EMPIEMA

El empiema torácico definido por la presencia de exudado purulento franco en el

espacio pleural, es una afección infecciosa y potencialmente mortal. más de la
mitad de los pacientes con neumonía desarrollarán derrames paraneumónicos, lo
que resulta en una mayor morbilidad en todos los grupos de pacientes, desde
aquellos con derrames simples hasta aquellos con empiema avanzado
El empiema torácico, que en griego significa "pus en el pecho", se produce
cuando infecciones de diversas partes del cuerpo se propagan al espacio pleural,
La causa más común de empiema es la neumonía bacteriana y el derrame
paraneumónico resultante. Aproximadamente entre el 20 % y el 40 % de los
pacientes ingresados por neumonía presentan derrame paraneumónico
asociado. Entre estos, entre el 5 % y el 10 % desarrollarán empiema; el 30 % de
estos pacientes requieren drenaje quirúrgico, y la tasa de mortalidad para estos
pacientes es del 15 %. el empiema puede surgir de afecciones como carcinoma
broncogénico, ruptura esofágica, traumatismo torácico cerrado o penetrante,
mediastinitis infecciosa que se propaga a las pleuras, infección que cruza el
diafragma desde fuentes abdominales, infecciones espinales o complicaciones
posquirúrgicas.
El desarrollo de infecciones del espacio pleural probablemente implica una
mayor permeabilidad de la capa mesotelial de las pleuras inflamadas, lo que
permite que las bacterias invadan el espacio, generalmente estéril. hasta el 56
% de las infecciones del espacio pleural adquiridas en la comunidad y el 73 % de
las adquiridas en el hospital no presentan signos radiográficos de neumonía.
sugiere que la diseminación hematógena podría ser un factor en algunos
pacientes con empiema; la vía etiológica más común implica la aspiración de
microorganismos de la orofaringe, lo que provoca neumonía en los lóbulos
declives, que, si no se trata, puede progresar a derrame paraneumónico y, en
última instancia, a empiema.
FACTORES DE RIESGO
se presentan como complicaciones de una neumonía adquirida en la comunidad
o en el hospital. Otras causas incluyen traumatismo torácico penetrante, cirugía
torácica, rotura esofágica, tuberculosis pulmonar, absceso pulmonar,
bronquiectasias, absceso subfrénico y osteomielitis costal. factores de riesgo
independientes
 Menores de 60 años
 Mala higiene bucal
  Trastornos con predisposición a la aspiración (convulsiones, trastorno por
consumo de alcohol, enfermedad del sistema nervioso central)
 Abuso de drogas intravenosas
 Diabetes
 Enfermedad cardiovascular
 cirrosis hepática
 Otros estados inmunocomprometidos
BACTERIOLOGIA
Las especies aeróbicas de Staphylococcus y Streptococcus y las bacterias
gramnegativas, incluyendo Escherichia coli , Haemophilus influenzae y Klebsiella
pneumoniae, son los microorganismos predominantes en el empiema adquirido
en la comunidad. la literatura reciente sugiere que los anaerobios y las especies
de estafilococos han reemplazado a Streptococcus pneumoniae como el
patógeno principal en los empiemas tratados quirúrgicamente. El
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y los organismos
gramnegativos, incluyendo Pseudomonas y Enterobacteriaceae , son patógenos
que se observan comúnmente en el empiema adquirido en el hospital.
los pacientes con infecciones estreptocócicas tuvieron una tasa de
supervivencia del 83 %, similar al 87 % en los casos en los que no se pudo
identificar ningún microorganismo. Esto sugiere que muchas infecciones
pleurales con cultivo negativo pueden ser estreptocócicas, y los antibióticos
reducen rápidamente la carga bacteriana, lo que da lugar a cultivos negativos.
Las infecciones anaerobias también tuvieron resultados relativamente
favorables, con una tasa de supervivencia del 80 %. las enfermedades causadas
por Staphylococcus , Enterobacteriaceae y microorganismos aerobios mixtos se
asociaron con una mortalidad mucho mayor, con solo el 55 % de los pacientes
sobreviviendo al año.
El empiema fúngico es una entidad clínica poco frecuente, pero con alta
mortalidad. Un análisis retrospectivo de un solo centro aisló especies
de Candida y Aspergillus La mayoría de estos casos fueron infecciones
nosocomiales o presentaron fungemia concomitante.
EPIDEMIOLOGIA
se estima que la incidencia de empiema paraneumónico es de 6 casos por
100 000 habitantes. La mortalidad hospitalaria en pacientes mayores de 65 años
es de aproximadamente el 16,1 %. La edad promedio de estos pacientes fue de
58,3 años; el 68 % de los pacientes eran hombres. Los pacientes de raza blanca
representaron el 79,3 % de los ingresos,
FISIOPATOLOGIA
proceso continuo subdividido en tres etapas o fases distintas pero continuas:
exudativa, fibrinopurulenta y loculada, y crónica organizativa

1. Exudativa
fase inicial de la formación del empiema es un derrame exudativo, en el
que el líquido se acumula rápidamente en el espacio pleural. el líquido
pleural suele ser negativo en el cultivo y la tinción de Gram, Se cree que
mediadores proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
α), la interleucina 6 (IL-6) y la IL-8 son vitales para impulsar la respuesta
inflamatoria en esta etapa.
2. Loculado
fibrinopurulenta, que sigue a la fase exudativa inicial y suele aparecer si el
tratamiento antibiótico es inadecuado o se retrasa. se caracteriza por la
invasión bacteriana del espacio pleural. El aumento de los inhibidores del
activador del plasminógeno y del TNF-α provoca el depósito de fibrina, que
forma septos y loculaciones. Dentro de estas loculaciones, las bacterias
aisladas aumentan la actividad fagocítica de los neutrófilos
3. Cronico
etapa final, conocida como fase de organización, se caracteriza por el
crecimiento de fibroblastos en las pleuras visceral y parietal. Esto se
acompaña del depósito de una matriz de fibrina rica en colágeno dentro
del espacio pleural, lo que provoca un engrosamiento pleural, conduce al
desarrollo de una membrana pleural visceral inelástica, que puede causar
atrapamiento pulmonar.

CLINICA
Los pacientes con empiema torácico suelen presentar síntomas que simulan los
de otras afecciones respiratorias o infecciosas, en particular la neumonía.
antecedente típico puede incluir infecciones pulmonares previas o concurrentes,
y la infección pleural se presenta como complicación de la neumonía bacteriana
en aproximadamente el 60 % de los casos. Sintomas por etapas

1. Exudativa
síntomas iniciales son similares a los de la neumonía, con quejas comunes
de fiebre, tos y dolor torácico pleurítico. La disnea puede ser leve en esta
 etapa, y el malestar torácico suele describirse como un dolor profundo y
sordo.
2. Fibinopurulenta
empeoramiento del dolor torácico, aumento de la disnea y tos productiva
con esputo purulento. fiebre puede intensificarse y suelen presentarse
síntomas generales como malestar general, fatiga y sudores nocturnos
3. Organización
los síntomas son más persistentes y pueden incluir pérdida de peso
marcada, caquexia y dolor crónico. El empiema crónico puede provocar un
mayor compromiso respiratorio, con disnea grave y disminución de la
tolerancia al ejercicio.

Exploracion física
dependen de la cantidad de líquido pleural, el grado de compresión pulmonar y
el estadio de la enfermedad.

 SV → a fiebre es frecuente, taquicardia y la taquipnea pueden indicar una

infección más grave, La hipoxemia puede presentarse en pacientes con
compromiso respiratorio subyacente,
 Inspeccion → signos de dificultad respiratoria o uso de músculos
accesorios pueden indicar una enfermedad grave. En casos crónicos,
puede observarse pérdida de peso y caquexia.
 Palpacion y percusión → matidez a la percusión en el hemitórax afectado
es un signo distintivo del derrame pleural, y en el empiema, la matidez
suele ser más pronunciada y localizada. El frémito táctil suele estar
disminuido o ausente en zonas con grandes acumulaciones de líquido.
 Auscultacion → ruidos respiratorios disminuyen o desaparecen por
acumulación de líquido, En algunos casos, se pueden auscultar
crepitaciones o ruidos respiratorios bronquiales en la periferia de la
cavidad del empiema, lo que sugiere una consolidación pulmonar
circundante. roces por fricción, aunque poco frecuentes, pueden ser
audibles, especialmente en las etapas iniciales.

DIAGNOSTICO
Imagen
la radiografía simple sigue siendo una valiosa herramienta de detección inicial,
especialmente en pacientes con neumonía. Se observa típicamente un derrame
pleural unilateral marcadamente asimétrico con atrofia del ángulo costofrénico, y
los derrames más pequeños se visualizan mejor mediante una proyección lateral.
especificidad de la radiografía de tórax es limitada, especialmente en las etapas
iniciales del empiema
La ecografía torácica permite diferenciar derrames simples de complejos,
detectar septos y loculaciones característicos del empiema y guiar una
toracocentesis segura para la toma de muestras de líquido
La TC con contraste intravenoso sigue siendo el estudio de imagen más definitivo
para el empiema y proporciona una visualización detallada del engrosamiento
pleural, las loculaciones y el realce de las pleuras, características distintivas del
empiema. El signo de la "pleura dividida", caracterizado por el engrosamiento de
las pleuras visceral y parietal separadas por líquido mayor de 30 mm, es un
hallazgo altamente específico que sugiere un derrame paraneumónico
complicado que requiere drenaje. yuda a evaluar la extensión de la enfermedad,
la afectación de las estructuras adyacentes y la idoneidad de los procedimientos
de drenaje.
Toracocentesis utilizada para toma de muestras de líquido para
diagnóstico especialmente cuando la profundidad del derrame supera los 2 cm
en radiografías en decúbito lateral o TC.
El análisis del líquido pleural comienza con la evaluación de la apariencia, ya que
un líquido purulento macroscópicamente sugiere fuertemente un empiema. el
empiema se caracteriza típicamente por un pH bajo (<7,2), niveles bajos de
glucosa (<60 mg/dl) y niveles elevados de LDH (>1000 UI/l), lo que refleja el
entorno ácido y metabólicamente activo de la infección. Una leucocitosis con
predominio neutrofílico indica inflamación aguda, lo que refuerza el diagnóstico.
La evaluación microbiológica incluye la tinción de Gram para la identificación
inmediata de microorganismos y cultivos de líquido pleural para el diagnóstico
definitivo. Los patógenos frecuentemente asociados con el empiema incluyen
especies de Streptococcus , Staphylococcus aureus y anaerobios.
Cultivos de sangre → pueden ayudar a identificar patógenos causales y
bacteriemia si los resultados son positivos.
TRATAMIENTO
Colegio Americano de Médicos Torácicos publicó guías de práctica clínica
categorías 1 y 2 representan derrames exudativos de flujo libre con el menor
riesgo de resultados adversos. La categoría 3 se refiere a derrames complicados
en la etapa fibrinopurulenta, que pueden ser más grandes, loculados o de flujo
libre.
La mayoría de los pacientes con empiema sospechoso o confirmado necesitan
antibióticos empíricos de amplio espectro, Los antimicrobianos deben adaptarse
a los patógenos objetivo según la epidemiología

 Empiema extrahospitalario : El régimen antibiótico debe estar dirigido

a los patógenos comunes de la orofaringe, incluyendo especies
aerobias de Staphylococcus y Streptococcus , así como anaerobios. Los
antibióticos adecuados incluyen cefalosporinas de tercera generación,
metronidazol o una combinación de betalactámicos e inhibidores de
betalactamasas.
 Empiema intrahospitalario: El tratamiento antimicrobiano debe cubrir
S. aureus resistente a la meticilina , Pseudomonas y microorganismos
típicos y anaerobios. Entre las opciones más adecuadas se incluyen
vancomicina más metronidazol y una cefalosporina antipseudomonas. La
vancomicina más piperacilina/tazobactam, un inhibidor de
betalactámicos/betalactamasas de amplio espectro, proporciona actividad
tanto anaerobia como antipseudomonas.
 Se debe tener precaución con los aminoglucósidos debido a su baja
penetración pleural; esta clase de antimicrobianos no se recomienda para
el tratamiento del empiema, eneralmente, se recomienda una duración de
los antibióticos de 2 a 6 semanas (intravenosos seguidos de orales)

Intervenciones Qx

 Toracostomia con tubo bajo guía radiológica sigue siendo la intervención no

quirúrgica fundamental para el empiema. se preferían los tubos de gran calibre
(>22F) para drenar líquido purulento viscoso; la evidencia reciente no sugiere una
ventaja significativa sobre los tubos de pequeño calibre (<20F) en cuanto a
mortalidad o retrasos quirúrgicos. La confirmación radiográfica de la ubicación del
tubo en un plazo de 24 horas es esencial. Normalmente, los tubos torácicos se
retiran cuando el drenaje disminuye por debajo de 50 ml en 24 horas o cuando las
imágenes confirman la reexpansión pulmonar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
 Derrame paraneumónico no complicado
 Derrame paraneumónico complicado
 absceso pulmonar
 Pleuritis tuberculosa
 Derrame pleural maligno
  Quilotórax
 Hemotórax
 Infección pleural por hongos
 Pleuritis autoinmune (p. ej., artritis reumatoide, lupus)
 Derrame relacionado con insuficiencia cardíaca
 infarto pulmonar
COMPLICACIONES

 Fibrosis pleural
 Fistulas broncopleurales
 Sepsis y shock séptico
 Insuficiencia respiratoria
 Empiema recurrente
 Compromiso cardiovascular

TORACOCENTESIS

Procedimiento diagnóstico y terapéutico común para extraer líquido del espacio pleural, lo
que facilita la evaluación y el manejo de los derrames pleurales.
se realiza en la cavidad pleural, un espacio potencial entre las pleuras visceral y parietal que
rodean los pulmones.
El procedimiento, que suele realizarse entre el sexto y el octavo espacio intercostal en la
línea axilar media si el paciente está en decúbito supino o en la línea medioescapular
posterior si el paciente está sentado, consiste en extraer este líquido para aliviar síntomas
como la disnea y facilitar el análisis diagnóstico. El volumen del líquido, la tasa de
acumulación, el contenido celular y la composición química orientan el diagnóstico
INDICACIONES

 Dx
o Derrame pleural inexplicable
o Sospecha de infección
o Sospecha de malignidad
o Diferenciar causas cardiacas VS no cardiacas (embolia pulonar o cirrosis)
 Terapeuticas
o Alivios sintomatico de disnea
o Preparacion para pleurodesis
o Drenaje de empiema o hemotórax
o Colocacion de drenaje
  Px con hemotórax traumático, derrame maligno o enfermedades
metabólicas terminales con una fuga sistémica excesiva de coloide,
como cirrosis o síndromes de malabsorción

CONTRAINDICACIONES

 Trastornos hemorrágicos (coagulopatía o trombocitopenia)

 Infeccion cutánea activa o celulitis
 Px ventilacion mecánica
 Adherencias pleurales de infecciones o Cx

EQUIPO

 Guantes y bata estériles

 Solución antiséptica, como clorhexidina o povidona yodada
 campos estériles
 Anestésico local
 Jeringas y agujas para administración de anestésico y extracción de líquidos.
 Aguja o catéter para toracocentesis; generalmente una aguja o catéter de calibre 20 o
22 con una válvula de seguridad
 Llave de paso de tres vías para controlar el flujo de fluido
 Frascos recolectores o recipientes sellados al vacío para drenaje de líquidos
 Gasas y vendajes estériles
 Cinta adhesiva
 Máquina de ultrasonido (opcional)
 Juego de tubos torácicos si se necesitan grandes volúmenes de líquido o drenaje
torácico
TECNICA

 Se realiza comúnmente en posición sedente o erguida

 En px en decúbito supino se realiza abordaje apuntando a la linea medioaxilar o
linea medioescapular posterior si el Px se encuentra sedente
 Una vez identificada la zona mediante ecografía se realiza la asepsia y antisepsia
del sitio
 Se administra anestesia local de los planos desde el mas profundo al superficial
 Se realiza una incsicion para facilitar la inserción del catéter, se avanza hacia la
cavidad torácica y se drena la cantidad deseada de liquido

COMPPLICACIONES

 Sangrado
 Dolor
 Infección
 Daño a paquete neurovascular costal
 Edema pulmonar posexpansion
 Puncion esplénica y hepatica
 Neumotorax mas frecuente