Realización e interpretación de exámenes
instrumentales de la deglución
José Vergara
Fonoaudiólogo
Maestrando en Ciencias de la Cirugía, UNICAMP, Brasil
Modulo 3
Aspectos técnicos de la
videofluoroscopia
Introducción
1. Estas son informaciones básicas sobre la configuración correcta y precisa sobre
equipos de fluorosocopia.
2. No le compete al fonoaudiólogo configurar el equipo, pero si debe saber los
aspectos técnicos del examen.
3. La configuración del equipo puede ser realizada por el radiólogo, equipo de
ingeniería biomédica, técnico de radiología y/o el especialista en aplicaciones de
fluoroscopio.
Videofluoroscopia de la deglución
• Un examen de calidad nos permite tener análisis
más precisos sobre la fisiología de la deglución.
• El evaluador debe tener clara la normalidad y las
alteraciones de la fisiología de la deglución en el
adulto
• La grabación debe estar disponible para revisiones
posteriores y para la documentación.
Aspectos técnicos
Contraste y
brillo de
Resolución imagen
espacial de
Agente de
captura del
contraste
video (vertical
y horizontal)
Resolución Modo de
temporal de la imagen
captura de (continuo vs.
video Pulsado)
Resolución
Seguridad de
temporal de la
la radiación
imagen Resolución
espacial de la
imagen
(vertical y
horizontal)
Peladeau-Pigeon & Steele, 2013
Tipos de equipos de fluoroscopia
Tipos de equipos de fluoroscopia
Detectores de panel Sistemas intensificadores
plano de imagen
El método más sencillo para diferenciar
los dos sistemas es observar la
visualización de la imagen.
La cuadrícula se muestra sin distorsión; todas Posee esquinas recortadas y líneas (como las
las líneas de la malla son perpendiculares y la de una malla) ligeramente curvadas. Parece
imagen producida utiliza el tamaño de una representación bidimensional del
pantalla completa. mundo como un globo.
Tipos de equipos de fluoroscopia
Detectores de panel plano Sistemas intensificadores de imagen
Tipos de equipos de fluoroscopia
Detectores de panel plano Sistemas intensificadores de imagen
Tipos de equipos de fluoroscopia
Nickoloff, New York, 2011
Tipos de equipos de fluoroscopia
Cowen et al., 2008
Tipos de equipos de fluoroscopia
Los sistemas de fluoroscopia
utilizados en los estudios de
deglución suelen ser
intensificadores de imagen.
Tipos de equipos de fluoroscopia
El sistema de fluoroscopia determina el sistema de captura de video para el
análisis posterior.
Detectores de panel Sistemas intensificadores
plano de imagen
Señal digital Señal analógica
Sistemas de fluoroscopia
El factor determinante para el uso de
una configuración dada para VFSS es si
el sistema se puede orientar con el tubo
de rayos X y el detector en un plano
horizontal para que el paciente pueda
estar sentado y erguido.
Equipos de fluoroscopia
Lo que debes saber obligatoriamente son: Detector
1. La ubicación del tubo de rayos X
2. Ubicación del detector.
Los sistemas debajo de la mesa tienen el
tubo de rayos X colocado debajo de la mesa
del paciente, rodeado por un blindaje de
plomo, con el detector suspendido sobre la
mesa.
Tubo de rayos X
Sistema de fluoroscopia con tubo de rayos X debajo de la mesa.
Equipos de fluoroscopia
Tubo de
1. Detector ubicado debajo de la mesa. rayos X
2. El tubo de rayos X suspendido arriba.
Los sistemas debajo y encima de la mesa
adecuados para VFSS permiten que la cama
gire desde la posición horizontal estándar a
una posición vertical, de modo que el tubo
de rayos X y el detector se puedan colocar a
la altura de la cabeza de un paciente
sentado.
Detector
Sistema de fluoroscopia con tubo de rayos X de sobremesa.
Posición vertical del equipo
Posición vertical
Arco en C
En un sistema de arco en C , el tubo de rayos X y el detector se colocan en los
extremos de un brazo en forma de C, que se puede subir, bajar y girar según sea
necesario.
Los arcos en C están asociados con una exposición a la radiación más baja que los
sistemas fijos con mesas.
Arco en C Arco en C
Móvil Estacionario
Ambos sirven para realizar la videofluoroscopia
Ingleby et al., 2021
Arco en C: Estacionario vs. Móvil
Sistema de fluoroscopia de arco en C estacionario con mesa Sistema móvil de fluoroscopia con arco en C.
integrada.
Contraste y brillo de la imagen
Contraste y brillo de la imagen
Tejidos
Huesos Cartílagos blandos y
mucosa
El contraste se obtiene debido a las diversas composiciones de tejido
presentes, cada una con sus propias densidades características.
Contraste y brillo de la imagen
Labio observable, buena configuración de brillo Labio NO observable, mala configuración de brillo
Contraste y brillo de la imagen
Control manual Control automático
El operador del fluoroscopio puede El control automático de brillo (CAB)
alterar el contraste general es una función que el tecnólogo suele
cambiando las propiedades utilizar para ayudar a mantener el
energéticas de los fotones de rayos X brillo general de la imagen en un nivel
que se emiten. constante y garantizar un contraste
adecuad.
Peladeau-Pigeon & Steele, 2013
Contraste y brillo de la imagen
Agentes de contraste:
Radioopacidad de bario,
Concentración, Densidad y Recetas
Radio-opacidad
La radio-opacidad se refiere a la
capacidad de una sustancia u objeto
para obstruir el paso de energía,
como los rayos X.
En una imagen de rayos X tradicional,
el material radiopaco, como el hueso
o el bario, tiene una mayor
atenuación y está representado por
el extremo más claro del espectro de
escala de grises (es decir, blanco).
Agentes de contraste
La opacidad del bolo que se está
observando se puede mejorar aún más
usando agentes de contraste.
El bario es el ingrediente activo más común
para el contraste oral o gastrointestinal
debido a su alta densidad, que se muestra
como una sustancia radiopaca en la imagen
fluoroscópica.
Modos de imagen:
Fluoroscopia continua versus
pulsada.
Modos de operación en fluoroscopia
Continuo Alta dosis Pulsado
Usado en No se usa para Usado en
videofluoroscopia de exámenes de la videofluoroscopia de
la deglución deglución la deglución
Fluoroscopia continua
Fluoroscopia continua (haz de rayos X
encendido de forma continua)
Los primeros sistemas de fluoroscopia usaban
fluoroscopia continua.
Podemos pensar que el haz de rayos X tiene
estados ON y OFF, con fluoroscopia continua, lo
que significa que el haz está siempre ON.
De manera similar, podemos pensar que el
detector del sistema de fluoroscopia tiene estados
ON y OFF, donde ON corresponde al tiempo de
exposición para un cuadro dado y OFF Tasa de fotogramas
corresponde a cualquier pausa entre cuadros.
Ingleby et al., 2021
Fluoroscopia continua
Con el tiempo se descubrió que
Fluoroscopia continua (haz de rayos X
el haz de rayos X solo necesita encendido de forma continua)
estar encendido de forma
intermitente de acuerdo con la
tasa de captura del detector de
contribuye a la formación
imágenes.
Radiación que no
Se descubrió que el tiempo y
número de fotogramas influía en
de imágenes
Información
la resolución de las imágenes
fluoroscópicas.
Ingleby et al., 2021
Fluoroscopia pulsada
Con el tiempo, se mejoraron los generadores
de rayos X, de modo que el haz de rayos X
pudiera encenderse y apagarse de manera
rápida y confiable, en sincronización con el
ciclo de captura de imágenes del detector.
Solo se usa la radiación que contribuye a la
formación de imágenes, lo que reduce la dosis
de exposición a la radiación.
Para los exámenes de deglución, es necesario que el equipo de
radiología ajuste con precisión el tiempo de exposición del
cuadro y el intervalo entre cuadros, y sincronizar el haz de
radiación con este tiempo (vea la imagen al lado) Fluoroscopia pulsada a 5 pulsos por segundo y una velocidad de
cuadro del detector de 5 cuadros por segundo, ambos sincronizados.
Ejemplo
Un tiempo de examen total equivalente de 5 segundos
implicaría 5000 milisegundos de exposición en condiciones de
fluoroscopia continua, pero esto podría reducirse a 1500
milisegundos de exposición utilizando una frecuencia de pulso
de 30 pulsos por segundo y ráfagas de 10 milisegundos de
duración (CASLPO, 2007).
Fluoroscopia pulsada
La fluoroscopia pulsada proporciona ráfagas de
corriente cortas o pulsadas. El tiempo de
exposición de la imagen puede variar entre 3 y 10
milisegundos y la frecuencia del pulso se puede
establecer en 30, 15 o 7,5 pulsos por segundo.
La fluoroscopia pulsada ofrece la ventaja de
eliminar el desenfoque de movimiento causado
por tiempos prolongados de adquisición o
exposición.
Video de Schueler, 2000
Peladeau-Pigeon & Steele, 2013
Frecuencia de pulsos de rayos X y frecuencia de fotogramas
Sea con un sistema intensificador de imágenes o un
detector de panel plano, el detector del sistema de
fluoroscopia capturará una secuencia de imágenes
individuales (fotogramas).
Pulsos de
rayos X
Si la fluoroscopia es pulsada, debe haber sincronía entre
una frecuencia de pulso de rayos X específica (p. ej., 30
pps) y una frecuencia de cuadro coincidente (p. ej., 30
fps) de las imágenes capturadas por el detector.
Capturadas
por el
Si se utiliza la fluoroscopia continua, la velocidad de detector
fotogramas puede seleccionarse o tener algún valor
predeterminado.
Tips para configuración del equipo
Modo de fluoroscopia Frecuencia de pulso de Imágenes capturadas por
rayos X el detector
Fluorosocopia continua Sin ajustes necesarios 30 cuadros por segundo
Fluorosocopia pulsada 30 pulsos por segundo 30 cuadros por segundo
sincronizados
Importancia de los 30 frames
Se ha demostrado que la
identificación de la disfagia y los
eventos de aspiración se pierden
con tasas de captura de video y
resolución temporal más bajas
como los 15 fps ( Bonilha et al.,
2013; Peladeau-Pigeon & Steele,
2013; Mulheren et al., 2019).
Configuración del equipo
Configuración adecuada Configuración inadecuada
Resolución de imagen:
Resolución espacial y
temporal
Resolución de imagen
Resolución espacial: Describe el nivel de
detalle que se captura en una imagen.
Resolución temporal: Se refiere a la cantidad
de imágenes que se muestran durante un
período de tiempo determinado.
Resolución espacial: Tips para configurar
• Resolución espacial vertical: Número de líneas horizontales contenidas en la imagen (líneas de
trama o líneas de exploración). Para la videofluoroscopia de la deglución, la resolución espacial
vertical deben ser, mínimo de 400 líneas ráster (CASLPO, 2007).
• Resolución espacial horizontal: Se refiere al número de líneas verticales contenidas en una
imagen y es proporcional al ancho de banda.
• Si bien las resoluciones vertical y horizontal pueden diferir, generalmente están diseñadas para
ser iguales (Van Lysel, 2000).
• El número de líneas de trama y el ancho de banda del sistema se pueden encontrar en el
manual del usuario o poniéndose en contacto con el fabricante. El personal de radiología
también puede proporcionar esta información
Resolución espacial
a b
Resolución espacial vertical Resolución espacial horizontal
Determinantes primarios de la resolución espacial de video: número de líneas de escaneo (a) y ancho de
banda del sistema de video (b) .
Resolución temporal
Resolución temporal: Frecuencia del pulso de fluoroscopia
durante el examen (tasa de registro de imagen). La
velocidad de fotogramas del sistema utilizado para capturar
o grabar el video (velocidad de fotogramas de grabación de
video) deben ser iguales a la resolución temporal (30
cuadros por segundo).
Resolución temporal no se puede confundir con modo de
fluoroscopia (pulsada o continua) ni con la velocidad de
fotograma de grabación. Todos estos tres parámetros son
diferentes entre sí.
Resolución espacial
Resolución temporal
La resolución temporal de cualquier registro VFSS
estará determinada por la resolución más baja del
equipo o de la configuración de registro.
Por ejemplo, si se realiza una VFSS utilizando una
frecuencia de pulso de 15 pulsos por segundo
(produciendo 15 imágenes por segundo) y grabado a
una velocidad de cuadro de video de 30 fotogramas
por segundo, la resolución temporal será de hecho 15
fotogramas por segundo. En esta situación, cada
imagen de la fluoroscopia se mostrará dos veces (o
más de 2 cuadros de video sucesivos) en la grabación
de video.
Relación entre resolución espacial y frecuencia de
pulsos
Consideraciones: Que hago si mi equipo solo trabaja
a 15 cps?
Se aconsejaría utilizar fluoroscopia continua en
lugar de pulsada en este caso.
Este tipo de examen no permitiría evaluar los
aspectos de la deglución que dependen del
tiempo (ej. inicio de la deglución faríngea)
Los procedimientos que producen solo 15
imágenes por segundo pueden requerir una
mayor cantidad de tareas de deglución para
capturar adecuadamente el deterioro de la
deglución.
Consideraciones: Que hago si mi equipo solo trabaja
a 8 cps?
Se aconsejaría utilizar fluoroscopia continua en lugar de pulsada en este
caso.
Este tipo de examen no permitiría evaluar los aspectos de la deglución
que dependen del tiempo (ej. inicio de la deglución faríngea).
Si la fluoroscopia continua no está disponible y el fono tiene que elegir
entre 8 cps o nada, entonces el fonoaudiólogo puede optar por hacer la
videofluorosocopia a 8 cps. Sin embargo debe considerar que:
• No se puede confiar en este examen para establecer parámteros de
deglución normal y alterada.
• Solo se puede informar sobre la aspiración que permanece visible
después de la deglución y el residuo. Los aspectos “durante” la
deglución no deben ser evaluados con este exámen a 8 cps.
• Los fonoaudiólogos deben trabajar con la administración del hospital
para proporcionar un examen fluoroscópico adecuado.
Configurar el equipo
Modos de fluorosocopia:
Es el modo de scaner. Puede ser pulsado o
Velocidad de fotogramas de
continuo. Caso sea pulsado, debe estar a Resolución temporal: Tasa
grabación: Debe estar
30 cps y sincronizado con la resolución de registro o detección de
sincronizado con el modo de
temporal y el sistema de grabación. Caso imagen que debe estar
fluoroscopia y la resolución
sea fluoroscopia continua, no se requiere configurada a 30 cuadros
temporal, es decir, debe estar
configuración más allá de la resolución por segundo
a 30 cps.
espacial y la tasa de cuadros de grabación
del video.
Observación
Asegúrese de que la grabación NO contenga menos imágenes por
segundo que el examen en vivo, de modo que TODA la
información importante esté disponible para usted cuando revise
la grabación después del examen.
Consideraciones de
captura de video
Captura de video
Se requiere la grabación del examen
videofluoroscópico para el análisis posterior. No
se recomienda que se analice el examen en
vivo, sino después.
Si el método de captura de video es digital (p.
ej., computadora) o analógico (p. ej., cinta), es
posible que se requieran convertidores de
analógico a digital o de digital a analógico.
Captura de video
Se debe consultar al personal de radiología y a los sistemas de gestión de la
información para garantizar que se logre la velocidad de procesamiento de la
computadora, la memoria RAM, las tarjetas gráficas y la calidad del monitor
adecuadas, y que se aborde la necesidad de cualquier conversión o compresión de
archivos.
Debe haber un proceso para etiquetar adecuadamente cada trago con información
sobre el tipo de bolo administrado (es decir, grabación de audio, etiqueta de texto)
para permitir una revisión precisa de las imágenes.
Preferiblemente, que el Sistema esté integrado con la historia clínica electronica y
pueda ser accesado por cualquier porfesional de la institución.
Seguridad y exposición a la
radiación: Conceptos básicos
para fonoaudiólogos
Radiación
• La radiación ionizante tiene el potencial de dañar a los individuos directamente (efectos
somáticos) así como indirectamente a través de la producción de consecuencias
indeseables en las generaciones futuras (efectos genéticos).
• Puede afectar gravemente al feto: Mujeres embarazadas no pueden entrara a la sala de
radiología (considere otros métodos de evaluación).
Radiación
• La dosis de radiación se mide en milisieverts (mSv):
• Volar en avión (0,005 mSv por hora)
• Fumar cigarrillos (0,18 mSv por medio paquete
• Una radiografía de tórax. (0,02 mSv)
• Una tomografía computarizada (10 mSv)
(Green, 2011).
El límite de exposición a la radiación es de 50 mSv en un solo año y
de 100 mSv durante 5 años, según la Comisión Canadiense de
Seguridad Nuclear (Health Canada, 2011)
Radiación y el cuidado del paciente
Como reducir la exposición del paciente:
• Evitar el uso de ampliación, o limitarlo al máximo:
Si bien la energía liberada con el Zoom sigue
siendo la misma, la dosis absorbida en la región del
tejido sí cambia. Para un aumento de 2 veces, la
dosis aumenta cuatro veces.
• Limitar el tiempo de obtención de imágenes.
Radiación y el cuidado del fonoaudiólogo
Como reducir la exposición del fonoaudiólogo:
• Usar equipo de protección personal
• Aumentando su distancia de la fuente de
radiación
• Limitando el tiempo de exposición.
• Una posición a 1.8m de distancia del paciente
en cualquier dirección se considera una
ubicación de exposición cero.
Protección contra la radiación
Equipo de protección del fonoaudiólogo:
1. Delantal de plomo
2. Protector de tiroides
3. Gafas de plomo
4. Guantes de plomo (no se recomienda cuando se está ofreciendo
alimento)
5. Todos los estudios se llevan a cabo en una habitación revestida de plomo
por un radiólogo autorizado.
Paredes de plomo
Equipos de protección
Los delantales de plomo se deben
inspeccionar anualmente para
asegurarse de que no tengan
agujeros ni rasgaduras, según las
normas y los reglamentos locales.
Dosímetros
• Permite controlar los calculos de radiación mensuales
y anuales.
• Un dosímetro debe colocarse fuera del delantal de
plomo en el área del cuello.
• La guía general para el uso de dosímetros en
fluoroscopia es usarlos en lugares que capturen la
dosis recibida por la cabeza (distintivo de la cabeza) y
el cuerpo (distintivo del cuerpo).
• Asegurarse de que sus dosímetros personales se usen
en todo momento durante los procedimientos
fluoroscópicos.
Cuanto tiempo deber demorar la videofluoroscopia?
• Considere el tiempo de radiación
• No passar de 5 minutos, usar
preferiblemente 2-3 min de
exposición.
Posición del fonoaudiólogo y del paciente
1. El fonoaudiólogo debe distanciarse del tubo de
rayos X y de la fuente de dispersión.
2. Dado que la fuente efectiva de dispersión está
en el lado del tubo de rayos X del paciente, el
fono debe pararse en el lado del detector,
manteniendo al paciente entre usted y el haz
de rayos X.
3. El rostro del paciente debe estar lo más
distante posible del tubo de rayos X
4. El paciente debe colocarse lo más cerca posible
del detector (intensificador de imagen o
detector de pantalla plana) sin comprometer el
examen.
¿Cuándo debo usar la ampliación en VFSS?
Puede ser necesario utilizar la magnificación para lograr los objetivos de diagnóstico. Por ejemplo, la
visualización adecuada de las estructuras más pequeñas presentes en los niños pequeños puede
requerir su uso.
Para minimizar la dosis innecesaria al paciente, el uso de la ampliación debe limitarse solo a aquellos
casos en que sea necesario.
Manos del fonoaudiólogo
• Idealmente, las manos del médico
nunca deben entrar en el haz de rayos
X.
• Si es absolutamente necesario hacerlo
para lograr los objetivos clínicos, se
debe minimizar la cantidad de tiempo
que se pasa con las manos en el haz.
Estudios sobre radiación en VFC
• Fonoaudiólogos: La dosis equivalente (en todo el cuerpo, ojos y manos) y la dosis
efectiva anual fueron significativamente más bajas que el límite de dosis anual de
20 mSv.
• Pacientes adultos y pediátricos: Los informes de dosis de pacientes adultos y
pediátricos mostraron que la dosis efectiva, que se estimó a partir del producto de
área de dosis registrada, fue significativamente menor que la exposición de fondo
anual de 2,4 mSv.
Profesionales involucrados
Profesionales presentes en la
videofluoroscopia:
1. Fonoaudiólogo certificado El fonoaudiólogo debe
2. Técnico en radiología capacitar a estos
profesionales para el
3. Médico radiólogo (opcional) procedimiento