TEP
El Tromboembolismo pulmonar es el resultado de la obstrucción total o parcial de la circulación arterial
pulmonar por el impacto de un émbolo (trombótico (+ frec), gaseoso, séptico, medula ósea, liquido
amniótico) procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades
inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.
Cada vez se tiende más a utilizar el término de Enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la
trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el TEP
Avances Conceptuales:
- La embolia de pulmón es una complicación de la ETV
- El origen de los émbolos se encuentra en un 90 % de los casos en los miembros inferiores
- La recurrencia de la embolia es la principal causa de mortalidad
Epidemiologia
Urgencia cardiovascular!!!!
Es la 3° causa de muerte en hospitales
Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%
Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.
La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar.
MORTALIDAD
- TEP de riesgo alto: mayor del 15% , llegando al 60% si el paciente se encuentra en shock.
- TEP de riesgo intermedio: 3-15%
- TEP de riesgo bajo: menos del 1%.
Se estima que aún hoy el 70% de los casos no son diagnosticados premortem.
ESTO ACARREA UNA MAYOR MORTALIDAD POR FALTA DE UN TRATAMIENTO PRECOZ
Fisiopatología
Factores de riesgo
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas son inespecíficos
Su intensidad depende del grado de oclusión, proximidad del lecho vascular afectado y de la reserva
cardiorrespiratoria previa del paciente.
El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha.
La hipotensión es el indicador pronóstico más importante.
Puntaje de Wells
Parámetros utilizados para establecer probabilidad de TEP en paciente con sospecha clínica.
Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.
Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%
Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%
Score de Ginebra
Diagnóstico diferencial
- Infarto de miocardio
- IC aguda
- Pericarditis aguda
- Taponamiento cardiaco
- Espasmo Esofágico
- Dolor esquelético
- Neumonía
- Tumores intratorácicos
- Neumotórax
- Enfermedad pleural
- Sepsis
- Asma
- EPOC reagudizado
Radiografía de tórax
Hallazgos Inespecíficos.
- Derrame pleural
- Atelectasia
- Elevación del hemidiafragma
- Cardiomegalia
Hallazgos específicos:
- Signo de Westermark: Areas de mayor claridad pulmonar (embolia sin infarto)
- Signo de Fleischner: Dilatación del segmento de la A. pulmonar en el lugar de enclavamiento del
émbolo con terminación brusca del vaso (embolia sin infarto)
- Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hiliar (embolia con infarto)
Electrocardiograma
El ECG puede ser normal en pacientes con TEP, pero en la mayoría de los casos presenta alguna alteración.
- Taquicardia sinusal, es el hallazgo más frecuente
- Cambios en la onda T, como la inversión de la onda T en precordiales.
- Anormalidades en el segmento ST
- Desviación del eje a la derecha o izquierda
- Patrón S1 Q3 T3, indicativo de hipertensión pulmonar.
- Bloqueo de rama derecha, suelen observarse en los casos más graves, asociados a mayor
compromiso ventricular derecho.
- Onda P pulmonar
Otros estudios
- Centellograma V/Q: Areas heterogéneas con aumento de V y disminución de Q
- Gases en sangre arterial: Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (o acidosis si es TEP masivo)
- TC con contraste ev → con protocolo para tep, es el método mas seguro actualmente
- Eco doppler de miembros inferiores
- Arteriografía
- Laboratorio:
o Dímero D: trombosis activa (producto de la degradación de fibrina) → 85-98% sensibilidad,
Baja especificidad
o Aumento del LDH
o Aumento de Troponinas (pronóstico de gravedad)
Centellograma pulmonar V/Q
La angiotomografía computarizada torácica helicoidalmulticorte (angioTC) con contraste es actualmente la
prueba de imagen de elección para el diagnóstico de certeza de esta entidad. La sensibilidad y
especificidad de la angio-TC en diagnóstico deTEP de arterias pulmonares principales y lobulares es
superior al 95%,llegando a un porcentaje mayor del 80%para las arterias subsegmentarias
Tratamiento de la embolia pulmonar
Fases del tratamiento
El manejo de la embolia pulmonar se divide en tres fases:
- Fase aguda o inicial (primeros 5-21 días): Prevención de la progresión del trombo y recurrencias
tempranas.
- Fase de tratamiento prolongado (3-6 meses): Reducción del riesgo de recurrencia.
- Fase extendida (más de 6 meses): Prevención secundaria en pacientes con alto riesgo de recurrencia.
Anticoagulación
Los anticoagulantes orales de acción directa son la primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos.
Incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y un inhibidor directo de la trombina
(dabigatrán). Alternativamente, se pueden usar antagonistas de la vitamina K (warfarina) o heparinas de
bajo peso molecular en pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes orales de acción directa.
Terapias de reperfusión
En pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo y deterioro hemodinámico, se recomienda considerar:
- Fibrinolisis sistémica con rTPA (alteplasa)*
- Trombectomía percutánea
- Cirugía de embolectomía en casos seleccionados
*La alteplasa ( t-PA ) es un medicamento trombolítico que se usa para tratar el infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST , la embolia pulmonar asociada con presión arterial baja, el accidente
cerebrovascular isquémico agudo y los dispositivos de acceso venoso central (CVAD) bloqueados.[1] Se
administra mediante terapia intravenosa o arteria .[1]
Filtro en vena cava inferior
Indicados en pacientes con tromboembolismo venoso reciente y contraindicación absoluta para la
anticoagulación. Debe retirarse tan pronto como la anticoagulación sea viable.
Índice de severidad del TEP escala de PESI