SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
Juan José García Bustinza
R5 Nefrología Pediátrica
HNCH-UPCH
DEFINICION
Anemia Hemolítica Microangiopática
Insuficiencia Renal Aguda
Trombocitopenia
EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente < de 4 años Promedio 2,9
años
Primera causa de Insuficiencia renal en
niños
Incidencia Austria-Alemania 0,71/100
000 niños
Incidencia Argentina 7/100,000 niños
EPIDEMIOLOGIA
La forma típica ocurre en niños > 6
meses y < 5 a.
Pródromo diarreico 90% casos
Post ingestión de comidas o bebidas
contaminadas
EPIDEMIOLOGIA
La diarrea precede la hemólisis 5-7 días
Antibióticos en niños con Infección por
E. coli O157:H7 incrementa el riesgo de
Síndrome Urémico Hemolítico?
EPIDEMIOLOGIA
En la forma típica D+HUS
◼ Producida por Verotoxina E. Coli O157/H7
◼ E. Coli O26/H11, Shiguella D. Tipo I
◼ 65-85% experimentan recuperación
completa.
◼ 5-10% Recurrencia
◼ Muy pocos progresan a la IRC
EPIDEMIOLOGIA
Forma atípica
◼ No pródromos diarreicos
◼ Puede recurrir
◼ Se puede asociar con Historia familiar
◼ Puede asociarse con uso de quimioterápicos,
anticonceptivos, cáncer, vasculitis,
transplante de médula ósea.
◼ Deficit de factor H
PATOGENESIS
Virus, Bacterias, immunocomplejos y
drogas citotóxicas pueden causar SUH
Bacterias E, Coli, Streptococo
Pneumoniae, Shiguella, …
FACTORES DE VIRULENCIA
◼ Intimina Invasión de pared celular E coli
◼ Hemolisina Impide crecimiento de otras
bacterias y hemolizan otras células
◼ Producen Verotoxina
VT1, VT2, VT3
TTo con antibióticos (Sulfas, Quinolonas,
Furazolidona son inductores potentes para la
expresión de genes para VT2
VEROTOXINA
Subunidad A 33 000kd Intracelular se
enlaza a la subunidad 60S de los
ribosomas bloqueando la síntesis de
proteínas
Subunidades B 35 000 kd
Luego de unirse a Recp Gb3 entra a la
célula y causa inhibición de la síntesis
proteica
PATOGENESIS
El daño microvascular es facilitado por la
unión del PMN (Liberan proteasa y degradan la
fibronectina de la célula endotelial, RDO
injuria vascular
Promueven la agregación plaquetaria y la
formación de trombos sobre la célula
endotelial.
◼ INHIBE LA SINTESIS PROTEICA
◼ INCREMENTA LA APOPTOSIS CELULAR
PATOGENESIS
Producida por Verotoxina VT1, VT2, VT3
Injuria microvascular, Trombosis,
VT se une, invade y destruye Hemorragia
las células epiteliales de la
mucosa colónica DIARREA DISENTERICA
En la circulación sistémica se
une a
◼ Receptor PMN
◼ Recep Mb LIBERACION DE FVW
glicoesfingolípido(Globotriaso
cilceramida) de Endot. Glom. PAF, IPTipo1
Pasaje de hematíes por vasos
trombosados,hemólisi GR FORMACION DE TROMBOS
ANEMIA HEMOLITICA TROMBOCITOPENIA
FISIOPATOLOGIA
El efecto dañino de las toxinas bacterianas
sobre las células endoteliales renales y de
otros órganos puede ser potenciado por otras
sustancias
Lipopolisacáridos (un componente de las
Shigella dysenteriae y de la E. coli 0157: H7)
Las interleucinas (IL-8, IL-1) y el factor de
necrosis tumoral (liberado por los monocitos,
macrófagos y posiblemente por las células
mesangiales expuestas a endotoxinas)
FISIOPATOLOGIA
Los radicales libres de oxígeno, elastasa y otras
proteasas liberadas por los neutrófilos (activados por la
IL-8) contribuyen también al daño de las células
endoteliales y explican la relación entre la intensidad de
la neutrofilia y un mal pronóstico.
Se ha descrito una disminución de la función de PGI2
secundaria al daño de las células endoteliales, lo que
rompe el equilibrio existente entre la formación de PGI2
y TXA2, y favorece la agregación plaquetaria..
FISIOPATOLOGIA
Un tercio de los pacientes con
Sindrome Urémico Hemolítico clásico,
presentan disminución de C3 y CH50
en fases agudas
Aumento de complejos inmunes
circulantes y depósitos de
Complemento e inmunoglobulinas.
FISIOPATOLOGIA
El daño de las células endoteliales
glomerulares produce una disminución de
la luz glomerular
Liberación de citocinas de potente acción
vasoconstrictora, lo cual aumenta la
resistencia vascular y disminuye el flujo
sanguíneo renal llevando de esta forma a
la insuficiencia renal
FISIOPATOLOGIA
La anemia hemolítica es secundaria a la
disminución de la luz de los pequeños
vasos
Cuando los eritrocitos pasan por la luz
disminuida, se dañan y se fragmentan, y
adquieren forma abigarrada
(esquistocitos)
FISIOPATOLOGIA
Alteraciones de la membrana eritrocitaria
que los llevan a unirse con los multímeros
de FvW y trombospondina
Se adhieren a la pared vascular y se
rompen por la presión alta existente
debido a la disminución de la luz capilar
CUADRO CLINICO
Prodromo diarreico 90%
Diarrea disentérica 57%
Compromiso SNC 25%
Hipertension 15%
IRA que requiere diálisis 60%
Requieren transfusión PG 75%
Transfusión Plaquetas 16%
COMPROMISO RENAL
Hematuria Microscópica
Proteinuria mínima
Diuresis: Anuria con Necrosis cortical
renal
◼ 60% pacientes Oliguria 1 semana
◼ 50% anúricos 3 días
◼ Oligoanuria semanas
COMPROMISO RENAL
Creatinina, BUN Aumentadas
Hiponatremia (dilucional)
Hiperkalemia
Acidosis metabólica
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Tabla1. Diferencias entre el síndrome hemolítico
urémico típico (SHU D+) y el SHU atípico (SHU D-)
CARACTERÍSTICAS SHU D+ SHU D-
Antecedentes patológicos No Si
familiares
Edad < 1 año > 5 años
Variedad estacional Sí No
Pródromos Diarrea No diarrea
Hipertensión endocraneana Moderada Severa
Complicaciones Poco comunes Comunes
Histología Microangiopatía Arteriopatía
glomerular
Recurrencia Rara Común
Frecuencia 90 % de los casos 10 % de los casos
Evolución Buena Mala
Factor vW disfuncional Presente Ausente
HISTOPATOLOGIA
Engrosamineto de la pared vascular con
edema y destrucción de células
endoteliales del glomérulo
Depósitos de fibrina en los glomérulos y
arteriolas
Trombosis del capilar glomerular:
Glomérulo Engordado
HISTOPATOLOGIA
Infiltrado neutrofílico importante en las
formas severas
< 2 años, patrón de injuria glomerular.
Los infiltrados leucocitarios y los
trombos son frecuentemente
observados en la fase temprana de la
enfermedad y usualmente se resuelven
en 2 o 3 semanas
HISTOPATOLOGIA
Formas idiopáticas, familiares o en niños mayores,
compromiso arteriolar predominante, con
proliferación e hiperplasia intimal, isquemia y colapso
glomerular secundario.
En los casos con predominio del compromiso
glomerular el pronóstico es bueno, pero en casos con
más severo daño vascular o con necrosis cortical
aguda, la secuela del episodio agudo de SUH es la
esclerosis segmentaria y focal que se ve en niños con
hipertensión arterial tardía, proteinuria y deterioro
progresivo de la función renal
PARÁMETROS LABORATORIO
Hb <6 mg%
Plaquetopenia < 20 000
Leucocitosis > 20 000
DHL > 2000U/L
Creatinina > 2,5mg%
Hiperbilirubinemia no conjugada
PARÁMETROS LABORATORIO
Reticulocitosis
Hemoglobina libre circulante
Niveles bajos o indetectables de
haptoglobina
Test de Coombs – (con la excepción del
SUH asociado a neumonía por
streptococo pneumoniae)
PARÁMETROS LABORATORIO
Anemia Hemolítica
ESQUISTOCITOS
MICROBIOLOGIA
E COLI productora de VT 85%
◼ Coprocultivo +
◼ Evidencia de genes para Toxina Shiga
◼ Serología para Ab contra LPS O157 LPS
DIAGNOSTICO
Hematocrito. Frotis sanguíneo
(busqueda de fragmentación celular y
trombocitopenia)
Urea, electrolítos, orina (químico y
sedimento) estado ácido base y glucemia
Rx tórax (en presencia de hipervolemia)
DIAGNOSTICO
Ecografía y/o colon por enema cuando se
plantea diagnóstico de invaginación intestinal.
Pacientes que no estan en diálisis:
◼ Hematocrito, glucemia, electrolítos, uremia y EAB
diarios.
Pacientes en diálisis
◼ Hematocrito y glucemia diarios, no siendo
necesario los controles de laboratorio
anteriormente referidos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Coagulación Intravascular diseminada
◼ Fibrinógeno no consumido
Anemia Hemolítica primaria
Púrpura trombocitopénica idiopática
Enfermedades de parénquima renal
Púrpura trombocitopénica trombótica
TRATAMIENTO
Aporte hídricoelectrolítico:
Se debe limitar a las PI + diuresis
Conseguir una pérdida peso 1-2%
Limitar la administración de Na y K en
caso de disminución del flujo urinario
Apoyo nutricional: Alta densidad calórica,
hiposódica, proteínas 0.5 g/kg/d
TRATAMIENTO
Control hipertensión : volumen
dependiente
Mejor respuesta con bloqueadores de
canales de calcio
Nifedipino: 0.25-0.5 mg/kg/dosis
Dosis máxima 10 mg.
Transfusión de hemoderivados
Paquete globular: Sólo si el Hematocrito
es menor de 15%
Transfundir plaquetas en caso de
sangrado activo o necesidad de
procedimientos invasivos
Indicaciones de soporte dialítico
➢ Sobrehidratación con hiponatremia menor 125
mEq/l.
➢ Edema Agudo Pulmonar
➢ Hiperkalemia
➢ Acidosis metabólica (ph menor 7.2 y/o HCO3 15
mEq/l) persistente
➢ Anuria de más 48 h.
➢ Uremia mayor de 200 mg/dl
Tratamientos controversiales
➢Plasmaféresis
➢Remoción de “factores dializables”
➢Administración de GB3.
➢Uso de antitoxinas endovenosas (SLT1 y
STL2)
Factores pronósticos
➢Oliguria más de 15 días o anuria de más
de 7 días
➢Leucocitosis mayor 15,000
➢Trombocitopenia inicial
➢Compromiso neurológico
➢Presencia hemolisis intensa
PRO
Mortalidad 5%
5% quedan con IRCT.
30-50% presentan hipertensión,
proteinuria, hiperazoemia.
Secuelas extrarrenales: colostomía y
colectomía (2%), diabetes sacarina (8%),
otros (1%).
PRONOSTICO
Mortalidad 5%
5% quedan con IRCT
30-50% presentan hipertensión,
proteinuria, hiperazoemia
Secuelas extrarrenales: colostomía y
colectomía, diabetes sacarina
SUH D(- )
El SUH no asociado a diarrea es de comienzo
insidioso, mortalidad (54%)
La mitad tiene recurrencias y la mayoría IRC
No relación con infecciones, se asocia a tto
inmunosupresor o anticancerígenos, uso
anticonceptivos, el embarazo, postparto.
Presenta formas familiares ( dominantes como
recesivos)
SUH D(- )
Se describe que en la región cromosómica 1q32
contiene genes de suceptibilidad a SHU
Sistema RCA (regula la activación del
complemento), son proteínas que evitan el
consumo incontrolado del complemento en plasma
Protege los tejidos y células del propio organismo
del daño accidental que la activación del
complemento pudiera producir
SUH D(- )
Dentro del Sist. RCA: HF1, este gen codifica al
Factor H
Mutaciones en la región C – terminal del Factor H,
sugiriendo que alteran un dominio funcional
concreto
Las mutaciones en el Factor H o MCP son
necesarias pero no suficientes para causar el SHU
Habría factores genéticos adicionales o factores
ambientales implicados
PERSPECTIVA TERAPEUTICA
Synsorb-Pk, Un carbohidrato sintético y un
resina de sílice coloidal que se une a la VT2
[Link] recombinante muestra un receptor que
imita la superficiee que se absorbe fácilmente
y neutraliza
STARFISH, un CH hidrosoluble, oligovalente
que se enlaza y neutraliza las 5 Subunidades B
de dos moléculas de toxina.
Terapia con Plasma en las formas familiares
MUCHAS GRACIAS