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TEMA 32: DISPLASIA LEVE SINTOMÁTICA Y LÍMITES DE LA ARTROSCOPIA

Módulo II Carlomagno Cárdenas-Nylander, Manel Ribas Fernández
ARTROSCOPIA DE CADERA Institut Català de Traumatologia i Medicina de l'Esport (ICATME). Hospital Universitari Quiron-Dexeus. Barcelona.
Hospital de Barcelona. Sociedad Cooperativa de Instalaciones Asistenciales Sanitarias (SCIAS).

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1. Concepto de displasia de cadera en el paciente esqueléticamente maduro

La displasia de cadera del adulto es una condición o trastorno del desarrollo de la articulación en la que su principal característica es la falta de
cobertura de la cabeza femoral a expensas de un acetábulo insuficiente (Figura 1
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). Se trata de una causa relativamente
frecuente de síntomas en la población joven o de mediana edad.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 1. Radiografía anteroposterior (AP) de pelvis de un paciente con displasia de cadera
bilateral.

1.1. Clasificación
Crowe et al.(1) describieron en 1979 la gravedad de la displasia en términos de subluxación (Tabla 1
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). El método para calcularla se basa en
la proporción establecida entre una línea de referencia en el borde inferior de la lágrima y una línea a la altura de la transición medial cabeza-cuello;
una subluxación se considera superior al 50% si la altura supera en un 10% a la altura total de la pelvis. Habitualmente, los grados I y II son
considerados displasia de bajo grado. Otra clasificación frecuentemente utilizada es la de Hartofilakidis.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modu
lo_2/capitulo_32/images/[Link])
Tabla 1. Clasificación de Crowe.
:
 1.2. Epidemiología y patogenia
Es complicado establecer una prevalencia de pacientes con displasia de cadera del adulto, los inconvenientes son las diferencias geográficas, la
variabilidad de los síntomas sumada al infradiagnóstico, el tipo de variable radiológica utilizada y sus puntos de corte. En general, se calcula una
prevalencia de entre el 5 y el 20%(2).

El déficit de cobertura acetabular en combinación con otras alteraciones estructurales en el lado femoral y la interacción dinámica entre ambos en
una articulación de carga, condiciona fenómenos de estrés, cizallamiento y sobrecarga en el cartílago, labrum acetabular, cápsula, ligamento
redondo y musculatura circundante.

Se cree que la situación de inestabilidad en la cadera displásica induce fenómenos de hipertrofia compensatoria del labrum; el cartílago
acetabular concentra gran estrés por unidad de superficie y, con la progresión de la enfermedad, puede derivar en una coxartrosis; numerosos
estudios confirman una asociación entre displasia y coxartrosis. El labrum puede, en algún punto de la historia natural, lesionarse y hacerse
inestable ocasionando síntomas, empeorando el funcionamiento biomecánico de la cadera, interrumpiendo su control de la presión hidrostática, la
circulación del liquido articular y disminuyendo la superficie efectiva participante en la trasmisión de las fuerzas entre el acetábulo y el fémur. El
labrum tiene un papel más relevante en la cadera displásica que en la cadera morfológicamente normal(3), por eso se cree que la hipertrofia
observada en ciertos casos obedece a un fenómeno adaptativo en la repartición de fuerzas.

1.3. Importancia y magnitud del problema

Los pacientes con displasia de bajo grado pueden desarrollar artrosis de forma precoz en función de la insuficiente cobertura acetabular(4), esta
relación parece mostrar una correlación más fuerte a mayor grado de insuficiencia. La sustitución protésica a edades tempranas, aunque puede
ser efectiva, lleva consigo el riesgo de múltiples recambios protésicos con el paso de los años; esto es más relevante en pacientes jóvenes y
activos, tal como se ve reflejado en los registros de artroplastia de distintos países.

La artrosis de cadera está reconocida como una fuente de incapacidad importante en la población; el desarrollo de la prótesis de cadera,
acotada por parte de la comunidad científica como la “operación del siglo”(5), marcó un hito en el control de esta enfermedad.

Múltiples causas han sido propuestas como el origen de la artrosis de cadera; durante algún tiempo se consideró idiopática en una mayoría de
casos, hoy se cree que participan una combinación de factores:

Las incongruencias articulares.

Los conflictos de espacio (choque femoroacetabular).

Los conflictos de estabilidad (displasia de cadera).

Genéticos.

Historia de carga y estrés en la articulación.

Fenómenos bioquímicos.

En países como Dinamarca, un número significativo de los casos de artrosis de cadera podrían tener como factor de riesgo la displasia de
cadera(6). Algunos autores en los EE. UU. y Canadá citan este porcentaje entre el 20 y el 40%(7).

Si consideramos el volumen que representan los pacientes jóvenes con dolor no tratado a causa de lesiones labrales y coxartrosis de origen
displásico, estamos ante un problema importante. El infradiagnóstico y el desconocimiento de la patología agravan esta situación. En tiempos
recientes, el campo de la cirugía de preservación articular de cadera se ha convertido en una de las áreas de crecimiento más rápido dentro de la
cirugía ortopédica y ha demostrado la utilidad en el tratamiento de múltiples patologías entre las que destacan el tratamiento de las lesiones labrales
y condrolabrales de la cadera.

1.4. Bases anatómicas de la displasia de cadera

La insuficiente cobertura de origen acetabular es la característica fundamental de la displasia. La localización más frecuente del déficit es
anterolateral; en algunos casos el defecto se localiza en la región posterosuperior, estas son conocidas como displasias retroversas y constituyen
entre el 15 y el 42% de los casos.

El fémur también se ve afectado en los casos de displasia; por lo general, se trata de una deformidad en valgo y antetorsión. La Tabla 2
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link]) muestra la complejidad de las
distintas alteraciones morfológicas que coexisten, de forma variable, en la displasia de cadera.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/ta
[Link])
Tabla 2. Alteraciones morfológicas de cadera del adulto joven.

Entender en profundidad las bases anatómicas de la enfermedad es la base para ajustar el tratamiento a cada paciente. Por otro lado, factores
como la hiperlaxitud, la condición muscular, el sexo, edad y colagenopatías participan como variables, pudiendo condicionar en cierta medida,
inestabilidad en la articulación; podemos pensar en términos de un “gradiente displásico” donde no solo las mediciones radiológicas aisladas nos
permiten predecir qué pacientes están en riesgo de presentar una articulación inestable y desarrollar síntomas.

2. Presentación clínica
Los pacientes sintomáticos presentan un abanico de síntomas que se pueden agrupar en síntomas dolorosos, de fatiga u otros, producto de
lesiones asociadas y mecanismos compensatorios (Tabla 3
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/tabla
-[Link])
Tabla 3. Síntomas asociados a la displasia de cadera del adulto joven.

2.1. Sintomatología
Aún no están del todo claros los mecanismos intermedios que condicionan la conversión a displasia sintomática; hay pacientes que
radiológicamente cumplen criterios de displasia y no desarrollan síntomas. Es posible que el desarrollo de lesiones labrales o cualquier alteración
estructural secundaria actúe como desencadenante de eventos que condicionan inestabilidad franca.

El perfil típico del paciente es una mujer de edad joven con historia de dolor o molestias en la región de la cadera (por ejemplo, dolor trocantérico);
no es infrecuente que la duración de los síntomas sea de hasta 3-5 años hasta el momento del diagnóstico, 2 factores son responsables de ello: la
leve o moderada intensidad de los síntomas y el error/omisión diagnóstica por parte del facultativo; dichos pacientes tienden a ser
etiquetados de síndrome doloroso del trocánter mayor, bursitis y dolor muscular de origen incierto y con frecuencia visitan a múltiples especialistas
hasta recibir un diagnóstico. Los síntomas de fatiga son frecuentes y se explican por mecanismos musculares que compensan la inestabilidad
articular, los síntomas dolorosos están relacionados con las lesiones labrales, capsulares, la respuesta inflamatoria a la lesión intraarticular, así
como a fenómenos de entesitis de los motores primarios de la cadera, otros de los síntomas obedecen a alteración mecánica avanzada (bloqueos,
pseudobloqueos, chasquidos) y mecanismos adaptativos de la marcha.

2.2. Exploración física

La exploración del paciente sigue la secuencia habitual de inspección-observación, marcha, cuantificación del rango articular y test específicos.
Los hallazgos pueden no ser muy llamativos y se pueden confundir en algún caso con otras patologías de la cadera como el choque
femoroacetabular(8).

Los pacientes pueden mostrar una marcha en Trendelemburg o Trendelemburg de fatiga al monopedestar por más de 30 segundos. El rango
articular es normal o puede estar aumentado evidenciando hiperlaxitud y ausencia de un tope óseo en la articulación, la hiperextensión neutra o en
rotación externa puede generar aprehensión en el paciente y denota subluxación anterior coxofemoral (Figura 2
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 2. Maniobra de hiperextensión para explorar la inestabilidad anterior coxofemoral.

La fuerza muscular del glúteo medio y mínimo se puede explorar en decúbito lateral o supino con la cadera en semiflexión, abduciendo o
separando las rodillas con los pies juntos o en un punto fijo (Figura 3
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). El aumento de la rotación interna,
típico del exceso de anteversión femoral, se puede explorar a distintos grados de flexión de la cadera en decúbito supino: 90°, 45° 30° o incluso en
prono a 0° (Figura 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 3. Test de abducción en supino para explorar la fuerza del glúteo medio y mínimo.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 4. Exploración de la anteversión femoral en posición de prono o 0° de extensión de
cadera; el paciente muestra un exceso de anteversión femoral con una rotación interna cercana a
los 90°.

El test de impingement es frecuentemente positivo y sugiere la existencia de lesión labral o de la unión condrolabral (Vídeo 1
([Link] El test de Patrick-Fabere es
positivo con presencia de inguinalgia (Vídeo 2 ([Link]
02.mp4)). Otros test potencialmente positivos son el test de Lequesne (flexión con rotación externa que despierta dolor trocantérico), que indica
alteración en la inserción del glúteo medio y mínimo, así como el test de Ober, que denota la retracción de la fascia lata y/o contractura de los
abductores de la cadera.

([Link]
cadera-video-01.mp4)
Vídeo 1. Diversas formas de explorar el test de impingement; la maniobra final muestra
el test de descompresión de Ribas, donde la tracción alivia la presión sobre el labrum
contundido, mejorando el dolor.
:
 ([Link]
cadera-video-02.mp4)
Vídeo 2. Test de flexión, abducción y rotación externa. El dolor inguinal es compatible
con patología intraarticular (margen anterior del acetábulo).

3. Diagnóstico por imágenes

3.1. Radiología
La piedra angular del diagnóstico de la displasia de cadera del adulto es la radiología simple, una radiografía anteroposterior (AP) de pelvis con
una técnica correcta aporta gran información diagnóstica y es útil de cara a la planificación del tratamiento; llama la atención la magnitud del
infradiagnóstico en contraposición a la facilidad en su detección.

Nuestro protocolo radiológico incluye una radiografía AP de pelvis en carga, axial de Dunn y falso perfil de Lequesne. El frente de pelvis nos
permite hacer la primera aproximación a la patología, descartar enfermedad avanzada y clasificar el grado de displasia; la cuantificación de los
índices displásicos es muy fácil, el ángulo centro borde o de Wiberg (Figura 5
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) y el ángulo de Tönnis o índice
acetabular (Figura 6 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) son los más
utilizados. La Tabla 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link]) resume los
índices de uso más extendido y puntos de corte. En función de estos índices, los pacientes pueden ser clasificados como displasia establecida
de bajo grado, displasia límite, normalidad morfológica o distintos grados de sobrecobertura acetabular.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 5. Ángulo centro borde o de Wiberg.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 6. Ángulo de Tönnis o índice acetabular.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/
capitulo_32/images/[Link])
Tabla 4. Índices y mediciones radiológicas habituales en displasia de
cadera.
:
 La radiografía AP también permite, con una cuidadosa valoración, confirmar la presencia de retroversión acetabular (Figura 7
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) utilizando el índice de retroversión
acetabular u otros como el signo de las espinas isquiáticas. El ángulo centro borde también puede ser cuantificado en el falso perfil de Lequesne. La
radiografía axial de Dunn (Figura 8 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])),
además de valorar la congruencia, es útil para confirmar si existe anesfericidad de la cabeza femoral, deformidad de tipo CAM concomitante o
perdida del offset cabeza-cuello femoral; estas alteraciones óseas del fémur tienen valor pronóstico y son susceptibles de tratamiento, por lo que su
detección tiene gran valor. La radiografía en abducción-rotación interna (Figura 9
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) también ha sido descrita como
herramienta útil en la confirmación de la congruencia y simula con el movimiento del fémur la eventual corrección mediante cirugía a nivel acetabular
(por ejemplo, osteotomía periacetabular).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 7. Retroversión acetabular, signo del lazo y un índice de retroversión del 40%.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 8. Proyección axial de Dunn en un paciente con pérdida del offset cabeza-cuello.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 9. Radiografía en abducción y rotación interna.

3.2. Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) es el método de elección para la detección de patología labral, alteraciones intraarticulares/periarticulares, puede
ser útil en la detección de lesiones quísticas subcondrales y dar información sobre el estado del cartílago, aunque su sensibilidad en éste último no
es muy alta. La modalidad con contraste (inyección de gadolinio intraarticular) tiene una alta sensibilidad para las lesiones del labrum (Figura 10
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). Otra variante útil en la detección de
patología intraarticular y periarticular es la RM en tracción con resonadores de 3 teslas, aunque las secuencias bien administradas con
resonadores menos potentes también son suficientes para la evaluación de estos pacientes. Los cortes radiales son ideales para evaluar la
morfología ósea, las desinserciones labrales y la delaminación condrolabral, muy frecuente en la displasia (Figura 11
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 10. Artrorresonancia magnética; lesión e hipertrofia labral en un paciente con displasia de
cadera.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 11. Artrorresonancia magnética con delaminación condrolabral. Signo de la galleta “oreo” invertida
según Beaulé et al.

3.3. Tomografía computarizada

Los estudios con tomografía computarizada (TC) no son estrictamente necesarios si la interpretación de las radiografías es correcta; sin
embargo, hay varias situaciones donde puede aportar información: en los casos de displasia límite donde no está del todo claro el grado de
infracobertura, para la detección de retroversión acetabular y para la valoración de las torsiones femorales. Un paciente con displasia límite y exceso
de anteversión femoral tendrá tendencia a la subluxación anterior y daños al margen anterior del reborde acetabular. Los mecanismos que inducen
la lesión son producto de la interacción dinámica de los elementos involucrados, más que una alteración aislada del acetábulo o del fémur.

3.4. Valoración cualitativa del tejido condral

Dado que la sensibilidad de la RM en la detección del daño condral es próxima al 50% en los paciente displásicos(9), la utilización de técnicas
como el d-GEMRIC (delayed gadolinium enhanced magnetic resonance imaging –MRI– of cartilage), que cuantifica la cantidad de
glucosaminoglicanos en el cartílago, se ha utilizado como predictor en la selección de paciente aptos para una cirugía de reorientación articular.
Otras técnicas utilizadas son el mapeo en T2 y T1Rho, aunque, en este último, su uso no es rutinario siendo más habitual de ensayos clínicos.

3.5. Estudios en 3D
Las alteraciones anatómicas del acetábulo y el fémur no siempre son fáciles de entender por cirujanos noveles, por lo que las reconstrucciones en
3D a partir de TC y más recientemente a partir de cortes radiales de RM pueden facilitar el entendimiento tridimensional de la patología. Las
lesiones intraarticulares y la ruptura labral tienen origen en el estrés repetido, bien sea producto de fenómenos de subluxación o choque
femoroacetabular; a fecha actual se dispone comercialmente de software de simulación en 3D (Clinical Graphics©, Delft, Países Bajos) para la
detección de fenómenos de choque femoroacetabular en contexto de displasia de cadera y como herramienta de planificación para la osteotomía
periacetabular (Vídeo 3 ([Link] El autor
utiliza en casos complejos, además de la simulación en 3D, la impresión en 3D como herramienta de planificación preoperatoria (Figura 12
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

([Link]
cadera-video-03.mp4)
Vídeo 3. Simulación en 3D de una cadera displásica. El software permite ajustar los
movimientos del fragmento en los 3 planos del espacio y simula posteriormente los
movimientos del fémur para verificar la ausencia de choque o conflicto femoroacetabular.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 12. Modelo impreso con tecnología 3D en un paciente con displasia retroversa severa.

4. Tratamiento
El tratamiento de la displasia del paciente esqueléticamente maduro abarca un amplio espectro y la elección del mismo depende de factores
relativos al paciente y no las técnicas propias dominadas por el cirujano. El tratamiento conservador tiene cabida en los pacientes asintomáticos
en los que la detección de la displasia es un hecho casual (por ejemplo, en la realización de una radiografía de pelvis o columna por otros motivos
distintos a patología de cadera). Los pacientes con síntomas muy leves o un episodio aislado de coxalgia también pueden ser tratados de forma
conservadora de entrada, pero han de ser informados de su condición y de las posibles consecuencias a medio y largo plazo; se recomienda seguir
de forma periódica a este grupo de enfermos con controles clínicos y radiológicos.

Por lo general, el paciente que acude al especialista en cirugía de preservación ha visitado ya un número no desdeñable de médicos que han
indicado tratamientos conservadores; la persistencia de síntomas en cualquiera de sus modalidades se considera un fallo y sugiere la valoración
de un tratamiento quirúrgico.

Un número no despreciable de pacientes en edad joven o edad media ya presentan datos de enfermedad avanzada (Figura 13
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) y son claramente candidatos a
tratamiento con prótesis de cadera o tratamiento paliativo hasta que la sustitución protésica sea la opción más adecuada a su caso y grupo etario.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 13. Radiografía de una paciente en la década de los 40 con displasia de cadera,
estrechamiento de la interlínea, esclerosis subcondral y presencia de quistes en la región
acetabular.

Los pacientes sintomáticos en estadio precoz de la enfermedad son candidatos a procedimientos de cirugía de preservación articular.

4.1. Osteotomías
Dado que la alteración básica de la displasia de cadera es la falta de cobertura acetabular, los esfuerzos curativos están dirigidos a:

1. Aumentar la cobertura acetabular y la congruencia articular.

2. Reparar las estructuras secundariamente afectadas por los mecanismos de sobrecarga, inestabilidad y cizallamiento; por ejemplo, el
labrum acetabular.

Las osteotomías pélvicas como herramienta de tratamiento se pueden agrupar en 3 grandes grupos:

1. Las que aumentan el techo o reborde acetabular, como la osteotomía de Chiari o las tectoplastias, habitualmente tratamientos de
salvamento en caderas no congruentes con resultados que pueden ser buenos pero no consistentemente predecibles.

2. Las que modifican la forma del techo acetabular (Pemberton, Dega) que requieren de fisis abiertas, usadas en edad pediátrica.

3. Las osteotomías de reorientación (Salter, Tönnis, Ganz), con mayor poder de corrección en deformidades significativas.

Las osteotomías femorales (Figura 14 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-

[Link])) también tienen un papel en la displasia de cadera, aunque la tendencia actual es como coadyuvante en casos seleccionados a las
osteotomías pélvicas.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 14. Radiografía de una osteotomía femoral varizante para el tratamiento de la displasia de cadera.

4.1.1. Osteotomía periacetabular

El 1983 Ganz y Mast desarrollaron la idea de una osteotomía poligonal cercana al acetábulo (Figura 15
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). El procedimiento utiliza una única
incisión; al tener forma poligonal, es intrínsecamente estable requiriendo escasa osteosíntesis (Figura 16
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), respeta el canal del parto, permite
rotar y medializar el centro de rotación, conserva la columna posterior permitiendo al paciente la rehabilitación y deambulación de forma precoz.
Ampliando el abordaje a la cavidad articular es posible tratar lesiones labrales y corregir la anesfericidad de la cabeza femoral, lo cual según algún
reporte en la literatura mejora la supervivencia del procedimiento(10). Es posible realizar correcciones precisas en grados leves y moderados de
displasia; es el estándar de oro en el tratamiento de la patología y las tasas de supervivencia son cercanas al 60% a los 20 años(11), por lo que tiene
potencial de prolongar a largo plazo el funcionamiento de la articulación displásica.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 15. Esquema de los cortes de la osteotomía periacetabular en un modelo de hueso iliaco.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 16. Radiografía pre- y postoperatoria al año tras una osteotomía periacetabular bilateral.

Técnicamente, es un procedimiento complejo no exento de complicaciones, en ocasiones potencialmente graves; los pacientes han de estar
debidamente informados de los posibles riesgos y complicaciones asociados a una cirugía de este tipo.

Una variante de la osteotomía periacetabular es la vía transartórica propuesta por Soballe. Es posible, utilizando control por radioscopia (Figura 17
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), realizar los cortes y la reorientación
del fragmento por una única incisión de entre 6 y 10 cm (Figura 18
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), lo que disminuye drásticamente la
morbilidad del procedimiento; dicha técnica fue introducida en España por M. Ribas y ha evolucionado en una variante desarrollada por el autor
principal desde el año 2009 con resultados funcionales y cosméticos óptimos en cientos de pacientes.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 17. Imágenes intraoperatorias de escopia con la secuencia de cortes de la osteotomía
periacetabular según la técnica utilizada en el Institut Català de Traumatologia i Medicina de
l'Esport (ICATME) (Dr. Cardenas).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 18. Cicatriz a los 3 meses de una osteotomía periacetabular derecha por vía miniinvasiva transartórica.

La osteotomía periacetabular ha marcado un antes y un después en el tratamiento de la displasia del adulto joven y es el método de elección en la
corrección de las infracoberturas sintomáticas por debajo de 20° de Wiberg o por encima de 14° de Tönnis (Figura 19
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), así como en pacientes con displasia
“límite” pero con un “gradiente displásico” aumentado.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 19. Imagen pre- y postoperatoria tras una osteotomía periacetabular. Destaca la
adecuada cobertura en la imagen de la derecha y la fijación con 3 tornillos de osteosíntesis de
4,5 mm.

4.2. Papel de la artroscopia de cadera

La popularidad creciente de la artroscopia de cadera ha extendido su uso a los conflictos de estabilidad y la displasia de cadera. La artroscopia
utilizada para reparación labral y corrección de deformidades de tipo CAM ha de ser cuidadosamente indicada en los pacientes con displasia. Si
bien la artroscopia optimizar el tratamiento y tener un papel coadyuvante, no debe sustituir la corrección del defecto óseo de raíz mediante las
osteotomías de redirección en casos bien establecidos.

4.2.1. Situaciones en las que es útil la artroscopia

Si consideramos el hecho de que hay numerosa patología intraarticular asociada a la displasia en forma de lesiones labrales/del cartílago articular y
de que la corrección de las lesiones de tipo CAM mejora los resultados a 10 años de seguimiento, hay cabida al uso de técnicas artroscópicas
para tratar dicha patología. La adición de una artrotomía a la osteotomía periacetabular no permite tratar lesiones del compartimento central y añade
una morbilidad significativa al procedimiento; el potencial de la artroscopia se ve aquí reforzado como técnica de mínima invasión.

El orden en el que se realizan los procedimientos (osteotomía periacetabular y artroscopia de cadera) es tema de controversia; aunque la
tendencia predominante es realizar la osteotomía periacetabular y proceder al tratamiento de la patología intraarticular sólo si el paciente persiste
sintomático y hay otros problemas a tratar (por ejemplo, perdida del offset cabeza-cuello). En centros de referencia en cirugía de preservación no es
infrecuente realizar los 2 procedimientos en el mismo tiempo quirúrgico comenzando por la artroscopia, seguido por la osteotomía periacetabular; el
tiempo medio que consume esta metodología es de 228 minutos, incluyendo los tiempos de anestesia y control neurofisiológico(12) y constituye el
método menos invasivo para tratar todo el espectro de lesiones comunes a la displasia (Figura 20
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). Los pacientes candidatos han de
tener lesiones intraarticulares o alteraciones morfológicas muy bien definidas, por ejemplo, amplia desinserción labral o deformidad de tipo
CAM significativa.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 20. Fotografía de los abordajes (imagen de quirófano) en un paciente con displasia de
cadera y lesión labral, tratado mediante artroscopia de cadera y osteotomía periacetabular
transartórica en 1 tiempo quirurgico.

Los pacientes por encima de 50 años con síntomas estrictamente mecánicos derivados de un labrum inestable y que por edad no son candidatos
ideales a osteotomías pueden ser tratados con técnicas artroscópicas siempre que se evite la labrectomía y el cierre capsular esté garantizado; aun
así, este grupo de pacientes ha de ser alertado sobre la posible progresión de la enfermedad y el fallo del tratamiento por inestabilidad.

Las técnicas artroscópicas pueden ser utilizadas de forma aislada en pacientes con displasia límite de cadera, seleccionado adecuadamente el
caso.

4.2.2. Displasia límite de cadera

Los pacientes con parámetros de Wiberg entre 20° y 25° y Tönnis 12-14° son considerados como displasia límite. Hay controversia en el manejo
de estos pacientes; Domb et al. han publicado resultados satisfactorios reparando el labrum y plicando la cápsula en pacientes con displasia
límite(13). Los principios de tratamiento en estos pacientes son reforzar la estabilidad labral, restituyendo la función de aumentación del reborde
acetabular y, en segundo lugar, cerrando la capsulotomía con puntos oblicuos, con efecto de retensionado sobre la cápsula (Figura 21
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 21. Esquema de cierre capsular de una capsulotomía interportal; la línea roja representa la
capsulotomía, mientras que las de color negro las suturas oblicuas con efecto de retensionado capsular.

Los pacientes de mayor riesgo, con indicación límite y que podrían eventualmente requerir de una osteotomía son las mujeres jóvenes hipelaxas o
con síndromes definidos de hiperlaxitud, por ejemplo, Ehlers-Danlos. También en los casos donde la artro-RM evidencia un aumento significativo del
volumen capsular o una asimetría en la congruencia podría, la artroscopia, no ser suficiente. En cualquier caso, los pacientes en este intervalo
entre la normalidad y la displasia ya establecida podrían beneficiarse de un procedimiento menos invasivo, evitando indicar de entrada una
osteotomía pélvica en un paciente con síntomas leves.

4.2.3. Reparación labral y cierre capsular

Se ha hipotetizado que los acetábulos insuficientes en el paciente displásico condicionan mecanismos de hipertrofia labral; el acceso articular
en estos pacientes se ve complicado por la hipertrofia, el labrum redundante tiende a “caer” sobre el acetábulo y la cabeza femoral en tracción
(Figura 22 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), lo cual contrasta con la
imagen radiológica, donde el espacio articular es amplio y abierto. La delaminación retrolabral también es frecuente en la displasia y el aspecto es
el de un manto condral no adherido al techo óseo (Vídeo 4 ([Link]
cadera-video-04.mp4)).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 22. Imagen intraoperatoria de labrum ancho-hipertrófico inestable que dificulta el acceso
al “caer” entre el reborde acetabular y la cabeza femoral; la imagen de la derecha muestra la
manipulación del labrum para “abrir” el espacio articular.
:
 ([Link]
cadera-video-04.mp4)
Vídeo 4. Delaminación retrolabral moderada.

No hay evidencia de que ningún tipo de punto de sutura labral sea superior a otro en términos de resultado clínico; el objetivo es estabilizar el
labrum y restituir su función de sellado sobre la cabeza femoral (Figura 23
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])). El cierre capsular es otro paso
obligatorio en estos pacientes, el cierre anatómico con suturas de alta resistencia utilizando pasa-suturas finos (Nano-Pass®, Crescent, Stryker) que
no lesionen el tejido capsular se ha de efectuar tanto en los abordajes de tipo capsulotomía en T, como en las capsulotomías interportales;
cerrar/plicar la cápsula es un procedimiento que lleva 5-10 minutos y que restituye la anatomía normal de la articulación (Vídeo 5
([Link] Es muy importante durante el
acceso a la cadera que la cápsula articular sea preservada. Se han se evitar los abordajes agresivos de fuera-dentro con efecto capsulotomía, es
preferible una capsulotomía en T con cierre capsular anatómico que un abordaje fuera-dentro agresivo o una capsulotomía interportal resecando
abundante tejido capsular. La “suspensión capsular” desde el portal DALA mejora la exposición de la transición cabeza-cuello y evita el daño
capsular asociado a la resección de las lesiones tipo CAM (Vídeo 6 ([Link]
t032-cadera-video-06.mp4)).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 23. Reparación labral con anclajes de tipo Pop Lock Knotless®.

([Link]
cadera-video-05.mp4)
Vídeo 5. Demostración del cierre capsular artroscópico de una capsulotomía interportal
con 3 puntos de alta resistencia.

([Link]
cadera-video-06.mp4)
Vídeo 6. La suspensión capsular permite la exposición de la transición cabeza-cuello
femoral al momento de la osteocondroplastia y la preservación de los tejidos blandos
para el cierre capsular anatómico.

4.2.4. Osteoplastia femoral

:
 Las lesiones de tipo CAM no son infrecuentes en la displasia de cadera; el uso de terminales motorizados de fresa curvos (4,5 mm Prebent
Spherical Bur®, Signature Series, Conmed-Linvatec) facilita el acceso al cuello femoral en toda su circunferencia. El objetivo es obtener una curva
suave y progresiva (Figura 24 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) sobre
la transición cabeza-cuello que evite los fenómenos de conflicto mecánico entre el fémur y el acetábulo. La osteoplastia femoral artroscópica
también puede ser un recurso en los casos de leve retroversión acetabular leve post IQ.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 24. Osteoplastia femoral.

4.2.5. Tratamiento de las lesiones condrales

La lesión típica intracompartimental es la delaminación condrolabral; el manejo de estas lesiones se realiza mediante la sutura del flap
condrolabral con o sin la suplementación utilizando fibrina (Figura 25
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])), que actúa como pegamento de los
flaps de cartílago viable o como relleno en lesiones de muy poco tamaño(14).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 25. Tratamiento de una lesión condral con fibrina autóloga (arriba), sutura de un flap de cartílago inestable
(abajo).

Las lesiones de mayor tamaño o los flaps de cartílago no viable son tratados mediante exéresis y microfracturas para obtener un lecho sangrante
(Vídeo 7 ([Link] y que pueden ser
suplementadas con distintos andamiajes; el uso de Chitosan® (BST-CarGel®, Smith & Nephew) ha ofrecido resultados prometedores en rodilla y
también se ha popularizado en defectos condrales de la cadera (Figura 26
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

([Link]
cadera-video-07.mp4)
Vídeo 7. Sangrado activo a través de las perforaciones de las microfracturas en el
acetábulo.
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figura-
[Link])
Figura 26. Lesión retrolabral tratada con microfracturas y aporte de andamiaje a base de Chitosan®; el área
roja superior corresponde al concentrado hematopoyético mezclado con el andamiaje (BST-CarGel®) y
estable sobre el lecho del defecto condral.

4.2.6. Lesiones del ligamento redondo

Las lesiones del ligamento redondo son un área en desarrollo e investigación; el tratamiento ha sido habitualmente ha consistido en el
desbridamiento. La reconstrucción basada en el entendimiento de la función de esta estructura ha llevado a técnicas con auto-, aloinjerto y plastias
sintéticas; se trata de un procedimiento poco frecuente con series y seguimiento muy cortos reportados en la literatura.

4.2.7. Reconstrucciones capsulares

Algunos casos de displasia límite o pacientes con hiperlaxitud y defectos capsulares postartroscopia de cadera pueden ser tratados con
reconstrucción capsular; se trata, al igual que las reconstrucciones del ligamento redondo, de procedimientos poco frecuentes. La técnica
abierta por vía anterior de Hueter, similar a la utilizada en el tratamiento mini-open del choque femoroacetabular, es útil para fijar la plastia de
aloinjerto de fascia lata (Figura 27 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link]));
otra opción es la reconstrucción capsular artroscópica pero se trata de un procedimiento de alta complejidad con series muy cortas (Figura 28
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])) reportadas(15). En nuestra experiencia
los aloinjertos capsulares son viables y seguros, los estudios de imagen al año con RMN muestran restitución del tejido capsular aumentado (Figura
29 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 27. Plastia de aloinjerto de fascia lata sobre defecto capsular anterior de la cadera.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 28. Plastia de aloinjerto para reconstrucción capsular (técnica artroscópica. Dr. Cárdenas, Institut Català de
Traumatologia i Medicina de l'Esport –ICATME–).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 29. La imagen superior muestra el defecto capsular en la región anterolateral de la cadera, en la parte
inferior a un año tras la reconstrucción capsular con aloinjerto de fascia lata.
:
 4.2.8. Complicaciones y precauciones
La selección de pacientes para cirugía artroscópica en el contexto de la displasia de cadera requiere de un conocimiento profundo de la
patogenia y los sistemas anatómico-funcionales que intervienen en la estabilidad (estructura ósea, labrum, cápsula, ligamento redondo y
musculatura circundante). La identificación de pacientes candidatos a osteotomía periacetabular donde se efectúa erróneamente una
reparación aislada del labrum, sin tomar en cuenta la alteración ósea morfológica de base, es una de las causas más frecuentes de fallo catastrófico
tras la artroscopia (Figura 30 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link]) y Figura
31 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/[Link])
Figura 30. Paciente con un grado de cobertura cercano a 0° no candidata a un procedimiento artroscópico aislado.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32/images/figu
[Link])
Figura 31. Evolución en 6 meses tras la artroscopia de cadera; la incorrecta indicación sumada a
labrectomía parcial y ausencia de cierre capsular han acelerado la historia natural de la
enfermedad.

Los implicados en el tratamiento de esta patología han de dominar las correcciones mediante osteotomía periacetabular-femoral y la artroscopia de
cadera.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_2/capitulo_32//undefined)

Bibliografía recomendada

1. Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am 1979;
61: 15-23.

2. Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Palm H, Troelsen A. Prevalence of malformations of the hip joint and their relationship to sex,
groin pain, and risk of osteoarthritis: a population-based survey. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 (5): 1162-9.

3. Henak CR, Ellis BJ, Harris MD, Anderson AE, Peters CL, Weiss JA. Role of the acetabular labrum in load support across the hip joint.
J Biomech 2011; 44 (12): 2201-6.

4. Murphy SB, Ganz R, Müller ME. The prognosis in untreated dysplasia of the hip. A study of radiographic factors that predict the
outcome. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 (7): 985-9.

5. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007; 370 (9597): 1508-19.

6. Jacobsen S, Sonne-holm S. Hip dysplasia: a significant risk factor for the development of hip osteoarthritis. A cross-sectional survey.
Rheumatology (Oxford) 2005; 44 (2): 211-8.

7. Gala L, Clohisy JC, Beaulé PE. Hip dysplasia in the young adult. J Bone Joint Surg Am 2016; 98 (1): 63-73.

8. Kappe T, Kocak T, Reichel H, Fraitzl CR. Can femoroacetabular impingement and hip dysplasia be distinguished by clinical
presentation and patient history? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 (2): 387-92.

9. Keeney JA, Peelle MW, Jackson J, Rubin D, Maloney WJ, Clohisy JC. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy in the
evaluation of articular hip pathology. Clin Orthop Relat Res 2004; 429: 163-9.

10. Albers CE, Steppacher SD, Ganz R, Tannast M, Siebenrock KA. Impingement adversely affects 10-year survivorship after
periacetabular osteotomy for DDH. Clin Orthop Relat Res 2013; 471 (5): 1602-14.

11. Steppacher SD, Tannast M, Ganz R, Siebenrock KA. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat
Res 2008; 466 (7): 1633-44.
:
 12. Cardenas C, Bellotti V, Astarita E, Moya E, Ribas M. Minimally invasive approach to hip dysplasia. Combined hip arthroscopy and
transsartorial PAO. International Society of Hip Artrhoscopy meeting. Cambridge; 2015.

13. Domb BG, Stake CE, Lindner D, El-bitar Y, Jackson TJ. Arthroscopic capsular plication and labral preservation in borderline hip
dysplasia: two-year clinical outcomes of a surgical approach to a challenging problem. Am J Sports Med 2013; 41 (11): 2591-8.

14. Bellotti V, Ledesma R, Cardenas C, Ribas M. Lo spray di fibrina autologa in chirurgia dell’anca. Nostra esperienza con il sistema
vivostat. SIOT; 2011.

15. Cardenas C, Ribas M, Bellotti V, Astarita E, Moya E, De Meo F. Cierre capsular de capsulotomía interportal con 3 puntos de sutura de
alta resistencia. Preparación de una plastia capsular con aloinjerto. Tercer congreso AEA-SEROD. Madrid, 22-24 abril de 2015.

Galería de figuras y tablas

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