ACROMEGALIA
- Síndrome clínico por elevación crónica, inapropiada y sostenida de los - Alteraciones genéticas descritas en el desarrollo de somatotropinomas:
niveles de GH que, per se, o generando la síntesis y liberación de factores • Hipersecreción hormonal: ↑↑↑GHRH hipotalámico → proliferación e
hiperplasia de los somatotropos hipofisarios
de crecimiento, promueve el crecimiento grotesco y exagerado de las
• Oncogenes: mutación en subunidad alfa de la proteína G (40% adenomas
partes acras, una alteración funcional visceral y un importante secretores de GH) → activación constitutiva de la adenilciclasa = ↑AMPc
trastorno metabólico en el adulto → crecimiento celular continuo → transformación neoplásica
- Enfermedad poco frecuente (pero se considera que existe • Otros factores genéticos y moleculares:
subdiagnóstico) • ptd-FGFR4
• PTTG
- Suele diagnosticarse entre 40-60 años, con evolución lenta e insidiosa • peptidasa específica de la ubicuitina 8 → ganancia de fx
- Si este cuadro clínico se produce en la infancia, antes del cierre de los • subunidad catalítica de la PIK3 → amplificación
cartílagos de crecimiento → gigantismo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ETIOLOGÍA - Tener en cuenta:
- + 95% casos → tumor hipofisiario • Desarrollo insidioso → retardo dx de 10 años
• suelen ser benignos • Las fotografías del px tomadas años anteriores son de gran utilidad.
• los pocos carcinomas hipofisiarios secretores de GH suelen ser agresivos
• pueden haber adenomas somatotropos clínicamente silentes con ↑ [GH e
IGF-1]
- 1% casos → enf endocrina familiar o hereditaria:
• Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1 o MEN 1):
• Autosómica dominante
• Mutación en gen que codifica a la menina (supresor de tumores)
• Hay acromegalia en + del 10% casos
• Se asocia con desarrollo de tumores de paratiroides, pá[Link] e
hipófisis anterior
• Complejo de Carney:
• Asocia tumores cardíacos, endocrinos, cutáneos, neurales y ➔ Causa la malaoclusión y en el 33% casos lleva a disfx
lesiones pigmentadas de piel y mucosas de la articulación temporomandibular
• Mutación de la proteincinasa A tipo l (20 a 64% de px)
• La acromegalia se produce debido a la hiperplasia multifocal de
células somatomamotropas
• Síndrome de McCune-Albright (50% de px)
• asociación de displasia fibrosa ósea poliostótica y manchas (1/3 de px)
cutáneas café con leche y diferentes endocrinopatías
• mutación en gen GNAS1 (20q13.2)
• 20% px → exceso de GH
• 1/3 px → adenoma de hipófisis
• FIPA (adenomas hipofisarios familiares esporádicos): La + común es la
• Cuando 2 o + casos de acromegalia o gigantismo se presentan en hipertrofia
una familia en ausencia de MEN-1 o complejo de Carney cardiaca
• Por mutaciones en gen AIP (línea germinal) → tumores (1/3 de px) biventricular
hipofisiarios a edades tempranas (<30 años)
• O por microduplicaciones en Xq26.3 → acrogigantismo ligado al X
(XLAG) Arritmias, HTA, valvulopatías. La ICC se exacerba por HTA, DM y la edad
- Artropatía no inflamatoria (70% de px):
• Por engrosamiento de los cartílagos y del tejido fibroso periarticular
• Genera agrandamiento articular, dolor y ↓ motilidad
Causa ronquidos y
• Estadio final → osteoartritis degenerativa
somnolencia diurna - Cifoescoliosis
• 21% → cervical
• 37% → lumbar
- El síndrome del túnel carpiano se produce por ↑ tamaño del nervio mediano
dentro del túnel carpiano, que ocasiona la compresión de las estructuras del
nervio y se observa en un 20 a 64% de los casos.
- Las alteraciones respiratorias son debido a cambios anatómicos por
engrosamiento de los tej blandos, pólipos nasales, macroglosia y
neumomegalia.
- La hiperprolactinemia, con galactorrea o sin ella, que ocurre en 30% px, es
debida a compresión del tallo hipofisario o tumor mixto secretor de GH y PRL
- En 40% px hay hipopituitarismo por compresión del tumor sobre la hipófisis
→ 19 al 56% casos - Puede observarse osteoporosis como consecuencia de falla gonadal secundaria
→ 16 al 46% casos - No se ha demostrado asociación causal entre acromegalia y cáncer:
• La presencia de pólipos benignos de colon fue informada en el 45% de los
acromegálicos, con una incidencia similar a la de la población general
• el cáncer de colon ha sido informado en el 2,5% de los px con acromegalia
con una > mortalidad (mas no la incidencia) por los ↑niveles de GH
y ↑absorción renal de Ca2+
→ ya que estimula su -OH renal
→Generalmente nodular, se detecta en 90% casos
- Cambios en apariencia física → crecimiento esquelético y de los tejidos blandos
- Cambios faciales:
• agrandamiento de la nariz y labios
• crecimiento de los huesos frontales y de la mandíbula con prognatismo
• separación de los dientes (diastema)
• maloclusión
• La edad, el uso de estrógenos exógenos, la malnutrición, la anorexia
nerviosa y la insuficiencia hepática y renal ↓ [IGF-1] mientras que la
pubertad y embarazo las ↑
La mortalidad de la acromegalia es similar a la población general siempre y
cuando los px presenten un adecuado control bioquímico
El ↑ de la expectativa de vida en estos px se ha asociado con un > número de
muertes por cáncer.
ENFOQUE DX
Dx bioquímico: busca demostrar la secreción autónoma de GH a través de la
medición de GH durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), o
evaluando el efecto periférico de la hipersecreción de GH, demostrado por los
cambios en las concentraciones de IGF-1
- Medición de GH
• La secreción de GH es pulsátil con > producción por las noches
• Valores normales: entre 0,1 a 0,2 ng/Ml con varios picos que alcanzan entre
5 a 30 ng/Ml (estos últimos valores pueden superponerse a los observados
en px con acromegalia por lo que una medición aislada podría excluir
acromegalia solamente si esta es indetectable)
• los niveles de GH son influenciados por la secreción pulsátil, el ritmo
circadiano, la edad, el IMC, el ejercicio y los niveles de glucemia
- Prueba de tolerancia oral a la glucosa
• Se excluye acromegalia con una supresión de GH < 1 (algunos sugieren que
el punto de corte sea <0.4)
• la prueba es limitada en estados de alto catabolismo como el estrés, la
insuficiencia hepática o renal, la DM mal controlada, la obesidad, el
embarazo y el reemplazo estrogénico.
- Medición de IFG-1
• Es el método más rápido, sencillo y confiable para el dx de acromegalia ya
que el IGF-1 presenta una vida ½ de 18-20 h con niveles estables a lo largo
del día y refleja a fielmente la acción de GH a nivel tisular