EXPEDIENTE CLÍNICO.
CONJUNTO UNICO DE INFORMACION Y DATOS
PERSONALES DE UN PX QUE SE INTEGRA EN TODO TIPO DE ESTABLECIMIENTO
PARA LA ATENCION MEDICA
elaboración de notas de enfermedades en los años 2000 - 3000 ac
- historia clínica 915 por RHAZES
- SIGLO XX OBLIGATORIEDAD SOCIAL Y LEGAL DE JUSTIFICAR LAS ACCIONES
- 1973 DERECHOS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y OBLIGACIONES DE
LOS MÉDICOS
- 1986 1RA NORMA “TEC NO. 52”
NOM - 004 - 55A3 - 2012 (ACTUALMENTE 004)
- ES UN INSTRUMENTO JURÍDICO
CRITERIOS:
- CIENTÍFICOS
- ÉTICOS
- TECNOLÓGICOS
- ADMINISTRATIVOS
CRITERIOS OBLIGATORIOS (OBJETO):
- ELABORACIÓN
- INTEGRACIÓN
- USO
- MANEJO
- ARCHIVO
- CONSERVACIÓN
- PROPIEDAD
- TITULARIDAD
- CONFIDENCIALIDAD
USOS DEL EXP CLÍNICO:
- MEDICO ASISTENCIAL
- EVALUACION DE CALIDAD DE ATENCION
- EBSEÑANZA E INVESYIGACION
- ADMIN. Y ESTADISTICO
- MEDICO LEGAL
DOCUMENTOS ESCRITOS: HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, NOTAS HOSPITALARIAS
- DOCUMENTOS GRÁFICOS
- DOCUMENTOS IMAGENOLÓGICOS
- DOCUMENTOS ELECTRÓNICOS
- hay que poner tambien TIPO, NOMBRE Y DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
QUE PRESTA EL SERVICIO
- nombre, género, edad y domicilio
- Los expedientes son del hospital o consultorio privado o del prestador del serv.
médico
- se guardan un periodo mínimo de 5 años
excepción: publicación para educación de literatura médica con el consentimiento del
paciente junto con sus datos para la publicación
- solo las autoridades competentes se les puede dar un expediente:
- nombre del elaborador con fecha y hora
- lenguaje técnico - médico
- no debe tener correcciones
IRREGULARIDADES EN UN EXPEDIENTE CLÍNICO
- INCOMPLETOS O MUTILADOS
- DESORGANIZADOS
- AUSENCIA DE NOMBRES Y FIRMAS QUE LO ELABORARON
- ILEGIBLES
hipertensión. FACTOR MÁS COMÚN Y MÁS MODIFICABLE
ENF. CARDIOVASCULAR Y MUERTE
se reduce el riesgo con tratamiento de fármacos antihipertensivos
RIESGO A ÓRGANOS BLANCOS: corazón, cerebro y riñones
40 millones de px hipertensos
nuevo punto de corte: 130/80 mil. de mercurio
140/ 90 en méxico es el punto de corte para definir a un hipertenso
recomendaciones para dx: esfuerzo físico que el px a hecho antes
ingesta de café, té o sustancia estimulante una hora previa a la toma de presión
ansiedad o aprensión
valores de referencia: óptimo menos de 120 y menos de 80
valor normal de 120 a 129 en la sistolica y diastolica de 80 a 84
- normal alta: de 130 - 139 diastólica — de 85 a 89 diastólica
- hipertensión: 140 sistólica y 90 diastólica
se presenta con forme avanza la edad ya que pierden la luz y elasticidad y se aumentan
depósitos de calcio en las arterias
incrementa grosor de capa media de las arterias
hay hipertrofia e hiperplasia de células musculares lisas y se destruye la elastina
interviene el gasto cardiaco y el sistema renina angiotensina aldosterona
COMPLICACIONES: derrame cerebral
- ceguera
- aterosclerosis
- ataques cardiacos
- insuficiencia cardiaca
- insuficiencia renal (urea y creatinina)
ESTUDIOS DE LABORATORIO. glucosa
colesterol total
lipoproteínas
triglicéridos en ayuno
ácido úrico
calcio y fósforo
nitrógeno sérico
creatinina
potasio y sodios séricos
hemo y hematocrito
ego
microalbuminuria
EXÁMENES DE GABINETE. electro
fonendoscopio
rx de tórax (hipertrofia ventricular izq.)
ecocardiograma
cardiomio impedancia
proteinuria
ultrasonido
perfil tiroideo
hemoglobina glucosilada (se expresa en porcentaje)
curva de tolerancia a glucosa
paciente obeso y glucosa en ayuno es mayor o igual a 100 y menor a 120 mg x dl
la radiografía de tórax sirve para ver si hay cardiomegalia
electro para isquemia miocárdica
hipertrofia
arritmias
ecocardiografía para ver septum interventricular
pruebas de perfusión miocárdica (prueba de esfuerzo nuclear). imagenología para ver cómo
fluye la sangre en el músculo cardiaco y para ver si está bombeando el mc.
ultrasonidos carotídeos para ver si hay placa de ateromas
cifras de creatinina; igual o superiores a 1,5 miligramos por decilitro daño renal
cifras de depuración: inferiores a 40 a 60 por minutos
creatinina se genera por el uso del músculo, y consumo de carne
síndrome cardio renal. simultáneo riñón y corazón
proteinuria dato importante
tomografía computarizada de cráneo. es el de elección para el dx de un accidente cerebro
vascular
resonancia magnética identifica infartos cerebrales
corazón: hipertrofia, angina o infarto
cerebro: enfermedad cerebrovascular, cuadro de demencia, pérdida de memoria
retinopatía
enfermedad arterial periférica (extremidades)
disfunción eréctil
TX. ieca. enalapril, captopril
ara2. losartán 5 mg, telmisartan
bloqueadores de calcio. losartan valsartan temisartan
vasodilatadores. hidralazina, minoxidil, nitroprusiato de sodio (angina de pecho) parenteral
(se cubre con aluminio), amlodipino y nifedipino (oral y sublingual)
bloqueadores adrenérgicos. todos lo que terminan en lol
se puede combinar con un diurético si la presión no baja (hidroclorotiazida,
espironolactona)
(captopril puede ser sublingual, enalapril)