SINUSITIS (enero 2023)

Concepto general

Proceso inflamatorio e infeccioso que compromete la mucosa sinusal de una cavidad

paranasal (monosinusitis), varias cavidades (polisinusitis) o todas las cavidades
(pansinusitis).
En los casos agudos (evolución menor a doce semanas) habitualmente este proceso está
relacionado con una obstrucción del drenaje por el orificio natural, lo que conduce a
retención de secreciones, empiema, y un cuadro clínico característico, en el que
predomina la tríada sintomática, generalmente unilateral, de dolor, obstrucción y
descarga nasal purulenta.
En los casos de sinusitis crónica (evolución mayor a doce semanas)se trata más bien de
un proceso infeccioso relacionado con múltiples factores como alteraciones anatómicas
nasales, alergia, alteraciones del sistema mucociliar y otros, que derivan en infecciones
de evolución prolongada.

Manifestaciones clínicas y manejo de la sinusitis en el nivel primario

La sinusitis aguda es una patología de alta incidencia que puede y debe solucionarse en
la mayoría de los casos por médicos no especialistas. En ese ámbito muchas veces no se
cuenta con instrumental adecuado para un examen endonasal adecuado y no siempre
están disponibles los exámenes y procedimientos complementarios, y tampoco habría
una posibilidad real de derivar al especialista, por esta razón en las últimas décadas se
ha implementado un sistema de diagnóstico presuntivo basado sólo en síntomas, pero
categorizados como mayores y menores y que permite responder oportunamente a la
alta demanda de la población afectada.

Síntomas mayores.
- Rinorrea purulenta prolongada (más de diez días)
- Dolor facial
- Obstrucción nasal
- Hiposmia / anosmia / cacosmia
- Fiebre

Síntomas menores
- Cefalea
- Dolor dental
- Halitosis
- Tos

Diagnóstico presuntivo en presencia de al menos:

- Dos síntomas mayores

- Uno mayor y dos menores
- Rinorrea muco-purulenta de 10 o más días de evolución
Sin embargo en los últimos años este sistema ha sido objetado por algunas escuelas
aduciendo una correlación deficiente con sinusitis comprobada mediante métodos más
completos que sólo el análisis de síntomas
En la actualidad resulta más simple y práctica la siguiente definición y categorización
de síntomas:

En Adultos
Inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales, caracterizado por 3 o más de
los siguientes síntomas:
o Obstrucción / congestión nasal
o Descarga nasal purulenta anterior o posterior
o Dolor o presión facial
o Tumefacción y disestesia de la piel
o Solo en adultos: hiposmia, anosmia, cacosmia, halitosis o disminución del gusto
o Tos (solo en niños)

Y también:
Signos rinoscópicos o endoscópicos:

 Pólipos nasales, y/o

 Descarga mucopurulenta del meato medio, y/o
 Edema u obstrucción de la mucosa del meato medio

y/o Alteraciones en TAC:

 Cambios en la mucosa en el complejo osteomeatal o sinusal

En niños

Aplica la misma definición, sin embargo, en vez de considerar reducción o pérdida del
olfato, se considera como criterio diagnóstico la tos

Sinusitis maxilar aguda

Infección localizada en la cavidad maxilar. Generalmente de evolución corta ( días a

semanas ), con ulterior normalización anatómica y funcional.

Factores predisponentes.-
Inhibición del sistema mucociliar ( tabaco, alcohol, inhalantes profesionales )
Cambios bruscos de temperatura
Alergia
Trastornos tróficos primarios de la mucosa (ej: alteraciones genéticas de la motilidad
ciliar o disquinesias primarias como en el síndrome de Kartagener)
Disquinesias secundarias
Alteraciones estructurales que comprometen el complejo osteo-meatal
Cuerpos extraños intranasales
Reflujo gástrico
Factores desencadenantes
En la sinusitis rinógena: Obstrucción del ostium maxilar en relación a rinitis aguda. A
veces por entrada de agua.
En la sinusitis odontógena: Caries de cuarto grado en segundo premolar o primer
molar. Procedimientos dentales con invasión del seno (extracciones, etc.)

Formas clínicas

1.-Sinusitis aguda catarral.- Consiste en la participación sinusal que ocurre en las

rinitis agudas o rinitis alérgicas. Si es que no hay un compromiso del drenaje no se
produce el cuadro clínico característico, por lo que no la consideramos una verdadera
sinusitis.
2.-Aero o barosinusitis.- Debido a los cambios de presión ( especialmente presiones
negativas durante el descenso ) que pueden existir en los vuelos a gran altitud y a la
obstrucción del ostium por edema en afecciones gripales o alergia concomitantes, se
puede producir una inflamación aguda de la mucosa, a veces con hemorragia y
eventualmente sinusitis.

3.-Sinusitis aguda purulenta.-

Síntomas :
o Obstrucción nasal (unilateral, bilateral o alternante)
o Dolor o sensación de presión geniano o en región sub-orbitaria. Mayor en las
mañanas. Aumenta al agacharse. A veces odontalgia
o Rinorrea purulenta, habitualmente unilateral
o Cefalea frontal ( muy frecuente )
o Fiebre o febrícula
o Hiposmia / anosmia / cacosmia
o Tos

También pueden presentarse síntomas generales inespecificos sugerentes de un

proceso infeccioso : astenia, adinamia, anorexia, etc.

Signos :
o Dolor a la palpación de la pared anterior del seno
o secreción purulenta o muco-purulenta en la región anterior del meato medio
o Secreción purulenta en la pared faringea posterior
o Edema de mejilla a veces

Procedimientos complementarios:
o Transiluminación o diafanoscopía (poco usada en la actualidad)
o Endoscopía, microscopía
o Ecografía (poco usada)
o Radiografía ( proyección de Waters o mento-nasoplaca)
o Tomografía computarizada (este procedimiento es el ideal cuando se requiere
una imagen detallada de los senos paranasales y sus patologías).

Laboratorio :
o Hemograma.- leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación
o Cultivo.- En las rinógenas: neumococo, hemóphilus, moraxella, estafilococo.
 o En las odontógenas: gérmenes Gramm (-), anaerobios o infecciones mixtas

Tratamiento.-
1.- Antibioticoterapia de amplio espectro por un mínimo de diez días, preferentemente
de acuerdo a antibiograma. En general se usa :
Primera línea .- amoxicilina, cotrimoxazol
Segunda línea .- amoxicilina + inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas de
primera generación, macrólidos ( claritromicina )

Tercera línea .- Para Gram ( - ) : aminoglucócidos, cefalosporinas de tercera

generación, quinolonas ,
Para anaerobios: clindamicina
2.- Analgésicos

3.- Mucolíticos - fluidificantes ( acetilcisteína, ambroxol, etc. )

4.- Descongestionantes tópicos y/o sistémicos para restablecer el equilibrio aéreo
permeabilizando el ostium. No más de tres días
5.- Hidratación abundante. Vaporización.
6.- Defocación dental si corresponde.
7.- Lavados salinos nasales
8.- Corticoide tópico

Sinusitis maxilar crónica

Proceso infeccioso circunscrito al seno maxilar y caracterizado por cambios

histopatológicos irreversibles de la mucosa sinusal ( fibrosis, hiperplasia polipoídea o
pólipos ) o alteraciones anatómicas del complejo osteo-meatal, que condicionan una
evolución prolongada (generalmente mayor a doce semanas) y resistente al tratamiento
médico.
El cuadro clínico es similar al descrito para la sinusitis maxilar aguda, pero sin síntomas
generales, con muy poco dolor o sin él. En ocasiones es causa de persistentes
infecciones “descendentes”: faringitis, laringitis, traqueitis, bronquitis.
La elección de opciones terapeúticas en sinusitis crónica dependerá de los factores
subyacentes en cada caso en particular.
Los casos de sinusitis crónica en que no haya respuesta al tratamiento médico pueden
requerir tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico.-

o Solución salina hipertónica (lavados o spray)

o Corticoides tópicos y/o sistémicos
o Antibióticoterapia en fases de reagudización

Tratamiento quirúrgico.- Se plantea en las siguientes condiciones:

a) Complicaciones orbitarias
b) Dolor persistente que no responde al tratamiento médico
c) Infección crónica que no responde al tratamiento médico intensivo y prolongado
(antibioticoterapia prolongada y corticoterapia tópica)
d) Poliposis maxilar
e) Fístula oro-antral
f) Formación de mucocele o piocele
g) Sospecha de neoplasia

Objetivos de la cirugía.-
Restablecimiento de la ventilación y el drenaje del seno
Corrección de las alteraciones anatómicas que condicionan la infección sinusal
Eliminación de tejido patológico ( polipoídeo y/o necrótico )
Conservación de las estructuras y mucosa sanas
Exploracion de la cavidad y eventual toma de biopsia

Técnicas.-

Abordaje actual : Cirugía funcional endoscópica y/o microcirugía

Sinusitis frontal aguda

La infección del seno frontal puede presentarse en forma aislada o en relación a sinusitis
etmoidal y/o maxilar.
Los factores predisponentes y desencadenantes son similares a los mencionados en
relación a la sinusitis maxilar, exceptuando obviamente el origen dentario.
Síntomas.- Predomina el dolor, que es habitualmente muy intenso y está muy
localizado a la región superciliar afectada. La rinorrea es escasa y espesa. El resto del
cuadro sintomático es similar a la sinusitis maxilar.
Signos.- Dolor a la palpación de la pared anterior del seno. Puede haber discreto edema
de esa región y del párpado superior. A la rinoscopía : pus en la región anterior del
meato medio.
Obstrucción ductal aguda.- Cuadro de instalación brusca con dolor intenso y persistente
debido a una obstrucción total del ostium. Si no se restablece el drenaje con
descongestionantes aplicados a la región anterior del meato medio, deberá procederse a
un drenaje quirúrgico.
Procedimientos complementarios.- Similar a los anteriormente mencionados, excepto la
radiografía que en este caso será en proyección de Caldwell ( fronto – nasoplaca).

Diagnóstico diferencial.- Glaucoma

Neuralgia de la primera rama del trigémino
Migraña
Tratamiento.- Las diferencias más importantes en relación al tratamiento de la sinusitis
maxilar consiste en que la antibióticoterapia debe cubrir al estafilococo dorado que
aparece con una frecuencia significativa, además de los gérmenes típicos de sinusitis,
Debe ser a dosis altas ( mayor riesgo de complicación ) y por tiempo prolongado ( dos a
tres semanas)

Sinusitis frontal crónica

Se pasa a la cronicidad por:

 Gérmenes resistentes
Alteraciones histopatológicas irreversibles de la mucosa
Alteraciones anatómicas del complejo osteomeatal
Síntomas.- El dolor es menos intenso, la rinorrea es muy escasa y el paciente puede
consultar por descarga nasal posterior purulenta e infecciones descendentes.
Examen.- Poca sensibilidad, secreción purulenta en el meato medio
Tratamiento médico.- Similar al de la sinusitis maxilar crónica
Tratamiento quirúrgico.- Objetivos ya mencionados.
Indicado también en caso de complicaciones infecciosas intracraneanas, orbitarias,
fístulas, mucocele, mucopiocele.
Técnicas.- Cirugía endoscópica funcional.

Sinusitis etmoidal

Las celdillas etmoidales están presentes desde el nacimiento, por lo que dan los cuadros
sinusales más precoces.
Debido a que las celdillas etmoidales anteriores tienen su desembocadura en la región
anterior del meato medio, muy próxima a de los senos frontal y maxilar, frecuentemente
existe un compromiso conjunto. En el caso de las celdillas etmoidales posteriores puede
haber participación esfenoidal. La sintomatología consiguiente adoptará las
características de las cavidades comprometidas
La etmoiditis se presenta generalmente con una sensación persistente de presión o dolor
en el ángulo superior e interno de la órbita, dolor interciliar. Puede existir una cefalea
holocránea, epífora, edema de párpado. Rinorrea abundante.
En los niños la forma de presentación suele ser con signología orbitaria: edema de
párpado, quemosis, pero con motilidad ocular conservada y fondo de ojo normal.
Si se sospecha una colección purulenta ( desviación lateral del globo ocular y
tumefacción localizada ), deberá solicitarse una tomografía y de confirmarse la sospecha
se debe proceder a una cirugía endoscópica por vía nasal para un drenaje, aparte del
tratamiento médico agresivo.
Examen.- Congestión de la región anterior de los cornetes medio y/o superior, pus en
meato medio y/o superior.
Radiología.- Velamiento de las celdillas. ( Fronto-naso placa)
Para una inmagen más detallada ,sobre todo en caso de complicaciónes, es de gran
utilidad la tomografía computarizada.
Tratamiento médico.- Antibioticoterapia en altas dosis y prolongado, ojalá previa toma
de muestra para cultivo y antibiograma. Analgésicos y descongestionantes tópicos.

Sinusitis etmoidal crónica

Rara vez se presenta en forma aislada, habitualmente lo hace junto con sinusitis frontal
y/o maxilar en casos de alteraciones estructurales que afecten el meato medio anterior
(donde comparte el sitio anatómico de drenaje) o en forma de pansinusitis por
alteraciones difusas o disquinesias de la mucosa nasal.
Tratamiento médico.- Similar al de la sinusitis maxilar crónica
Tratamiento quirúrgico.- Cirugía endoscópica funcional.

Sinusitis esfenoidal
Es la menos frecuente. Habitualmente asociada a etmoiditis posterior, rara vez se infecta
aisladamente. Cuando lo hace es consecuencia de entrada de agua, presencia de cuerpos
extraños, secundaria a taponamiento posteriores, a cirugía endonasal o a grandes
traumatismos craneanos. Muy rara en la primera y segunda década.
Da un cuadro clínico con gran compromiso del estado general, fiebre, cefalea del vértex
irradiada al occipital. Dolor retro-ocular que aumenta con la compresión del ojo .
Descarga posterior purulenta, escasa. Suele presentar sintomatología de neuritis
retrobulbar, con disminución de la visión y escotomas, neuralgia del trigémino.
En la rinoscopía posterior o endoscopía observaremos una secreción purulenta espesa
que cae del techo de la fosa nasal.
Imagenología.-
El seno esfenoidal se puede observar en una radiografía lateral de cráneo, sin embargo
en la actualidad un estudio adecuado implica una tomografía.
Complicaciones.- Tromboflebitis del seno cavernoso, celulitis o abceso retro-orbitario,
osteomielitis esfenoidal en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento.- Hospitalización. Antibioterapia en altas dosis y por tiempo prolongado,
ojalá previo antibiograma. Medidas complementarias ya mencionadas.

Sinusitis esfenoidal crónica

Muy rara su presentación en forma aislada. Puede presentarse más frecuentemente junto
con las sinusitis de otras cavidades cuando la infección depende de alteraciones de la
mucosa. La sintomatología está atenuada. Suele producir infecciones descendentes. El
diagnóstico se confirma habitualmente por tomografía y se intenta inicialmente el
tratamiento médico. Si no hay respuesta se pasa al quirúrgico.