Neumonía Aguda de la Comunidad

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja,
asociada a un infiltrado nuevo en la Rx de tórax, que se presenta en px no hospitalizados durante los 14 días previos

Epidemiología
- En Arg es la 6° causa de muerte en general y la 3° causa en > de 60 años
- > incidencia en invierno
- Mortalidad global 6% (en ambulatorios <1%, en ancianos 18%, px provenientes de geriátricos 30%, en internados en
UTI 37%)

Carga económica y de recursos sanitarios

- Más de 200.000 casos en Arg x año
- La incidencia de NAC se incrementa a partir de los 50 años
- Se estima que el N° de personas > 60 años se triplicará para el 2050
- Aumento de las enfermedades asociadas (EPOC- Enf. CV- ACV- DBT)
- Tasa de hospitalización > 65 a 124/10.000
- Tasa de hospitalización EPOC 756/10.000

Etiología en px ambulatorios Etiología en internados en sala general

● Streptococcus pneumoniae: 20% ● Streptococcus pneumoniae: 20-60%
● Micoplasma pneumoniae: 13.5% ● H. Influenzae
● Virus: 10.6% ● Micoplasma pn- Chlamydia pneumoniae
● S. Aureus
● BGN
● Virus

Etiología internados en UTI

● S. Pneumoniae
● BGN (pseudomona)
● S. Aureus (relacionado a veces con influenza)
● Legionella → PRODUCE NEUMONÍAS GRAVES, HAY QUE PENSARLO Y CUBRIRLA (Tto macrólidos/ levofloxacina). Esta
bacteria es difícil de detectar.
● Influenza y SARS Cov2

Neumonías- Etiología
BACTERIAS:
● L. pneumophila: es una neumonía grave. Produce brotes epidémicos por contaminación de sistemas de refrigeración
y depósitos de agua. Los casos endémicos esporádicos se dan en enfermos crónicos, fumadores, en tto corticoides y
ancianos. No hay propagación de persona a persona y la mortalidad puede llegar al 50%
● H. Influenzae en pacientes con EPOC y tabaquistas
● Gram -: enterobacterias, el 10% en px internados por procesos crónicos y ancianos aislados

VIRUS
● Virus de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincicial respiratorio, del 1 al 16%. En niños, suelen producir
epidemias invernales. Transmisión respiratoria o a través de elementos contaminados
● Los virus de la gripe y del sarampión tienen un importante papel en la infección bacteriana 2ria por:
- S. pneumoniae
- S. aureus
- Luego de una infección viral tanto en vía aérea superior como inferior, hay > predisposición a la superinfección
bacteriana, que produce una clínica bifásica: el virus barre todo el sist inmune del pulmón alterado los macrófagos.
● Nuevos virus respiratorios (PCR): metapneumovirus humano, parainfluenza, 4 y coronavirus humano
● Virus Influenza
 - Distribución mundial. Pandemias c/10-20 años por cambios antigénicos mayores del virus (H y N)
- Subtipos A y B son responsables de las epidemias invernales
- Inicio agudo: fiebre, cefalea, mialgias, rinitis y faringitis eritematosa
- Convalecencia: 1 a 2 semanas (malestar general y astenia). Autolimitada
- Neumonía como complicación de la gripe: aumenta la mortalidad en grupos de riesgo como OBESIDAD y
EMBARAZO
- Aislamiento viral en HNF (búsqueda en NAC severas de etiología desconocida en UTI)
- Antivirales primeras 48hs de la gripe (oseltamivir 75x2) 5 días
- OSELTAMIVIR: 150mg c/12hs durante 10 días o hasta salida de ARM → inhibidor de neuraminidasa.
Profilaxis: 75mg/día. Ej, EPOC en geriátricos, trasplantados (durante meses de circulación del virus)

Epidemiología relacionada a patógenos

● Pseudomona aeruginosa: enfermedad estructural del pulmón (FQ, bronquiectasias), uso de corticoides, neoplasias,
antecedentes de internación en UTI en el último mes
● Estafilococo Aureus: DBT, IR, influenza en la comunidad, ADIV
● Mycobacterium TBC: alcoholismo, contactos +, residencia en geriátricos, drogadicción, HIV
● S. Pneumoniae Resistente: comorbilidades, HIV, tto con B-lactámicos en los últimos tres meses, px pediátricos
● S. Aureus meticilino resistente: infecciones cutáneas y neumonía necrotizante, px jóvenes que hacen deportes de
contacto (rugby), previamente sanos, neumonía grave rápidamente progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis,
influenza previa → La neumonía es necrotizante, hace ABSCESOS porque tiene una toxina (leucocidina de panton
valentine), no sirve cefalexina en estos caso, si sirve bactrim. Si estos px se internan por una neumonía necrotizante
evoluciona rápido y el tto indicado es VANCOMICINA + ABT con efecto antitoxina CLINDAMICINA o LINEZOLID. (Este
patógeno es de la comunidad)

Patogenia
1. INHALACIÓN
- Microorganismos capaces de producir infección con un inóculo mínimo: Mycoplasma, psitacosis, fiebre Q,
legionella, virus
- Dada la escasa posibilidad de predecir el agente etiológico en base a la clínica el término “neumonía
atípica” ya no se utiliza
2. ASPIRACIÓN: microaspiración + fallo en las defensas del pulmón → px con ACV/neurológicos!!
- Neumonía bacteriana clásica: Neumococo, estafilococo, estreptococos, BGN
- Gran aspiración por fallo del cierre glótico → anaerobios
- Neumonía por aspiración
- Absceso de pulmón

Diagnóstico
1. LABORATORIO:
- Leucocitosis con neutrofilia: 15.000-16.000 por microlitro
- Aumento de la VSG y PCR, procalcitonina
- La utilización de biomarcadores no aporta ventajas dx, si pronósticas y duración del ATB
2. EXPLORACIONES INVASIVAS: NUNCA INDICADAS DE INICIO!
- Broncoscopia con aspiración
- Biopsia transbronquial
- Biopsia abierta
3. MICROBIOLÓGICO
- Esputo: NO SE RECOMIENDA EN EL AMBULATORIO POR LA BAJA SENSIBILIDAD!! Instrucciones para la toma
adecuada y el envío al laboratorio dentro de las 2 hs (si se demora el envío refrigerar hasta 24hs). Solo se
pide en los px que se internan y en ellos SI o SI hacer HEMOCULTIVO
- Tinción de Gram
- Cultivo de Esputo → tiene falsos + por contaminantes de las VAS
- Esputo inducido → M. TBC y PCP
 - Cultivos cuantitativos de LBA y miniBAL: está indicado en neumonías de dx incierto, patógenos oportunistas,
escasa rta al tto, NAC grave, búsqueda de TBC y PCP, neumonía postobstructiva (recuento > a 10.000 col)
- LBA con cepillo protegido: aumenta la especificidad (recuento > a 1000 colonias)
- Hemocultivos (pretratamiento): en promedio son + el 11%. En neumonías neumocóccicas puede ser >. En px
HIV la bacteriemia por neumococo es 6 veces más frecuente
- Toracocentesis: ph, citoquímico, cultivo de líquido pleural (pobre sensibilidad del 30% con alta especificidad)
- Pruebas de detección de Ag: IF-ELISA de hisopado o ANF (se toman idealmente antes del 7° día del
comienzo de los síntomas). Panel de VIRUS
- Serologías para Clamidia, Micoplasma, Legionella, Virus leptospirosis-Hanta
- Otras: Ag urinario para Legionella y neumococo. PCR para SARS-Cov (muestras respiratorias)
Aclaraciones:
- Px internado →esputo/aspirado traqueal en px intubado/ hemocultivo → si no mejora, pido BAL para buscar la
causa al no responder al tto (No hay que hacerle un BAL de una)

Streptococcus pneumoniae/puntos de corte Penicilina y criterio de interpretación para Neumonía y Meningitis

Penicilina Meningitis Sitio no meningeo

Sensible <0.06 <2

Intermedio - 4

Resistente >0.12 >8

Streptococcus pneumoniae → Sensibilidad a penicilina: CIM (concentración mínima inhibitoria)

- Método patrón: microdilución en caldo
- E-test: es simple y los resultados obtenidos son confiables
- Informe: valor obtenido con el criterio de interpretación para meningitis y para no meningitis
- Los puntos de corte son mucho menores en meningitis que para el resto de las infecciones (neumonías,
hemocultivos)
- En las neumonías se vio que no hay CIM muy altas, esto quiere decir que podemos tratar a los px con NAC con
penicilina y sus derivados
- CONCLUSIÓN: SIEMPRE USAR PENICILINA Y SUS DERIVADOS (Amoxicilina + Ac clavulánico/Ampicilina + Sulbactam)

Resistencia de S. pneumoniae antimicrobianos- Sitio

no meníngeo
- Los px pediátricos tienen > resistencia a los ATB en
neumococo que los adultos
- Nunca tratar con trimetoprima, ni macrólidos (si lo
uso solo como tto alternativo porq el px sea alérgico
a la penicilina)

Detección de Ag en orina
- Binax NOW inmunocromatografía que detecta
Polisacárido capsular C (común a todos los serotipos
de S. pneumoniae, S. mitis y S. oralis.). Utiliza Ac
marcados con Ag coloidal.
- Se visualiza a través de una reacción colorimétrica.
- Los antígenos microbianos están más concentrados en la orina que en otros líquidos biológicos.
- Sensibilidad 50-80% en pacientes sin bacteriemia; 75%-85% en pacientes con bacteriemia.
- Especificidad 90-95%.
DXx RADIOLÓGICO
RX DE TÓRAX OBLIGATORIA (par radiológico) → GOLD ESTÁNDAR
 - Pedir par de frente y perfil (hay neumonías posteriores que no se ven de frente y para descartar derrame)
- Todo derrame se punza
1. Opacidad alveolar. Patrón segmentario o lobar.
2. Broncograma aéreo
Sólo se condensa aquello que cumple dos condiciones:
- Suficientes leucocitos: (no hay condensación clara en neutropénicos)
- Parénquima relativamente normal.(No hay condensación clara en enfisema, bronquitis crónica,
destrucciones cicatrizales y bronquiectasias)
3. Aparición de derrame:
- Paraneumónico: irritativo, estéril / Empiema: infeccioso.
- Indicación de tubo pleural: ph menor a 7.20-leucos 10000 glu < 60 mg/dl.-LDH mayor a 1000 U/L-volumen
mayor a medio hémitórax-derrame loculado- gram o cultivo +
- Dx diferenciales Radiológicos:
- Atelectasias
- IC
- Cáncer de pulmón (broncoalveolar)
- Neumonía eosinofílica crónica
- Embolia Pulmonar
- Vasculitis (granulomatosis de Wegener)
- Neumonitis lúpica
- Enfermedad pulmonar difusa por drogas (amiodarona)

Estratificación de riesgo en NACG

- Riesgo a morir dentro de los 30 días del dx de neumonía o evolución de curso complicado → ayuda a saber si lo
interno o no y en dónde
- USA: utiliza el PSI (índice de severidad de neumonía)
- Guías británicas: utilizan el CURB-65
- Argentina: considera variables, CRB-65

BTS CURB 65
- CURB-65 (severidad > o = 2) aumenta el riesgo de muerte
- Confusión
- Uremia
- FR
- Hipotensión arterial
 ● NEUMONÍA GRAVE: criterios de definición
- Criterios > → ARM, shock séptico
- Criterios < (+ 2) → Hipoxemia, infiltrados en + de 1 lóbulo, hipotensión

N° factores/mortalidad TTO

0 → mortalidad 0.7% Ambulatorio

1→ mortalidad 2.1% Ambulatorio

2→mortalidad 9.2% Internación en piso

3→ mortalidad 14.5% Internación en UCI

4→ mortalidad 40% Internación en UCI

5→ mortalidad 57% Internación en UCI

Evaluación inicial del px con NAC

1. Valorar CRB-65 o CURB-65
2. Oximetría de pulso
- HOSPITALIZAR PX CON NAC Y SATURACIÓN = O <92% (FIO2 DE 21%)

Manejo Dx
- Opciones de mínima:
- Ambulatorio <65 años sin comorbilidades → Rx de tórax + oximetría
- Ambulatorio >65 años o con comorbilidades → Rx de tórax + oximetría + lab básico
- Hospitalizados en sala general → Rx de tórax + oximetría laboratorio hemocultivos
- Hospitalizados en UTI (NAC GRAVE) → Rx de tórax- oximetría y gases + Laboratorio + cultivo de esputo/AT+
hemocultivos + serologías
● Se sugiere realizar serología de VIH en todos los casos

TRATAMIENTO

Ambulatorio · Px <65 años sin comorbilidades:

- AMOXICILINA oral 1 g cada 8-12hs → cubre tamb bacilos -
- Alergia a betalactámicos: CLARITROMICINA oral 500mg cada 12 hs o AZITROMICINA oral 500mg al día
(NO SE DAN, macrólidos actualmente tienen mucha resistencia a S. pneumoniae)
- MACRÓLIDOS y LEVOFLOXACINA se consideran ttos alternativos y no como primera línea
· Px con comorbilidades y/o >65 años:
- AMOXICILINA CLAVULÁNICO c/8hs →alternativa: LEVOFLOXACINA VO. CEFTRIAXONA IM

Internados · AMPICILINA SULBACTAM IV 1.5G c/6hs +/- CLARITROMICINA (solo si hay neumonía grave)o CIPROFLOXACINA
IV o VO

· TTO alternativos (alergia > a B-lactámicos): CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA IV +/- CLARITROMICINA o

CIPROFLOXACINA EV o VO. LEVOFLOXACINA EV
Los macrólidos tienen efecto inmunomodulador
Grave- UTI · De elección: AMPICILINA SULBACTAM 1,5-3G C/6hs + CLARITROMICINA o LEVOFLOXACINA (evaluar
Oseltamivir)

· Alternativa: CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA (1-2g/24hs) + CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO (evaluar

Oseltamivir)

· En la sospecha de P. Aeruginosa: CEFEPIME o PIPERACILINA-TAZOBACTAM o IMIPENEM CON O SIN AMIKACINA

O LEVOFLOXACINA
- Ceftazidima no tiene actividad contra S. Pneumoniae: Ceftazidima Levofloxacina
- A TODAS LAS NEUMONÍAS PEDIR SEROLOGÍA HIV!!! → 30% de la población es + y no lo sabe

Vías y duración del TTO:

- La utilización de la VÍA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clínico, la dificultad para la deglución y la
sospecha de malabsorción.
- El paso a VÍA ORAL, al 3º día de tratamiento, depende de la mejoría clínica, de si el paciente ha estado afebril 24
horas y del descenso de los leucocitos.
- Desescalonar ATB según aislamiento etiológico.
- 5 días de tratamiento como mínimo para la NAC ambulatoria. Puede prolongarse hasta 10 días en los internados.
- En caso de M. pneumoniae y Cl. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 días.
- La legionella, estafilococo aureus y los Gram negativos necesitan dos o tres semanas de tratamiento.

Para recordar:
- No habría evidencia de CIM > a 2 en aislamientos respiratorios por lo que sigue siendo de elección Penicilina y
Amoxicilina
- Azitromicina cobertura un poco menor y R 14% en adultos (nunca usar en NAC bacterémica).
- C3°G: R variable a baja ( Ceftazidime peor cobertura)
- TMS: R elevada → NO USAR
- Levofloxacina: buena cobertura-No hay R (750x5días) → HAY QUE CUIDARLA, NO USARLA INDISCRIMINADAMENTE,
SE USA DOSIS ALTAS POR POCOS DÍAS

NAC GRAVE- CAUSAS:

HANTAVIRUS (SPH) LEPTOSPIROSIS (bacteria)

- Edema pulmonar, infiltrados bilaterales-shock - NAC atípica/grave ,hemorragia alveolar

hipovolémico - [Link],suelos húmedos (lagunas, inundaciones)
- Exposición a roedores - Fiebre < a 7 días, mialgias, iny. conjuntival, vómitos
- Fiebre < 7 días, mialgias, iny. conjuntival, vómitos - Hto bajo-trombocitopenia-leucocitosis neutrófila-VSG
- Hto alto-trombocitopenia-leucocitosis neutrófila. VSG alta
normal - Alt coagulog.-f. renal-GOT/GPT
- Alt coagulog.- f. renal-GOT/GPT

- Tienen laboratorio parecido