Gestión Sanitaria II - Gestión Clínica
Tema 6
Evaluación del desempeño de centros, unidades
y servicios
6.1. Propósito y resumen
Propósito
Conocer y saber aplicar en el contexto sanitario y en el de la gestión clínica:
» La evaluación del desempeño de las organizaciones para poder conocer el impacto de
la actividad sanitaria en las personas y en la sociedad.
» Las distintas dimensiones de la evaluación en las organizaciones.
» Aplicar las herramientas y metodologías existentes, que permiten evaluar el
desempeño de las organizaciones.
Sentencias resumen
» La evaluación del desempeño expresa la forma en la que una unidad de gestión clínica
contribuye al logro de los resultados generales.
» Los resultados de la evaluación deben ayudar a determinar cambios en la inversión de
los recursos de una unidad de gestión clínica para contribuir a la mejora de los
resultados.
» La evaluación del rendimiento, del desempeño o de la eficiencia, exige la existencia de
indicadores claramente definidos para cada resultado, de métodos para medirlos, de
estrategias para reunir datos y de procedimientos para la síntesis y la notificación
regular de los resultados.
» Para asegurar su utilidad hay que identificar indicadores centinelas que cubran los
aspectos más relevantes del desempeño para esa unidad, incluyendo además de
indicadores de resultados, indicadores de producción y de proceso.
» En un contexto de reformas en la gestión de una unidad clínica, la evaluación del
desempeño ayuda a saber si las reformas se han traducido en un mejor desempeño.
» Es necesario un compromiso de los líderes de la unidad, una apuesta por la
transparencia en la transferencia de información y que esta se utilice para tomar
decisiones objetivas basadas en el mejor desempeño y en beneficio de toda la
organización, de los pacientes y de la población general.
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Resumen
No se puede gestionar lo que no se puede medir, pues la toma de decisiones ha de estar
basada en resultados y la ausencia de estos, solo conlleva tomar caminos equivocados en
la gestión.
La evaluación del desempeño permite avanzar en el conocimiento de la calidad de los
servicios sanitarios y es imprescindible para identificar áreas de mejora. Además en estos
tiempos en los que la crisis económica marca el rumbo de las políticas sanitarias, permite
establecer nuevas fórmulas de financiación.
Los modelos de evaluación del desempeño de países anglosajones han consolidado un
sistema para construir las bases sobre las cuales establecer asignación de recursos y se
han constituido como instrumentos de ayuda en el diseño de políticas sanitarias. De
hecho, estas iniciativas son una oportunidad para alinear objetivos de mejora de la
efectividad de la práctica médica con objetivos financieros.
En España se dispone de un amplio conjunto de indicadores clave de salud, que permite
la comparación de resultados entre las distintas Comunidades Autónomas. Sin embargo,
hay que desarrollar más iniciativas a nivel local, que permitan obtener resultados por
centro sanitario y por unidad clínica.
La evaluación del rendimiento, del desempeño o de la eficiencia, exige la existencia de
indicadores claramente definidos para cada resultado, de métodos para medirlos, de
estrategias para reunir datos y de procedimientos para la síntesis y la notificación regular
de los resultados.
6.2. Marco conceptual
El objetivo de un sistema de salud es la mejora y protección de la salud, pero hay otras
metas que también le son connaturales. Así, es importante la equidad en las formas de
pago de la asistencia sanitaria, así como la capacidad de los sistemas para responder
adecuadamente a las expectativas de las personas respecto a su tratamiento.
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En lo que atañe a la salud y la capacidad de respuesta, el logro de un alto nivel de
atención no es suficiente, ya que una de las metas del sistema de salud ha de ser
también la de reducir las desigualdades a fin de mejorar la situación de los más
desfavorecidos.
Podemos decir por tanto que las cuatro funciones clave de los sistemas sanitarios son:
la prestación de servicios; la generación de recursos humanos y físicos que hagan
posible esa prestación de servicios; la obtención y puesta en común de los recursos
necesarios para pagar la atención sanitaria; y, lo más importante, proporcionar
orientación estratégica a los distintos actores implicados.
En junio de 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaba el «Informe
sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeño de los sistemas de salud», cuya
razón de ser además de describir cómo debía ser un servicio de salud y qué finalidad
debía cumplir, era presentar un índice del desempeño de los sistemas de salud y un
índice del logro global como criterios de comparación del desempeño de los sistemas de
salud de los 191 Estados Miembros de la OMS.
En dicho informe se acordaba por primera vez un marco global para evaluar el desempeño
y se describía el «Desempeño del sistema de salud» como la medida en que el sistema
contribuye al logro de los resultados generales; si esa contribución puede aumentarse
introduciendo cambios en la inversión de los recursos (eficiencia del sistema); y, en caso
de que esos cambios se hayan hecho, si se han traducido en un mejor desempeño de los
sistemas de salud.
De esta forma la OMS seleccionó cinco indicadores para medir el desempeño de los
servicios, que ponderados, componen el Índice de Desempeño Global de los Sistemas de
Salud:
1. Nivel de salud, el cual fue medido a través de la esperanza de vida ajustada en función
de la discapacidad.
2. Cómo la salud está distribuida entre la población, medido a través de la mortalidad
infantil, inequidad en el ingreso económico, educación y acceso a los sistemas de
salud.
3. Capacidad de respuesta (trato adecuado) y acceso al sistema de salud. Estos
parámetros incluyen el respeto por los derechos de las personas y la medida en que el
sistema es orientado hacia el usuario.
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4. Orientación hacia el cliente, medido en términos de la atención oportuna, la calidad
de los servicios, el acceso a redes de soporte social y la capacidad de escoger al
proveedor del servicio.
5. Justicia distributiva de las contribuciones financieras, las cuales son medidas por un
indicador basado en la proporción de los gastos destinados al cuidado de la salud.
6.3. Modelos internacionales en la evaluación del desempeño
Organización Panamericana de la Salud (PAHO)
En Mayo de 2001, se llevó a cabo la consulta regional de la Organización Panamericana
de la Salud (PAHO) en relación al informe publicado por la OMS el año anterior y se
planteó por primera vez la necesidad de evitar el uso indistinto del término de
«desempeño» como «eficiencia» que hace el Informe de Salud Mundial 2000 y propone
definir la «evaluación del desempeño de los sistemas de salud» como un conjunto de
actividades que incluye:
» La medición del logro de metas.
» La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son de salud utilizados
para lograr estos resultados.
» El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos
resultados.
» La evaluación de la efectividad, es decir cómo las funciones observadas del sistema
influyen en los niveles del logro y la eficiencia.
» El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia.
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Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) ha adoptado
muchos aspectos de la propuesta de evaluación de desempeño de la OMS con las
siguientes modificaciones: incluye indicadores de resultados como parte integrante de la
evaluación del desempeño (eficiencia microeconómica), incluye acceso como
componente de la «capacidad de respuesta», incluye el nivel de gasto sanitario como
meta de los sistemas de salud (eficiencia macroeconómica), excluye cualquier
ponderación para evaluación de metas, refiere la evaluación del desempeño a varias y
distintas dimensiones de los sistemas de salud, restringe la evaluación de él a la
asistencia médica, como opuesta a las actividades de salud pública u otras más amplias.
National Health Service (NHS)
El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Reino Unido tiene una larga historia de
evaluación de desempeño desde los años ochenta, pero es a finales de la década de
los noventa cuando se implanta una nueva orientación que prevalece en la actualidad
con pequeñas modificaciones. El NHS Performance Assessment Framework (PAF) está
basado en una aproximación del «Balance Score Care». Este «Marco de Evaluación del
Desempeño» se creó con 51 indicadores que medían seis dimensiones:
1. Mejora de la salud y reducción de las desigualdades;
2. Acceso justo a los servicios de salud en relación a las necesidades de las personas;
3. Oferta efectiva de un cuidado apropiado de la salud que debe incluir la provisión
de un efectivo, apropiado y oportuno cuidado y que este debe ser completo y acorde
con los estándares o patrones disponibles;
4. Eficiencia entendida como cuidado efectivo de la salud brindado con el mínimo
despilfarro y garantizando que el NHS usa sus recursos para alcanzar mejor relación
coste/efectividad;
5. Experiencia entre paciente/cuidador o la forma en que los pacientes y sus
proveedores de servicios de salud ven su experiencia, calidad de servicio que reciben y
dan y asegura que el NHS es sensible a las necesidades individuales de salud;
6. Resultados de Salud o cómo contribuye de forma directa el NHS a mejorar la salud
de la población, complementando el ciclo y alcanzando los objetivos primordiales
del sistema.
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National Health Performance Committee (NHPC) of Australia
En Australia se ha desarrollado también una exhaustiva labor evaluativa tanto en el
sector público como en el sector privado. A finales de los años 90 el Ministerio de
Salud creó el Comité nacional de desempeño en salud (NHPC), quien es responsable de
desarrollar y mantener la medida del desempeño del sistema de salud a nivel nacional,
promover el benchmarking para ayudar a la mejora del sistema y proveer información
del desempeño del sistema a nivel nacional. Esta información es usada para el desarrollo
de políticas de salud y financiamiento y guía las decisiones correspondientes de dónde
hacer inversiones a fin de mejorar la salud y bienestar de la población australiana.
El NHPC ha establecido un plan estratégico para el desarrollo de indicadores de
desempeño y ha definido tres metas:
1. Extender el marco conceptual de evaluación del desempeño a la medicina general y
comunitaria y a la salud pública.
2. Establecer conexiones con otros profesionales a fin de compartir conocimientos.
3. Mejorar la información del desempeño.
Algunas otras iniciativas son por ejemplo acuerdos con los médicos para mejorar la
calidad de atención, estableciendo criterios de calidad para el reparto de productividad y
la acreditación de hospitales públicos y privados utilizando 18 indicadores relacionados
a la percepción de los médicos y de los pacientes.
Canadian Institute for Health Information (CIHC)
En Canadá la prioridad se centró en tener información que apoyara las decisiones para
que estas fueran basadas en evidencias y que los resultados puedan ser comprables en
todos los niveles del sistema, con el claro entendimiento de que no se puede «gerenciar
lo que no se puede medir». El Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI) y
la Oficina de Estadísticas de Canadá impulsaron un proceso de esfuerzo colaborativo
para identificar qué medidas debieran ser usadas para reportar la salud y el sistema de
salud y como compartir esta información con la población canadiense. Las bases teóricas
del modelo actual de evaluación del desempeño están soportadas en:
» El informe «Lalonde» de 1974 en donde se incorpora el concepto de estilos de vida.
» El reporte del Instituto Canadiense de Investigación Avanzada —CIAR— que presenta
los cuadros teóricos de referencia sobre los determinantes de la salud contenidos en
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el modelo de Evans & Stoddart en 1994.
» El contenido del Programa de Salud Poblacional que enfatiza la necesidad de entender
la salud de los individuos a lo largo de sus vidas.
Así, el modelo incluye cuatro dimensiones y dieciséis categorías:
1. Estado de salud: condiciones de salud, función humana, bienestar y muertes.
2. Determinantes no médicos de la salud: comportamientos de salud,
condiciones de vida y de trabajo, recursos personales y factores ambientales.
3. Funcionamiento del sistema de salud: aceptabilidad, accesibilidad,
conveniencia, capacidad, continuidad, eficacia, eficiencia y seguridad.
4. Características de la comunidad y del sistema de salud.
Una característica de este modelo es que la perspectiva de la equidad corta
transversalmente todas las dimensiones y categorías, pues todas ellas deben ser
analizadas según esa perspectiva.
La estrategia de implementación está diseñada de modo que todos los tipos de datos
coexistan de forma coherente e integrada, que sean de consenso a través de informes
anuales, que los registros estén disponibles para acceso inmediato, que la información
llegue a las partes interesadas, que brinden una visión de conjunto de la diversidad
institucional de proveedores y gestores basada en patrones que permitan comunicación
entre los distintos niveles y que además sirvan para comparación internacional.
6.4. La experiencia española
En la Administración Pública se han desarrollado experiencias para encontrar modelos
de evaluación del desempeño que sean sencillos de aplicar para dotar a las diferentes
organizaciones públicas de sistemas que mejoren la eficacia, eficiencia y calidad de los
servicios públicos.
Así se han desarrollado modelos de evaluación del desempeño en la Administración
Pública, como el «Modelo de Evaluación del Desempeño en el Marco de la Planificación
de Objetivos y Estratégica en las Administraciones Públicas» publicado por el Ministerio
de Hacienda en 2015. En su mayoría son buenas prácticas ligadas a la evaluación del
desempeño de empleados con el fin de mejorar su rendimiento, los resultados de la
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administración, recompensar el buen ejercicio de la profesión y liderar un cambio
organizacional
Sistema Nacional de Salud (SNS)
En el ámbito de los sistemas de salud, en general, la información sobre el sistema
sanitario español carece de un marco común de medición del rendimiento. De hecho,
el sistema está basado en exceso en datos de recursos o de actividad (en detrimento de
la información sobre resultados) y la conectividad entre los sistemas de información
continúa siendo limitada (tanto dentro de las comunidades autónomas como entre ellas).
Esta situación ha frenado la posibilidad de llevar a cabo una evaluación sistemática del
rendimiento del SNS a cualquier nivel de desagregación.
Es cierto que se dispone de un sistema de indicadores de salud que ofrece un análisis
periódico de la situación sanitaria a nivel estatal y en las diferentes comunidades
autónomas. Estos indicadores proporcionan información sobre la magnitud de una gran
variedad de problemas de salud y de su evolución en el tiempo, lo que permite valorar
adecuadamente su tendencia y su distribución geográfica, así como establecer prioridades
para la distribución de los recursos que posibilitan la mejora de la salud.
El Plan de Calidad para el SNS publicado en 2006 por el Ministerio de sanidad, establecía
en su estrategia 12: «Diseñar un sistema de información del SNS fiable, oportuno y
accesible», mediante la definición de indicadores clave, la integración de todos los
sistemas de información existentes en las comunidades autónomas y su difusión a la
población.
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El despliegue de esta estrategia ha supuesto la definición de un «Conjunto de
Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud» que se publican a través de la página
web del Ministerio ([Link] y permite comparar anualmente los
resultados de las distintas comunidades autónomas para dieciséis dimensiones:
1. Sociodemográfico.
2. Bienestar.
3. Mortalidad.
4. Morbilidad.
5. Estilos de vida.
6. Determinantes biológicos.
7. Determinantes Sociales.
8. Accesibilidad.
9. Efectividad.
10. Recursos.
11. Uso.
12. Gasto.
13. Pertinencia.
14. Seguridad.
15. Opinión.
16. Población.
Con esta información el Ministerio de Sanidad elabora anualmente un «Informe sobre
el estado del Sistema Nacional de Salud» (SNS) que presenta al Consejo Interterritorial.
El informe proporciona un análisis permanente del SNS en su conjunto, mediante
estudios comparados de los servicios de salud de las comunidades autónomas en el
ámbito de la organización, provisión de los servicios, gestión sanitaria y resultados.
Para consulta: [Link]/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/
Con el fin de unificar y recopilar todos los sistemas de información existentes en el
territorio nacional se crea el proyecto «Repertorio Básico de Estadísticas y Sistemas
de Información Sanitaria de las Comunidades Autónomas». El proyecto REBECA ofrece,
ordenados territorialmente, para cada una de las actividades estadísticas y sistemas
de información incluidos en el repertorio: la identificación de los organismos
responsables y ejecutores, la periodicidad en la recogida de los datos primarios, la
descripción del objetivo y su finalidad, así como la asignación a un grupo y tema
principal según la materia tratada en cada actividad estadística. Se clasifican en ocho
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grupos distintos (Población, Estado de Salud, Determinantes, Sistema Sanitario, Gasto
Sanitario, Medicamentos y Productos Sanitarios, Derechos de los Consumidores, Síntesis
y recopilaciones).
A nivel autonómico cabe destacar dos iniciativas que recientemente están llevando a
obtener resultados a nivel de centros hospitalarios, de atención primaria, de centros
sociosanitarios, salud mental e investigación comparables y abiertos a la ciudadanía.
Central de Resultados del Sistema Sanitario Integral de Utilización Pública
de Cataluña
La «Central de Resultados» del sistema sanitario integral de utilización pública de
Cataluña tiene la misión de medir, evaluar y difundir los resultados alcanzados, en el
ámbito de la asistencia sanitaria, por los diferentes centros (hospitales, equipos de
atención primaria, centros sociosanitarios, centros de salud mental y adicciones, y
centros de investigación e institutos de investigación sanitaria) del sistema sanitario
público. Los aspectos analizados son diversos: efectividad, indicadores económicos,
satisfacción, procesos concretos, implantación de tecnologías de eHealth, etc. Además
acaba de incorporar un nuevo indicador sintético para hospitales: «indicador sintético
de adecuación», calculado a partir de diez indicadores seleccionados agrupados en 4
áreas: estancias superiores a 20 días, cesáreas, hospitalizaciones potencialmente evitables
y gestión de urgencias, lo que permite clasificar los hospitales en función del grado de
cumplimiento del estándar. Los informes se pueden consultar en:
[Link]
Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud
El «Observatorio de Resultados» del Servicio Madrileño de Salud pone a disposición
de los ciudadanos, profesionales y gestores información clave para conocer el estado de
salud de los madrileños, así como indicadores de asistencia sanitaria tanto de Atención
Primaria como de hospitales. Se presenta en tres áreas: Estado de Salud de la Población
de la Comunidad de Madrid, Indicadores de Atención Primaria e Indicadores de
Hospitales.
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El informe sobre el Estado de salud de la población recoge datos relevantes de la
dinámica demográfica, indicadores de salud general y de un conjunto de enfermedades
seleccionadas (datos sobre mortalidad, morbilidad y factores de riesgo de la población)
de los ciudadanos de la Comunidad de Madrid.
Los indicadores de Atención Primaria presentan resultados generales de la
actividad y la asistencia sanitaria de los centros de salud. Los indicadores se encuentran
agrupados en cinco apartados que recogen datos generales de actividad, así como
indicadores clave de efectividad clínica y seguridad del paciente, eficiencia, atención al
paciente y docencia e investigación.
Los indicadores de Hospitales presentan resultados generales de la actividad y la
asistencia sanitaria de los centros hospitalarios del Servicio Madrileño de Salud. Los
indicadores se encuentran agrupados en cinco apartados que recogen datos generales de
actividad, así como indicadores clave de efectividad clínica y seguridad del paciente,
eficiencia, atención al paciente y docencia e investigación.
Los datos se presentan por centro y están abiertos a todos los ciudadanos y se puede
consultar en: [Link]/sanidad/observatorioresultados
6.5. Conclusiones
El Ministerio de Sanidad publica los resultados de salud de la población para todo el
territorio nacional, pero la fragmentación en servicios regionales de salud que gestionan
la provisión de recursos, es determinante para que no exista un único modelo de
evaluación de desempeño en España que sirva de referente a nivel nacional, como en los
países anglosajones.
Disponemos de toda una red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, la mayor
de cualquier país del mundo, sin embargo las decisiones sobre incorporación de nuevos
fármacos o tecnología en general, instalaciones y profesionales no pasan por una
evaluación conforme a los indicadores de desempeño de centros, pues salvo en algunas
comunidades autónomas, no existe información por centro proveedor de servicios.
El problema en el sistema sanitario reside en las dificultades para crear información
relevante, en la falta de homogeneidad y de sistematización en la recogida de la
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información, en la escasa y tardía difusión, y en el análisis incompleto de los resultados.
Además, en el marco actual de descentralización administrativa ha aumentado la
dispersión en los modos de generar y utilizar la información, debido al desarrollo
desigual de los sistemas de información en cada comunidad autónoma.
La evaluación del rendimiento, del desempeño o de la eficiencia, exige la existencia de
indicadores claramente definidos para cada resultado, de métodos para medirlos, de
estrategias para reunir datos y de procedimientos para la síntesis y la notificación regular
de los resultados.
La tarea de desarrollar buenos indicadores es compleja e intensa en términos de
recursos financieros y técnicos. Para lograr credibilidad y asegurar utilidad, es preferible
un conjunto pequeño de indicadores centinelas en lugar de cubrir todos los aspectos del
desempeño y es necesario pensar en indicadores de resultados, pero a su vez se deben
usar indicadores de producción y de proceso.
Además los diferentes actores que participan de la gestión de los centros sanitarios
requieren diferente información, de la presentación adecuada a sus necesidades
dependerá en gran medida el impacto en la toma de decisiones y por tanto la utilidad
de la evaluación. La efectividad de las medidas de desempeño depende críticamente
de la forma de su presentación, es por ello necesario ser creativos en este aspecto.
Es también necesario desarrollar nuevas capacidades especialmente en el nivel local,
donde la medida del desempeño es aún una anécdota.
Por último para que las medidas del desempeño sean más efectivas, se requiere
responsabilidad nacional y local enfatizando en la promoción de la autoevaluación y la
evaluación comparativa.
La evaluación del desempeño permite a los políticos, los proveedores de asistencia
y la población en general interpretar la situación de sus sistemas sanitarios en el
contexto de los arreglos sociales que hayan establecido para mejorar la salud. Por
tanto debe existir una apuesta política por la transparencia en la transferencia de
información y que esta se utilice para tomar decisiones basadas en el mejor desempeño
de los centros y de los profesionales, como ocurre con las iniciativas de Australia, Nueva
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Zelanda y Reino Unido, ya que los modelos de evaluación establecen la base sobre la
cual realizar la asignación y distribución justa de recursos y, en definitiva, son un
instrumento de ayuda en el diseño de políticas.
De hecho, estas iniciativas deberían ser una oportunidad para alinear objetivos de mejora
de la efectividad de la práctica médica con objetivos financieros, a pesar de sus
limitaciones.
6.6. Bibliografía y enlaces de interés
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