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TEMA 38: TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES OSTEOCONDRALES

Módulo III DEL ASTRÁGALO
ARTROSCOPIA DEL PIE Y Francisco Javier Chaqués Asensi(1), Mario Podetti Meardi(2), Antonio Jiménez Martín(2), Begoña Gallego
TOBILLO Fernández(3), Carlos Moreno Nevado(2), Francisco J. Santos Yubero(2)
(1)
Unidad de Miembro Inferior. Hospital FREMAP. Sevilla.
(2)
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital FREMAP. Sevilla.
(3)
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Mérida.

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1. Introducción
El término “osteocondritis” en el tobillo fue utilizado por primera vez por Kappis en 1922, aunque en la rodilla ya lo había descrito Köenig en 1884.
Se trata de una lesión que afecta al cartílago articular y/o al hueso subcondral del astrágalo y que, con el paso del tiempo, puede evolucionar a la
separación de un fragmento osteocondral o a un quiste subcondral. Berndt y Harty(1) en 1959 realizaron una clasificación basada en los estadios
radiológicos de las lesiones osteocondrales del astrágalo y propusieron el término “fractura transcondral del techo del astrágalo”; otros términos
propuestos han sido fractura osteocondral y lesiones osteocondrales del astrágalo, para diferenciarlos de la osteocondritis juvenil. El término más
correcto es “lesión osteocondral”, que engloba todo tipo de lesiones, aunque preferentemente se utiliza para las lesiones condrales u
osteocondrales con probable origen traumático.

Berndt y Harty, en su estudio, utilizaban los tobillos procedentes de amputaciones por debajo de la rodilla y eran capaces de reproducir las
lesiones del domus astragalino en los aspectos interno y externo de los mismos: mecanismos de rotación externa forzada e inversión y flexión
plantar provocaban lesiones posteromediales y las lesiones laterales se producían por mecanismos de inversión y dorsiflexión.

1.1. Clasificación
La clasificación de Berndt y Harty (Tabla 1 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/tabla-
[Link])) incluye 4 tipos de lesión:

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capi
tulo_38/images/[Link])
Tabla 1. Clasificación radiológica de Berndt y Harty.

1. Compresión trabecular del astrágalo.

2. Fractura osteocondral incompleta.

3. Fractura osteocondral completa con fragmento in situ no desplazado del lecho osteocondral.

4. Fragmento osteocondral desplazado.

:
 Posteriormente, Anderson(2) (Tabla 2 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link]))
realizó una clasificación basada en la resonancia magnética (RM) y añadió el tipo IIa: quistes subcondrales como consecuencia de una necrosis
trabecular secundaria a una lesión de tipo I evolucionada y que llevaría a la reabsorción ósea y la formación del quiste.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capi
tulo_38/images/[Link])
Tabla 2. Clasificación por resonancia magnética (RM) de lesiones
osteocondrales de astrágalo de Anderson et al.

Loomer et al.(3) realizaron una modificación de la clasificación de Berndt y Harty basándose en la RM y añaden el grado V para los quistes
subcondrales comunicados.

Raikin y Elias(4) clasificaron las lesiones según su localización en la cúpula del astrágalo en la vista de un plano axial de una RM y lo dividieron
en 9 cuadrículas de anterior a posterior y de medial a lateral. De ese modo, una lesión en la cuadrícula “7” estaría situada en posición posteromedial
y una en la cuadrícula “3” en la posición anterolateral (Figura 1
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])
Figura 1. Clasificación de Raikin que divide la superficie talar en 9 cuadrículas.

La clasificación de la International Repair Cartilage Society (IRCS) se basa en los hallazgos artroscópicos (Tabla 3
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capi
tulo_38/images/[Link])
Tabla 3. Clasificación de la International Repair Cartilage Society.

1.2. Etiología y patogenia

La etiología sigue generando controversia hoy en día. Los primeros estudios sugerían un origen vascular (por las particularidades del astrágalo en
este punto) que desembocaba en una necrosis idiopática del hueso subcondral, seguida por una separación del fragmento. En cuanto a la
localización, las lesiones laterales y mediales parecen tener distintas características y origen. Las laterales suelen tener origen traumático por un
mecanismo de inversión y dorsiflexión, se localizan en la zona anterolateral del astrágalo y suelen ser más superficiales, con abundantes síntomas y
cambios degenerativos frecuentes. Las mediales son más frecuentes y más profundas, con forma de copa, no tienen origen traumático claro (se
relacionan con lesiones en inversión y flexión plantar forzada), pueden cursar de manera asintomática y se localizan en la zona posteromedial con
frecuencia.

En la actualidad, la mayoría de los autores creen que, aunque hay un sustrato vascular, el origen es traumático, ya que en la mayoría de los casos
hay un antecedente de un esguince de tobillo, sobre todo por mecanismo de inversión del mismo. Algunos autores como Schimmer(5) postulan que
la inestabilidad del tobillo puede estar en el origen de éstas lesiones. Las lesiones osteocondrales de astrágalo presentan escasa capacidad de
reparación del cartílago hialino, debido a que se trata de un hueso con numerosas carillas articulares y por la vascularización precaria de la zona.
:
 1.2.1. Etiología traumática
Las lesiones osteocondrales agudas son relativamente frecuentes en las fracturas de tobillo y pilón tibial, como demuestran los trabajos de
Leontaritis(6), que encuentra una correlación directa entre la severidad de las fracturas y la frecuencia de las lesiones osteocondrales; realizó una
artroscopia de tobillo antes de la reducción abierta y osteosíntesis de la fractura en 83 pacientes y descubrió que eran 8 veces más frecuentes las
lesiones osteocondrales en las fracturas de grado IV de Lauge-Hansen que en los grados I-II.

Por otra parte, Ono(7) realiza artroscopia tras la cirugía de fracturas de tobillo de 105 pacientes para confirmar la reducción y encuentra 25 lesiones
osteocondrales. Finalmente, Cha(8) revisa pacientes intervenidos de fractura de tobillo, les realiza un second look aprovechando la retirada del
material de osteosíntesis y encuentra un alto porcentaje de lesiones osteocondrales y de fibrosis (Vídeo 1 ([Link]
[Link]/sciapps/aea-pnfa-videos/bmi-m3t1-video-01.mp4)).

([Link]
video-01.mp4)
Vídeo 1. Fractura de astrágalo con pérdida de fragmento condral y fractura del pilón al
nivel anteroexterno tratados por artroscopia (cortesía del Dr. Vilá y Rico).

En principio, las lesiones menores de 1 cm y de afectación principalmente condral se pueden extirpar y realizar perforaciones por artroscopia. Las
lesiones mayores de 1 cm se deben intentar fijar por artroscopia y, si no es posible, por cirugía abierta.

La artroscopia se revela como un medio fiable para confirmar la reducción de las fracturas articulares y diagnosticar y tratar lesiones
osteocondrales agudas tras traumatismos utilizando tornillos sin cabeza o material reabsorbible. Por otra parte, la presencia de lesiones
osteocondrales en el astrágalo en el contexto de una fractura de pilón tibial o de tobillo podría marcar el futuro de la articulación, por lo que el uso de
la artroscopia se está extendiendo en el marco de estos procesos.

2. Diagnóstico
2.1. Exploración clínica
Puede presentarse como un esguince de tobillo o una fractura de tobillo que evoluciona de manera tórpida o un tobillo doloroso crónico sin
antecedente claro.

El 50% tiene antecedentes de traumatismo (esguinces y fracturas). Es más frecuente en varones (70%) entre 20 y 30 años y un 10% son lesiones
bilaterales con diferente expresión clínica. Suelen cursar con episodios de inflamación y rigidez o bloqueo, especialmente durante la carga. Las
lesiones son muchas veces infradiagnosticadas, ya que en el contexto de un esguince grave de tobillo o una fractura le atribuimos la
sintomatología al proceso traumático ya conocido. Sólo cuando la evolución no es la esperada y se muestra desfavorable es cuando comenzamos
el estudio por sospecha de lesión osteocondral, con frecuencia meses después del trauma original.

2.2. Pruebas complementarias

Se debe realizar siempre un estudio mediante radiología simple en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) del tobillo, aunque también
podemos realizar la proyección de Canale, que es una radiografía AP con una incidencia a 75° de la mortaja y 15° de rotación interna. La RM es la
prueba principal y nos informa del tipo de lesión a nivel del cartílago, de su estabilidad y de la actualidad del proceso (aguda o crónica) en función
del edema circundante, así como lesiones concomitantes de partes blandas y de los ligamentos. Sin embargo, el edema puede magnificar el tamaño
de la lesión, por lo que para la programación de la cirugía y la valoración real del tamaño, a veces es preferible la tomografía computarizada (TC)
que da más información sobre el defecto óseo. Los cortes de 2-3 mm con reconstrucción son muy útiles para detectar las lesiones de bajo grado y la
presencia de quistes subcondrales (Figura 2 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/figura-
[Link])).
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])
Figura 2. Lesión de grado IV evolucionada. A: radiografía simple; B: imagen de tomografía computarizada; C:
imagen de resonancia magnética de la misma lesión.

La artro-TC es útil para realizar una cartografía lesional y explorar lesiones de grado III en cortes milimétricos contiguos, pero también para
identificar los aplanamientos de los estadios II o las fisuras. Su carácter invasivo y la radiación que requiere hacen que sea una prueba discutida en
cuanto al seguimiento evolutivo de las lesiones.

La IRCS recomienda la RM para el diagnóstico y la evaluación de las reparaciones, al ser una exploración no invasiva, precisa y reproducible.

La gammagrafía con Tc99 es captada por los osteoblastos, indicando un aumento de la actividad metabólica, y se puede utilizar como técnica de
detección sistemática para confirmar o descartar una lesión osteocondral en el tobillo en pacientes con estudios radiológicos normales y,
posteriormente, si es positiva, solicitar una RM u otras pruebas de imagen para clasificarla.

En la práctica, la RM se utiliza de manera amplia para el diagnóstico. Existe consenso en la bibliografía en cuanto a las secuencias a utilizar:
FEST2, que detecta el derrame, el edema y la alteración del cartílago en superficie; y 3DGRET1, que evidencia las alteraciones del grosor del
cartílago y del hueso subcondral.

Para evaluar la reparación con RM se utiliza la escala Magnetic Resonance Observation of Cartilage Repair Tissue (MOCART), que evalúa
9 ítems.

Algunos autores utilizan la tomografía computarizada por emisión monofotópica (SPECT-TC), obteniendo imágenes de captación
tridimensionales que mezclan la capacidad de captación de la escintigrafía con la resolución anatómica de la TC 3D.

3. Tratamiento
Se basa en el estadio, la superficie, la profundidad y la localización de la lesión y en la edad del paciente.

3.1. Tratamiento conservador

Desde nuestro punto de vista, todas las lesiones estables desde los estadios I al III (excepto las laterales de grado III que no responden a este
tratamiento) deben ser tratadas inicialmente mediante tratamiento conservador que incluya reposo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
descarga parcial y, en caso de lesiones agudas, incluso inmovilización. También se realizará un programa de fisioterapia que debe incluir
magnetoterapia, láser, etc. El tratamiento conservador sólo ofrece un 45% de buenos resultados, por lo que, en caso de persistir la clínica, es
preciso plantearse la cirugía.

El uso del plasma rico en plaquetas (PRP) mediante infiltraciones articulares en las osteocondritis se ha incrementado en los últimos tiempos
basado en un supuesto beneficio antiinflamatorio y en la disminución del edema óseo acompañante a dichas lesiones. En nuestro trabajo(9),
aplicamos PRP mediante infiltración articular en 23 pacientes con lesiones osteocondrales de grado I-III en la clasificación de Berndt y Harty,
realizamos RM de control y una valoración clínico-funcional mediante las escalas VAS (visual analogue scale) y AOFAS (American Orthopaedic Foot
and Ankle Society), encontrando en los controles de RM que se redujo la superficie y la profundidad de la lesión. También se redujo la escala VAS
tras infiltrar PRP (p = 0,01) y mejoró la escala AOFAS de forma significativa.

Meidan(10) compara dos grupos: uno de infiltrados con PRP y otro con hialurónico y encontraba que ambos mejoraban en las escalas AOFAS y VAS,
aunque la mejoría en el caso del PRP era mayor. Todo apunta a un efecto beneficioso del PRP en modo de infiltración articular en lesiones
osteocondrales en estadios I al III, aunque será necesario realizar estudios prospectivos que permitan dilucidar si se trata de un tratamiento efectivo
a largo plazo.

3.2. Tratamiento quirúrgico

3.2.1. Generalidades
El desarrollo de las técnicas artroscópicas ha revolucionado los conceptos clásicos de la cirugía abierta que incluye osteotomía de uno de los
maléolos, si bien la morbilidad (falta de consolidación de la osteotomía y rigidez, sobre todo) que se le ha atribuido tradicionalmente ha ido
mejorando con el paso del tiempo y el dominio de la técnica.

En cuanto a las lesiones agudas, en aquellas con fragmentos menores de 1 cm se deben resecar y realizar perforaciones del lecho osteocondral.
Las lesiones mayores de 1 cm deben intentar fijarse, si es posible por un procedimiento artroscópico con material biodegradable (pines o tornillos) o
con tornillos canulados.

Para algunos autores, el tratamiento con autoinjertos osteocondrales de las lesiones posteromediales extensas, con difícil acceso artroscópico,
(11)
:
 constituiría todavía una indicación para la cirugía abierta, aunque la aparición del abordaje transmaleolar artroscópico descrito por Sasaki(11) en
2003 permitiría el acceso usando una guía para retirar un cilindro de hueso en el maléolo tibial y, posteriormente, introducir un injerto osteocondral
desde el túnel óseo practicado (Figura 3 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/figura-
[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])
Figura 3. A: perforación del lecho condral a través del túnel transmaleolar; B: colocación del injerto osteocondral
para la lesión condral astragalina y cilindro tibial extraído para la realización del túnel.

El uso de los portales endoscópicos posteriores descritos por Van Dijk permite abordar lesiones posteriores y realizar el tratamiento de las
mismas en las zonas 7 a 9 de Raikin.

Para muchos autores, el desbridamiento artroscópico y la estimulación del hueso subcondral mediante perforaciones de tipo Pridie con agujas
de Kirschner motorizadas o realizando microfracturas presenta buenos resultados hasta en el 80% de los casos en lesiones menores de 1,5 cm. Sin
embargo, hay autores que critican este tipo de tratamiento porque, a largo plazo, los síntomas pueden reaparecer y los resultados clínico-
funcionales disminuyen a partir de los 2 años de seguimiento.

Los injertos osteocondrales(12) presentan buenos resultados de hasta el 94%, aunque existe el problema de reproducir el perfil articular del tobillo
y la posible morbilidad de la zona donante. Este tipo de tratamiento estaría reservado a las lesiones mayores de 1,5 cm.

Por último, las técnicas de ingeniería genética para la reparación del cartílago introducidas por Brittberg realizando cultivos de condrocitos fijados
con parches de periostio y posteriormente realizándolo con membrana 3D (MACI) han llevado al tobillo lo que ya se estaba desarrollando con éxito
en la rodilla. Hay numerosos estudios que comparan la efectividad de los distintos tratamientos, aunque la indicación está basada en la superficie y
la profundidad de la lesión, así como en la presencia de quistes subcondrales. Gobbi(13) realiza un estudio prospectivo, aleatorizado y randomizado
de nivel I de evidencia, comparando condroplastia, microfracturas e injertos osteocondrales y no encuentra diferencia en cuanto a los resultados a
corto-medio plazo, por lo que, en lesiones pequeñas, recomienda el desbridamiento y las microfracturas por su simplicidad técnica y, para lesiones
de 4-5 cm2, prefiere los injertos osteocondrales.

En líneas generales, los tratamientos se pueden dividir en tratamientos que realizan estimulación subcondral de células procedentes de la
médula ósea (BMS, bone marrow stimulation), intentando crear un fibrocartílago que repare la zona lesionada (desbridamiento y microfracturas
o perforaciones de tipo Pridie) y tratamientos que buscan la reparación estructural aportando cartílago maduro (mosaicoplastia y aloinjerto
masivo) y métodos de regeneración: cultivos de condrocitos cubiertos por periostio (ACI) o en membrana 3D (MACI), cuyo objetivo es conseguir la
reparación hialina, un tejido condral con condrocitos capaces de sintetizar colágeno de tipo II.

3.2.2. Técnicas de estimulación

[Link]. Desbridamiento y perforaciones
Pridie(14) describió su técnica en 1959 realizando perforaciones con una aguja de Kirschner. El objetivo es resecar fragmentos de cartílago
inestables, cruentar el lecho subcondral hasta llegar al hueso sano y sangrante, y realizar perforaciones con agujas de Kirschner de 1,6 mm de
diámetro motorizadas en un plano lo más perpendicular posible al lecho subcondral. En la práctica, a veces esto no es posible por la localización de
la lesión, que impide un acceso directo; es por ello que se han utilizado diversas guías como la de Ferkel y las guías de túneles para LCA, o se han
realizado perforaciones a través de los maléolos. Las perforaciones deben estar separadas entre sí lo suficiente como para que el lecho óseo sea
estable y no se hunda, y no deben penetrar más de 9-10 mm. La penetración crea una comunicación directa entre la articulación y el hueso
subcondral, favoreciendo la migración de células pluripotenciales al lecho subcondral y la cobertura por un tejido fibrocartilaginoso con una
concentración de proteoglicanos inferior a la normal.

[Link].1. Técnica quirúrgica

La intervención se realiza bajo isquemia con manguito en la raíz del muslo y soporte lateral. La colocación dependerá de los gustos del cirujano: en
decúbito supino con la pierna en un soporte o en posición de férula de Braun (para poder realizar tracción puntualmente con dispositivos externos
de tracción blanda) o con la rodilla a 90° buscando la tracción que ejerce la gravedad sobre la articulación. Esta última es nuestra posición
preferida cuando vamos a realizar microfracturas y cobertura con gel de chitosan para evitar que el coágulo resultante se deslice hacia la cámara
posterior del tobillo, como veremos más adelante.

Realizamos los portales anteriores estándar de la artroscopia anterior de tobillo, anteromedial y anterolateral, realizando una insuflación articular
previa con 15-20 cc de suero fisiológico. Introducimos el artroscopio de 4 mm-30° por el portal anteromedial (medial al tendón tibial anterior) sin
utilizar sistemas de distracción, colocamos el tobillo en dorsiflexión para aumentar el espacio de la cámara anterior y proceder a su exploración
:
 artroscópica. Una vez identificada la lesión y realizado el portal anterolateral (externo al tercer peroneo y evitando el nervio peroneo superficial),
realizaremos una limpieza de la sinovial hipertrófica, que en ocasiones puede impedir la visualización de la lesión.

Mediante el palpador, procederemos a la exploración de la lesión y valoraremos su estabilidad, extensión y profundidad. Posteriormente,
resecaremos el fragmento osteocondral inestable: en el caso de una lesión de grado III, lo extraeremos mediante una pinza mosquito o un
Grasper. En las lesiones de tipo II, es necesario resecar el flap condral mediante pinzas basket o sinoviotomo hasta conseguir bordes estables de
cartílago sano. Continuaremos con el desbridamiento del lecho osteocondral mediante sinoviotomos motorizados o bien mediante cucharilla o legra,
que evitan el daño térmico del lecho.

Es fundamental que estemos seguros de llegar a hueso sano y sangrante, eliminando toda la capa de hueso subcondral calcificado. A
continuación, realizaremos las perforaciones mediante agujas de Kirschner motorizadas de 1,6 mm de grosor con una separación de unos 4 mm
entre sí. Es necesario realizar el desbridamiento y las perforaciones, ya que las perforaciones no obtienen buenos resultados por sí solas como
pone de manifiesto Takao(15) en un estudio con nivel I de evidencia donde encuentra un 30% de buenos resultados cuando se realizan sólo
perforaciones frente a un 93% realizando la resección del fragmento, desbridamiento y perforaciones.

Por último, hay autores –entre los que nos encontramos–, que rellenan el defecto con PRP; para ello, es preciso dejar la articulación sin agua y,
para conseguirlo, hay que secar cuidadosamente con lentinas o una punta de gasa, utilizar el aspirador del motor e incluso usar una aguja con
jeringa e intentar aspirar el suero en la zona del defecto. Tras el secado, colocamos una aguja IM o un Abbocath e introducimos el PRP hasta
recubrir el defecto controlándolo de visu.

Para realizar las perforaciones por vía posterior, el paciente debe colocarse en decúbito prono, bajo anestesia raquídea e isquemia preventiva
con el miembro afecto ligeramente elevado con respecto al contralateral, colocando un rodillo o un soporte bajo el tobillo. Realizamos los portales
posteriores descritos por Van Dijk, resecando parte de la fascia de Rouvière y Canela y exponiendo la zona posterior de la articulación
tibioastragalina que se encuentra recubierta por la cápsula y los ligamentos y que es preciso resecar de forma parcial mediante sinoviotomo y
vaporizador hasta visualizar la zona posterior del astrágalo.

Para facilitar la visión, el pie se coloca en flexión dorsal forzada y repetiremos los pasos antes descritos.

[Link]. Microfracturas
Técnica descrita por Steadman(16) en 1994, cuyos primeros resultados se publicaron en 1997. El proceso se realiza bajo anestesia epidural e
isquemia en la raíz del muslo. Se realizan los portales estándar anteriores o posteriores del tobillo, según la localización de la zona a tratar.
Comenzamos por extirpar (Figura 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link]))
cualquier fragmento cartilaginoso inestable y exponer y cruentar el hueso subcondral viable, preferentemente con cucharilla, intentando obtener
unos bordes netos en la zona de la lesión cartilaginosa. La diferencia fundamental con la técnica anterior es que las perforaciones se realizan con
punzones o CondroPick®, de diversas formas, grosores y curvatura. Dichas perforaciones deben realizarse cada 3 mm y suelen penetrar entre
3 y 4 mm de profundidad. La mayoría de los punzones presentan una zona para apoyar un impactor con el que golpearlo con un martillo y realizar la
perforación lo más perpendicular posible al lecho subcondral (Vídeo 2 ([Link]
m3t1-video-02.mp4)); además, la variedad de formas de los punzones permite el acceso a la mayor parte de la superficie condral del astrágalo, lo
que no es posible cuando se intenta con agujas motorizadas.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])
Figura 4. A: realización del portal externo con bisturí; B: extracción del cuerpo libre osteocondral con pinza mosquito; C:
utilización de los CondroPick® que se golpean con impactor y martillo.

([Link]
video-02.mp4)
Vídeo 2. Visión artroscópica de la realización de microfracturas por vía anterior con un
CondroPick® en una lesión ya desbridada.
:
 El postoperatorio de las perforaciones y las microfracturas incluye una inmovilización durante 24-48 horas con férula suropédica de yeso para
proteger el coágulo inicial; posteriormente, retiramos la férula y colocamos vendaje compresivo y permitimos la movilización libre del tobillo. La
fisioterapia reglada la iniciamos a las 3-4 semanas y el apoyo a partir de las 8 semanas protegido por un walker, que mantendremos hasta las
16 semanas (sólo para la carga) en función de la evolución y la tolerancia del paciente.

Existen numerosos trabajos que avalan los buenos resultados de las microfracturas y hay autores que piensan que los resultados son mejores
que en el desbridamiento y las perforaciones de tipo Pridie, debido a que carecen del efecto térmico que causan las agujas de Kirschner y a que
atraviesan en ocasiones hueso y cartílago sano cuando se realizan transmaleolares. Las perforaciones tienen, en cambio, la ventaja de penetrar en
la capa más profunda de la médula y reclutar más células pluripotenciales y el uso de agujas de Kirschner más finas e introducidas a baja velocidad
minimiza los daños en el hueso subcondral.

Caroline(17) estudia las formas de los punzones y la esclerosis del hueso subcondral, encontrando que, en función de la geometría de los punzones
y la densidad del hueso subcondral (desde normal a esclerótico), varía la capacidad de reclutar células de la médula ósea.

Choi(18) realiza un estudio prospectivo con dos grupos: 40 pacientes tratados con perforaciones y 50 con microfracturas y encuentra buenos y
excelentes resultados en ambos grupos, sin diferencias por lo tanto en el seguimiento de ambos. Park y Lee(19) realizan un estudio prospectivo con
nivel II de evidencia con 104 pacientes y lo dividen en dos grupos: aquellos que sólo tenían una lesión condral y otro en el que había afectación del
hueso subcondral (grupo osteocondral) y, tras realizar tratamiento y un seguimiento mínimo de 3 años, no encuentran diferencia entre ambos en la
escala AOFAS y la AAS (ankle activity score) al ser tratados con microfracturas, aunque sí encuentran diferencias entre la distribución de los grupos,
siendo el grupo condral el que se presentaba en pacientes de más edad, menor incidencia traumática, mayor tiempo de duración de los síntomas y
más incidencia de cambios degenerativos y quistes subcondrales.

Aunque hay muchos estudios a corto-medio plazo sobre los resultados, hay pocos a largo plazo. Polat(20) revisa 82 pacientes tratados de
osteocondritis con desbridamiento y microfracturas con un seguimiento mínimo de 5 años y encuentra buenos resultados en la clasificación AOFAS,
pasando de un preoperatorio medio AOFAS 58,7 ± 5,2 (49-75) a un AOFAS postoperatorio de 85,5 ± 9,9 (56-100) y no encuentra correlación entre
los resultados y la edad de los pacientes, aunque las lesiones externas evolucionaron claramente mejor que en otras localizaciones. Hay un estudio
a largo plazo de Van Bergen(21) en el que demuestra que los resultados del desbridamiento y las microfracturas se mantienen en el tiempo sin que
se aprecien cambios degenerativos en las radiografías. Otra de las ventajas es que el procedimiento se puede repetir en caso necesario con un
porcentaje similar de buenos resultados.

Por último, el uso de coadyuvantes a la realización de las microfracturas está cobrando auge con los factores de crecimiento y el ácido hialurónico.
Shang(22) encuentra mejores resultados cuando realiza microfracturas y añade ácido hialurónico que cuando sólo realiza microfracturas en el
tratamiento de las lesiones osteocondrales. En un trabajo reciente, Görmeli(23) realiza un estudio prospectivo añadiendo PRP, ácido hialurónico o
suero salino tras microfracturas y encuentra beneficio en los pacientes tratados con factores de crecimiento y ácido hialurónico.

[Link]. Desbridamiento, microfracturas y recubrimiento por gel de chitosan (BST-CarGel®)

A pesar de los buenos resultados antes referidos, los procedimientos anteriores (desbridamiento y microfracturas o perforaciones) dan lugar a un
tejido más similar al fibrocartílago que el cartílago hialino con pobre capacidad para sintetizar colágeno de tipo II. Por ello, diferentes autores han
buscado una malla o soporte estable para las células reclutadas desde la médula ósea mediante perforaciones o microfracturas, que
permita la obtención de un tejido de calidad superior y más parecido al cartílago normal.

El chitosan (que proviene de la desacetilación del chitin, es un polímero existente en el caparazón de determinados crustáceos), que se obtiene de
manera sintética y que, mezclado con la sangre del paciente, da lugar a un coágulo estable biocompatible y de escasa toxicidad, se ha comenzado
a utilizar para el relleno de las lesiones osteocondrales tras el desbridamiento y las microfracturas. El uso clínico para el tratamiento de las lesiones
osteocondrales comenzó a partir de un estudio multicéntrico de nivel I, realizado en Canadá, España y Corea del Sur en 21 centros hospitalarios(24).
En dicho trabajo se muestra la superioridad del uso del chitosan combinado con las microfracturas con respecto al uso de microfracturas en la
osteocondritis de rodilla, confirmado más tarde el mantenimiento de los resultados en el tiempo(25).

El uso clínico del BST-CarGel® (Piramal Life Sciences, Laval, Quebec, Canadá) para la osteocondritis de tobillo comenzó en 2013 con un caso
tratado en nuestro hospital de una lesión osteocondral evolucionada con un gran quiste subcondral al que se decidió realizar osteotomía de maléolo
tibial, relleno de cresta iliaca y cobertura con gel de chitosan (Figura 5
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])). El caso –pendiente de publicación–
cursó con una resolución del quiste y cobertura de la superficie; la presencia de una rigidez residual nos permitió realizar un second look
artroscópico que mostraba tejido fibroso desde la zona de osteotomía tibial a la zona de reparación y revelaba una cobertura del defecto con
aspecto de cartílago hialino. Se tomó una muestra de biopsia de la zona que fue informada como tejido similar al cartílago hialino. A partir de ese
momento, se crea un grupo de estudio para su uso en las lesiones osteocondrales del tobillo, lo que incluía el uso combinado con microfracturas, y
publicamos la técnica artroscópica(26).
:
 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/ca
pitulo_38/images/[Link])
Figura 5. A: vaciamiento de la lesión quística con cucharilla; B: relleno
con injerto de cresta y recubierta por chitosan.

[Link].1. Técnica quirúrgica

La técnica se realiza con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia raquídea con isquemia en la raíz del muslo y soporte a la altura de la
rodilla que se encuentra en flexión de 90° con la pierna colgando y el tobillo frente al cirujano (Figura 6
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])). Se realizan los portales anteriores
estándar del tobillo, se localiza la lesión y se siguen los mismos pasos que en el desbridamiento y microfracturas, aunque últimamente
estamos utilizando una nueva técnica para la realización de los túneles llamada nanofracturas (Nanofractures®, Arthrosurface Inc., EE. UU., 2013).
Se realizan con un dispositivo que permite realizar perforaciones con una aguja de nitinol de 1 mm de diámetro que se introduce en un mango que
es golpeado con un martillo y que penetra 10 mm en el hueso subcondral, permitiendo realizar mayor número de perforaciones sin debilitar el lecho
subcondral. Los dispositivos de las nanofracturas penetran más profundo que con las microfracturas, con lo que en principio se reclutan mayor
número de células pluripotenciales.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/ca
pitulo_38/images/[Link])
Figura 6. Colocación del paciente y la pierna con soporte de rodilla.

Cuando tenemos preparado el lecho subcondral se mezclan 4 cc de sangre del paciente con el preparado de chitosan y se agita en el vial
intentando que sea lo más homogéneo posible. La preparación del gel conlleva unos 15 minutos de espera, aunque el tiempo se puede acortar si
introducimos el vial en un recipiente con suero al baño maría o también utilizando un calentador como el que se emplea para el Tissucol®. Una vez
preparado el gel, es necesario realizar el secado exhaustivo del lecho de la lesión, hay que mantener el artroscopio sin agua y utilizar lentinas o
gasas. También podemos introducir el motor y abrir el aspirador del sinoviotomo o retirar el suero restante con una aguja con jeringa y aspirar en la
zona. En este momento, se introduce el gel, cuya jeringa irá conectada a una aguja o un Abbocath y se introducirá gota a gota para realizar lo que
llamamos “la construcción del coágulo”; este procedimiento se repetirá de manera paciente hasta cubrir el defecto pero procurando no rebasarlo
(Figura 7 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link]) y Vídeo 3 ([Link]
[Link]/sciapps/aea-pnfa-videos/bmi-m3t1-video-03.mp4)).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/figu
[Link])
Figura 7. A y B: realización de microfracturas; C: secado del lecho; D: coágulo de CarGel®.
:
 ([Link]
video-03.mp4)
Vídeo 3. Tratamiento artroscópico de una lesión lateral: desbridamiento, nanofracturas y
CarGel® (cortesía del Dr. Vilá y Rico).

Una vez finalizada la fase del coágulo, se retira el artroscopio y se cierran los portales de artroscopia con seda 3/0 procurando abarcar sólo la piel
para evitar lesiones del nervio peroneo superficial, que está en el plano subcutáneo. A continuación, colocamos un vendaje compresivo y una férula
suropédica de yeso durante 48 horas para proteger el coágulo.

A las 48 horas, se retira la férula y se permite la movilización del tobillo de manera activa. A las 3-4 semanas comenzamos con la rehabilitación
reglada y autorizamos el apoyo con walker a partir de las 8 semanas.

A pesar de unos resultados preliminares prometedores, nos encontramos en la fase de estudio, pendiente de publicar los primeros resultados.

La indicación ideal (Tabla 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])) serían

las lesiones menores de 3 cm2 de superficie y por debajo de 1 cm de profundidad en las áreas 1, 3, 4 y 6 de Raikin por portales anteriores estándar
y en las áreas 7 y 9 de Raikin por portales posteriores. Las contraindicaciones incluyen los trastornos de coagulación o pacientes con tratamientos
que provoquen alteraciones de la coagulación y alergia conocida al chitosan o al marisco en general.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capi
tulo_38/images/[Link])
Tabla 4. Lesiones osteocondrales en astrágalo: indicaciones de tratamiento
con microperforaciones y BST-CarGel®.

[Link]. Membranas de colágeno

Es un procedimiento que consiste en cubrir el lecho de las microfracturas por una membrana de colágeno I/III llamada Chondro-Gide® es
(A2C). Behrens(27) la desarrolla creando una técnica llamada AMIC (autologous matrix induced chondrogenesis). La matriz puede fijarse por
adhesivo de fibrina o por sutura, al igual que las membranas del MACI (condrocitos cultivados en membrana). En las lesiones profundas se puede
añadir injerto de cresta en el lecho con PRP.

Las ventajas son que no precisa zona donante (como en las mosaicoplastias), se realiza en un solo tiempo quirúrgico y el coste es menor que en el
cultivo de condrocitos. Varios autores(27) han publicado buenos resultados iniciales, pero a partir de los 12 meses la valoración (escala IRCS) iba
disminuyendo de manera similar a lo que ocurre en algunas series de microfracturas, aunque esta disminución no parece significativa desde el
punto de vista estadístico.

Las matrices acelulares 3D están compuestas de múltiples capas biomiméticas, alternando capas de colágeno y de colágeno con hidroxiapatita.
Se emplea sobre todo en el Instituto Rizzoli y busca el reclutamiento celular diferenciado en cada una de las capas sobre una base de un lecho
subcondral cruentado previamente, de manera similar a la técnica anteriormente comentada.

3.2.3. Técnicas de reparación y regeneración cartilaginosa

[Link]. Aloinjertos osteocondrales
Descritos por Lexer en 1908, la técnica consiste en extraer un injerto osteocondral de un cadáver, por lo general antes de las 12 horas de su
fallecimiento, e implantarlo en un paciente para cubrir un defecto osteocondral grande, aunque en la actualidad se utiliza para cubrir defectos
mayores de 4 cm2, incluso realizando mosaicoplastia. Los mejores resultados se obtienen con los injertos en fresco, ya que la viabilidad de los
condrocitos en los injertos osteocondrales congelados es relativamente baja.

Gross(28) detalla la técnica y conserva los injertos entre 2 y 4 °C y los utiliza en las 3 semanas siguientes a la extracción.

Puesto que la técnica requiere artrotomía en la práctica totalidad de los casos, no merece más atención en este capítulo.

[Link]. Mosaicoplastia o injertos osteocondrales autólogos

:
 Descrita por Hangody(12), se trata de una técnica exigente que consiste en transferir cilindros osteocondrales de una zona donante de la rodilla a
una zona de defecto osteocondral en la rodilla o el tobillo previamente preparada.

La indicación es el tratamiento primario de las lesiones osteocondrales del astrágalo mayores de 1,5 cm2 de superficie en pacientes jóvenes sin
desviaciones angulares ni lesiones en espejo en la tibia, y el tratamiento de rescate de lesiones osteocondrales que han fracasado con otras
técnicas. Las contraindicaciones son la inestabilidad, la osteoartritis o la enfermedad inflamatoria, las infecciones, la lesión condral causada por un
tumor, pacientes mayores de 50 años y las lesiones menores de 1 cm2.

La técnica se realiza bajo anestesia epidural e isquemia en la raíz del muslo y soporte de artroscopia de rodilla, dejando la rodilla y el tobillo
libres con la rodilla flexionada a 90° (Vídeo 4 ([Link]

([Link]
video-04.mp4)
Vídeo 4. Mosaicoplastia artroscópica (cortesía del Dr. Vilá y Rico).

Comenzamos por realizar una artroscopia del tobillo por los portales anteriores estándar, localizamos la lesión osteocondral extirpando cualquier
fragmento inestable del cartílago y regularizando los bordes con una cureta hasta el cartílago hialino sano. A continuación, se realiza una abrasión
del lecho hasta obtener hueso sangrante, ya que eso facilitará la integración de los injertos y la creación de fibrocartílago de reparación entre los
cilindros. Posteriormente, hay que calcular el número y el tamaño de los cilindros necesarios para la zona receptora, aunque en el astrágalo lo
habitual es que sean 1 o 2 como máximo; lo ideal es rellenar el defecto con un solo injerto, ya que así la cobertura y la estabilidad son máximas. En
primer lugar, se perfora con una broca el lecho osteocondral, que tendrá el diámetro del cilindro elegido, a una profundidad de unos 15 mm, aunque
puede variar en función de la profundidad de la lesión. A continuación, pueden usarse unos dilatadores, que son instrumentos troncocónicos que
amplían ligeramente la boca de entrada del túnel receptor del lecho para prepararlo para la recepción; la entrada del cilindro debe ser perfecta
(Figura 8 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/figu
[Link])
Figura 8. A: desbridamiento del lecho; B: realización del túnel en la zona lesionada; C:
introducción del cilindro osteocondral; D: resultado final (cortesía del Dr. Vilá y Rico).

El siguiente paso es la extracción de los injertos osteocondrales de la rodilla, que se extraen de zonas condrales que no reciban carga; si se va
a realizar por artroscopia, se suele escoger la zona de la escotadura por encima de la inserción del LCA; para ello, es necesario realizar en primer
lugar el portal anteroexterno de la rodilla y, posteriormente, buscar un portal anterointerno para introducir el trocar de extracción del injerto que debe
ir lo más perpendicular posible a la zona de extracción. En ocasiones, la discreta curva de la escotadura que obtenemos en la superficie condral del
injerto al extraerlo nos puede servir para reproducir el perfil articular de la cúpula talar en la zona del receso.

El último paso es la colocación del injerto osteocondral en la zona receptora; para ello, hay que colocarlo completamente perpendicular a dicha
zona, por lo que buscaremos la posición del pie que nos lo facilite (flexión plantar forzada si es preciso). La mayoría de las casas comerciales
aportan un trocar de transferencia transparente o uno metálico ranurado y graduado en la zona final que nos permite ver cómo se va introduciendo
el injerto en el lecho. Para ello, golpearemos suavemente el introductor con un impactor y un martillo.

Lo ideal es que el injerto quede a la altura del resto del cartílago hialino sano, reconstruyendo perfectamente la convexidad talar; si lo
impactamos demasiado, puede quedar hundido o romperse, y si sobresale demasiado, podría provocar un roce articular, por lo que es una parte de
la técnica que habrá que realizar con sumo cuidado.

De cualquier forma, siempre que se va a realizar una mosaicoplastia, aunque la intención inicial sea realizarla de manera artroscópica, en ocasiones
no podemos acceder de manera perpendicular al lecho o no tenemos buen acceso para la colocación de los injertos; por ello, debemos tener
previsto y haber informado al paciente de la posibilidad de tener que realizar una osteotomía maleolar y la colocación subsiguiente de material de
osteosíntesis: tornillos en el caso del maléolo interno, para el que preferimos una osteotomía de Chevron, y placa en el peroné, donde solemos
realizar una osteotomía oblicua.
:
 El postoperatorio incluye la colocación de un drenaje intraarticular en la rodilla. El apoyo del tobillo se evita en un periodo que oscila entre 4 y
6 semanas; si hemos precisado de osteotomía, colocamos una inmovilización durante unas 2 semanas. En ese momento, retiramos las suturas y
permitimos la movilidad libre, y el apoyo a partir de las 6 semanas con un walker.

L’Escalopier(29), tras revisar a 37 pacientes intervenidos de mosaicoplastia con un seguimiento medio de 76 meses, encuentra una AOFAS media
postoperatoria de 83. Realiza osteotomías y no encuentra morbilidad relativa a las mismas, aunque sí encuentra síndrome femoropatelar en
6 pacientes. Encuentra buenos y excelentes resultados en el 78% de los casos, resultados discretamente inferiores a los Hangody(12) a 4,2 años
(94% de buenos resultados). El factor limitante es la morbilidad del sitio donante, que va del 2 al 50% según los estudios y parece independiente
del número de cilindros, del tamaño, de la edad del paciente y del peso corporal. Encuentra similares resultados cuando se utiliza como primera
línea de tratamiento en lesiones pequeñas y cuando se utiliza como segunda línea en lesiones más extensas o como rescate de otras técnicas.

Por lo tanto, la mosaicoplastia es una técnica exigente que mantiene buenos resultados a largo plazo pero que tiene una morbilidad elevada
en algunas series en la zona donante, por lo que hay que ser estricto en sus indicaciones.

[Link]. Cultivo e injerto autólogo de condrocitos

El condrocito es la única célula del cartílago hialino y tiene una escasa movilidad y capacidad regenerativa cuando sufre una lesión. Cuando hay
una lesión traumática que sólo afecta al cartílago articular, la escasa capacidad de los condrocitos para movilizarse y reparar el daño condral
provoca una respuesta insuficiente. Cuando afecta al hueso subcondral, el sangrado aporta fibroblastos que producen un tejido fibrocartilaginoso de
reparación que no puede sintetizar colágeno de tipo II y cuyo tejido de reparación presenta colágeno de tipo I sin las propiedades biomecánicas de
soporte del cartílago hialino.

Por lo tanto, la única opción de regeneración del cartílago hialino es el cultivo de condrocitos viables e implantarlos en la zona lesional.

Como habíamos comentado, inicialmente se empleó la técnica ACI (autologous chondrocyte implantation), que consistía en resecar la lesión
condral, cruentar el lecho hasta obtener hueso sangrante y recubrirla de periostio que suturaban al cartílago sano de alrededor; posteriormente, lo
sellaban con fibrina e inyectaban los condrocitos cultivados debajo del parche de periostio. Esta técnica, desarrollada por Brittberg(30) y la escuela
sueca, está prácticamente en desuso debido a los problemas de sobrecrecimiento y calcificaciones en la zona de reparación lesional, ya que el
periostio es un tejido vivo que tiende a crecer y producir hueso.

El injerto de tipo MACI utiliza una membrana 3D I-III de origen porcino altamente purificada y reabsorbible que es el andamiaje perfecto para los
condrocitos cultivados, no provoca sobrecrecimiento de tejido hipertrófico porque no es un tejido vivo y no precisa de otra incisión como los ACI
(para obtener el injerto de periostio).

Sus indicaciones son: lesiones condrales y osteocondrales mayores de 1 cm2 de superficie y de menos de 1 cm de profundidad y sin lesiones en
espejo, preferentemente un paciente joven, no obeso, de edad entre 15 y 55 años, sin osteoartritis, pinzamiento articular y sin desviaciones axiales
ni inestabilidad ligamentaria (aunque se puede reparar en el mismo acto quirúrgico). Puede utilizarse como técnica primaria de primera línea en
pacientes jóvenes y también como técnica de rescate de otras técnicas quirúrgicas fracasadas (Vídeo 5 ([Link]
[Link]/sciapps/aea-pnfa-videos/bmi-m3t1-video-05.mp4)).

([Link]
video-05.mp4)
Vídeo 5. Second look artroscópico a un paciente intervenido de ICC (instant cemtro cell)
(cortesía de la Dra. López Hernández).

La técnica MACI se puede realizar por artroscopia en determinadas condiciones: lesión accesible (sobre todo lesiones anteroexternas y poco
profundas). En estos casos, se suele realizar el tiempo artroscópico igual que en la técnica de desbridamiento y perforaciones: paciente en decúbito
supino, isquemia en raíz de muslo, rodilla a 90°, portales anteriores estándar, retirada de los fragmentos de cartílago inestables, cruentación del
lecho con cucharilla o legra, introducir la malla con los condrocitos, aponerla en la zona del defecto e inyectar un componente con fibrina
reabsorbible bajo la malla para facilitar su adhesión al lecho.

Para algunos detractores, la capa de fibrina sería un obstáculo para la migración de los condrocitos a la superficie articular. Guillén et al.(31,32) han
desarrollado la técnica ICC (instant cemtro cell), cuya diferencia fundamental con la técnica MACI es que en ésta última te aportan la malla con los
condrocitos cultivados y el cirujano la recorta y la adapta al defecto, y el resto de la malla con parte de los condrocitos cultivados que no se utiliza se
pierde. En la técnica ICC, los condrocitos cultivados se añaden al final, una vez recortada la malla 3D adaptada al defecto, lo que permite añadir
muchas más células y, por lo tanto, obtener un mayor número de condrocitos en el defecto. Esta técnica ha demostrado ser segura y efectiva para
las lesiones condrales a nivel del astrágalo, con buenos resultados clínicos e histológicos a corto y medio plazo(32). En el MACI se consigue colocar
un millón de células por cm2, mientras que en el ICC se consiguen 5 millones de células por cm2. Una variante técnica es el ICC sándwich, que se
utiliza en lesiones más profundas en las que se aplica primero injerto de esponjosa en el fondo del lecho óseo y por encima se pone la malla.
:
 3.2.4. Análisis comparativo de los tipos de tratamiento. Protocolos
En primer lugar, hay que corroborar que existe una correlación clínica entre la lesión y la sintomatología del paciente y tratar exclusivamente
lesiones claramente sintomáticas. Se debe realizar un análisis de la lesión con estudios de RM de calidad que incluyan secuencias específicas de
cartílago, ya comentadas, que permitan realizar una valoración en la escala MOCART. Es necesario evaluar y tratar si es necesario las lesiones
concomitantes: reconstruir los ligamentos o realizar una osteotomía si existe una desviación angular axial de más de 5°. Por último, hay que
valorar al paciente y descartar problemas como la obesidad mórbida, lesiones inflamatorias, osteoartritis o lesiones en espejo.

Como hemos comentado en la introducción, el tratamiento de las lesiones osteocondrales es complejo por la pobre capacidad de cicatrizar el
cartílago y por la vascularización precaria de la zona.

En principio, hay que agotar el tratamiento conservador, incluyendo el reposo funcional, la inmovilización si es preciso, las infiltraciones
articulares (ácido hialurónico y PRP) y una rehabilitación prolongada durante al menos 3-4 meses.

En las lesiones pequeñas y poco profundas, el desbridamiento y las perforaciones son la técnica de elección, ya que los resultados se mantienen
en el tiempo y pueden repetirse en caso necesario. Además, se pueden utilizar sustancias coadyuvantes como PRP cuyos resultados son buenos.

Si las lesiones son mayores de 1 cm2 y más profundas de 1 cm, la técnica de elección para muchos autores son los injertos osteocondrales,
aunque la morbilidad al nivel de la rodilla hace que algunos autores prefieran otras técnicas. En pacientes jóvenes sin sobrepeso ni desviaciones
angulares, las técnicas de tipo MACI/ICC pueden ser de primera elección; el inconveniente es que precisan de una primera cirugía en la que tomar
las muestras de cartílago (3-4 granos de arroz de zona no afectada como el cuello del astrágalo) y, aunque tienen el inconveniente de su coste
económico, garantizan un cartílago maduro aunque con menos células y más blando que el cartílago hialino sano. Las lesiones de hasta 3 cm2 y
poco profundas pueden ser la indicación del desbridamiento, microfracturas y BST-CarGel®, aunque no disponemos aún de resultados
concluyentes. La ventaja del desbridamiento y las microfracturas es que es un tratamiento sencillo y que no cierra puertas a otros tratamientos, si
bien su limitación es la profundidad. Las lesiones más extensas y profundas requieren de técnica MACI/ICC de tipo sándwich o mosaicoplastia
con varios cilindros (generalmente abierta con osteotomía). Los aloinjertos osteocondrales en fresco muestran resultados similares a los de la
mosaicoplastia cuando tratamos defectos osteocondrales > 1,5 cm2 o rescate de otras técnicas.

En cuanto a las lesiones quísticas pequeñas, su tratamiento si el cartílago está intacto son las perforaciones retrógradas, que se pueden hacer
bajo control artroscópico y radioscópico, y también bajo control fluoroscópico o de TC, con el inconveniente de la radiación en este último caso. Si
las lesiones son mayores, hay que realizar perforaciones retrógradas y relleno de injerto de cresta iliaca o meseta tibial obtenido mediante
sistema de extracción de cilindros óseos parecidos a los que se utilizan en la mosaicoplastia.

Para los grandes quistes subcondrales, se debe realizar cirugía abierta, vaciar el quiste y rellenarlo de injerto de cresta y recubrimiento con ICC, o
bien utilizar megainjertos estructurales o injertos vascularizados de cóndilo femoral (Tabla 5
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/[Link])).

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38/images/tabla-
[Link])
Tabla 5. Protocolo de tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo.

De cualquier forma, parece que el futuro puede estar en la obtención de células condrales muy diferenciadas de cara a obtener un cartílago con
todas las propiedades mecánicas del cartílago hialino. Actualmente, ya es posible congelar los condrocitos cultivados, por lo que se pueden obtener
en el transcurso de otra intervención articular y utilizarlos en un futuro, y puede que en unos años los bancos de condrocitos sean una realidad
extendida que nos facilite el tratamiento de las lesiones osteocondrales.

"Hay una cualidad que tanto al artista como al científico les ayuda a ser únicos: la imaginación", Dr. Izpisúa Belmonte.

(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_38//undefined)

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Galería de figuras y tablas

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