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CDC continuarán durante el cierre del gobierno liderado por los demócratas. Ciertas actividades del gobierno federal han cesado debido a la
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Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
La EIP comprende un espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital femenino superior, incluida cualquier
combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica (1155-1157). Los organismos de
transmisión sexual, especialmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis, a menudo están implicados. Estudios recientes
informan que la proporción de casos de EPI atribuibles a N. gonorrhoeae o C. trachomatis está disminuyendo; de las
mujeres que recibieron un diagnóstico de EIP aguda, aproximadamente 50 % tienen una prueba positiva para cualquiera de
esos organismos (1158–1160). Los microorganismos que comprenden la flora vaginal, como los anaerobios estrictos y
facultativos (1160) y G. vaginalis, H. influenzae, bacilos gramnegativos entéricos y Streptococcus agalactiae, se han
asociado con la EIP (1161). Además, el citomegalovirus (CMV), T. vaginalis, M. hominis y U. urealyticum podrían estar
asociados con ciertos casos de EPI (1072). Los datos también indican que M. genitalium podría tener un papel en la
patogénesis de la EIP (765,928) y podría estar asociado con síntomas más leves (919,923,928), aunque un estudio no pudo
demostrar un aumento sustancial en la EPI después de la detección de M. genitalium en el tracto genital inferior (925).
La detección y el tratamiento de la clamidia y la gonorrea en mujeres sexualmente activas reduce su riesgo de EPI
(1162,1163). Aunque la VB se asocia con la EIP, no está claro si la incidencia de la EPI se puede reducir identificando y
tratando a las mujeres con VB (1161). Se desconoce si la detección de M. genitalium en mujeres jóvenes se relaciona con
una reducción de la EIP.
Consideraciones de diagnóstico
La EIP aguda es difícil de diagnosticar debido a la considerable variación en los síntomas y signos asociados con esta
afección. Las mujeres con EIP a menudo tienen síntomas sutiles o inespecíficos o son asintomáticas. El retraso en el
diagnóstico y el tratamiento probablemente contribuye a las secuelas inflamatorias en el tracto genital superior. La
laparoscopia se puede utilizar para obtener un diagnóstico más preciso de la salpingitis y un diagnóstico bacteriológico más
completo. Sin embargo, esta herramienta de diagnóstico con frecuencia no está fácilmente disponible y su uso no es
fácilmente justificable cuando los síntomas son leves o vagos. Además, la laparoscopia no detectará endometritis y es
posible que no detecte inflamación sutil de las trompas de Falopio. En consecuencia, un diagnóstico de EIP generalmente se
basa en hallazgos clínicos imprecisos (1164-1166).
Los datos indican que un diagnóstico clínico de EPI sintomática tiene un valor predictivo positivo para la salpingitis del 65%
al 90%, en comparación con la laparoscopia (1167-1170). El valor predictivo positivo de un diagnóstico clínico de EPI aguda
depende de las características epidemiológicas de la población, con valores predictivos positivos más altos entre las
mujeres jóvenes sexualmente activas (particularmente adolescentes), las mujeres que asisten a clínicas de ETS y aquellas
que viven en comunidades con altas tasas de gonorrea o clamidia. Independientemente del valor predictivo positivo, ningún
hallazgo histórico, físico o de laboratorio es sensible y específico para el diagnóstico de la EIP aguda. Las combinaciones de
hallazgos diagnósticos que mejoran la sensibilidad (es decir, detectan a más mujeres que tienen EIP) o la especificidad (es
decir, excluyen a más mujeres que no tienen EIP) lo hacen solo a expensas de la otra. Por ejemplo, requerir dos o más
hallazgos excluye a más mujeres que no tienen EPI y reduce el número de mujeres con EPI que se identifican.
Los episodios de EIP a menudo pasan desapercibidos. Aunque ciertos casos son asintomáticos, otros no se diagnostican
porque la paciente o el proveedor de atención médica no reconocen las implicaciones de síntomas o signos leves o
inespecíficos (por ejemplo, sangrado anormal, dispareunia y flujo vaginal). Incluso las mujeres con EIP leve o asintomática
pueden estar en riesgo de infertilidad (1157). Debido a la dificultad del diagnóstico y al potencial de daño a la salud
reproductiva de las mujeres, los proveedores de atención médica deben mantener un umbral bajo para el diagnóstico clínico
de la EPI (1158). Las recomendaciones para diagnosticar la EPI tienen como objetivo ayudar a los proveedores de atención
médica a reconocer cuándo se debe sospechar la EPI y cuándo se debe obtener información adicional para aumentar la
certeza diagnóstica. Es poco probable que el diagnóstico y el tratamiento de otras causas de dolor abdominal inferior (por
ejemplo, embarazo ectópico, apendicitis aguda, quiste ovárico, torsión ovárica o dolor funcional) se vean afectados por el
inicio de la terapia antimicrobiana para la EIP. El tratamiento presuntivo para la EPI debe iniciarse para mujeres jóvenes
sexualmente activas y otras mujeres en riesgo de ITS si experimentan dolor pélvico o abdominal inferior, si no se puede
identificar ninguna causa de la enfermedad que no sea la EPI y si uno o más de los siguientes tres criterios clínicos mínimos
están presentes en el examen pélvico: sensibilidad por movimiento cervical, sensibilidad uterina o sensibilidad anexial.
Los criterios más específicos para diagnosticar la EIP incluyen la biopsia endometrial con evidencia histopatológica de
endometritis; técnicas de ecografía transvaginal o resonancia magnética que muestran tubos engrosados y llenos de líquido
con o sin líquido pélvico libre o complejo tubo-ovárico, o estudios Doppler que indican infección pélvica (p. ej., hiperemia
tubárica); y hallazgos laparoscópicos compatibles con la EIP. En ciertos casos, podría justificarse una evaluación diagnóstica
que incluya algunos de estos procedimientos más extensos. La biopsia endometrial está justificada para las mujeres
sometidas a laparoscopia que no tienen evidencia visual de salpingitis porque la endometritis es el único signo de EPI para
ciertas mujeres.
Exigir que los tres criterios mínimos estén presentes antes del inicio del tratamiento empírico puede resultar en una
sensibilidad insuficiente para un diagnóstico de EPI. Después de decidir si iniciar un tratamiento empírico, los médicos
también deben considerar el perfil de riesgo de ITS. Con frecuencia se necesita una evaluación diagnóstica más elaborada
porque el diagnóstico y el tratamiento incorrectos de la EPI pueden causar morbilidad innecesaria. Por ejemplo, la presencia
de signos de inflamación del tracto genital inferior (predominio de leucocitos en las secreciones vaginales, secreción cervical
o friabilidad cervical), además de uno de los tres criterios mínimos, aumenta la especificidad del diagnóstico. Se pueden
utilizar uno o más de los siguientes criterios adicionales para mejorar la especificidad de los criterios clínicos mínimos y
respaldar un diagnóstico de EPI:
Temperatura oral >38,3 °C (>101 °F)
Secreción mucopurulenta cervical anormal o friabilidad cervical
Presencia de un número abundante de glóbulos blancos en la microscopía salina del fluido vaginal
Velocidad elevada de sedimentación globular
Proteína C reactiva elevada
Documentación de laboratorio de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
La mayoría de las mujeres con EPI tienen secreción cervical mucopurulenta o evidencia de glóbulos blancos en una
evaluación microscópica de una preparación salina de fluido vaginal (es decir, preparación húmeda). Si la secreción cervical
parece normal y no se observan glóbulos blancos en la preparación húmeda del fluido vaginal, es poco probable que se
diagnostique EIP y se deben considerar causas alternativas de dolor. Una preparación húmeda de fluido vaginal también
puede detectar la presencia de infecciones concomitantes (por ejemplo, VB o tricomoniasis).
Tratamiento
Los regímenes de tratamiento de la EIP deben proporcionar una cobertura empírica y de amplio espectro de los patógenos
probables. Los regímenes antimicrobianos parenterales y orales múltiples han sido eficaces para lograr la curación clínica y
microbiológica en ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a corto plazo (1171–1173). Sin embargo, solo un número
limitado de estudios han evaluado y comparado estos regímenes con respecto a la eliminación de infecciones en el
endometrio y las trompas de Falopio o han determinado la incidencia de complicaciones a largo plazo (por ejemplo,
infertilidad tubárica y embarazo ectópico) después de los regímenes antimicrobianos (1159,1164,1174). Se desconoce el
régimen de tratamiento óptimo y el resultado a largo plazo del tratamiento temprano de las mujeres con EPI subclínica.
Todos los regímenes utilizados para tratar la EIP también deben ser efectivos contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis
porque la detección endocervical negativa para estos organismos no descarta la infección del tracto genital superior. Se han
aislado bacterias anaeróbicas del tracto genital superior de mujeres que tienen EIP, y los datos de estudios in vitro han
revelado que algunos anaerobios (por ejemplo, Bacteroides fragilis) pueden causar destrucción tubárica y epitelial. La VB a
menudo está presente entre las mujeres que tienen EPI (22,1160,1161,1175). La adición de metronidazol a los regímenes
IM u orales de EIP erradica de manera más efectiva los organismos anaeróbicos del tracto genital superior (1160). Hasta
que se haya demostrado que los regímenes de tratamiento que no cubren los microbios anaeróbicos previenen las secuelas
a largo plazo (por ejemplo, infertilidad y embarazo ectópico) con el mismo éxito que los regímenes que son eficaces contra
estos microbios, se debe considerar el uso de regímenes con actividad anaeróbica. El tratamiento debe iniciarse tan pronto
como se haya realizado el diagnóstico presuntivo porque la prevención de las secuelas a largo plazo depende de la
administración temprana de los antimicrobianos recomendados. Para las mujeres con EPI de gravedad clínica leve o
moderada, los regímenes parenterales y orales parecen tener una eficacia similar. La decisión de si la hospitalización es
necesaria debe basarse en el juicio del proveedor y si la mujer cumple con alguno de los siguientes criterios:
No se pueden excluir las emergencias quirúrgicas (por ejemplo, apendicitis)
Absceso tubo-ovárico
Embarazo
Enfermedad grave, náuseas y vómitos, o temperatura oral >38.5 °C (101 °F)
Incapaz de seguir o tolerar un régimen oral ambulatorio
Sin respuesta clínica a la terapia antimicrobiana oral
No hay evidencia disponible que indique que las adolescentes tengan mejores resultados de la hospitalización para el
tratamiento de la EIP, y la respuesta clínica al tratamiento ambulatorio es similar entre las mujeres más jóvenes y mayores.
La decisión de hospitalizar a las adolescentes con EPI aguda debe basarse en los mismos criterios utilizados para las
mujeres mayores.
Tratamiento parenteral
Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los regímenes parenterales (1160,1171,1172,1176). La
experiencia clínica debe guiar las decisiones con respecto a la transición a la terapia oral, que generalmente se puede iniciar
dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la mejoría clínica. Para las mujeres con abscesos tubo-ováricos, se recomienda
>24 horas de observación hospitalaria.
Regímenes parenterales recomendados para la enfermedad inflamatoria pélvica
Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas
MÁS
Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
PLUS
Metronidazole 500 mg orally or IV every 12 hours
OR
Cefotetan 2 g IV every 12 hours
PLUS
Doxiciclina 100 mg por vía oral o intravenosa cada 12 horas
O
Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas
MÁS
Doxiciclina 100 mg por vía oral o intravenosa cada 12 horas
Debido al dolor asociado con la infusión intravenosa, la doxiciclina debe administrarse por vía oral cuando sea posible. La
administración oral e intravenosa de doxiciclina y metronidazol proporciona una biodisponibilidad similar. El metronidazol
oral se absorbe bien y se puede considerar en lugar de IV para mujeres sin enfermedad grave o absceso tubo-ovárico
cuando sea posible. Después de la mejoría clínica con la terapia parenteral, se recomienda la transición a la terapia oral con
doxiciclina 100 mg 2 veces al día y metronidazol 500 mg 2 veces al día para completar 14 días de terapia antimicrobiana.
Regímenes parenterales alternativos
Solo se dispone de datos limitados para apoyar el uso de otras cefalosporinas parenterales de segunda o tercera
generación (p. ej., ceftizoxima o cefotaxima). Debido a que estas cefalosporinas son menos activas que el cefotetán o la
cefoxitina contra las bacterias anaeróbicas, se debe considerar la adición de metronidazol.
La ampicilina-sulbactam más doxiciclina se ha investigado en al menos un ensayo clínico y tiene una cobertura de amplio
espectro (1177). La ampicilina-sulbactam más doxiciclina es eficaz contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae y anaerobios para
mujeres con absceso tubo-ovárico. Otro ensayo demostró tasas de curación clínica a corto plazo con azitromicina en
monoterapia o combinada con metronidazol (1178).
Cuando se usa el régimen parenteral alternativo de clindamicina y gentamicina, las mujeres con mejoría clínica después de
24 a 48 horas pueden pasar a clindamicina (450 mg por vía oral 4 veces al día) o doxiciclina (100 mg por vía oral 2 veces al
día) para completar la terapia de 14 días. Sin embargo, cuando hay un absceso tubo-ovárico, se debe usar clindamicina (450
mg por vía oral 4 veces al día) o metronidazol (500 mg por vía oral 2 veces al día) para completar 14 días de terapia con
doxiciclina oral para proporcionar una cobertura anaeróbica más efectiva.
Regímenes parenterales alternativos
Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas
MÁS
Doxiciclina 100 mg por vía oral o intravenosa cada 12 horas
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
MÁS
Dosis de carga de gentamicina IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguida de una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg
de peso corporal) cada 8 horas; Se puede sustituir por una dosis diaria única (3-5 mg/kg de peso corporal)
Tratamiento intramuscular u oral
Se puede considerar la terapia intramuscular u oral para las mujeres con EPI aguda de leve a moderada porque los
resultados clínicos entre las mujeres tratadas con estos regímenes son similares a los tratados con terapia intravenosa
(1158). Las mujeres que no responden a la IM o a la terapia oral dentro de las 72 horas deben ser reevaluadas para
confirmar el diagnóstico y recibir terapia IV.
Recommended Intramuscular or Oral Regimens for Pelvic Inflammatory Disease
Ceftriaxone 500 mg IM in a single dose*
PLUS
Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days
WITH
Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
OR
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid 1 g orally administered concurrently in a single dose
PLUS
Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days
WITH
Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
OR
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime)
PLUS
Doxycycline 100 mg orally 2 times/day for 14 days
WITH
Metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days
*For persons weighing >150 kg (~300 lbs.) with documented gonococcal infection, 1 g of ceftriaxone should be
administered.
These regimens provide coverage against frequent etiologic agents of PID; however, the optimal choice of a cephalosporin
is unclear. Cefoxitin, a second-generation cephalosporin, has better anaerobic coverage than ceftriaxone, and, in
combination with probenecid and doxycycline, has been effective in short-term clinical response among women with PID.
Ceftriaxone has better coverage against N. gonorrhoeae. The addition of metronidazole to these regimens provides
extended coverage against anaerobic organisms and will also effectively treat BV, which is frequently associated with PID.
Alternative Intramuscular or Oral Regimens
No data have been published regarding use of oral cephalosporins for treating PID. As a result of the emergence of
quinolone-resistant N. gonorrhoeae, regimens that include a quinolone agent are not recommended for PID treatment.
However, if the patient has cephalosporin allergy, the community prevalence and individual risk for gonorrhea are low, and
follow-up is likely, alternative therapy can be considered with one of the following alternative regimens: 1) levofloxacin 500
mg orally once daily in combination with metronidazole 500 mg orally 2 times/day for 14 days, 2) moxifloxacin 400 mg
orally once daily for 14 days, or 3) azithromycin 500 mg IV daily for 1–2 doses, followed by 250 mg orally daily for a total
azithromycin duration of 7 days or in combination with metronidazole 500 mg 3 times/day for 12–14 days (1178-1181).
Moxifloxacin is the preferred quinolone antimicrobial for M. genitalium infections; however, the importance of providing
coverage for M. genitalium is unknown. Diagnostic tests for gonorrhea should be obtained before starting therapy, and
persons should be managed as follows:
If a culture for gonorrhea is positive, treatment should be based on results of antimicrobial susceptibility testing.
If the isolate is determined to be quinolone-resistant N. gonorrhoeae or if antimicrobial susceptibility cannot be
assessed (e.g., if only NAAT testing is available), consultation with an infectious disease specialist is recommended.
Other Management Considerations
To minimize disease transmission, women should be instructed to abstain from sexual intercourse until therapy is complete,
symptoms have resolved, and sex partners have been treated (see Chlamydial Infections; Gonococcal Infections). All
women who receive a diagnosis of PID should be tested for gonorrhea, chlamydia, HIV, and syphilis. The value of testing
women with PID for M. genitalium is unknown (see Mycoplasma genitalium). All contraceptive methods can be continued
during treatment.
Seguimiento
Las mujeres deben demostrar mejoría clínica (por ejemplo, defervescencia; reducción de la sensibilidad abdominal directa o
de rebote; y reducción de la sensibilidad uterina, anexial y cervical) <3 días después del inicio del tratamiento. Si no se ha
producido ninguna mejoría clínica <72 horas después de la IM ambulatoria o la terapia oral, se recomienda la
hospitalización, la evaluación del régimen antimicrobiano y diagnósticos adicionales, incluida la consideración de la
laparoscopia diagnóstica para diagnósticos alternativos. Todas las mujeres que han recibido un diagnóstico de EPI por
clamidia o gonococo deben volver a hacerse la prueba 3 meses después del tratamiento, independientemente de si sus
parejas sexuales han sido tratadas (753). Si no es posible volver a hacerse la prueba a los 3 meses, estas mujeres deben
volver a hacerse la prueba cada vez que busquen atención médica <12 meses después del tratamiento.
Manejo de parejas sexuales
Las personas que han tenido contacto sexual con una pareja con EPI durante los 60 días anteriores al inicio de los síntomas
deben ser evaluadas, examinadas y presuntamente tratadas para clamidia y gonorrea, independientemente de la etiología
de la EPI o de los patógenos aislados. Si la última relación sexual fue >60 días antes del inicio de los síntomas o el
diagnóstico, la pareja sexual más reciente debe recibir tratamiento. Las parejas sexuales de personas que tienen EPI
causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae con frecuencia son asintomáticas. Se deben hacer arreglos para vincular a las
parejas sexuales con el cuidado. Si la vinculación se retrasa o es poco probable, la EPT es un enfoque alternativo para tratar
a las parejas sexuales que tienen infección por clamidia o gonococo (125,126) (ver Servicios para parejas). Se debe instruir a
las parejas para que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales hayan sido tratadas
(es decir, hasta que se complete la terapia y los síntomas se hayan resuelto, si están presentes originalmente).
Consideraciones especiales
Alergia a medicamentos, intolerancia y reacciones adversas
El riesgo de reactividad cruzada de la penicilina es mayor con las cefalosporinas de primera generación, pero es
insignificante entre la mayoría de las cefalosporinas de segunda generación (p. ej., cefoxitina) y todas las cefalosporinas de
tercera generación (p. ej., ceftriaxona) (619,631,653,656) (ver Manejo de personas que tienen antecedentes de alergia a la
penicilina).
Embarazo
Las mujeres embarazadas sospechosas de tener EPI tienen un alto riesgo de morbilidad materna y parto prematuro. Estas
mujeres deben ser hospitalizadas y tratadas con antimicrobianos intravenosos en consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas.
Infección por VIH
Las diferencias en las manifestaciones clínicas de la EIP entre las mujeres con infección por VIH y las que no lo tienen no se
han delineado bien (1182). En los primeros estudios observacionales, las mujeres con infección por VIH y EPI tenían más
probabilidades de requerir intervención quirúrgica. Estudios observacionales y controlados más completos han demostrado
que las mujeres con infección por VIH y EPI tienen síntomas similares, en comparación con las mujeres sin VIH (1183–
1185), excepto que tienen más probabilidades de tener un absceso tubo-ovárico. Las mujeres con VIH respondieron igual
de bien a los regímenes de antibióticos parenterales y IM u orales recomendados que las mujeres sin VIH. Los hallazgos
microbiológicos para las mujeres con VIH y las mujeres sin VIH fueron similares, excepto que las mujeres con VIH tenían
tasas más altas de infecciones concomitantes por M. hominis y estreptococos. Estos datos son insuficientes para determinar
si las mujeres con infección por VIH y EPI requieren un tratamiento más agresivo (por ejemplo, hospitalización o regímenes
antimicrobianos intravenosos).
Dispositivos intrauterinos
Los DIU son uno de los métodos anticonceptivos más efectivos. Los DIU que contienen cobre y liberan levonorgestrel están
disponibles en los Estados Unidos. El riesgo de EPI asociado con el uso del DIU se limita principalmente a las primeras 3
semanas después de la inserción (1186-1188). Si una usuaria de DIU recibe un diagnóstico de EIP, no es necesario retirar el
DIU (59,1189). Sin embargo, la mujer debe recibir tratamiento de acuerdo con estas recomendaciones y debe tener un
seguimiento clínico estrecho. Si no se produce una mejoría clínica dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio del
tratamiento, los proveedores deben considerar la posibilidad de retirar el DIU. Una revisión sistemática de la evidencia
demostró que los resultados del tratamiento no difirieron entre las mujeres con EPI que conservaron el DIU y las que se
retiraron el DIU (1190). Estos estudios incluyeron principalmente a mujeres que usaban DIU que contienen cobre u otros
DIU no hormonales. No hay estudios disponibles con respecto a los resultados del tratamiento entre las mujeres que usan
DIU liberadores de levonorgestrel.
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Última revisión: 21 de septiembre de 2022
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