RUTAGRAMA
Los Patronos o Patronas deberán de realizar un instrumento escrito, contentivo con la información que suministra el Trabajador en
cuanto a los elementos de desplazamiento fuera de su lugar de trabajo (Art. 21 y 40 de la LOPCYMAT Y RPLOPCYMAT), y a fin de
garantizar los beneficios que otorga la mencionada Ley a los trabajadores, es necesario que cada uno de ellos complete los datos
solicitados a continuación:
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa:
Dirección:
Jornada de trabajo:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y apellidos:
Cédula de identidad: Cargo:
Dirección de habitación:
Traslado desde su Vivienda Principal (Código Civil, articulo 27) hasta su Centro de Trabajo
Caminando Desde: Hasta:
1 Transporte colectivo Desde: Hasta:
2 Transporte colectivo Desde: Hasta:
3 Transporte colectivo Desde: Hasta:
Transporte Empresa Desde: Hasta:
Al bajarse del
trasporte camina Desde: Hasta:
En caso de transportarse en vehículo de uso privado (marque con una X)
Vehículo propio De un tercero Taxi
Tipo de vehículo: Motocicleta Carro Camioneta
Señale cuanto tiempo tarda en llegar a su centro de trabajo:
En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma desde
su vivienda hasta su centro de trabajo.
TRASLADO DESDE SU CENTRO DE TRABAJO HASTA SU VIVIENDA (marque con una X)
RUTAGRAMA
Caminando Desde: Hasta:
1 Transporte colectivo Desde: Hasta:
2 Transporte colectivo Desde: Hasta:
3 Transporte colectivo Desde: Hasta:
Transporte empresa Desde: Hasta:
Al bajarse del
Desde: Hasta:
trasporte camina
EN CASO DE TRANSPORTARSE EN VEHÍCULO DE USO PRIVADO (marque con una X)
Vehículo propio De un tercero Taxi
Tipo de vehículo: Motocicleta Carro Camioneta
Señale cuanto tiempo tarda en llegar a vivienda:
En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma desde
su centro de trabajo hasta su vivienda
Declaro que los datos que he suministrado en este formulario son verdaderos:
N.º de cédula: _______________ Nombre y apellido ___________________________________
Firma del trabajador Huella izquierda Huella derecha
ANALIZADO POR:
SERVICIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Artículo 40.- Los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo
TRABAJO tendrán entre otras funciones, las siguientes:
3.- Identificar, evaluar y proponer los correctivos que permitan controlar las
Nombre y apellido: condiciones y medio ambiente de trabajo que puedan afectar tanto la salud
física como mental de los trabajadores y trabajadoras en el lugar de trabajo
Firma: o que pueden incidir en el ambiente externo del centro de trabajo o sobre la
salud de su familia.
RUTAGRAMA
INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO
DATOS DEL FORMULARIO COMO LLENAR LOS ESPACIOS EN BLANCOS
Datos de la empresa: Nombre de la empresa, dirección, jornada de trabajo
Datos del trabajador: Nombres y apellidos, cédula de identidad, dirección de habitación y
cargo del trabajador.
Traslado desde su vivienda Indicar su forma de traslado desde su vivienda hasta su centro de
principal (código civil, articulo 27) trabajo indicando la casilla correspondiente según su respuesta en
hasta su centro de trabajo los ítems del formulario.
En caso de transportarse en Indicar marcando con una x la casilla correspondiente la opción
vehículo de uso privado. según su respuesta en el formulario.
En el espacio siguiente dibuje un Realice un croquis lo más claro posible utilizando puntos de
croquis de la ruta que referencia de la ruta que habitualmente utiliza desde su vivienda
habitualmente toma desde su hasta su centro de trabajo.
vivienda hasta su centro de
trabajo.
Declaro que los datos que he Número de cedula de identidad, nombres y apellidos, firma y huellas
suministrado en este formulario de ambos pulgares del trabajador.
son verdaderos:
Analizado por: Nombre, apellido y firma de la personal asignado al servicio de
seguridad y salud en el trabajo.