[0212-7199(2002) 19: 2; pp 89-95]

ANALES DE MEDICINA I NTERNA

Copyright © 2002 ARAN EDICIONES, S.L.

A N. MED. INTERNA (Madrid)

Vol. 19, N.º 2, pp. 89-95, 2002

Sífilis: perspectivas terapéuticas actuales

C. PESTONI PORVÉN, F.L. LADO LADO*, A. CABARCOS ORTÍZ DE BARRÓN*,
D. SÁNCHEZ AGUILAR

Servicio de Dermatología y Venereología. Departamento de Dermatología. *Servicio de

Medicina Interna. Departamento de Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña

SYPHILIS TREATMENT: CURRENT VIEW

RESUMEN ABSTRACT
A pesar de muchos años de investigaciones, todavía existen muchas Despite many years of study questions regarding the appropriate the-
cuestiones acerca del tratamiento adecuado de la sífilis en sus diferentes rapy for syphilis still remain. Alternatives to penicillin for the treatment of
estadíos. Se siguen buscando alternativas a la penicilina para el trata- syphilis continue to be sought. This article examines the studies relating
miento de la sífilis. En este trabajo hemos querido analizar los últimos to syphilis treatment published during the last years and also the new tre-
estudios publicados con las posibilidades terapéuticas más prometedoras, atment guidelines for every stage of this sexually transmitted disease.
así como las nuevas recomendaciones terapéuticas en todos los estadíos
de esta enfermedad de transmisión sexual.

PALABRAS CLAVE: Sífilis. Chancro. Goma. Neurosífilis. Penicilina KEY WORDS: Syphilis. Chancre. Gumma. Neurosyphilis. Penicillin G.
G. Ceftriaxona. VIH. Ceftriaxone. HIV.

Pestoni Porvén C, Lado Lado FL, Cabarcos Ortíz de Barrón A, Sánchez Aguilar D. Sífilis: perspectivas terapéuticas actuales. An Med Interna
(Madrid) 2002; 19: 89-95.

INTRODUCCIÓN sobre todo en cuanto a las perspectivas terapéuticas se refie-

re. Hemos intentado analizar en este trabajo las posibilida-
La sífilis o lúes es una enfermedad sistémica de transmi- des terapéuticas más prometedoras ofrecidas por los últimos
sión sexual. Producida por el Treponema pallidum spp palli - estudios publicados en relación con esta enfermedad de
dum, comienza como una enfermedad localizada, y en un transmisión sexual.
segundo período produce lesiones mucocutáneas generaliza-
das acompañadas de síntomas generales. En su progresión hay
períodos asintomáticos y de latencia. De los casos sin trata- FASES CLÍNICAS DE LA SÍFILIS
miento hasta el 50% presentará un período terciario con gra-
ves repercusiones mucocutáneas, óseas, cardiovasculares y en La lesión característica de la sífilis primaria es el chancro
el sistema nervioso. o úlcera mucocutánea localizada en el lugar de la infección; la
La prevalencia de la sífilis ha disminuido sustancial- sífilis secundaria se expresa en forma de lesiones mucocutá-
mente desde el comienzo de la era antibiótica, aunque en neas múltiples y signos generales, y la sífilis terciaria se
los últimos años ha rebrotado entre la población infectada caracteriza por la presencia de gomas o alteraciones cardio-
por el VIH. Debido a esta enfermedad han variado los vasculares. La neurosífilis es otro estadío con afectación del
modelos de estadiaje de la sífilis y nuestros conocimientos sistema nervioso central (afectación neurológica, oftálmica,
sobre la clínica y estadíos serológicos. La bencilpenicilina auditiva) (1). La sífilis congénita produce lesiones múltiples y
siempre ha sido el tratamiento de elección por excelencia, los estigmas característicos son los dientes de Hutchinson y
pero han sido descritos numerosos fallos terapéuticos, espe- una facies anormal.
cialmente en las fases tardías de la sífilis y en pacientes con Un resumen de la historia natural de la sífilis relacionada
infección por VIH. Por todo ello, esta enfermedad está sien- con las pruebas diagnósticas se puede observar en la Figura 1.
do objeto de nuevos estudios por la comunidad científica, La sífilis precoz comprende los períodos primario y secunda-

Trabajo aceptado: 17 de mayo de 2001

Correspondencia: F.L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. C/ A choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña

47
90 C. PESTONI PORVÉN ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)

Fig. 1. Historia natural de la sífilis relacionada con las pruebas diagnósticas en los diferentes estadíos. El análisis de la lesión incluye análisis del
exudado de la úlcera o chancro con microscopía en campo oscuro; en tejido, tinción de Ag o técnicas de inmunofluorescencia. Pruebas treponé-
micas: FTA-Abs (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes) o diversas hemaglutinaciones (M HA-TP). Pruebas reagínicas: VDRL (vene-
real disease research laboratory), RPR (reaginina plasmática rápida). Se esperan títulos indetectables en las pruebas reagínicas tras un año de tra-
tamiento de la sífilis precoz. Los títulos de la pruebas treponémicas se mantienen toda la vida tras 4 semanas después de la infección.

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Vol. 19, N.º 2, 2002 SÍFILIS: PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS ACTUALES 91

rio y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro SÍFILIS INICIAL O PRECOZ
del primer año de la infección. Si ha transcurrido más de un
año, el paciente se diagnostica de sífilis tardía, lo cual condi- La penicilina G benzatina es el agente más utilizado para
cionará el tratamiento a recibir. En los pacientes infectados el tratamiento de la sífilis inicial (incluida la sífilis primaria,
por VIH los períodos de tiempo y las fases clínicas pueden secundaria y latente precoz). En los pacientes con sífilis ini-
variar, pudiéndose diagnosticar sífilis terciaria en períodos de cial y alergia a la penicilina se recomienda la doxiciclina o
tiempo más cortos. tetraciclina durante 2 semanas (Tabla I). Se recomienda el tra-
tamiento preventivo en los pacientes seronegativos sin signos
de sífilis y que han presentado exposición frente a sífilis infec-
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DE LA SÍFILIS ciosa durante los 3 meses previos. Los regímenes recomenda-
ADQUIRIDA: ALTERNATIVAS EFICACES dos para la prevención son los mismos que se recomiendan
para la sífilis inicial.
Hasta el momento actual la bencilpenicilina ha sido el tra- La experiencia clínica a lo largo de varias décadas ha demos-
tamiento de elección en todos los estadíos de la sífilis y, aun- trado que una única dosis de penicilina G benzatina
que la concentración de bencilpenicilina necesaria para des- (2,3) es efectiva para el tratamiento de la sífilis primaria, secun-
truir el T pallidum es muy baja, se necesita un largo período daria y latente precoz. En un reciente estudio multicéntrico efec-
de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de multi- tuado en Estados Unidos (4) se analiza de modo prospectivo el
plicación del organismo. Otros antibióticos de utilidad son las tratamiento para la sífilis inicial. En dicho estudio se compara el
tetraciclinas, la eritromicina y las cefalosporinas. Las últimas tratamiento con penicilina G benzatina (2,4 millones im en una
recomendaciones propuestas para el tratamiento de la sífilis sola dosis) con el mismo tratamiento añadiendo 2g de amoxicili-
en sus diferentes estadíos por los Centers for Disease Control na y 500 mg de probenecid oral (3 veces al día durante 10 días)
and Prevention (1) (Tabla I). en 553 pacientes VIH seropositivos y seronegativos. El estudio

TABLA I

REC O MEN D A CI O NES PR O PUESTAS PARA EL TRATA MIENT O DE LA SÍFILIS EN SUS DIFERENTES ESTA DI O S:
CENTERS F O R DISEA SE C O NTR O L A N D PREVENTI O N (1)
Fases de la sífilis Pacientes no alérgicos a la penicilina Pacientes alérgicos a la penicilina
Profilaxis, período Penicilina G benzatina (2.4 millones de Tetraciclina (500 mg vo, 4 veces al día, 2
de incubación, unidades im en dosis única, la mitad en semanas) o doxiciclina (100 mg vo, 2 veces
Sífilis primaria, cada nalga) al día, 2 semanas)
secundaria o latente
precoz (<1año)

-Si LCR normal: penicilina G benzatina -LCR normal: tetraciclina (500 mg vo, 4
Sífilis latente (2.4 millones de unidades im a la semana, 3 al día) o doxiciclina (100 mg vo, 2 al día) 4
tardía, dosis: 7.2 M U en total) semanas
cardiovascular o -Si LCR patológico: tratamiento de -LCR patológico: tratamiento de neurosífilis
gomas neurosífilis

-Penicilina G acuosa (18-24 millones de

Neurosífilis unidades al día iv: 3-4 M U iv cada 4 horas) Si alergia confirmada mediante prueba
durante 10-14 días cutánea, desensibilización y tratamiento
o con penicilina
-Penicilina G procaína (2,4 M U al día im)
combinado con probenecid oral (500 mg, 4
al día) durante 10-14 días

Sífilis en el Dependiendo de la fase Si alergia confirmada mediante prueba

embarazo cutánea, desensibilización y tratamiento
con penicilina

-Penicilina G acuosa 100.000-150.000

Sífilis congénita U / Kg / día: dosis de 50.000 U / kg iv dada 12 Si alergia confirmada mediante prueba
horas los primeros 7 días de vida, y después cutánea, desensibilización y tratamiento
cada 8 horas un total de 10 días. con penicilina
o
-Penicilina G procaína 50.000 U / Kg im al
día en 1 sola dosis durante 10 días
im: intramuscular; iv: intravenoso; vo: vía oral; M U: millones de unidades.

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92 C. PESTONI PORVÉN ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)

tuvo un período de seguimiento de entre 6 y 12 meses. Solamen- trataron entre 1 y 6 pacientes cada uno). Para la sífilis latente
te se observó un fallo de curación clínica de un paciente VIH temprana se utilizaron 1 o 2g iv una vez al día entre 10 y 21
seropositivo que recibió la terapia usual. El 15% de los pacientes días. Se encontraron 5 fallos terapéuticos, incluidos 2 fallos
que recibió tratamiento con una u otra terapia no cumplía crite- clínicos, y el número de pacientes tratados tampoco es preci-
rios serológicos de curación (disminución de títulos en las prue- sado (40 especialistas utilizaron este tratamiento).
bas reagínicas) a los doce meses, aunque esto fue más frecuente Entre estos especialistas la causa más común de la utiliza-
en pacientes VIH seropositivos. No se observó ningún beneficio ción de ceftriaxona fue la alergia a la penicilina. Existen reac-
terapéutico al añadir amoxicilina con probenecid al tratamiento ciones alérgicas cruzadas entre los antibióticos β-lactámicos y
convencional. Los pacientes infectados por VIH respondieron se ha estimado que entre un 3 y un 7% de los pacientes con
peor serológicamente que los no infectados, pero clínicamente historia de alergia a la penicilina pueden tener reacciones alér-
no hubo diferencias significativas. Aunque se detectó T. palli - gicas a las cefalosporinas (19). La ceftriaxona puede ser con-
dum en LCR antes del tratamiento en 32 de 121 pacientes en los siderada como una alternativa útil en la alergia a la penicilina
que se realizó punción lumbar, esto no predijo el fallo en el trata- en la sífilis del embarazo, donde no existen alternativas tera-
miento. Lo más apropiado tras este estudio parece la recomenda- péuticas, aunque todavía no existen estudios para que se pue-
ción de un tratamiento estándar (2,4 millones de unidades de da recomendar esta práctica.
penicilina G benzatina im) para la sífilis precoz, independiente-
mente de si es VIH seropositivo o no (4,5). También se examinó
el tratamiento oral con altas dosis de amoxicilina más probene- Sífilis latente tardía y sífilis tardía
cid durante 10 días (4) para el tratamiento de la sífilis precoz. Se
seleccionó por su potencial poder de alcanzar niveles treponemi- Las recomendaciones terapéuticas en la sífilis latente tar-
cidas en LCR (6,7) y parece igual de efectivo para la sífilis pre- día con LCR normal, los gomas o la sífilis cardiovascular
coz que el tratamiento estándar, pero debe administrarse 3 veces incluyen como primera elección la penicilina G benzatina: 2.4
al día durante diez días. millones de unidades por vía intramuscular, una vez a la
La azitromicina presenta muchas características que la hacen semana durante 3 semanas seguidas (un total de 7,2 millones
ser candidata como terapia: es activa in vitro contra el T. palli - de unidades) (Tabla I). Si se observan alteraciones en el LCR,
dum, ha tenido éxito en los modelos experimentales (8, 9), el paciente deberá ser tratado como una neurosífilis. El trata-
alcanza niveles elevados en los tejidos y tiene una vida media miento en estos estadíos de la sífilis debe ser más prolongado
muy larga. Se ha utilizado como tratamiento de sífilis primaria debido a que las espiroquetas se dividen más despacio que en
en dosis de 500mg vía oral durante 10 días para la sífilis precoz la sífilis precoz y se encuentran en áreas más inaccesibles al
(10,11) o 1 g vía oral el primer día seguido de 500 mg durante 8 tratamiento antibiótico, como el SNC.
días más (12) con buenos resultados, aunque todavía prelimi- En la sífilis latente de más de un año de duración es
nares. Un reciente estudio de Hook y cols. (13) compara regíme- necesario realizar una punción lumbar para la evaluación
nes de azitromicina (1g oral en dosis única) con penicilina G de anormalidades en LCR, además de en los casos de sos-
benzatina (2,4 millones de unidades im en dosis única) para el pecha de neurosífilis y en los casos en los que aparecen
tratamiento del período de incubación de la sífilis. Un total de 96 otros síntomas tardíos diferentes de la afectación de SNC.
pacientes expuestos a sífilis primaria, secundaria o latente pre- No se recomienda la punción lumbar en los estadíos preco-
coz fueron seguidos estrechamente durante tres meses y la tera- ces de la sífilis. Aunque hay una probabilidad de 30-40%
pia fue considerada eficaz si no presentaban evidencia clínica o de tener anormalidades en el líquido cefalorraquídeo tanto
serológica de progresión de la sífilis durante este período. en la sífilis primaria como secundaria (20), no se ha
Ambas terapias fueron efectivas para la prevención de la sífilis, demostrado que esto pueda predecir una progresión hacia
aunque se recomiendan estudios adicionales para aumentar el complicaciones neurológicas. Ya hemos comentado en el
número de pacientes estudiados y confirmar estos datos. apartado anterior un estudio (4) en el que se detectó T
La ceftriaxona es efectiva contra T. pallidum in vitro y en pallidum en LCR antes del tratamiento en varios pacientes
modelos animales experimentales (14,15), además tiene bue- y esto no predijo el fallo en el tratamiento. Las indicacio-
na penetración en LCR y una vida media larga que permite su nes actuales de realización de punción lumbar y estudio del
administración una vez al día (16), por lo que sería una buena LCR recomendadas por los Centers for Disease Control
alternativa para el tratamiento de la sífilis. En un estudio de and Prevention (1) (Tabla II).
reciente aparición (17) se comprobó que muchos expertos ya
están utilizando la ceftriaxona como alternativa al tratamiento
aunque todavía no haya recomendaciones actuales al respecto, TABLA II
por lo que este agente merece una atención especial. Debido a
sus propiedades farmacocinéticas una única dosis de ceftria- IN DIC A CI O NES DE PU N CI Ó N LU MBAR EN PA CIENTES C O N
xona no debería ser una alternativa eficaz para el tratamiento SÍFILIS LATENTE (1)
de la sífilis precoz (18) y no deberían ser utilizados regímenes Examen de LCR mediante punción lumbar
de menos de 5-7 días de duración. Las dosis más comunmente
utilizadas para la sífilis primaria fueron 2g iv o im una vez al Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos
día durante 2 a 10 días, aunque no se hace referencia en este Fracaso del tratamiento (clínico o serológico)
trabajo al porcentaje de éxito de este tratamiento en la sífilis Infección VIH con sífilis latente tardía o sífilis de duración
primaria. Para la sífilis secundaria se utilizaron de 1 a 2g iv o desconocida
im una o dos veces al día entre 3 y 21 días y se describió un
Evidencia de signos de sífilis activa terciaria (aortitis sifilítica
fallo terapéutico (clínico y serológico) aunque no se precisa
goma, iritis o alteraciones auditivas)
muy bien el número de pacientes tratados (19 especialistas
50
Vol. 19, N.º 2, 2002 SÍFILIS: PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS ACTUALES 93

En la Tabla I se recoge el tratamiento actualmente reco- Sífilis en los pacientes infectados por el VlH
mendado para la neurosífilis (1). Los dos posibles tratamien-
tos van seguidos a veces de un régimen de 2,4 millones de Debido a que las personas con mayor riesgo de padecer
unidades de penicilina G benzatina im una vez a la semana, sífilis también muestran riesgo elevado de infección por el
durante tres semanas, para asegurar una terapia prolongada VIH, ambas infecciones se observan con frecuencia en el mis-
apropiada para la sífilis latente. La persistencia de pleocitosis mo paciente. La evaluación de todos los pacientes con sífilis
en el LCR o su recidiva tras una respuesta inicial al tratamien- debería incluir la caracterización serológica del VIH. Tam-
to indican la continuidad de la infección activa, que puede res- bién se debería descartar la presencia de sífilis en todas las
ponder a un ciclo adicional de tratamiento. Por otra parte, la personas en las que se diagnostica infección por VIH.
administración de penicilina G intravenosa en dosis de 18 La historia natural de la sífilis puede estar alterada en los
millones de unidades o más al día durante 10 días o más, pare- pacientes con infección simultánea por el VIH. La enferme-
ce garantizar la aparición de concentraciones treponemicidas dad tiende a progresar hacia una neurosífilis, con disminución
de penicilina G en el LCR y, ocasionalmente, consigue la de los períodos clásicos previos a su desarrollo, por lo que hay
curación de la infección en pacientes que no han respondido a una afección neurológica más temprana y más grave. La res-
ningún otro tratamiento. puesta serológica también puede mostrarse alterada, habién-
Las tetraciclinas de larga duración se recomiendan como dose descrito casos de sífilis secundaria en pacientes infecta-
alternativa en pacientes con sífilis primaria y secundaria con dos por el VIH con pruebas serológicas negativas.
alergia a la penicilina. También se han utilizado experimen- Hasta hace poco tiempo se recomendaba el tratamiento
talmente en pacientes con neurosífilis (minociclina: 100 mg convencional de neurosífilis a todos los pacientes con VIH
2 veces al día vía oral durante 14 días al mes, durante 9 independientemente de su fase de la sífilis (27). En recientes
meses) con negativización del test VDRL en LCR a los 6 estudios se ha observado una respuesta terapéutica similar en
meses (21). los pacientes con y sin infección simultánea por VIH con sífi-
Todavía no existen datos definitivos que aconsejen la utili- lis precoz (4, 28). El tratamiento actualmente recomendado
zación de antibióticos diferentes de la penicilina en el trata- para la sífilis primaria, secundaria y latente temprana en per-
miento de la neurosífilis, sin embargo, la ceftriaxona, debido a sonas VIH positivas es el mismo que en pacientes sin VIH (1).
las propiedades que presenta, es una buena alternativa para el Algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional con
tratamiento de la neurosífilis. Se han descrito tratamientos penicilina G benzatina durante tres semanas con las mismas
efectivos en pacientes con neurosífilis sintomática o asinto- dosis que el tratamiento convencional de la sífilis latente tar-
mática con ceftriaxona con dosis de 1 g im al día durante 14 día. Además se recomienda seguimiento clínico y serológico a
días (22-24). los 3, 6, 9, 12 y 24 meses tras el tratamiento. Se ha sugerido
De hecho, recientemente, debido a una escasez de peni- también el estudio de LCR unos meses después del tratamien-
cilina G acuosa en [Link]. (25), se han realizado unas reco- to (por ejemplo, a los 6 meses) (1).
mendaciones de tratamientos alternativos para la neurosífi- Al igual que para la sífilis precoz, el tratamiento de neurosí-
lis que ya incluyen la ceftriaxona. Las alternativas al filis en pacientes VIH es el mismo que en pacientes seronegati-
tratamiento con penicilina G acuosa incluyen, por orden de vos con neurosífilis (Tabla I). También se recomienda añadir a
preferencia, pencicilina G procaína im más probenecid oral, estos regímenes el tratamiento convencional de la sífilis latente
ampicilina (12-16 g al día iv en cuatro dosis durante 10-14 tardía con 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G
días) o, como alternativa, ceftriaxona 2g al día iv en única benzatina intramuscular. No se recomiendan otros fármacos
dosis durante 10-14 días (Tabla III) (26). Por supuesto utili- diferentes de la penicilina. Muchos pacientes con antecedentes
zar estos tratamientos requiere seguimientos clínicos y sero- de alergia a la penicilina presentan negatividad en la prueba
lógicos cuidadosos, con repetición del estudio de LCR, y cutánea para hipersensibilidad inmediata frente a este fármaco, y
sólo están recomendados en caso no disponer de penicilina pueden recibir penicilina G cristalina acuosa para la sífilis del
G acuosa. SNC bajo una cuidadosa supervisión en el hospital.

TABLA III

REC O MEN D A CI O NES PARA EL TRATA MIENT O DE NEUR O SÍFILIS Y SÍFILIS C O N GÉNITA
EN C AS O DE C AREN CIA DE PENICILIN A G A C U O SA (26)
Neurosífilis Sífilis congénita
Penicilina G 2,4 millones de unidades al día im 50.000 U / Kg im en una sola
procaína más probenecid oral (500 mg, 4 al día) dosis al día durante 10 días
durante 10-14 días

12-16 g al día i v en cuatro dosis durante 200 mg/Kg al día divididas en cuatro
Ampicilina 10-14 días dosis durante 10-14 días
C e f tri a x o n a 2g al día i v en única dosis durante edad >30 días: 75mg/ Kg i v / i m al día
10-14 días en una única dosis durante 10-14 días
edad >30 días: 100mg / Kg iv / im al
día en única dosis 10-14 días

51
94 C. PESTONI PORVÉN ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid)

En varios estudios retrospectivos recientes se han obser- SÍFILIS CONGÉNITA

vado recidivas neurológicas tras la administración de dosis
Cuando la madre seropositiva ha recibido un tratamiento
elevadas de penicilina intravenosa como tratamiento de la
inadecuado, es necesario tratar al lactante desde su nacimiento
neurosífilis en pacientes infectados por el VIH (29-31).
sin esperar a obtener pruebas del diagnóstico antes de iniciar el
Marra y cols. (32) publicaron un estudio prospectivo que
tratamiento. El diagnóstico de sífilis congénita se complica por
evalúa la respuesta de pacientes con infección por VIH con
la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG treponémi-
neurosífilis con terapias de ceftriaxona iv y penicilina G
cos y no treponémicos al feto. El aumento o la persistencia de
acuosa iv. Sólo es un estudio piloto con un número reducido
los títulos de anticuerpos en las pruebas VDRL o FTA-ABS
de pacientes, pero se pudieron sacar algunas conclusiones.
indica infección y, por tanto, el lactante debe recibir tratamien-
En este estudio se realizaron mediciones de sangre y LCR
to. Los anticuerpos IgM del neonato se pueden detectar en la
antes y después de 14-26 semanas del tratamiento en 30
sangre del cordón umbilical o en el suero del recién nacido
pacientes con infección por VIH y RPR >1:16 y VDRL en
mediante la prueba FTA-ABS IgM 19S para confirmar el diag-
LCR positivo o anormalidades en LCR. Las diferencias
nóstico. Los lactantes asintomáticos nacidos de mujeres trata-
entre los dos grupos limitaron las comparaciones entre ellos
das adecuadamente con penicilina durante el embarazo pueden
(historia previa de neurosífilis en algunos pacientes tratados
realizar mensualmente pruebas cuantitativas de reagina (1).
con penicilina). Los autores concluyen que los resultados no
Actualmente la penicilina es el único fármaco recomenda-
justifican ni abandonar el tratamiento iv con penicilina ni
do para el tratamiento de la sífilis en el recién nacido y la
adoptar el tratamiento iv con ceftriaxona en la neurosífilis de
dosis se calcula según el peso corporal (Tabla I). Sin embargo,
pacientes con infección por VIH. Sugieren que la ceftriaxo-
ha habido unas recomendaciones en caso de déficit de penici-
na puede ser una alternativa razonable a la penicilina para el
lina G acuosa para el tratamiento de la sífilis congénita (26)
tratamiento de pacientes infectados con VIH con neurosífilis
que incluyen, por orden de preferencia, penicilina G procaína,
y sífilis temprana concomitante. Además se demuestra que
ampicilina iv o, como alternativa, ceftriaxona con un segui-
la eficacia de altas dosis de penicilina iv no está asegurada
miento serológico y clínico cuidadoso (Tabla III). Puesto que
en pacientes con sífilis más avanzada, como demuestra la
no hay estudios que apoyen sólidamente el tratamiento con
respuesta de LCR y mediciones séricas, particularmente
ampicilina o ceftriaxona, siempre se requiere un cuidadoso
aquellos con neurosífilis previa. Aunque sus resultados
seguimiento del tratamiento por especialistas. Además el
deben ser confirmados, se deben hacer seguimiento de LCR
manejo de estos tratamientos debe incluir una punción lumbar
y mediciones en suero tras el tratamiento o en pacientes VIH
a los 6 meses si el primer análisis era anormal.
con neurosífilis.
CONCLUSIONES
Sífilis en el embarazo En los últimos años se han elaborado numerosos estudios
en los que no se demuestra que sean necesarios diagnósticos o
Se debe realizar una prueba no treponémica en las muje- terapias más agresivas para los pacientes con sífilis. La indi-
res embarazadas durante su primera visita antes del parto. cación de punción lumbar para el seguimiento del tratamiento
En las mujeres con riesgo elevado de exposición se debe no es necesaria en todos los casos de sífilis, quedando limita-
repetir esta prueba en el tercer trimestre del embarazo y tam- da a ciertos casos como fallos en el tratamiento, sífilis latente
bién después del parto. El tratamiento varía según la fase de tardía en pacientes VIH y pacientes con diversos síntomas y
la enfermedad en que se encuentre, al igual que en las muje- signos neurológicos.
res no embarazadas, teniendo en cuenta que el período de A pesar de la sospecha de que la infección por VIH com-
más riesgo de fallo en el tratamiento con afectación fetal es plique la respuesta al tratamiento de la sífilis, los últimos estu-
durante la sífilis secundaria materna (33). Una reacción de dios sugieren que la respuesta terapéutica en pacientes con
Jarisch-Herxheimer se puede acompañar de contracciones VIH no difiere de pacientes seronegativos en idénticas fases,
prematuras de intensidad leve y no suele provocar un parto y el tratamiento actualmente recomendado, por lo tanto, es el
prematuro. mismo en todas las fases de la sífilis independientemente de
La penicilina es el único tratamiento recomendado para la que el paciente sea VIH positivo o no.
sífilis en el embarazo. En caso de alergia a la penicilina con- La ceftriaxona parece el fármaco más prometedor como
firmada mediante prueba cutánea debería llevarse a cabo la alternativa al tratamiento con penicilina y ya ha sido recomen-
desensibilización y tratamiento con penicilina en un centro dado en caso de que no se disponga de penicilina G acuosa en
médico (1). Después del tratamiento se repetirá mensualmente la neurosífilis y la sífilis congénita.
una prueba reagínica cuantitativa durante todo el embarazo Independientemente del tratamiento utilizado, uno de los fac-
por si fuese necesario repetir el tratamiento. A pesar de un tra- tores más importantes sigue siendo la cooperación entre el médi-
tamiento apropiado el 14% de las pacientes pueden presentar co y el paciente para asegurar un seguimiento clínico y serológi-
muerte fetal o contagio al feto (34). co a largo plazo y con ello una adecuada respuesta al tratamiento.

Bibliografía
1. Centers for Disease Control and Prevention 1998 Guidelines for the tre- 3. Idsoe O, Guthrie T, Wílcox R. Penicillin in the treatment of syphilis: the
atment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47: 1-116. experience of three decades. Bull World Health Organ 1972; 47: S1-68.
2. Smith C, Kamp M, Olansky S, Price E. Benzathine penicillin G in the 4. Rolfs R, Joesoef R, Hendershot E, et al. A randomized trial of enhanced
treatment of Syphilis. Bull World Health Organ 1956; 15: 1087-1096. therapy for early syphilis in patients with nad without human immuno-

52
Vol. 19, N.º 2, 2002 SÍFILIS: PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS ACTUALES 95

deficiency virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 307-314. symptomatic neurosyphilis in patientes allergic to penicillin. N Engl J
5. Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of Syphilis, 1998: nonpregnant Med 1997; 337(18): 1322-1323.
adults. Clin Infect Dis 1999; 28: S21-8. 22. Gentile JH, Viviani C, Sparo MD, Arduino RC. Syphilitic meningom-
6. Morrison R, Harrison S, Tramont E. Oral amoxicillin, an alternate treat- yelitis treated with ceftriaxone: case report. Clin Infect Dis 1998; 26:
ment for neurosyphilis. Genitourin Med 1985; 61: 359-362. 528.
7. Faber W, Bos J, Rietra P, Fass H, Van Eijk R. Treponemacidal levels of 23. Hook EW III, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, Lukehart SA, Hands-
amoxicillin in cerebrospinal fluid after oral administration. Sex Transm field HH. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis: case
Dis 1983; 10: 148-150. report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG
8. Stamm L, Parrish E. In-vitro activity of azithromycin and CP-63,956 response to therapy. Sex Transm Dis 1986; 13: 185-188.
against Treponema pallidum. J Antimicrob Chemother 1990; suppl 24. Cnossen WM, Niekus H, Nielsen O, Vegt M, Blansjaar BA. Ceftriaxo-
25A: 11-14. ne treatment of penicillin resistant neuroshypilis in alcoholic patients
9. Lukehart S, Fohn M, Baker-Zander S. Efficacy of azithromycjn for the- (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 194-195.
rapy of active syphilis in the rabbit model. J Antimicrob Chemother 25. Centers for Disease Control. Shortage of intravenous penicillin G-Uni-
1990; suppl 25A: 91-99. ted States. MMWR 1999; 48: 974.
10. Verdon M, Handsfield H, Johnson R. Pilot study of azithromycin for the 26. Centers for Disease Control. Update: Penicillin G availability. MMWR
treatment of primary and secondary syphilis. Clin lnfect Dis 1994; 19: 2000; 49: 61.
486-488. 27. Centers for Disease Control and Prevention 1993. Sexually transmitted
11. Gruber F, Kastelan M, Cabrijan L, Simonic E, Brajac I. Treatment of diseases treatment [Link] 1993; 42: 1-102.
early syphilis with azithromycin. J Chemother 2000; 12(3): 240-243. 28. Goeman J, Kivuvu M, Nzila N, et al. Similar serologic response to con-
12. Mashkilleyson AL, Gomberg MA, Mashkilleyson N, Kutin SA. Treat- ventional therapy for syphilis among HIV-positive and HIV-negative
ment of syphilis with azithromycin. Int J STD AIDS 1996; 7(1): 13-15. women. Genitourin Med 1995; 71: 275-279.
13. Hook EW, Stephens J, Ennis DM. Azithromycin compared with penici- 29. Gordon S, Eaton M, George R, et al. The response of symptomatic neu-
llinG benzathien for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med rosyphilis to high-dose intravenous penicillin G in patients with human
1999; 131: 434-437. immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994; 331: 1469-
14. Korting HC, Walther D, Riethmuller U, Meurer M. Ceftriaxone given 1473.
repeatedly cures manifest syphilis in the rabbit. Chemotherapy 1987; 30. Marra CM, Longstreth WT Jr, Maxwell CL, Lukehart SA. Resolution of
33: 376-380. serum and cerebrospinal fluid abnormalities after treatment of neu-
15. Johnson RC, Bey RF, Wolgamot SJ. Comparison of the activities of rosyphilis: influence of concomitant human immunodeficiency virus
ceftriaxone and penicillin G against experimentally induced syphilis in infection. Sex Transm Dis 1996; 23: 184-189.
rabbits. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 984-989. 31. Malone JL, Wallace MR, Hendrick BB, et al. Syphilis and neurosyphilis
16. Patel IH, Kaplan SA. Pharmacokinetic profile of ceftriaxone in man. in a human immunodeficiency virus type-1 seropositive population: evi-
Am J Med 1984; 77: 17-25. dence for frequent serologic relapse after therapy. Am J Med 1995; 99:
17. Augenbraun M, Workowski K. Ceftriaxone therapy for syphilis: report 55-63.
from the emerging infections network. Clin Infect Dis 1999; 29: 1337-1338. 32. Marra CM, Boutin P, McArthur JC, Hurwitz S, Simpson G, Haslett AJ,
18. Rolfs R. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20: S23-38. van der Horst C, Nevin T, HookIII EW, and the AIDS clinical trials
19. Saxon A, Beall G, Rohr A, Adelman D. UCLA conference: immediate group (ACGT) 145 team. A pilot study evaluating ceftriaxone and peni-
hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med cillin G treatment agents for neurosifilis in human immunodeficiency
1987; 107: 204-215. virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000; 30: 540-544.
20. Lukehart S, Hook E, Baker-Zander S, Collier A, Critchlow C, Hands- 33. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr.
field H. lnvasion of the central nervous system by Treponema pallidum: Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;
implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988; 109: 93(1): 5-8.
855-862. 34. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000;
21. de Maria A, Solaro C, Abbruzzese M, Primavera A. Minocycline for 76(2): 73-79.

53