de medicamentos

anticolinérgicas y la estabilización farmacológica en hipertensos
ayuda a minimizar riesgos.

EVALUACION PREVIA ANTES DEL TRATAMIENTO.-

Antes de su aplicación es necesario:

 Exploración física (dental y neurológica)
 Valoración preanestesia: análisis de sangre y orina, radiografía
de tórax y electrocardiograma
 Otras pruebas complementarias, si se sospecha enfermedades
concomitantes
 Valoración del tratamiento farmacológico del paciente
  Suspender ciertos fármacos que aumenten umbral convulsivo

CANTIDAD Y FRECUENCIA DE LAS SESIONES.-

Se recomiendan 2-3 veces/semana.
La frecuencia bisemanal, parece mas aconsejable por reducir el
riesgo de trastornos cognitivos sin perder eficacia.
La duración del tratamiento depende del tipo de trastorno a
tratar y de la respuesta individual del paciente.
Se recomienda continuar hasta conseguir la máxima respuesta
terapéutica.

MANTENIMIENTO DE LA TEC.-
Dado su ineficacia en la prevención de recidivas
Es necesario instaurar tratamiento farmacológico de mantenimiento o
continuar con sesiones de TEC.

CONTRAINDICACIONES.-
No existen contraindicaciones absolutas para su realización
El riesgo debe ser evaluado en forma individual, en base a un balance
riesgo-beneficio
Las situaciones más problemáticas para su aplicación son cualquier
condición medica con riesgo de hemorragia cerebral y riesgo
cardiovascular no controlado.

OTRAS TECNICAS BIOLOGICAS DE APLICACIÓN

PSIQUIATRICA
1. Estimulación magnética transcraneal
2. Estimulación nervio vago
3. Estimulación cerebral profunda
4. Psicocirugía
5. Privación del sueño

RESUMEN:
La TEC, es un tratamiento actual y eficaz.
La TEC, es un tratamiento seguro y sin contraindicaciones
absolutas.
La principal indicación de la psicocirugía, es la presencia de una
enfermedad crónica o incapacitante
El resto de técnicas tienen al igual que la TEC y la PSICOCIRUGIA, unas indicaciones limitadas y
muy específicas.

NUEVAS DIANAS TERAPEUTICAS EN

INVESTIGACION
DIANAS: sustancia de la célula, capaz de reconocer un fármaco y
producir una respuesta

Desde que Carlsson en 1963, demostrara que los neurolépticos

bloqueaban los receptores dopaminérgicos, en especial el receptor
tipo D2, y este ha sido el principal mecanismo etiopatogénico
investigado en cuanto al origen de la esquizofrenia.

Actualmente sabemos que no es el único mecanismo influyente en lo

psicótico y la relación con otros neurotransmisores es todavía
confusa.

De unos años para acá, el hallazgo mas interesante descubierto en

cuanto a terapia antipsicótica ha sido el agonista parcial presináptico
y antagonista postsináptico, llamado: ARIPIPRAZOL.

En la actualidad se investigan otros receptores dopaminérgicos como

el D4, o también llamado RECEPTOR CLOZAPINICO.

El receptor D3, localizado en al área límbica (control emocional y

cognitivo), es otra diana de investigación.

Con respecto al receptor D1, se ha demostrado que existe una

disminución de receptores D1 en la corteza prefrontal con pacientes
esquizofrénicos.

Los fármacos selectivos para los receptores de serotonina tipo 1ª y 7,

también se hallan en estudios sin resultados.

Otra diana estudiada es: los receptores SIGMA, que explican los
efectos psico miméticos de ciertos opiáceos.

NUEVAS DIANAS EN EL MECANISMO DE ACCION

ANTIDEPRESIVO

En os últimos 40 años, la investigación de los mecanismos

antidepresivos se han centrado exclusivamente en el campo de las
monoaminas.

La eficacia total de los antidepresivos, es tan solo de un 70%.

Recientes estudios concluyen que la posibilidad de que no existe un

mecanismo bioquímico unitario para explicar el efecto antidepresivo
de todas las sustancias de las que disponemos actualmente.

VIAS ACTUALES DE INVESTIGACION

I. Factores neurotróficos:
II. Glucorticoides y CRH
 III. Receptor NMDA

RESUMEN:
Los avances conseguidos en el campo de la farmacología en los
últimos 50años han sido importantes, aunque no definitivos.
El tratamiento que se sigue basado en una terapia
fundamentalmente empírica como corresponde a patologías
cuya fisiopatología no se ha desvelado por completo es
sintomatológico y no curativo
Pese a los psicofármacos, se ha conseguido conocer algunas
bases de los trastornos mentales.
Su tratamiento debe implicar un trabajo conjunto del servicio de
salud mental para minimizar sintomatología y proporcionar la
remisión completa si se puede y ayudar al paciente y familiares
en el reto de la enfermedad mental.