Capitulo.
Protocolo de exámen visual
Un equipo de rehabilitación visual está conformado por varios profesionales de la
salud y especialistas que trabajan en conjunto para ayudar a las personas con
discapacidad visual a mejorar su funcionalidad e independencia. Los miembros
clave suelen incluir:
Oftalmólogo: Médico especializado en el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades oculares. Evalúa el grado de pérdida visual y determina si existen
tratamientos médicos o quirúrgicos viables.
Optometrista: Profesional que realiza exámenes de la vista, prescribe lentes y
adapta ayudas ópticas. También participa en la rehabilitación funcional del paciente.
Especialista en baja visión: Optometrista u oftalmólogo con formación adicional
que prescribe ayudas ópticas (como lupas, telescopios, filtros) y entrena al paciente
en su uso.
Terapeuta ocupacional: Ayuda al paciente a adaptar sus actividades diarias
utilizando técnicas, dispositivos y ajustes en el entorno.
Orientador y movilizador: Entrena al paciente en el uso del bastón blanco,
técnicas de orientación y movilidad para desplazarse de forma segura.
Psicólogo o consejero: Proporciona apoyo emocional, especialmente ante la
pérdida de visión repentina o progresiva, ayudando a manejar el duelo y la
adaptación.
Trabajador social: Apoya en la gestión de recursos comunitarios, beneficios
sociales y adaptación social del paciente.
Educador especializado en discapacidad visual (en el caso de niños o
adolescentes): Enseña habilidades académicas y de vida adaptadas a la
discapacidad visual.
Procedimientos clínicos para un examen visual
Un examen visual clínico incluye varios procedimientos que permiten evaluar la
salud ocular y la calidad de la visión de un paciente. A continuación, se describen
los procedimientos clínicos más comunes:
Anamnesis (historia clínica)
Se recopila información relevante sobre los síntomas visuales, antecedentes
médicos, hábitos visuales y antecedentes familiares. Objetivo: Identificar factores
de riesgo y orientar el examen.
Agudeza visual
Se mide con cartillas (Snellen, LogMAR, etc.) tanto de lejos como de cerca, con y
sin corrección óptica. Objetivo: Evaluar la capacidad del ojo para distinguir detalles.
Refracción
Se realiza para determinar el error refractivo del paciente (miopía, hipermetropía,
astigmatismo, presbicia). Objetiva: Usando un autorrefractómetro o retinoscopía.
Examen externo
Incluye la observación de párpados, conjuntiva, esclera y posición ocular. Objetivo:
Detectar anormalidades visibles.
Motilidad ocular
Se evalúa el movimiento de los ojos en las seis posiciones [Link]:
Detectar disfunciones musculares o parálisis.
Pruebas de alineación ocular
Incluyen el cover test (prueba de oclusión) y Hirschberg (reflejo corneal). Objetivo:
Diagnosticar estrabismo y otras alteraciones de la binocularidad.
Pruebas de visión binocular y estereopsis
Usan test como Worth, Lang o Titmus. Objetivo: Evaluar la coordinación entre
ambos ojos y la percepción de profundidad.
Evaluación pupilar
Se examina el tamaño, forma, reactividad a la luz y prueba de acomodación.
Objetivo: Detectar alteraciones neurológicas.
Examen del segmento anterior
Se utiliza una lámpara de hendidura para observar córnea, iris, cámara anterior y
cristalino.
Tonometría
Se mide la presión intraocular con tonómetros (Goldmann, no contacto, etc.).
Objetivo: Evaluar el riesgo de glaucoma.
Fondo de ojo (oftalmoscopia)
Se inspecciona la retina, mácula, vasos y nervio óptico con oftalmoscopio directo o
indirecto. Objetivo: Diagnosticar enfermedades retinianas, vasculares o del nervio
óptico.
Historia clínica
La historia clínica en un examen visual es el primer y uno de los pasos más
importantes del proceso, ya que proporciona información valiosa para orientar el
diagnóstico y tratamiento. A continuación se describe en detalle:
Historia Clínica en el Examen Visual
A) Datos de identificación
B) Nombre completo
C) Edad y sexo
D) Ocupación
E) Fecha del examen
F) Número de historia clínica (si aplica)
Motivo de consulta
Es la razón principal por la que el paciente acude a la consulta, expresada en sus
propias palabras.
Ejemplos:
A) “Veo borroso de lejos”
B) “Me duelen los ojos después de leer”
C) “Necesito lentes nuevos”
Antecedentes oftalmológicos
Uso actual o previo
Agudeza Visual
La agudeza visual es la capacidad del ojo para distinguir detalles finos y percibir
formas con nitidez. Es uno de los principales indicadores de la función visual y se
evalúa de manera rutinaria en los exámenes oftalmológicos y optométricos.
Objetivo
Determinar la claridad o nitidez de la visión de un paciente, tanto de lejos como de
cerca.
Tipos de evaluación
A) Agudeza visual lejana
B) Distancia estándar: 6 metros (20 pies) o más.
C) Cartillas utilizadas: Snellen, LogMAR, ETDRS.
Procedimiento:
A) Se cubre un ojo mientras el paciente lee las letras más pequeñas posibles.
B) Se repite con el otro ojo y luego con ambos abiertos.
C) Se mide con y sin corrección óptica (gafas o lentes de contacto).
D) Resultado: Se expresa como una fracción (por ejemplo, 20/20 o 6/6). Cuanto
menor sea el denominador, mejor es la agudeza visual.
Agudeza visual cercana
A) Cartillas utilizadas: Jaeger, Parinaud, o texto impreso en diferentes tamaños.
B) Distancia: Aproximadamente 33–40 cm.
C) Procedimiento: Similar al examen lejano, pero con el texto en mano.
D) Resultado: Se anota como J1, P1, etc., según la cartilla.
Condiciones de la prueba
A) Buena iluminación.
B) Paciente sentado en posición cómoda.
C) Corrección adecuada si se está evaluando con gafas/lentes.
Interpretación de resultados
A) 20/20 (6/6): Visión normal.
B) 20/40 o peor: Puede indicar la necesidad de corrección óptica o presencia de
patología.
C) No corregible: Se investigan causas como cataratas, degeneración macular,
ambliopía, entre otras.
Refracción del Paciente
La refracción es el procedimiento clínico que determina el error refractivo de un
paciente, es decir, cómo se comporta la luz al entrar en el ojo y si es necesario
corregir con lentes.
Objetivo
Identificar el tipo y grado de defecto visual (ametropía) que afecta la visión, para
prescribir gafas o lentes de contacto adecuados.
Tipos de errores refractivos
A) Miopía: Dificultad para ver de lejos.
B) Hipermetropía: Dificultad para ver de cerca (y a veces también de lejos).
C) Astigmatismo: Visión borrosa o distorsionada a cualquier distancia.
D) Presbicia: Pérdida progresiva de la capacidad para enfocar de cerca
(asociada a la edad).
Fases de la refracción
A) Refracción objetiva: Se realiza sin la participación activa del paciente.
Instrumentos:
A) Autorrefractómetro: Equipo automático que estima el error refractivo.
B) Retinoscopía: Técnica manual con retinoscopio y lentes de prueba.
C) Ventaja: Rápida y útil en niños, personas con dificultad para comunicarse, o
pacientes con ambliopía.
Refracción subjetiva
Depende de las respuestas del paciente. Se realiza con un foróptero o armazón de
prueba. El optometrista presenta lentes y el paciente elige cuál le da mejor visión.
Incluye ajustes finos de:
A) Esfera (miopía/hipermetropía)
B) Cilindro (astigmatismo)
C) Eje (orientación del astigmatismo)
Prueba de cilindro cruzado (Jackson Cross Cylinder)
Técnica utilizada para refinar el eje y la potencia del astigmatismo. Se muestra al
paciente dos opciones rápidas para determinar cuál le da mayor claridad.
Prueba binocular y equilibrio
Se asegura que ambos ojos trabajen en armonía. Puede incluir pruebas como el
balance binocular y la prueba de duocromo.
Prescripción final
Una vez establecida la mejor corrección, se emite la receta óptica con:
A) Potencia esférica (ESF)
B) Potencia cilíndrica (CIL)
C) Eje (en grados)
Agudeza visual corregida
Agregado para cerca (en presbicia)
Sensibilidad al Contraste
La sensibilidad al contraste evalúa la capacidad visual para distinguir un objeto del
fondo, especialmente cuando ambos tienen colores o luminancias similares. Es un
complemento fundamental de la agudeza visual, ya que puede detectar alteraciones
visuales que una cartilla de Snellen no revela.
Objetivo
Medir cuán bien el paciente puede percibir detalles con bajo contraste, lo cual es
crucial para tareas como conducir de noche, leer con poca luz o ver en ambientes
con niebla.
Importancia clínica
Puede verse afectada incluso si la agudeza visual es normal. Útil para detectar
problemas en:
A) Glaucoma
B) Cataratas
C) Degeneración macular
D) Retinopatía diabética
E) Opticopatías (como la neuritis óptica)
Pruebas más comunes
A) Test de Pelli-Robson
B) Cartilla con letras del mismo tamaño pero con contraste decreciente.
C) El paciente lee las letras hasta que ya no pueda distinguirlas.
D) Evalúa sensibilidad al contraste en condiciones de bajo y alto contraste.
Test de contraste con grillas (ej. CSV-1000)
Presenta patrones de rayas (gratings) con diferentes frecuencias espaciales y
contrastes. Mide la capacidad de ver detalles finos en diferentes niveles de
contraste.
Procedimiento
A) Se realiza a una distancia fija (usualmente 1 metro).
B) Buena iluminación y corrección óptica en uso.
C) El paciente indica lo que puede ver conforme disminuye el contraste.
Interpretación de resultados
A) Normal: Buena detección de bajos niveles de contraste.
B) Disminuida: Puede indicar patología ocular, incluso con buena agudeza
visual.
Aplicaciones prácticas
Pruebas de seguridad visual para conductores y profesionales de alto rendimiento
visual, Evaluación pre y postoperatoria en cirugía refractiva o de cataratas.
Evaluación de calidad visual en usuario s de lentes de contacto.
Rejilla de Amsler
La rejilla de Amsler es una prueba simple pero efectiva que evalúa la función de la
mácula, la parte central de la retina responsable de la visión fina y detallada.
Objetivo:
Detectar anomalías visuales en el campo central, como:
A) Metamorfopsia: líneas torcidas o deformadas
B) Escotomas: zonas oscuras o borrosas
C) Micropsia/macropsia: percepción de los objetos más pequeños o grandes de
lo normal
Indicaciones
Se utiliza principalmente para:
A) Degeneración macular relacionada con la edad (DMAE)
B) Maculopatías (por ejemplo, membranas epirretinianas, edema macular)
C) Seguimiento de pacientes con enfermedades retinianas crónicas
Descripción de la prueba
A) Consiste en una cuadrícula con líneas horizontales y verticales, con un punto
central de fijación.
B) Tamaño típico: 10 cm x 10 cm.
Procedimiento
A) El paciente debe usar sus gafas de cerca si las necesita.
B) La rejilla se coloca a unos 30–40 cm de distancia.
C) Se cubre un ojo y se le pide al paciente que mire fijamente el punto central.
D) Mientras fija el punto, debe responder si:
E) Las líneas están rectas o deformadas
F) Hay áreas borrosas, ausentes o distorsionadas
G) Falta alguna parte de la cuadrícula
H) Se repite con el otro ojo.
Interpretación
A) Normal: todas las líneas se ven rectas y continuas.
B) Anormal: líneas curvas, zonas borrosas, distorsionadas o en blanco indican
compromiso macular.
Ventaja
Puede usarse como herramienta de monitoreo en casa, especialmente en personas
con riesgo de degeneración macular.
Tonometria
La tonometría es una prueba diagnóstica oftalmológica que se utiliza para medir la
presión intraocular (PIO), es decir, la presión del líquido dentro del ojo. Esta prueba
es fundamental para detectar el glaucoma, una enfermedad que puede dañar el
nervio óptico y causar pérdida de la visión si no se trata a tiempo.
Tipos de tonometría:
A) Tonometría de aplanación (Goldmann): Considerada el estándar de oro. Se
utiliza un tonómetro que aplana una parte de la córnea. Se aplica un colirio
anestésico y un colorante fluoresceínico.
B) Tonometría por rebote: Utiliza una pequeña sonda que rebota suavemente
contra la córnea. No siempre necesita anestesia. Muy usada en pediatría o
pacientes que no toleran bien otros métodos.
C) Tonometría neumática (de aire): Dispara un soplo de aire hacia el ojo y mide
la resistencia. No requiere contacto directo, pero puede ser menos precisa
que la de aplanación.
D) Tonometría de indentación (Schiötz): Método antiguo que mide la presión
mediante la indentación del ojo. Menos utilizada actualmente por su menor
precisión.
Valores normales de presión intraocular:
Entre 10 y 21 mmHg. Valores por encima de 21 mmHg pueden sugerir glaucoma,
pero siempre deben ser evaluados en conjunto con otros
BIOMISCROPIA Y OFTALMOSCOPIA
La biomicroscopía y la oftalmoscopía son dos técnicas fundamentales en el examen
clínico del ojo. Aquí te explico brevemente cada una:
A) Biomicroscopía (Lámpara de hendidura): La biomicroscopía es una
técnica diagnóstica que se realiza con una lámpara de hendidura, un
instrumento que combina un microscopio binocular con una fuente de luz
intensa y ajustable.
Permite observar en detalle:
A) Párpados y pestañas
B) Conjuntiva
C) Córnea
D) Cámara anterior
E) Iris y pupila
F) Cristalino
G) En algunos casos, el vítreo anterior
Usos comunes:
A) Diagnóstico de conjuntivitis, queratitis, cataratas, cuerpos extraños, etc.
B) Evaluación de lentes de contacto
C) Seguimiento de enfermedades inflamatorias o infecciosas del segmento
anterior
Oftalmoscopía:
La oftalmoscopía permite visualizar el fondo de ojo, es decir, las estructuras del
segmento posterior del globo ocular.
Tipos:
A) Oftalmoscopía directa: Se realiza con un oftalmoscopio manual. Imagen
erecta y aumentada (~15x), pero campo visual limitado. Útil para observar el
disco óptico, vasos sanguíneos y mácula.
B) Oftalmoscopía indirecta: Utiliza un oftalmoscopio de cabeza y una lente de
mano Imagen invertida y menos aumentada, pero con mayor campo visual.
Es ideal para evaluar la retina periférica y patologías como desprendimiento
de retina.
Usos comunes:
A) Diagnóstico de retinopatía diabética, hipertensiva, desprendimientos,
degeneraciones maculares, etc
B) Valoración de enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares
QUERATOMETRIA Y TOPOGRAFÍA CORNEAL
Queratometría: La queratometría es una técnica que mide la curvatura central de
la córnea, especialmente en sus meridianos principales (horizontal y vertical).
Instrumento utilizado:
Queratómetro o oftalmómetro
¿Qué mide?
A) El radio de curvatura corneal (en milímetros)
B) El poder dióptrico (en dioptrías)
C) Detecta y cuantifica astigmatismo corneal
Aplicaciones:
A) Cálculo del poder de lentes intraoculares (antes de cirugía de catarata)
B) Adaptación de lentes de contacto
C) Diagnóstico básico de irregularidades corneales
Limitación:
Solo mide una pequeña zona central de la córnea (~3 mm)
Topografía corneal:
La topografía corneal proporciona un mapa detallado en 3D de la forma y curvatura
de toda la superficie corneal.
Instrumentos utilizados:
A) Topógrafo corneal de disco de Plácido
B) Tomógrafos como el Pentacam (basado en Scheimpflug)
¿Qué analiza?
A) Curvatura anterior y posterior de la córnea
B) Elevación corneal
C) Espesor corneal (paquimetría)
D) Mapa de potencia refractiva
Aplicaciones:
A) Diagnóstico y seguimiento de queratocono
B) Evaluación preoperatoria para cirugía refractiva (LASIK, PRK)
C) Adaptación personalizada de lentes de contacto
D) Detección precoz de deformaciones corneales
Ventaja:
Evaluación completa y detallada de la córnea, útil para diagnóstico avanzado.
VISION CROMÁTICA
La visión cromática es la capacidad del sistema visual humano para percibir colores.
Depende principalmente de la actividad de las células fotorreceptoras llamadas
conos, ubicadas en la retina.
Fundamento fisiológico de la visión cromática:
A) Células responsables: Los conos, que se concentran especialmente en la
mácula (particularmente en la fóvea central), permiten la visión en color y en
condiciones de buena iluminación.
Tipos de conos:
A) L (longitud de onda larga): sensibles al color rojo.
B) M (media): sensibles al color verde.
C) S (corta): sensibles al color azul.
Procesamiento tricomático: La combinación de señales de estos tres tipos de
conos permite la percepción de una amplia gama de colores.
Teorías de la visión del color:
Teoría tricromática de Young-Helmholtz: Propone que todos los colores se perciben
a través de la combinación de la actividad de los tres tipos de conos.
Teoría del proceso oponente de Hering: Plantea que el cerebro interpreta los
colores a través de pares opuestos (rojo-verde, azul-amarillo, blanco-negro), los
cuales no pueden ser percibidos simultáneamente.
Anomalías de la visión cromática (discromatopsias): Discromatopsias
congénitas: De origen genético, afectan más frecuentemente a los hombres por su
herencia ligada al cromosoma X.
Daltonismo: dificultad para distinguir entre rojo y verde.
Protanomalía: disminución en la sensibilidad al rojo.
Deuteranomalía: disminución en la sensibilidad al verde.
Tritanomalía: dificultad para distinguir el azul, poco común.
Discromatopsias adquiridas: Se desarrollan debido a enfermedades retinianas,
neuropatías ópticas o efectos secundarios de medicamentos.
Pruebas para evaluar la visión cromática:
Test de Ishihara: Utiliza láminas con puntos de colores que forman números, ideal
para detectar alteraciones rojo-verde.
Anomaloscopio de Nagel: Instrumento de referencia para cuantificar y clasificar
anomalías cromáticas.
Test de Farnsworth (D-15 o 100 Hue): Consiste en ordenar fichas de colores por
matiz, útil para detectar defectos leves o diferenciar tipos de discromatopsias.
CAMPO VISUAL
El campo visual es el área total que una persona puede ver sin mover los ojos,
incluyendo tanto lo que está directamente enfrente como lo que se percibe
lateralmente (visión periférica).
Características clave del campo visual:
A) Se mide monocularmente (un ojo a la vez) y binocularmente (ambos ojos).
B) Tiene forma ovalada y se extiende aproximadamente:
C) Temporalmente: 90°–100°
D) Nasales: 60°
E) Superiores: 60°
F) Inferiores: 70–75°
El punto ciego (papila óptica) es un área sin percepción visual, ubicada unos 15°
temporales respecto al punto de fijación.
Importancia clínica:
Alteraciones del campo visual pueden indicar enfermedades como glaucoma,
tumores cerebrales, lesiones del nervio óptico o enfermedades retinianas.