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PROTOCOLO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO

Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

1. DEFINICIÓN

La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del
parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico. La mayoría de las RPM son a término (8%
gestaciones) y el parto se desencadenará, incluso en condiciones cervicales desfavorables, de forma
espontánea en las siguientes 24 horas (72%-95%). Más infrecuente es la RPM pretérmino que
complica un 2-4% de todas las gestaciones únicas, un 7-20% de las gestaciones gemelares y
representa un 30% de los partos pretérmino1.

2. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de RPM es clínico evidenciando hidrorrea en la exploración vaginal. En caso de duda

clínica se recurrirá a la realización de:
1. pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimétrico. El líquido amniótico es alcalino (pH > a
6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos
(candidiasis).
2. Ecografía fetal: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Tiene una escasa sensibilidad
y especificidad.
Ambas pruebas son poco específicas y no concluyentes por lo que en casos seleccionados en los
que persiste la duda diagnóstica se recurrirá a:
3. Pruebas bioquímicas:
3.1. Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test®, Amnioquick®): Su
sensibilidad varía del 74-100% y su especificidad del 77-98.2%.
3.2. Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) (Amnisure): Presenta una sensibilidad
cercana al 99% y una especificidad que varía del 87.5-100%.
Ambas son pruebas con similar sensibilidad y especificidad por lo que pueden ser utilizadas
indistintamente en los casos en los que existe la duda diagnóstica de rotura de membranas 2.
4. Amniocentesis diagnóstica. En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede
realizarse instilando fluoresceína (1mL fluoresceína diluido en 9mL de suero fisiológico) en la
cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de fluoresceína en una gasa vaginal a los
30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde especificidad.
En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioquímicas como la
amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos.

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3. GESTACIONES A TÉRMINO

En gestantes con RPM a término, la finalización de la gestación de forma inmediata (al ingreso) o en
las siguientes 24 h se asocia a un menor riesgo de corioamnionitis clínica y endometritis que la
conducta expectante sin aumentar por ello el riesgo de morbimortalidad de la persona gestante ni
neonatal, ni la tasa de cesáreas o partos instrumentados, ni el riesgo de sepsis neonatal 3. Ambos
métodos de finalización (maduración con prostaglandinas o inducción con oxitocina) presentan
resultados perinatales similares aunque se ha observado que la inducción con oxitocina se asocia a
una latencia al parto más corta y a un menor riesgo de corioamnionitis4. Por último, en la RPM a
término, a diferencia de las pretérmino, no existe un consenso universal respecto la utilización de
antibióticos.
Con este conocimiento, nuestro manejo de la RPM a término diferirá en función de las horas de
evolución de RPM:

GESTANTE CON RPM DE < 24 HORAS DE EVOLUCIÓN:

1. Pruebas complementarias: Al ingreso NO será necesario hemograma ni PCR.
2. Antibioterapia: No existe evidencia suficiente para justificar la profilaxis antibiótica en RPM a
término salvo en caso de portadoras de SGB. Es por ello que si RPM < 24h y SGB negativo NO
iniciaremos antibioterapia al ingreso, pero sí a partir de las 24h de RPM si el parto no se ha
producido.
En las personas gestantes SGB positivo iniciaremos ATB al ingreso con:
2.1. Si dinámica uterina (DU): penicilina 5M ev + penicilina 2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev +
1g/4h ev.
2.2. Si NO DU: Amoxicilina-Clavulánico 1g/6 horas ev (presenta una mayor cobertura frente a
microorganismos que la penicilina).
2.3. Alergias: clindamicina 900 mg/8h ev (sólo si el antibiograma es sensible). Si es
resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600mg/12 h ev (2 dosis) y a
partir de la tercera dosis cada 24h.
3. Finalización de la gestación: Aunque se respetará la conducta expectante en aquellas personas
gestantes que lo soliciten, nuestra recomendación en una persona gestante con RPM que no ha
iniciado el trabajo de parto será finalizar de forma activa la gestación en las horas siguientes al
ingreso, sin que la conducta expectante sobrepase las 24h de RPM.
El método de finalización (dinoprostona/oxitocina) dependerá de las condiciones cervicales aunque se
valorarán aspectos como el descanso nocturno de la persona gestante, la paridad y la
organización/disponibilidad de la guardia.

GESTANTE CON RPM DE ≥ 24 HORAS DE EVOLUCIÓN:

1. Pruebas complementarias: Al ingreso se solicitará hemograma y PCR.

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2. Antibioterapia: Inicio al ingreso de Amoxicilina-Clavulánico 1g/6 horas ev, independientemente

del estado portador de SGB. Alergias: el tratamiento de elección es clindamicina 900 mg/8 h ev (si
antibiograma sensible) o teicoplanina 600mg/12 h ev (2 dosis) y a partir de la tercera dosis cada 24h
(si resistente a clindamicina o antibiograma desconocido).
3. Finalización de la gestación: se programará la finalización de la gestación al ingreso. El método
de finalización (dinoprostona/oxitocina) dependerá de las condiciones cervicales, aunque se valorarán
aspectos como el descanso nocturno de la persona gestante, la paridad y la
organización/disponibilidad de la guardia.

4. RPM PRETÉRMINO

CONSIDERACIONES GENERALES en el manejo en URGENCIAS:

1. Datar la gestación. Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.
2. Descartar la presencia de otros factores de riesgo mediante la anamnesis y la exploración.
3. Evitar en estas gestantes los tactos vaginales salvo dinámica uterina establecida que requiera de
la valoración de las condiciones obstétricas. La valoración cervical se hará mediante:
a. Espéculo
b. Longitud cervical ecográfica
4. Pruebas complementarias
4.1. Hemograma, PCR, pruebas de coagulación (éstas últimas si no actualizadas en los
últimos 2 meses).
4.2. Urinocultivo, SGB vagino-rectal y frotis rectal BGNs multiresistentes (lab MICRO
HCPB/ microbiología/ Epidemiologia,controls/ Epidemiologia,UFIN/ Frotis [Link]ó BGNs
multiresistentes (HCBP); Peticions Lab/Estudi PORTADORS (rectal) (HSJD)).
4.3. NO se realizarán cultivos bacterianos vaginales/endocervicales de forma
sistemática. Únicamente, si la persona gestante presenta síntomas de vaginitis (ej. prurito con
leucorrea blanco grumosa), sospecha de vaginosis bacteriana o si la RPM se produce en personas
gestantes portadoras de cerclaje cervical (cursar cultivo, no PCR).
4.4. NST (UCIAS): para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinámica uterina.
4.5. Ecografía fetal básica: Estática fetal, biometrías, líquido amniótico.
4.6. Amniocentesis diagnóstica5. La principal complicación a nivel materno de la RPM
pretérmino es la complicación infecciosa (38% de las personas gestantes con RPM < 34+0
semanas)6, representando la etiología conocida más frecuente asociada a la RPM en estas personas
gestantes. En nuestro centro se propondrá realizar una amniocentesis para descartar la infección
intraamniótica subclínica en las RPM que debutan entre las 20+0- 34+0 semanas de gestación
intentando un tratamiento dirigido si es posible en función de variables como la edad gestacional, el
tipo de germen aislado y si el estado de la persona gestante y fetal lo permiten. Esta estrategia
pretende además evitar la prolongación innecesaria del tratamiento antibiótico reduciendo así el

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potencial riesgo de anafilaxia, la aparición de resistencias y selección de los microorganismos más

patógenos.
La amniocentesis se realizará preferentemente antes de la administración de corticoides y de
antibióticos para no enmascarar el resultado de los cultivos, pero se hará, si es técnicamente
factible, independientemente del lapso de tiempo desde la amniorrexis hasta el ingreso o del
inicio de tratamiento antibiótico.

Los riesgos de la prueba son mínimos (< 0.5%)7. Se realizará, previo consentimiento informado, bajo
medidas de asepsia adecuadas y evaluando el estado serológico de la gestación (apartado 5), con
aguja de 22G (o 20G). Se analizarán:
- glucosa,
- tinción de Gram,
- Interleuquina (IL)-6,
- cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios,
- cultivo/PCR líquido amniótico para micoplasmas genitales (Ureaplasma spp, Micoplasma
spp)
- se propondrá estudio QF-PCR (o valorar array-CGH si sospecha de patología fetal).

En gestaciones únicas >34+0 semanas o gestaciones múltiples no se propondrá la

amniocentesis de forma sistemática ya que la prevalencia de infección intraamniótica en estos
casos es baja, aunque deberá ser valorada si existe sospecha clínica de infección (ej. PCR en
aumento, febrícula).

5. Antibioterapia: A la hora de iniciar antibioterapia se debe tener en cuenta si la persona gestante

cumple factores de riesgo de ser portadora de bacterias multirresistentes (BMR). En los casos que
NO cumpla criterios para cubrir BMR, se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro con
ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. La profilaxis
antibiótica propuesta es de amplio espectro, presenta una buena seguridad (respecto toxicidad) tanto
para el feto como para la persona gestante y penetra de forma completa y en pocas horas en tejidos
como la placenta.

Se considerarán personas gestantes con riesgo de ser portadoras de bacterias multirresistentes

(BMR) aquellas que cumplan 1 criterio mayor o 2 criterios menores:

a. Infección o colonización previa por BMR (criterio mayor)

b. Ó 2 o más de los siguientes factores:
i. Comorbilidad (IRC, DM pregestacional, Cardiopatía, EPOC),
Inmunosupresión (neutropénicas, trasplante de órgano sólido o precursores
hematopoyéticos, corticoides (>20mg/día de prednisona o equivalente
durante > 2 semanas), inmunosupresores o citostáticos, HIV con <200CD4+,

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inmunodeficiencias primarias). La suma de comorbilidades se considera un

único criterio menor.
ii. Portadora de sonda vesical permanente.
iii. Antecedente de ingreso hospitalario en los 3 meses previos
(independientemente del número de días).
iv. Uso de antibiótico sistémico (oral o ev) en los 3 meses previos
(independientemente del número de días). Este criterio es frecuente en
personas gestantes con ITUs de repetición.
v. Procedente de áreas endémicas (Latinoamérica, Caribe, Asia, Región
Mediterránea extracomunitaria) que lleven < 6 meses viviendo en nuestro
país. Si > 6 m, pero han viajado a su país o recibido visita de familiares del
país en los 6 m previos al ingreso también se considerará de riesgo.

Cuando cumplan factores de riesgo (1 mayor o 2 menores), el tratamiento antibiótico de elección será
ampicilina 2g/6h ev + ertapenem 1g/24h ev + claritromicina 500 mg/12h vo. La información del frotis
rectal para despistaje de BMR cursado al ingreso será importante tanto para el profesional de
obstetricia como de neonatología ya que nos ayudará a desescalar, si es negativo, a ampicilina 2g/6h
ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo, o a otras opciones terapéuticas
sensibles; así como nos permitirá modificar la pauta en función de la detección de otras bacterias
resistentes, en este último caso consensuándolo con el Servicio de Infecciones.

Consideraciones con la antibioterapia:

- En caso de alergias a penicilinas o betalactámicos: la profilaxis de elección será la

combinación de teicoplanina 600 mg/12h (2 dosis) y a partir de la tercera dosis cada 24h
ev + aztreonam 1g/8h ev + claritromicina 500 mg/12 h vo. Su utilización como profilaxis de
RPM no aumenta el riesgo de resistencias por lo que seguirán siendo fármacos de elección
en caso de utilizarse en el tratamiento de infecciones por gérmenes sensibles a los mismos.
- En el caso que la persona gestante ya haya iniciado tratamiento antibiótico en otro centro
distinto al propuesto en nuestro protocolo, substituiremos la pauta antibiótica a nuestro
protocolo actual.

[Link]ón de la gestación: Ante un cuadro de corioamnionitis clínica o pérdida de bienestar

fetal (ej. NST patológico o PBF < 4/10) se finalizará la gestación independientemente de la edad
gestacional.
En ausencia de dichas complicaciones, se individualizará el manejo clínico de estas personas
gestantes en función de la edad gestacional estimando el riesgo para la persona gestante, para el
feto y las complicaciones neonatales derivadas de un parto pretérmino. Si en el momento de la
finalización la persona gestante no se encuentra bajo cobertura antibiótica, consultar apartado 8.3
“Antibioterapia intraparto”.

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GESTACIONES DE 35+0 – 36+6 SEMANAS

1. Antibioterapia: al ingreso se iniciará antibioterapia profiláctica de amplio espectro. Aplicar las
mismas consideraciones respecto antibioterapia que en apartado anterior respecto alergias y BMR. Si
no cumple criterios, el tratamiento de elección será ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev +
claritromicina 500 mg/12 h vo.
2. Corticoterapia: NO indicada.
3. Tocolisis: NO indicada.
4. Finalización de la gestación: igual manejo que en RPM a término
GESTACIONES DE 23+0 – 34+6 SEMANAS
1. Pruebas complementarias a cursar durante el ingreso hospitalario:
1.1. Hemograma y PCR. Se realizará al ingreso y de forma diaria durante los primeros 3 días
y, posteriormente, de forma semanal salvo que existan cambios clínicos (ejemplo febrícula o dinámica
uterina) que obliguen a descartar la presencia de un proceso infeccioso. El hemograma y PCR serán
uno de los parámetros a valorar antes de decidir el alta médica.
1.2. Estudio bienestar fetal durante la hospitalización si estabilidad clínica:
- NST: si el NST es correcto puede realizarse cada 24-48 horas.
- Ecografía fetal 1 vez/ semana.
1.3. Frotis rectal BGN multirresistentes. Se cursará al ingreso y se actualizará de forma
semanal hasta el parto (independientemente de si resultado positivo previo).

2. Vacuna dTpa. Avanzar la administración durante el ingreso dado el alto riesgo de parto
pretérmino.

3. Antibioterapia8: Respecto la duración de la antibioterapia:

a) En caso de haberse realizado una amniocentesis diagnóstica al ingreso:
- Si glucosa en líquido amniótico > 14 mg/dL, Gram sin gérmenes, IL-6 < 3000 pg/mL
y estabilidad clínica y analítica: Se suspenderán los antibióticos a las 48 h de su inicio.
- Si glucosa en líquido amniótico ≤14 mg/dL o Gram con gérmenes o IL-6 ≥ 3000
pg/mL o alteración clínica y/o analítica: se mantendrán los antibióticos hasta el resultado del cultivo
de líquido amniótico suspendiéndolos si finalmente el resultado es negativo.
- Discrepancia en alguno de los resultados (glucosa ≤ 14 mg/dL o IL-6 ≥3000 pg/mL
con Gram/cultivo sin gérmenes, o Gram/cultivo con gérmenes pero glucosa >14mg/dL o IL-6 <3000
pg/mL): En estos casos se solicitará la determinación de 16S rRNA en líquido amniótico (HCP) o los
paneles de PCR-LA array meningitis en líquido amniótico + array ETS (HSJD). El fragmento 16S
es un fragmento del RNA ribosomal presente en las bacterias por lo que si se detecta por técnicas de
PCR sugiere la presencia de infección intraamniótica. También se valorará solicitar dicha prueba ante
amniocentesis con alta sospecha de infección intraamniótica realizadas bajo cobertura antibiótica. A
la espera del resultado o en los casos en los que no sea posible su determinación, mantendremos el

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tratamiento antibiótico profiláctico a la espera del cultivo definitivo. Si cultivo negativo, se

suspenderá antibioterapia.
- cultivo líquido amniótico positivo: la edad gestacional y el germen son variables de
tremenda importancia a la hora de considerar la finalización. En caso de optar por conducta
expectante, se individualizará el tratamiento en función del antibiograma y se prolongará el
tratamiento al menos 10 días. Será consensuado con la Unidad de Prematuridad, resto de equipo
obstétrico y el Servicio de Infecciones si se prolonga la duración de la antibioterapia en función de la
edad gestacional y del germen aislado.

El tratamiento de elección en caso de infecciones por Micoplasma (p ej. Ureaplasma spp) es la

claritromicina 500 mg/8h vía oral ya que presenta mayor biodisponibilidad en placenta, líquido
amniótico y feto que la azitromicina. Se realizará un ECG en los días iniciales del diagnóstico ya que
se han descrito casos, en personas pluripatológicas, de aumento del QT tras su uso prolongado.

Ante la presencia de levaduras en la tinción de Gram y hasta no disponer de cultivo definitivo y

antifungigrama, se añadirá Anfotericina B liposomal EV a la pauta antibiótica de amplio espectro
(dosis 5mg/kg/24h (ajustar a múltiples de 50mg (1 vial= 50mg) teniendo en cuenta que el margen de
dosis es de 3-5mg/kg, aunque optaremos por 5mg/kg). Dada su potencial nefrotoxicidad, en los casos
con importante afectación renal (filtrado glomerular <30mL/min) se optará por Fluconazol EV (dosis
de carga de 800mg/24h (o 12mg/kg/24h) en día 1, seguida de 400mg/24h (o 6mg/kg/24h)). Si se aísla
una Candida glabrata, se mantendrá fluconazol 800mg/24h (o 12mg/kg/24h). Una vez se disponga
del antifungigrama se consensuará el tratamiento más idóneo junto al Servicio de Infecciones.
A nivel obstétrico, estas infecciones requieren de una vigilancia de la persona gestante y fetal mayor,
ya que son infecciones que, al igual que la Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae o
Escherichia coli, se asocian a un peor pronóstico materno y fetal. Serán casos tributarios de
individualizar el manejo en función de la edad gestacional y si la maduración pulmonar está
completada o no.

En cualquier caso, si la gestación se prolongara, se consensuará con el resto de equipo médico si

repetir una nueva amniocentesis para valorar si negativización tras tratamiento antibiótico dirigido.

b) Si no es posible la realización de una amniocentesis ([Link].: anhidramnios), no podemos

descartar la presencia de una infección intraamniótica subclínica. En estos casos se puede plantear
prolongar la antibioterapia al menos 5 días. Únicamente se suspenderá a las 48h cuando
parámetros como la PCR sean, desde el ingreso, persistentemente negativos y no existan cambios
clínicos (presencia de dinámica uterina, febrícula…) que hagan sospechar la presencia de infección.

c) En caso de considerar reiniciar antibioterapia es importante tener en cuenta las

consideraciones en alergias a penicilina y resultado de BMR. Ante frotis BMR negativo actualizado, se

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podrá administrar ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo. Si
frotis rectal BMR positivo, desconocido o desactualizado, se iniciará tratamiento con teicoplanina
800mg/24h ev + ertapenem 1g/24h ev + claritromicina 500mg/12h vo, pudiéndose desescalar a
ampicilina + ceftriaxona + claritromicina si el resultado es finalmente negativo.

d) Si sospecha de corioamnionitis clínica actuar según protocolo específico y mantener

antibioterapia hasta 48h afebril. Únicamente se prolongará la pauta antibiótica más allá de 48h
postparto si persistencia de fiebre, si presencia de alteraciones clínicas, hemodinámicas o analíticas
que sugieran una sepsis/shock séptico o en presencia de hemocultivos positivos. En estas
situaciones se individualizará el tipo y duración de los antibióticos en función de los resultados de los
cultivos y en consenso con los Servicios de Infecciones y Microbiología siguiendo el protocolo de
“Sepsis y Shock séptico”. Tener en cuenta las consideraciones comentadas en alergias penicilina y
portadoras de BMR.

4. Corticoterapia: Betametasona 12 mg im y repetir a las 24 horas entre las 22+5 y 33+6 semanas
si no maduración pulmonar previa. Puede valorarse la maduración en la semana 22 si se prevé parto
inminente y tras consensuarlo conjuntamente con la pareja y neonatología. En caso de requerir
remaduración y entre las 34+0-34+6 semanas seguir el manejo estipulado en el protocolo
“Corticoides para maduración pulmonar fetal”.

Si la maduración se inicia a las 33+6 semanas se completará la tanda (2 dosis) ya que a estas
edades gestacionales tardías también se ha observado un beneficio (principalmente a nivel de
morbilidad respiratoria) con la administración antenatal de corticoides, pero no se iniciará tocolisis si
el parto evoluciona y no se ha completado la maduración pulmonar.

En la RPM pretérmino, existe controversia sobre el uso de dosis repetidas de corticoides debido al
riesgo incrementado de morbilidad de origen infeccioso 9, 10. Por ello, se tiende a ser restrictivo en la
utilización de dosis repetidas de corticoides y únicamente se recomienda ante la desestabilización
del cuadro clínico (ej. dinámica uterina, metrorragia…) que sugiera la inminencia del parto o la
necesidad de finalización de la gestación, siguiendo el manejo del protocolo específico.

Recordar que la administración de corticoides conlleva un aumento de la leucocitosis en los 5-7 días
siguientes a su administración y una disminución de la variabilidad en el NST sin que estos factores
traduzcan necesariamente un cuadro séptico o de pérdida del bienestar fetal.

5. Tocolisis: En el caso de RPM pretérmino, el uso de tocolisis deber estar justificado.

Únicamente se administrará si dinámica uterina con el objetivo de completar la maduración
fetal con corticoides y siempre en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis o triple I.
Ante inicio de cuadro de dinámica uterina en persona gestante con RPM pretérmino se deberá

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descartar la infección intraamniótica o corioamnionitis clínica antes de introducir tocolisis

mediante analítica (hemograma, PCR) y si es factible mediante amniocentesis. Se deberá evitar la
doble tocolisis. Una vez completada la maduración fetal, la decisión de continuar o reintroducir
tocolisis se consensuará con la Unidad de Prematuridad y el resto de equipo médico en función del
germen aislado y la edad gestacional. Por encima de las 32+0 semanas, no considerar el uso de
tocolíticos si maduración completada.

6. Cuidados generales durante el ingreso en la RPM pretérmino:

- Reposo relativo permitiendo la movilización para higiene y comidas.
- HBPM profiláctica a partir del 3º día de ingreso y siguiendo los criterios propuestos en el
protocolo específico.

7. Control ambulatorio:
En algunos casos seleccionados de RPM estables y en función de variables clínicas (hidrorrea
clara sin dinámica uterina, cumplimiento por parte de la persona gestante), analíticas (PCR,
leucocitos normales al alta) y ecográficas (columna máxima > 2 cm, presentación fetal y longitud
cervical estables) se podrá optar por un manejo ambulatorio, teniendo en cuenta también aspectos
socioeconómicos y distancia domicilio-hospital. En el resto de casos (ej. anhidramnios, metrorragia,
caput en la presentación, SGB positivo…) se individualizará el momento del alta en consenso con la
Unidad de Prematuridad. Se confirmará la estabilidad analítica y ecográfica de la persona gestante
antes del alta. El control ambulatorio será semanal: Hemograma + PCR + Frotis rectal BMR + Estudio
de Bienestar Fetal (longitud cervical, columna máxima líquido amniótico) en la Unidad de
Prematuridad.

8. Finalización gestación:
Existe actualmente controversia respecto al momento de finalización de la gestación en la RPM
pretérmino: la conducta expectante a partir de las 34+0 semanas beneficia al neonato (menor
morbilidad respiratoria, menor número de ingresos/días de ingreso en UCIN, mayor peso al nacer) y
también a la persona gestante (mayor inicio espontáneo de parto, menos número de cesáreas, mayor
vínculo prenatal con su descendencia) aunque aumenta el riesgo de fiebre intraparto (2% vs. 1% en
la finalización activa) y de hemorragia ante/intraparto (5% vs. 3%, respectivamente) 3.

Es por ello que consensuaremos con la pareja la conducta a seguir ofreciendo a) la posibilidad de
conducta expectante hasta las 35+0 semanas u b) optando por la finalización de la gestación a partir
de las 34+0 semanas una vez completada la maduración pulmonar. El asesoramiento por parte de
neonatología es recomendable.

8.1. Corticoides: seguir el manejo estipulado en el protocolo “Corticoides para maduración

pulmonar fetal”.

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8.2. Neuroprofilaxis: Si se prevé parto inminente considerar la neuroprofilaxis con sulfato de

magnesio hasta las 32+0 semanas de gestación.

8.3 Antibioterapia INTRAPARTO:

- Inicio espontáneo de parto en RPM pretérmino (independientemente de la vía
del parto): Si frotis BMR negativo actualizado: iniciaremos antibioterapia intraparto de
amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h
vo aunque haya recibido tratamiento antibiótico profiláctico al ingreso, ya que, en estas
edades gestacionales, es probable que la fisiopatología que subyace en el inicio del parto
esté relacionada con la infección. Si frotis BMR positivo, desconocido o desactualizado,
iniciaremos tratamiento con teicoplanina 800 mg/24h ev + ertapenem 1g/24h ev +
claritromicina 500 mg/12h vo. La antibioterapia se suspenderá en el postparto inmediato. Si
aparición de fiebre u otros signos sugestivos de corioamnionitis clínica se mantendrá al
menos 48 h y se actuará según el protocolo específico.

- Finalización electiva (inducción/cesárea electiva): de entrada, no se

administrará antibioterapia profiláctica intraparto. La excepción será aquellos casos con
SGB desconocido/positivo, > 5 semanas de la realización de los cultivos, o si el proceso de
inducción se demora >24 horas desde su inicio. En estos casos se administrará ampicilina
2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo, teniendo en cuenta las
mismas consideraciones respecto alergia a penicilina y BMR comentadas en apartados
anteriores. Podrá suspenderse tras el parto si no hay sospecha de corioamnionitis clínica o
triple I.

9. Manejo ante diagnóstico de infección intraamniótica subclínica: En los casos de infección

intraamniótica confirmada (tinción de Gram con visualización de gérmenes y/o cultivo líquido
amniótico positivo), la edad gestacional es de vital importancia y marcará nuestro manejo:
- Si <23+0 semanas, la persona gestante puede solicitar una interrupción legal de la gestación,
dado el mal pronóstico fetal a estas semanas de gestación y el riesgo infeccioso materno.
- Entre las 23+0 y 31+6 semanas, se permitirá la tocolisis hasta completar maduración fetal
(administración de 2ª dosis de betametasona) bajo cobertura antibiótica, SIEMPRE que no exista un
diagnóstico de corioamnionitis o triple I. En estos casos de infección intraamniótica confirmada con
tratamiento tocolítico se recomienda una monitorización estricta de la persona gestante en UCOI. En
función del germen, la edad gestacional y el estado clínico se consensuará la conducta a seguir
(respecto tocolisis y duración de la antibioterapia) con la Unidad de Prematuridad y el resto de equipo
obstétrico.
- Si >32+0 semanas, se iniciará cobertura antibiótica y maduración pulmonar pero NO se
administrará tocolisis. Si el parto no evoluciona de forma espontánea, se individualizará la conducta a

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seguir en función del germen, edad gestacional y estado clínico con la Unidad de Prematuridad y el
resto del equipo obstétrico.

GESTACIONES DE <23+0 SEMANAS

Es una complicación obstétrica infrecuente (1-7/1000 gestaciones) pero de manejo complejo
que se asocia a una importante morbilidad de la persona gestante y morbimortalidad fetal.

1. Ingreso hospitalario:
Antes de la viabilidad fetal no existe consenso sobre el manejo obstétrico óptimo de dichas
gestaciones ni referencia en la literatura sobre los riesgos y beneficios de la opción expectante
domiciliaria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el momento del parto. Siempre que no
exista sospecha de corioamnionitis clínica (ni analítica) ni pérdida del bienestar fetal ni sospecha de
desprendimiento de placenta (ej. metrorragia…), en las gestaciones <20+0 semanas se realizará
manejo ambulatorio y se remitirá a la persona gestante a la Unidad de Prematuridad en un plazo
máximo de 7-10 días para seguimiento con control analítico. Las personas gestantes con RPM de
debut entre las 20+0-23+0 semanas sí que ingresarán.

2. Pruebas complementarias:
Mismo manejo que en RPM 23+0-34+6 semanas salvo en el caso de la amniocentesis diagnóstica
que se reservará en RPM ≥ 20+0 semanas. Por debajo de esta edad gestacional se realizará sólo si
existe sospecha clínica de infección.
a) En casos de RPM post-procedimiento reciente, valorar no realizar amniocentesis (baja
probabilidad de infección intraamniótica como causa de la RPM).
b) En caso de cultivo positivo del líquido amniótico antes de la semana 22+6, la persona
gestante puede solicitar una interrupción de la gestación, dado el mal pronóstico de la persona
gestante y fetal por el riesgo infeccioso y la prematuridad extrema.

3. Antibioterapia: Aunque no existe evidencia del beneficio de la antibioterapia en estas edades

gestacionales previables, en caso de RPM < 20+0 semanas tributarias de manejo ambulatorio
administraremos tratamiento antibiótico profiláctico amoxicilina-clavulánico 875-125 mg/ 8 h vía
oral durante 48h. En el caso de ingreso hospitalario se propondrá el mismo manejo y tratamiento
antibiótico de amplio espectro endovenoso propuesto para el resto de RPM pretérmino.

4. Corticoterapia: Si no se ha madurado previamente por otro motivo, considerar administrar

betametasona 12 mg x 2 dosis a las 24+0 semanas de forma electiva. Según nuestros datos, la
latencia al parto en estos casos es de mediana (p25; p75) de 24.2 (23.1; 29.2) semanas, por lo que
administrar profilácticamente una tanda de corticoides a las 24 semanas permitiría garantizar que la
maduración pulmonar antenatal se ha completado en la mayoría de casos.

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5. Manejo hospitalario: Si la persona gestante se mantiene estable desde el punto de vista analítico
y clínico será susceptible de manejo ambulatorio en la Unidad de Prematuridad. En el caso que la
persona gestante con RPM previable acuda a UCIAS y existan dudas clínicas (ej. dinámica uterina,
sangrado, aumento hidrorrea…) se valorará el ingreso hospitalario así como la maduración pulmonar.

6. Pronóstico RPM previable: Los principales contribuyentes del mal resultado perinatal en el caso
de las RPM previables dependen principalmente de la presencia de un oligoamnios severo (< 1cm) y
persistente (> 7 días):

a) Supervivencia global descrita en nuestra serie es del 40%11. Si alcanza las 24.0 semanas,
la supervivencia se incrementa al 74%.
b) Morbilidad neonatal relacionada con la prematuridad (edad gestacional-dependiente)
c) Riesgo de corioamnionitis clínica por la rotura de membranas de larga evolución (33%)11.
d) El riesgo de hipoplasia pulmonar global entre 16-26 semanas varia de 1-27%1. En nuestra
serie es del 6%11. El riesgo aumenta si el oligoamnios es precoz, severo (< 1 cm) y
persistente.
e) Deformidades o malposiciones esqueléticas (2-28%)1. En nuestra serie 9% y suelen ser
reductibles postnatalmente11.

Si [Link] <2 cm a la semana de ingreso se explicará el pronóstico fetal y de la persona gestante:

- La solicitud de una interrupción de la gestación (ILE) es una opción hasta la semana 22+6
semanas dado el mal pronóstico fetal y la morbilidad gestacional y fetal asociada (en relación al
riesgo de corioamnionitis clínica, la prematuridad derivada y el riesgo de hipoplasia pulmonar).
- En aquellas parejas que opten por una conducta expectante, se optará por un manejo
ambulatorio en la Unidad de Prematuridad con analíticas y frotis BMR semanales y evaluación
ecográfica del líquido amniótico. Dependiendo de los hallazgos, se individualizará el manejo y el
eventual reingreso y finalización. También se considerará el asesoramiento por parte de neonatología
en estos casos.

7. Finalización de la gestación: Se individualizará la finalización de la gestación entre las 32+0 y

35+0 semanas en función de variables como la evolución de la Cmax de líquido amniótico o la
evidencia de madurez pulmonar documentada.

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5. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA AMNIOCENTESIS

Preparación de la persona gestante y del campo estéril para amniocentesis
• El profesional debe lavarse las manos con antiséptico (clorhexidina acuosa o solución
hidroalcohólica) y colocarse guantes estériles.
• Se procede a la aseptización de la piel del área abdominal expuesta utilizando las gasas y
antisépticos (clorhexidina acuosa o alcohólica). Evitar povidona yodada por el riesgo
aumentado de hipotiroidismo fetal.
• Idealmente, la sonda ecográfica debe ser descontaminada antes y después de cada uso.
De todos modos, se debe cubrir la sonda con una funda estéril, con gel en el interior para
mejorar la transmisión sónica.

Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologías VIH, VHB (HbsAg),
que se solicitaran de forma urgente en caso de ser desconocidas. El estudio serológico del VHC se
solicitará solo en gestante de riesgo:
• Antecedentes de uso de drogas
• Antecedentes de transfusión o transplante
• Infección por VIH o VHB o VHC
• Pareja infectada por VIH o VHB o VHC
• Hipertransaminasemia crónica
• Portadora de tatuajes
• Piercings realizados con material no estéril o de un sólo uso.

En general, es preferible evitar una punción transplacentaria (siempre que sea posible). Se
debe evitar en gestaciones con serologías positivas para VIH, VHB, VHC.

En caso de infección de la persona gestante por VIH, VHB o VHC, se remite al protocolo
específico para la realización de procedimiento invasivo, pero aquí se resumen las principales
peculiaridades:
• Deberá valorarse el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de
infección intraamniótica. Puede limitarse a casos con sospecha clínica de infección
intraamniótica. Si se considera indicado realizarla, debe evitarse el paso transplacentario
en caso de infección por VIH, VHB o VHC.
• VIH positivo: Realizar el procedimiento bajo TAR e, idealmente, con una CV indetectable. En
caso de infección por VIH no tratada o carga viral detectable, intentar demorar el
procedimiento y reevaluar junto con la Unidad de Infecciones Perinatales. En caso de no
poder demorarla, iniciar protocolo de zidovudina ev y valorar inicio urgente de TAR
combinado.
• VHB positivo: En caso de HBeAg, carga viral positiva (DNA VHB), en punción
transplacentaria inevitable o amniocentesis de tercer trimestre, se administrará

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inmunoglobulina específica VHB post-procedimiento (600UI i.m. dosis única antes de 24

horas).
• VHC positivo: El riesgo de transmisión vertical del VHC a través de una amniocentesis ha
sido muy escasamente evaluado. Si es posible, disponer de RNA-VHC antes del
procedimiento.

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6. BIBLIOGRAFÍA

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diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance indexes. BMC pregnancy and
childbirth. 2014;14:183.
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Global Burden of Associated Disease. Front. Pharmacol. 8:97.
13. Gyamfi-Bannerman C, Thom E A, Blackwell SD, et al (2016) Antenatal betamethasone for women at risk
for late preterm delivery (N Engl J Med 2016;374:1311-1320.

Responsables del protocolo: T. Cobo, A. S Ferrero, D. Boada, C. Murillo, V. Aldecoa, M.

Hernández, A. Del Río, G. López, I. Martínez de Albéniz, M
Palacio.
Fecha del protocolo y actualizaciones: 03/09/07, 13/11/07, 1/07/2012, 13/03/13, 29/04/14,
14/01/2015, 08/04/2016, 01/12/2019, 23/04/2021, 14/06/2021,
19/01/2022
Última actualización: 04/07/2025
Próxima actualización: 04/07/2029
Código Hospital Clínic: MMF-24-2007
Código Sant Joan de Déu: A-OBS-PC-0030-01
Perspectiva de género en Salud: Se ha tenido en cuenta y se ha aplicado

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ALGORITMO DE MANEJO RPM PRETÉRMINO

Antibioterapia: Ampicilina 2g/6 h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo x 48 h (o amoxicilina-

clavulánico 875 mg/8 h vo x 48 h si no ingreso hospitalario y RPM < 20 semanas). Consideraciones especiales si
alergia penicilina o alto riesgo de BMR
Corticoterapia: 22+5-33+6 semanas (12 mg betametasona/ 24 h x 2 dosis).

Amniocentesis 20+0-34+0 semanas

(duración antibioterapia dependerá de los resultados LA)

-No sospecha infección intraamniótica

subclínica: Stop ATB 48h
Infección intraamniótica
-No amniocentesis (ej anhidramnios):
subclínica (gérmenes en Gram
valorar prolongar ATB 48h-5d
o cultivo LA positivo):
Si inicio espontáneo del parto: Si conducta expectante, valorar
Consideraciones especiales si alergia prolongar ATB al menos 10 días
penicilina o portadores BMR.
-ATB intraparto con Ampicilina 2g/6
h ev + ceftriaxona 1g/12h ev +
34+0-35+0 s claritromicina 500 mg/12h vo (si
Consensuar con resto de equipo
BLEE negativo) o teicoplanina 800
médico la conducta a seguir en
mg + ertapenem 1g ev +
función de la edad gestacional, la
claritromicina 500mg/12h vo si fc.
virulencia del germen y el estado
riesgo
clínico-analítico de la persona
gestante.
- Neuroprofilaxis si < 32.0 s.
Si < 23.0 semanas la persona
gestante puede solicitar ILE dado
No es posible el mal pronóstico asociado.
QUANTUS-FLM® CE previos

QUANTUS-FLM®

No CE previos
Alto riesgo Bajo riesgo

Corticoides (2 dosis )
No Corticoides

Planificar la finalización gestación. No necesaria ATB salvo SGB o > 24h inducción o corioamnionitis o triple I.
Consideraciones alergia y portadores BMR

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