ATELECTASIA
Condición simple en la cual una parte o todo el pulmón se colapsa.
Etiología
puede producirse por una malformación congénita o adquirida, que puede
ocurrir en una variedad de circunstancias:
Obstrucción bronquial: produce problemas en la luz bronquial por tapones de
mucus, cuerpo extraño, edema, inflamación, tumor, espasmos del musculo
bronquial. Compresión extrínseca debida a nódulos, quistes, tumores,
dilatación vascular o vasos aberrantes. También por alteraciones de la pared
del bronquio: Bronco malacia, granulomas posintubación.
Compresión del parénquima pulmonar: por masas contiguas, agrandamiento
cardiovascular, hernia o eventración diafragmática.
Incremento de la presión intrapleural: puede producirse por exudado-trasudado,
hemotórax, neumotórax. El grado de colapso depende del grado de rigidez del
pulmón subyacente.
Disminución de la tensión superficial alveolar: perdida del surfactante alveolar,
membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio y distrés respiratorio del
adulto
Proceso en la pared torácica: Flail de tórax, cifoescoliosis, enfermedad del
diafragma.
Fisiopatogenia:
En malformaciones congénitas pediátricas, parte del tejido pulmonar puede
quedar sin comunicación con el árbol bronquial, afectando dicha área que no
se reexpedirá como ocurre en el secuestro pulmonar.
El pediatra practico debe saber que están menos desarrollados en los lactantes
y en el lóbulo medio del pulmón, lo cual hace mas frecuente la atelectasia en
este grupo etaria y en el mencionado lóbulo pulmonar.
Cuando hay oclusión de la luz bronquial, el aire es absorbido por la sangre
perfundida, más rápidamente cuando la concentración de oxigeno es alta, lo
que implica mayor riesgo de atelectasia durante la anestesia. El
desplazamiento de un tubo endotraqueal puede causar el colapso total de un
pulmón.
Un cuerpo extraño en las vías aéreas puede producir una oclusión parcial o
completa del bronquio. Las oclusiones parciales pueden transformarse en
totales por inflamación de la mucosa, incremento de las secreciones y aumento
de tamaño de una partícula vegetal aspirada.
Las causas más comunes de obstrucción bronquial esta constituido por la
inflamación bronquial existente en el asma, en la bronquiolitis y en las
neumonías bacterianas. Las zonas mas afectadas son el lóbulo medio derecho
y el segmento de la língula. Se produce por sobreinfección bacteriana
secundaria, hallada en lavados bronquioalveolares (citocinas y otros
mediadores son responsables de la inflamación en los procesos mencionados
del tracto respiratorio). Afecta la mucosa bronquial y, en adición, se incrementa
la secreción mucosa, se produce edema, contracción muscular, destrucción del
epitelio bronquial y cesación de la función mucociliar. Este tipo de inflamación
puede reducir el efecto de la proteína surfactante, favoreciendo la tendencia al
colapso. La afectación del surfactante en la membrana hialina, en la displasia
broncopulmonar, en el síndrome de gran aspiración y en el distrés respiratorio
del adulto compromete ambos pulmones y en la broncoscopia se encuentra
atelectasia lobulares o segmentarias.
Existe mayor susceptibilidad a infecciones del aparato respiratorio en los
déficits inmunes congénitos o adquiridos, así como en la fibrosis quística y en
la disfunción ciliar.
En pediatría no es raro que se produzcan mas de una atelectasia en forma
simultánea, ya que son causadas por inflamaciones crónicas o recurrentes de
la vía aérea. A su vez, las bronquiectasias pueden contribuir en la formación de
atelectasias por estancamiento de las secreciones bronquiales.
Las enfermedades neuromusculares causan atelectasia por varios
mecanismos: por hipotonía con reducción del movimiento diafragmático
(responsable del 50% de ventilación pulmonar).
CLINICA
Los síntomas y los signos de la atelectasia dependen de su extensión, de la
rigidez, de la edad del paciente y del mecanismo causal.
Cuando la atelectasia es pequeña se asocia con cambios fisiológicos leves y
puede no haber síntomas ni signos; la tos puede ser el único síntoma asociado.
Cuando la misma involucra a las porciones del pulmón, se experimenta disnea.
La retracción acompañada de taquipnea se observa cuando la atelectasia
causa incremento del trabajo respiratorio con el uso de los músculos
accesorios de la respiración. Disminución de sonido a la percusión, también
puede verse elevaciones del diafragma. En la auscultación se escucha una
disminución del murmullo vesicular en área de atelectasia.
Cuando hay perdida significativa de volumen, se produce desviación de la
tráquea y del mediastino hacia el lugar de la lesión.
DIAGNÓSTICO
Difíciles de diagnosticar con una base de los hechos clínicos y depender
enteramente de las imágenes radiológicas, así como de su causa.
Habitualmente el primer método es la radiografía de tórax, que debe incluir
toma frontal y una lateral u oblicua.
Las diferentes localizaciones y tipos de atelectasia están asociadas con
características radiológicas peculiares:
Signo de la interrupción del bronquio: es la interrupción de la
columna de aire, típica en la aspiración de cuerpo extraño y se localiza
en los bronquios fuentes. Este signo indica la presencia de obstrucción
bronquial y la necesidad de que se practique una broncoscopia.
La atelectasia del lóbulo superior derecho: se halla en niños después
de una cirugía y en las aspiraciones. El lóbulo esta incrementado en
densidad y la cisura interlobular puede estar elevada.
La atelectasia del lóbulo superior izquierdo: produce aumento de
densidad en la regio superior del mismo y las estructuras mediastínicas
pueden estar desplazadas o elevado la hemidiafragma izq.
La presencia de tres o más vasos cortados transversalmente simula
nódulos vistos a lo largo del borde cardiaco izquierdo e indican perdida
de volumen del lóbulo inferior izquierdo (signo de Lacambe).
La atelectasia del lóbulo medio o síndrome del lóbulo medio es
signo de la compresión ganglionar tuberculosa.
Atelectasias segmentarias: suelen ser mas difíciles de delimitar, por lo
que se necesita de las radiografías oblicuas para determinar su
localización.
Las segmentarias ocurren cuando están afectados los dos bronquios
pequeños, predominan en bases pulmonares y se manifiestan como
cortas líneas horizontales (sobre cúpula diafragmática).
Atelectasia redonda: confundidas con tumores en una radiografía. Se
deben al colapso periférico pulmonar y es poco frecuente en pediátricos.
Atelectasia alveolar: hallada en nacidos prematuros con membrana
hialina
Ausencia de un pulmón o lóbulo pulmonar
TRATAMIENTO
La atelectasia no es una enfermedad si no que se trata de un signo, por lo que
el tratamiento dependerá de la enfermedad de bases. Cuando la causa sea la
inflamación, debe de tratarse de prevenirla, en el caso del asma es importante
el empleo de antiinflamatorios y corticoides tópicos, en las deficiencias
inmunitarias se utilizara la inmunosustitucion, para infecciones bacterianas se
emplearan antibióticos, con identificación del patógeno. La terapia inhalatoria
cumple un papel importante en facilitar la movilización y prevenir el
estancamiento del mucus y los tapones mucosos, tanto en el asma como en la
fibrosis quística. Sin embargo, en el asma, la bronquiolitis y la neumonía, el uso
de b2-agonistas y la fisioterapia respiratoria combinada benefician la fase de
movilización de secreciones en poco tiempo. Cuando esto ocurre, pueden
ayudar la ventilación con presión positiva intermitente, aunque menos que en el
pasado, la presión positiva de final de espiración o el incentivo espiratorio en
conjunción con la fisioterapia respiratoria.
Ante antecedente de aspiración de un cuerpo extraño será necesario una
broncoscopia rígida, que permite el tratamiento etiológico. En presencia de
tapones mucosos, que no puedan eliminarse se recurrirá a la broncospia
flexible para eliminación definitiva. Para prevenir las atelectasias
posoperatorias, el incentivo espiratorio en conjunción con fisioterapia
respiratoria proporciona grandes beneficios.
Cuando la atelectasia esta presente por mas de seis semanas, la broncoscopia
se usa como método diagnóstico y terapéutico para extraer, por succión y
lavado, los tapones mucosos. En pacientes intubados, la succión con catéter a
través del tubo endotraqueal puede resolver el problema extrayendo el material
que obstruye la luz.
Cuando la atelectasia ha persistido por un buen tiempo, secundariamente se
infecta; y ante ello, debe implementarse la resección quirúrgica. Este
tratamiento es el apropiado para malformaciones bronquiales, secuestro
pulmonar, quistes, bronquioectasias y neumonía crónica localizada