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Solicitud de Duplicado de Pago de Tributos

El documento es un formulario para el pago de tributos que requiere información del contribuyente y su representante, así como la documentación necesaria. Incluye opciones para la recogida del documento y menciona la protección de datos personales conforme a la legislación vigente. Se solicita la firma del solicitante y proporciona información sobre el ejercicio de derechos relacionados con los datos personales.

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Miguel Pichardo Tristán
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RESERVADO PARA

ETIQUETA

DUPLICADO DOCUMENTO ACREDITATIVO


Mod. 0102 PAGO DE TRIBUTOS

N.I.F. / C.I.F. CONTRIBUYENTE Nombre y apellidos o razón social


INTERESADO / REPRESENTANTE

N.I.F. / C.I.F. REPRESENTANTE Nombre y apellidos o razón social

Domicilio Fiscal / Social (Marque con una x) Domicilio Interesado Domicilio Representante

Municipio Provincia Teléfono E-mail:

MUNICIPIO CONCEPTO OBJETO REFERENCIA IDENT.


DEUDAS

DOCUMENTACIÓN APORTADA:
- Fotocopia del D.N.I. del titular

En caso de representación añadir:

- D.N.I del representante

- Acreditación de la representación que ostenta

LUGAR DE RECOGIDA:
La persona cuyos datos se consignan, comparece y expone:

Lo recogeré personalmente

Solicito el envío al domicilio

En ,a de de 20

Firma del Solicitante:


Sr. Gerente del Servicio de Gestión Tributaria de Huelva
"En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos facilite mediante la
cumplimentación del presente formulario pasarán a formar parte de un fichero propiedad del Servicio Provincial de Recaudación y Gestión Tributaria de Huelva para la gestión tributaria encomendada.
Asimismo, le informamos de que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en Área de Informática - c/ San Salvador, 14, 21003 - Huelva."

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