Fundamentos básicos de la rehabilitación cognitiva

-La importancia de la rehabilitación neuropsicológica.

La rehabilitación cognitiva tiene como objetivo mejorar las funciones mentales que han
resultado afectadas como consecuencia del daño cerebral, especialmente: funciones
ejecutivas y pensamiento, memoria, lenguaje, atención, percepción, motricidad y conducta
emocional.

La craneotomía fue utilizada para tratar las heridas encefálicas y también para la creación de
enfermedades psiquiátricas y epilepsia.

Las técnicas de la neuropsicología actual se inspiraron en los trabajos realizados sobre el niño
salvaje de aveyron.

Zangwill pionero de la moderna rehabilitación cognitiva por proponer las técnicas:

compensación, sustitución y reaprendizaje.

Causas del auge de la rehabilitación neuropsicológica:

1- El incremento de los pacientes con daño cerebral y el avance de la medicina.

2- El aumento de la población produce más número de personas con demencia.
3- El desarrollo de nuevos programas de rehabilitación.
4- La perspectiva multiprofesional.

-Variables que intervienen en la recuperación del daño cerebral.

Forma de instauración: El desarrollo de un daño cerebral, de presentación súbita produce una

sintomatología más llamativa que el de instauración progresiva.

Gravedad de la lesión: Cuanto mayor sea la extensión del daño cerebral, mayor será la
alteración de los procesos cognitivos.

Etiología: la recuperación del daño cerebral depende en buena medida de los factores
causantes.

Nivel premórbido: Es un factor predictivo de gran importancia, ya que en términos generales,

cuanto mayor sea el nivel previo de ejecución y las adquisiciones cognoscitivas, mejores
serán los resultados.

Edad: La plasticidad cerebral es inversamente proporcional a la edad del sujeto, de tal modo
que se recuperan mejor las funciones cognitivas alteradas cuanto menor es la edad del
paciente.
Sexo: Las mujeres tienen un cerebro mas simetrico que los hombres anatomica como
funcionalmente.

Lateralidad: La recuperación del daño cerebral en los zurdos tiene mejor pronóstico,
especialmente en las afasias.

Características del coma: Una mayor duración del coma siempre es un elemento de
pronóstico desfavorable en la recuperación de las funciones cognitivas.

Conciencia del déficit: Muchas pacientes sufren anosognosia (falta de conciencia) por esto
cuando se inicia la rehabilitación se debe hacer mucho hincapié en en la necesidad de que el
paciente adquiera conciencia de su déficit.

-El proceso de rehabilitación cognitiva:

La Organización Mundial de la Salud define el término rehabilitación como el proceso de

restablecimiento de los pacientes al nivel de funcionamiento más alto posible en el plano
físico, psicológico y socioadaptativo, utilizando todos los medios posibles para reducir el
impacto de las condiciones discapacitantes, y permitiendo que las personas discapacitadas
alcancen un nivel óptimo de integración social.

Los fundamentos científicos de la rehabilitación neuropsicológica se basan en la plasticidad

del sistema nervioso.

Las terapias del lenguaje se basan en este principio: transferir las habilidades perdidas para
que las habilidades que se mantienen puedan compensar el déficit.

Principios básicos:

a) Iniciar precozmente la rehabilitación: Cualquier lesionado cerebral que haya recibido

rehabilitación cognitiva recuperará mejor sus funciones que si no la ha recibido y ésta
normalmente será mayor si la rehabilitación se ha iniciado antes.
b) Dotar a la rehabilitación cognitiva un carácter dinámico: Se debe entrenar al paciente
para que realice los ejercicios y tareas pertinentes de manera que la terapia resulte lo
más dinámica y atractiva posible.
c) Simplificar el entorno del paciente: La adaptación ergonómica es fundamental,
simplificando el entorno del paciente y evitando obstáculos en su domicilio. La
simplificación del entorno es particularmente necesaria en los procesos de demencia.
d) Interdisciplinariedad: El neuropsicólogo es el principal interlocutor entre los distintos
miembros del equipo terapéutico, facilitando la concreción y desarrollo de programas
de rehabilitación integrales del daño cerebral.
e) Adaptación del programa a la idiosincrasia del paciente: El punto de partida de la
rehabilitación cognitiva debe ser cada paciente, su realidad, sus necesidades y sus
intereses. Los factores ambientales modelan el proceso de rehabilitación cognitiva, ya
 que ciertos ambientes son más facilitadores del cambio neural que otros. El principio
de la validez ecológica, que consiste en valorar bajo qué condiciones se pueden hacer
generalizaciones desde las situaciones controlables experimentalmente, al medio
natural que rodea la persona. En esta concepción de la Neuropsicología es importante
el concepto de Habilidades de la Vida Diaria (HVD).
f) Utilización de técnicas de modificación de conducta: La rehabilitación cognitiva
utiliza ampliamente técnicas de modificación de conducta,retroalimentación,
economía de fichas, contratos, moldeamiento, autoinstrucciones y entrenamiento en
autocontrol, son algunas de las modalidades utilizadas en el proceso terapéutico del
daño cerebral.

-Utilización de la información:

Entre las ventajas que aporta la informática como recurso terapéutico de rehabilitación
cognitiva se encuentra en primer lugar la posibilidad de graduar la dificultad de la tarea,
modificando la velocidad o el tamaño de los estímulos, la modalidad de presentación o el
nivel de exigencia. En segundo lugar destaca la buena aceptación que tiene, especialmente en
los pacientes más jóvenes. También hay que señalar su versatilidad, ya que se puede utilizar
de modo simultáneo con varios pacientes o en el propio domicilio del paciente.

También hay que señalar algunos inconvenientes en el uso de la informática dentro del
contexto de la neurorrehabilitación. En primer lugar, limita la interacción entre el paciente y
el terapeuta. En segundo lugar, adolece de insuficiente validez ecológica, ya que se adapta
poco a la idiosincrasia de cada sujeto. Ejemplos: Thinkable, Rehacom, Gradior.

-Estrategias de rehabilitación cognitiva:

Recuperación espontánea: El propio cerebro, durante las semanas posteriores a la lesión

tiende a propiciar una recuperación total o parcial de la función afectada.

Restauración inducida mediante rehabilitación: Las personas que han sufrido un ictus
cerebral, con inmovilización de un miembro por parálisis, mejoran la reperfusión cerebral de
las áreas motoras cuando son obligadas a utilizar dicho miembro de un modo activo.

-Compensación y sustitución:

Por sustitución se entiende la construcción de un método nuevo de respuesta que reemplace el

daño producido tras la lesión cerebral. utilizando técnicas de sustitución, que consisten en
proporcionar alternativas conductuales para compensar el déficit. Esta modalidad de
rehabilitación cognitiva, de tipo intersistémico, consiste en adiestrar al paciente para que
active otros sistemas funcionales cuando se ha producido daño cerebral.

-Estrategias mixtas:
Las diferentes estrategias de rehabilitación de restauración y de sustitución se pueden utilizar
de manera combinada en el contexto de la rehabilitación cognitiva. Cuál deba ser la técnica a
emplear en cada caso –intrasistémica o intersistémica– es un decisión que variará
dependiendo de las necesidades de cada caso.

-El trabajo en grupos:

La terapia de grupo en el contexto de la rehabilitación cognitiva es una práctica que permite

trabajar la necesidad emocional de entender y compartir problemas con otros pacientes que
atraviesan la misma situación.

La utilización del trabajo en grupos ofrece las siguientes ventajas:

a) Mejora la conducta social, generalmente alterada tras el daño, ya que la propia dinámica
grupal es una situación real que favorece el aprendizaje y propicia la reproducción de
situaciones sociales ficticias, mediante el role-playing.

b) Posibilita la utilización de ejercicios de recuperación de las funciones cognitivas,

además de tener un menor coste económico.

c) El tratamiento grupal facilita la adquisición de conciencia del problema, puesto

que es frecuente que los afectados por el daño cerebral presenten anosognosia, con
ausencia de conciencia del problema.
d) Permite evaluar las reacciones del sujeto en un contexto –el grupo– mucho más
próximo a su contexto natural que la rehabilitación cognitiva realizada de manera
individual.

-La intervención familiar:

Se debe considerar al entorno familiar como un agente activo en el proceso de rehabilitación.

La orientación familiar es una frecuente modalidad de intervención, intentando informar de la
enfermedad, promoviendo una adaptación a la nueva situación y dando el necesario apoyo
psicológico para asumir y racionalizar los sentimientos de culpabilidad, ansiedad y depresión.

Con frecuencia, junto al consejo familiar es necesaria la intervención psicológica o

psicofarmacológica de uno o de varios componentes de la célula familiar, siendo muy
frecuentes los trastornos depresivo-ansiosos reactivos al daño cerebral experimentado por el
cónyuge, el padre o el hijo.

Inicialmente los programas de intervención con familias ponían el énfasis en la necesidad de

recibir información sobre la naturaleza de las lesiones cerebrales y su rehabilitación. Hoy, por
el contrario, se presta mayor importancia a otras necesidades, siendo varias las ventajas que
pueden aportar al proceso de terapia el entorno familiar.

a) El conocimiento de la naturaleza del problema por parte de los familiares, disminuye

los sentimientos de culpa o indefensión.
b) Algunos programas o componentes del programa de rehabilitación pueden ser
realizados en el domicilio por los familiares, bajo supervisión profesional, lo que
produce una disminución en el coste de la terapia.
c) Pueden permanecer más tiempo con el afectado y actuar como coterapeutas
supervisando la utilización de las estrategias que han aprendido en la terapia y
facilitando la generalización de las habilidades adiestradas durante las sesiones de
rehabilitación.
d) Las asociaciones de daño cerebral no solo son un beneficio para los pacientes, sino
también para los familiares, ya que pueden recibir apoyo emocional y tener la
posibilidad de compartir las propias frustraciones y soluciones a los diversos
problemas con que se encuentran.
 REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
James (1890) describió la atención como la selección clara de un objeto o pensamiento entre
varias opciones, destacando su función en la elección de estímulos, estados mentales y
conductas. Desde una perspectiva neuropsicológica, Luria (1966) definió la atención como un
proceso de selección y control de información, facilitando orientación, procesamiento, toma de
decisiones y conducta. Existe debate en la terminología, con términos como "atención
sostenida" y "vigilancia" usados de forma intercambiable. Aunque se reconoce la naturaleza
compleja y no única de la atención, aún no hay acuerdo sobre si es un mecanismo causal o un
efecto de otros procesos.

Algunos de los beneficios de poseer un sistema atencional:

• Mejora el rendimiento en numerosas tareas.
• Minimiza las distracciones.
• Aumenta el nivel de procesamiento del área que está
siendo atendida.
• Implica cierta selección de estímulos.
• Facilita el acceso a la conciencia, es decir, la atención
es necesaria para tomar conciencia de la presencia de
un estímulo u operación cognitiva.

1. APORTACIONES TEÓRICAS AL ESTUDIO Y AL CONCEPTO DE LA ATENCIÓN

1.1 Filtro atencional y carácter selectivo de la atención

El modelo de Broadbent (1958) establece que, debido a la capacidad limitada del sistema
cognitivo, se requiere un filtro que seleccione la información relevante para evitar una
sobrecarga.
1.2 Metáfora del foco y cambio atencional

La atención es comparada con un foco que puede desplazarse y redirigirse hacia diferentes
estímulos o tareas. Esta metáfora sugiere que la atención tiene flexibilidad, permitiendo
responder a cambios en el entorno a través del ajuste en el enfoque atencional.

1.3 Cambio atencional

La capacidad de cambiar de un estímulo o tarea a otra de manera flexible es esencial. Esta

flexibilidad cognitiva permite modificar la conducta de acuerdo con el contexto, ayudando en la
adaptación a situaciones cambiantes.
1.4 Procesos automáticos y controlados

Los procesos automáticos requieren poca atención y son difíciles de modificar una vez
aprendidos, mientras que los procesos controlados consumen mayor atención y son más
flexibles. Esto influye en cómo realizamos tareas simultáneas y cómo adaptamos el
comportamiento en función de la atención disponible.

1.5 Capacidad limitada, atención dividida y selección para la acción

La teoría de la capacidad limitada sugiere que solo podemos manejar una cantidad finita de
información simultáneamente. La práctica puede hacer que ciertas tareas se vuelvan
automáticas, permitiendo una atención dividida sin pérdida significativa de rendimiento. La
selección para la acción, por su parte, implica que la atención ayuda a priorizar estímulos
relevantes para la ejecución efectiva de acciones.
1.6 Vigilancia y atención sostenida

La atención sostenida es la habilidad para mantener el enfoque en una tarea por largos períodos,
esencial en actividades monótonas. Se mide típicamente a través de pruebas como el Continuous
Performance Test, que evalúa la consistencia en la atención.
1.7 Velocidad de procesamiento

La velocidad de procesamiento, aunque no es exclusivamente atencional, afecta directamente al

rendimiento cognitivo y a otros procesos como la memoria de trabajo. La reducción en esta
velocidad se asocia a dificultades en el funcionamiento general.

1.8 Teoría premotora

Propuesta por Rizzolatti et al. (1987), esta teoría sugiere que la atención está estrechamente
relacionada con la preparación para la acción, involucrando circuitos frontoparietales. La
atención, en este marco, es vista como una preparación encubierta de respuestas motoras hacia
un objetivo específico.
2. BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ATENCIÓN
2.1 Modelo de Posner

Este modelo clasifica la atención en tres redes funcionales: alerta, orientación y ejecución. Cada
una está asociada con áreas cerebrales específicas y ayuda a entender los procesos neurales que
subyacen a la capacidad de mantener y redirigir la atención.
3. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PROCESOS ATENCIONALES
3.1 Elección de un modelo de evaluación

Para evaluar la atención, es fundamental seleccionar pruebas que reflejen los distintos
componentes atencionales. Es importante considerar el concepto de atención en sus diferentes
niveles, como la atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida, así como las
características del paciente, como su edad y nivel sociocultural.

3.2 Evaluación cualitativa de la atención

La evaluación cualitativa incluye no solo pruebas cognitivas específicas, sino también la

observación directa y el uso de escalas funcionales para analizar los efectos de los déficits
atencionales en la vida cotidiana. Esto ayuda a entender cómo afectan las limitaciones a la
autonomía del paciente y su capacidad para adaptarse a situaciones cotidianas.
3.3 Cómo evaluar la atención

La evaluación clínica de la atención se basa en tres fuentes principales: pruebas psicométricas,

pruebas neuropsicológicas y observación directa del comportamiento. Además, se consideran
los autoinformes del paciente y de sus cuidadores, que permiten contextualizar y ajustar la
interpretación de los resultados.
Complejidad de la evaluación de la atención:
● La atención es difícil de evaluar de manera aislada, pues influye en otros procesos
cognitivos.
● Modelos como el de Ríos-Lago et al. (2004) proponen estructuras para abordar distintos
factores de la atención.
Fuentes de evaluación:
● Test psicométricos: Valoran la atención de forma indirecta.
● Pruebas neuropsicológicas específicas: Diseñadas para evaluar componentes de atención.
● Observación directa: Análisis del comportamiento y autoinformes de pacientes y
 cuidadores.
Pruebas ecológicamente válidas:
● Herramientas como el Test of Everyday Attention permiten valorar la adaptación del
paciente a situaciones cotidianas.
Selección de pruebas:
● La elección debe considerar edad, nivel sociocultural, enfermedad y objetivos de
evaluación.
● Las pruebas deben evaluar diferentes componentes atencionales como atención focalizada,
sostenida, selectiva, alternante y dividida.
Componentes atencionales clave:
1. Atención Focalizada

● Observación del Comportamiento: Se evalúa la capacidad del paciente para centrar su

atención en estímulos del entorno. Las tareas que exigen una respuesta a un estímulo
específico también pueden ser útiles.
● Pruebas específicas: Aunque no se mencionan pruebas concretas en el texto, cualquier test
que requiera atención a estímulos específicos puede ser relevante.
2. Atención Sostenida

● Continuous Performance Test (CPT): Evalúa la capacidad de mantener la atención

durante un periodo prolongado.
● Test de clave de números (Wechsler Adult Intelligence Scale): También mide la atención
sostenida a lo largo de la tarea.
● Observación de conducta: Signos de fatiga o decrecimiento en el rendimiento a lo largo
de la prueba son indicativos de problemas en la atención sostenida.
3. Atención Selectiva

● Test de Stroop: Evalúa la capacidad de inhibir respuestas automáticas y controlar

interferencias.
● Paced Auditory Serial Addition Test: Evalúa la atención selectiva auditiva.
● Brief Test of Attention: Permite observar cómo el paciente maneja distractores.
4. Atención Alternante

● Trail Making Test (Parte B): Evalúa la capacidad de alternar entre diferentes tipos de
información (números y letras).
● Brief Test of Attention: Utilizado también para evaluar cambios de atención a mitad de la
tarea.
● 2&7 Selective Attention Test: Evalúa la capacidad de alternar entre diferentes estímulos.
5. Atención Dividida

● Diana Test: Incluye pruebas de atención dividida, donde se deben realizar dos tareas
simultáneamente.
● Tareas Simultáneas: Cualquier test que combine la ejecución de tareas visuales y auditivas
puede ser útil para evaluar la atención dividida.
 Otros Componentes Relacionados

● Estado de Alerta: Puede ser evaluado mediante la Glasgow Coma Scale o escalas más
sensibles como la Wessex Head Injury Matrix.
● Velocidad de Procesamiento: Evaluada a través de tiempos de reacción en tareas como el
Paced Auditory Serial Addition Test, o mediante el índice de velocidad de procesamiento
de la Wechsler Adult Intelligence Scale.
● Negligencia Espacial: Se puede observar a través de la evaluación del comportamiento del
paciente en situaciones que implican orientación espacial.
●
Otros factores relevantes:
● Estado de alerta: Determina la capacidad de responder al entorno.
● Velocidad de procesamiento: Afecta la rapidez en el manejo de información.
● Heminegligencia: Omisión de estímulos en una parte del campo visual, especialmente
relevante en daño cerebral.

3.4 Baterías específicas de evaluación de la atención

Test of Attentional Performance: Evalúa negligencia mediante una reacción a números en

pantalla.
Behavioural Inattention Test: Incluye pruebas tradicionales de heminegligencia y tareas con
validez ecológica.
Test of Everyday Attention: Simula actividades diarias para evaluar diferentes componentes
atencionales.

4. REHABILITACIÓN DE LOS DÉFICITS DE ATENCIÓN

Sohlberg y Mateer (2001) proponen una serie de consideraciones al diseñar la intervención rehabilitadora:

● Los especialistas en rehabilitación no pueden aislar la cognición. El daño cerebral afecta al funcionamiento cognitivo, social, conductual y emocional.
Por tanto, no puede trabajarse la cognición de forma aislada sin atender a los otros factores.
● Se debe adoptar un enfoque ecléctico que incluya disciplinas conductuales, sociológicas, psicológicas y neuropsicológicas.
● Hay que conceptualizar las áreas cognitivas. Partir de una taxonomía o modelo de los procesos cognitivos ayuda a organizar la evaluación y el
tratamiento.
● Se debe aplicar el conocimiento actual procedente de la psicología cognitiva y de las neurociencias.
● Por último, hay que trabajar con los pacientes y con sus familias.

Mateer (2003) cita los siguientes elementos a tener en cuenta en la planificación, implementación y evaluación de un programa de rehabilitación:

● Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.

● Identificar los puntos fuertes, los débiles y el estilo de vida previo.
● Llevar a cabo una evaluación completa de las capacidades cognitivas afectadas y preservadas.
● Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el entorno actual y futuro.
● Valorar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular la conducta y las emociones.
● Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos.
● Estudiar la capacidad de aprendizaje y utilizar las formas de que dispone cada individuo para aprender con mayor facilidad.
● Evaluar qué conocimiento tiene la familia acerca de las dificultades conductuales, el apoyo que pueden ofrecer y sus expectativas hacia el tratamiento.

4.2 Aproximaciones a la rehabilitación de la atención

● Partir de modelos teóricos de referencia.

● Utilizar actividades o tareas jerárquicamente organizadas.
 ● Proporcionar suficiente repetición.
● Basar las decisiones del tratamiento en datos de rendimiento del paciente.
● Facilitar activamente la generalización desde el inicio del tratamiento.
● Ser flexible en la adaptación de los objetivos del tratamiento a cada paciente.

4.3 Estrategias de intervención

Existen dos tipos principales de intervención:

● Intervención inespecífica, que utiliza tareas generales para mejorar la atención sin
centrarse en componentes específicos, y
● Intervención específica, que aborda directamente los déficits específicos de cada
componente atencional a través de programas estructurados.
Las estrategias incluyen el uso de autoinstrucciones para mejorar la concentración, la utilización
de ayudas externas como calendarios o alarmas para compensar déficits, y el apoyo psicosocial
para abordar factores emocionales que influyen en la atención. Estas estrategias se adaptan a las
necesidades y niveles de cada paciente.
A continuación se citan una serie de sugerencias prácticas para la rehabilitación de la atención:
● Descansar entre las actividades y cambiarlas con frecuencia para mantener el interés.
● Proponer tareas complejas en aquellos momentos en que el paciente esté más descansado.
● Dar las instrucciones de forma clara y simplificándolas a fin de reducir la cantidad de
información que debe ser procesada y controlar la velocidad a la que se dan.
● Modificar el entorno para reducir las distracciones.
● Ofrecer ayuda verbal a lo largo de la tarea para ayudar a refocalizar.
● Dar tiempo suficiente para terminar la actividad.
4.4 Eficacia y generalización

La efectividad de la rehabilitación de la atención varía según el tipo de intervención y su

duración. Para facilitar la generalización de las mejoras a la vida diaria, es fundamental emplear
tareas que simulen situaciones reales y realizar un seguimiento adecuado. Este enfoque favorece
la transferencia de habilidades desde las sesiones de rehabilitación a contextos prácticos y
cotidianos.
Para favorecer e incrementar la generalización, Muñoz-Céspedes y Tirapu (2001) proponen los
siguientes principios básicos:
● Incluir en el propio diseño de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la generalización.
● Identificar los reforzadores en el ambiente natural.
● Emplear en el entrenamiento materiales y situaciones similares a las usadas en el contexto
real.
● Utilizar ejemplos durante el entrenamiento de la habilidad.
● Recurrir a medidas de seguimiento que valoren los niveles de generalización antes citados.

REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA
Estrategias mnemotécnicas
Son un sistema de rehabilitación cognitiva de la memoria que permite organizar el material
mejorando la eficiencia para el aprendizaje y el recuerdo en pacientes amnésicos o en personas
sin daño cerebral.

Son útiles para potenciar la adquisición de información, organización y categorización de los

elementos, bien verbalmente o bien mediante el uso de imágenes.

Ventajas
a) Ayudan a formar redes de información significativa.
b) Obligan a concentrarse en la tarea durante la codificación.
c) Ofrecen una mejor retroalimentación durante el aprendizaje.
d) Proporcionan sentido al material que se tiene que memorizar.

● Estrategias verbales
Mejoran las competencias para la memorización del material verbal.

● Centralización: Consiste en la extracción de las características más relevantes de un texto

escrito o leído, sin prestar atención a la información accesoria. Ej: subrayar.
● Agrupamiento: Se utiliza para facilitar el recuerdo de números.
● Repetición: Consiste en mejorar la capacidad de almacenamiento de información mediante
el incremento de la frecuencia con la que se repite el material.
● Categorización fonológica: Consiste en agrupar una lista de palabras a memorizar en
función de la primera letra, siguiendo el orden alfabético, o bien por el número de sílabas.
● Categorización semántica: Consiste en agrupar el material a memorizar por familias de
palabras en función de su clase, forma, tamaño o utilidad.
● Formación de acrónimos: consiste en formar una palabra nueva con las iniciales de las
palabras que se desean memorizar.
● Técnica de los acrósticos: Consiste en formar una frase con las iniciales de las palabras
que queremos recordar.
● Método de la cadena: Se utiliza para recordar una lista de acontecimientos o palabras de
un modo secuenciado, formando una cadena mnésica en la que las palabras se recuerdan
por sus características visuales, acústicas o semánticas, actuando cada palabra como
elemento facilitador del siguiente elemento.
● Formación de rimas: Consiste en crear o agrupar las palabras mediante rimas semejantes,
relacionando la palabra con su sonido.
● Palabras claves: Consiste en asociar la palabra que queremos memorizar con otra cuyo
sonido y significado sea similar.
● Técnica de las palabras gancho: Consiste en asociar una lista de palabras con los números
naturales. Primero, se memoriza, asociando y visualizando, cada uno de los objetos
asociados a cada número. Ej: Uno-Puto.
● Recuerdo de nombres: Se asocia el nombre relacionándolo con alguien conocido.

● Estrategias visuales
Se utilizan para recordar material mediante la creación de imágenes mentales.
 ● Visualización: Consiste en crear imágenes visuales del material que se debe recordar.
● Técnica de los lugares (loci): Se selecciona una determinada ubicación espacial
previamente conocida (domicilio, barrio...). Posteriormente se debe situar la imagen de
cada objeto a memorizar en un lugar diferente del recorrido a seguir. Finalmente se debe
establecer una trayectoria que recorra siempre en el mismo orden cada uno de los lugares
donde hemos incluido los objetos a memorizar.

Adaptación de recursos del entorno:

Estas técnicas se basan en estrategias para restaurar o sustituir funciones de memoria dañadas.
Las ventajas incluyen un entrenamiento fácil, generalización sencilla y apoyo a la memoria
prospectiva. Recursos principales:

● Etiquetas o señalizadores: Se utilizan para marcar lugares o habitaciones, sirviendo como

una ayuda cuando la memoria espacial está afectada.
● Alarmas: Funcionan como recordatorios para actividades importantes (ej., apagar el gas o
tomar medicamentos), ayudando a restaurar las capacidades de memoria aún conservadas.
● Agendas: Deben contener datos personales, actividades laborales, y citas. Las electrónicas
son útiles para personas con amnesia si tienen buen razonamiento y son conscientes de sus
déficits.
● Calendarios: Son útiles para mantener la memoria prospectiva y se usan en terapias de
orientación a la realidad.

Utilización de los sistemas de memoria preservados

Se utiliza las capacidades de la memoria implícita preservada para tratar de compensar al menos
en parte los déficit de memoria explícita. Técnicas principales:

● Encadenamiento hacia atrás: Se divide una tarea en pasos y se empieza entrenando el

último. Una vez logrado, se refuerza el penúltimo junto con el último, y así sucesivamente,
hasta que se domine toda la tarea.
● Aprendizaje sin errores: esta técnica previene que la persona cometa errores al aprender o
reaprender actividades, especialmente de tipo motor.

REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Y LA ATENCIÓN

Como mecanismos para la rehabilitación de las funciones ejecutivas, mediante pruebas como
Stroop, Go-No Go, Trail Making Test (TMT), Torre de Hanoi y Tarjetas de Wisconsin.

La ejercitación debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes orientaciones:

1. Realizar ejercicios de duración breve, para evitar la fatiga, el rechazo o el incremento de la

dispersión atencional.
2. Utilizar distintos canales sensoriales: presentación de estímulos auditivos, verbales,
visuales o cinestésicos.
3. Realizar retroalimentación inmediata, informándole al paciente del número de errores
cometido en el ejercicio.
 4. Únicamente cuando se supere con éxito un ejercicio, se podrá incrementar su nivel de
dificultad.

● Paradigma Stroop /Go-No Go: consiste en pedir al sujeto que denomine el color de la
tinta en lugar del nombre del color.
● Paradigma Trail Making Test (TMT): consiste en unir de manera alternante números y
letras, o bien números de distinto color, en orden consecutivo.
● Paradigma Torre de Hanoi: La versión original de la prueba consistía en construir torres
con piezas geométricas de tamaño decreciente que se situaban sobre un eje que servía de
punto de apoyo. En algunas versiones de esta prueba (Torre de Toronto y Torre Londres),
se incluye la construcción de torres con piezas de distintos colores.
● Paradigma Cartas de Wisconsin: La prueba de Wisconsin consta de 64 cartas, cada una
de las cuales tiene 1 a 4 triángulos, cruces, estrellas o círculos, cada una de las cuales está
dibujada con un color diferente: amarillo, azul, verde o rojo. En la prueba diagnóstica el
sujeto debe agrupar las cartas en 4 montones siguiendo diferentes criterios (forma, color,
número), sin que se le den normas explícitas.

REHABILITACIÓN DE LAS AGNOSIAS

Rehabilitación de las agnosias somestesicas
● Tests dicápticos: Se usan figuras geométricas para entrenar la identificación táctil. Los
ejercicios progresan desde identificar una figura sin límite de tiempo hasta hacerlo con
ambas manos y tiempo limitado.
● Rehabilitación de agnosias espaciales: Uso de un geoplano para reproducir figuras
geométricas con dificultad creciente, con el objetivo de interiorizar el sentido del espacio.
Rehabilitación de las agnosias visuales
● Dibujos ocultos y figuras superpuestas: Se usan para agnosia aperceptiva, donde el
paciente tiene dificultad para integrar partes de una imagen en un todo coherente.
● Dibujos con límites poco definidos (Prueba de Gollin): Aplicados en casos de agnosia
asociativa, cuando la persona puede percibir formas pero no reconocer o asignar
significado a los objetos.
● Recursos verbales, somestésicos y fonológicos: Utilizados para agnosia para objetos y
simultagnosia. Por ejemplo, describir verbalmente un objeto o dibujar en el espacio puede
ayudar a identificarlo.
● Estrategias visuales y fonológicas para colores: Empleadas en agnosia cromática, cuando
hay dificultad para reconocer o asociar colores.

Rehabilitación de las agnosias auditivas

● Series rítmicas: Usadas para agnosia auditiva no verbal, donde hay problemas para
reconocer sonidos como ritmos o patrones no verbales.
● Escucha dicótica con sonidos verbales o no verbales: Utilizada para agnosia auditiva
general, mejorando la discriminación de diferentes estímulos auditivos.
● Melodías conocidas: Facilitadoras en casos de amusia, que es la incapacidad para
reconocer o reproducir melodías.

Rehabilitación de las apraxias

● Ideomotoras: Guiar físicamente la mano del paciente para ayudar a realizar gestos
 correctos.
● Ideatorias: Uso de herramientas reales y ejercicios prácticos.
● Constructivas: Construcción con bloques de colores y formas, aumentando la complejidad.
● Apraxia del vestido: Visualización en un espejo y autoinstrucciones verbales (“me pongo
el calcetín en el pie”).

REHABILITACIÓN EN LA INFANCIA
Los niños tienen mejor capacidad de recuperación gracias a su cerebro más plástico y a la
actividad de áreas adyacentes a la lesión. La intervención es basada en una evaluación
individualizada, centrado en déficits o habilidades preservadas, según las características de la
lesión y la edad del niño.

REHABILITACIÓN COGNITIVA DE LA DEMENCIA

Terapia de orientación a la realidad: Consiste en proporcionar al paciente con demencia una
serie de claves personales al inicio de cada sesión para facilitar su orientación y prevenir el
deterioro. Se le pregunta su nombre, edad, el lugar y fecha de nacimiento y diversas cuestiones
que le permitan la ubicación espacio-temporal.

Técnica de la reminiscencia: Permite evocar situaciones del pasado a través de un estímulo que
puede ser un objeto antiguo, una fotografía, una música o una situación creada a través de los
propios pacientes mediante su escenificación.

Psicomotricidad vivenciada: La psicomotricidad puede ser de gran utilidad en el contexto de la

rehabilitación cognitiva de las demencias, especialmente la de tipo vivenciado, ya que combina
activación cognitiva, sentido lúdico y rehabilitación motora.

Grupos de estimulación cognitiva: Están diseñados para retrasar el deterioro cognitivo en

ancianos con demencia, especialmente útil en Alzheimer en grado leve o moderado. Buscan
mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus cuidadores.

Actividades de rehabilitación cognitiva en el domicilio: En el domicilio del paciente con

demencia se pueden realizar algunas de las técnicas de orientación a la realidad, reminiscencia o
psicomotricidad, así como otras, en función de su idiosincrasia y grado de deterioro. Estas
actividades las puede realizar el cuidador u otras personas de la familia.

Tratamiento psicofarmacológico: El tratamiento psicofarmacológico de las demencias se

centra en dos aspectos: el tratamiento de los déficit cognitivos y el de los problemas
psiquiátricos asociados. El primer fármaco antidemencia utilizado fue la tacrina, empleado para
el tratamiento del Alzheimer, con mejoría sobre la memoria, aunque con elevado riesgo de
producir hepatotoxicidad.

MEMORIA

Los problemas de memoria son una de las consecuencias más importantes de una lesión
cerebral.
Causas que derivan a un deterioro mnésico: traumatismo craneoencefálico, accidente
cerebrovascular, encefalitis y daño cerebral hipóxico.

Los pacientes con deterioro de tipo progresivo, especialmente aquellos con enfermedad de
Alzheimer, acuden también cada vez más a rehabilitación para compensar sus dificultades.

Las características de pacientes con síndrome amnésico puro:

• Dificultad grave para aprender y memorizar la mayoría de las informaciones nuevas (amnesia
anterógrada).
• Dificultad para recordar algunas informaciones adquiridas antes de la aparición del síndrome
(amnesia retrógrada).
• Preservación de la memoria inmediata (medida a través del Digit Span).
• Preservación del aprendizaje de tareas implícitas.
• Preservación del resto de las funciones cognitivas.

Este tipo de pacientes pueden ser capaces de compensar sus dificultades, ya que, aparte del
déficit mnésico, sus habilidades cognitivas permanecen relativamente preservadas.

Características de pacientes con amnesia pura y problemas adicionales:

• La memoria inmediata es normal o casi normal.
• Presentan dificultades para recordar después de una demora o un distractor.
• Los pacientes presentan dificultades para aprender la mayoría de las informaciones nuevas que
se les presentan.
• Los hechos ocurridos cierto tiempo antes del daño se recuerdan normalmente mejor que los
ocurridos después.

Formas de conceptualizar la memoria:

1) memoria dependiente del tiempo
2) memoria dependiente del tipo de información
3) memoria de modalidad específica
4) estadios de recuerdo, recuperación o reconocimiento
5) memoria implícita o explícita
6) memoria anterógrada o retrógrada

PRINCIPIOS GENERALES PARA AYUDAR A PERSONAS CON DETERIORO DE

MEMORIA
MEMORIA: habilidad para asimilar, almacenar y recuperar información. La asimilación de la
información es el estadio de codificación de la misma; la retención de la información es el
estadio de almacenaje; y el acceso a la información cuando se precisa corresponde al estadio
de recuperación.

ESTADIO 1: PROCESO DE CODIFICACIÓN

1. Simplificar la información: usar palabras y frases cortas.
2. Pedir que se recuerde una sola cosa a la vez, no sobrecargar con múltiples ítems.
3. Asegurar que la persona haya comprendido la información, pidiéndole que la repita en sus
 propias palabras.
4. Relacionar la información nueva con algo ya conocido (por ejemplo, un nombre con
alguien conocido o una palabra que rime).
5. Practicar con la regla “poco y a menudo” (distributed practice): espaciar los ensayos de
aprendizaje.
6. Evitar el ensayo y error, ya que podría reforzar errores si no se recuerdan correctamente.
7. Asegurar que el aprendizaje sea activo, manipulando y pensando en la información.

ESTADIO 2: ALMACENAJE DE LA INFORMACIÓN

Usar el ensayo expandido (expanded rehearsal): repetir la información con intervalos de tiempo
cada vez mayores para mejorar el almacenaje en la memoria a largo plazo.

ESTADIO 3: RECUPERACIÓN DE LA INFORMACIÓN

1. Proporcionar pistas o “ganchos”, como la primera letra de un nombre.
2. Considerar la especificidad del contexto: el recuerdo es mejor si el entorno es similar al de
aprendizaje. Para mejorar la generalización, enseñar en distintos contextos similares a
situaciones cotidianas, evitando limitar el aprendizaje a un solo entorno.

MODIFICACIÓN DEL ENTORNO PARA PACIENTES CON DÉFICIT COGNITIVO

GRAVE Y GENERALIZADO
Kapur, Glisky y Wilson (2004) clasifican las ayudas mnésicas no electrónicas en dos categorías:
ambientales y externas. En este apartado se explorarán las ayudas ambientales.

Norman (1988) defiende que el conocimiento debería estar en el entorno en lugar de en nuestra
mente. En otras palabras, elementos como puertas o fogones deberían tener un diseño que deje
en claro cómo deben utilizarse sin necesidad de recordar instrucciones complejas. Este principio
es fundamental para las ayudas mnésicas ambientales.

Las personas con déficits cognitivos graves pueden beneficiarse de un entorno adaptado que
limite las demandas sobre la memoria y las funciones ejecutivas. Por ejemplo, un ambiente
estructurado y libre de distracciones permite que una persona con déficits ejecutivos funcione
mejor al no tener que resolver problemas inesperados. El entorno inmediato debe estar
organizado para reducir la carga sobre la memoria, mientras que un entorno más amplio, como
un centro comercial o un edificio, puede beneficiarse de mejoras como señales, codificación por
colores y sistemas de advertencia.

NUEVOS APRENDIZAJES PARA PERSONAS CON DETERIORO DE MEMORIA

Mnemotecnia: Técnicas que facilitan la memoria usando rimas, acrónimos, o imágenes
mentales. Su límite es que no todos los pacientes se benefician; se deben adaptar a las
necesidades individuales.

Pistas Decrecientes: Proporcionar pistas que se retiran gradualmente. Ejemplo: Copiar una
palabra y borrar letras progresivamente hasta que se recuerde completa.

Recuperación Espaciada: Repetir el material a intervalos cada vez más largos.

Aprendizaje sin Error: Evitar errores, ya que los pacientes no los recuerdan y pueden reforzar
respuestas incorrectas. se guía al paciente paso a paso con instrucciones claras.

Ehlhard et al. (2008) proporcionan diversas pautas para enseñar nueva información a pacientes
con déficits mnésicos:
• Los objetivos a intervenir deben estar claramente delimitados.
• Se deben evitar los errores.
• Se debe realizar suficiente práctica.
• La práctica debe estar espaciada.
• Se deben facilitar múltiples ejemplos para evitar la hiperespecificidad en el aprendizaje y
facilitar la generalización.
• Se deben utilizar estrategias para promover un procesamiento más efectivo.
• Los nuevos aprendizajes se deben focalizar en objetivos significativamente importantes para
cada persona.

AYUDAS EXTERNAS DE MEMORIA

Las ayudas externas de memoria pueden dar pie a alertar a alguien del hecho de que algo se
tiene que hacer en un tiempo y lugar determinados, o pueden actuar como sistemas de
almacenaje independientes de un contexto temporal y espacial.

Las alarmas, los temporizadores o los buscapersonas que ayudan a recordar al paciente que debe
tomar un fármaco o que tiene que sacar el pastel del horno pertenecen a la primera categoría de
ayudas externas (dependientes del tiempo y lugar) y las agendas o grabadoras pertenecen a la
segunda categoría (independientes del contexto temporoespacial).

Se prefieren las ayudas no electrónicas: cómo los calendarios/tablas, las libretas, las listas de
cosas a realizar y las agendas de citas.

CONSECUENCIAS EMOCIONALES DE LOS DÉFICITS DE MEMORIA

Son comunes tras un daño cerebral y se manifiestan junto con problemas de memoria y otros
déficits cognitivos, a los que se suman trastornos emocionales, como ansiedad, depresión, cam-
bios de humor, enojos o miedo. Cuando los programas de rehabilitación neuropsicológica se
focalizan tanto en las consecuencias cognitivas como en las emocionales y psico sociales del
daño cerebral, los pacientes pueden disminuir su grado de angustia, aumentar su autoestima y
ganar en productividad.

El tratamiento para las dificultades emocionales debe incluir soporte psicológico tanto de forma
individual (TCC) como en grupo.

DISEÑO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN DE MEMORIA

Entrevista Clínica Inicial: Recopilar información detallada sobre:
● Origen de los problemas de memoria (enfermedad, infección, inicio gradual, etc.).
● Dificultades específicas para el paciente y su familia.
● Estrategias compensatorias y ayudas externas que usa.
● Expectativas del paciente y familiares sobre la rehabilitación y su realismo.
● Probabilidades de recuperación.
Evaluación Completa: Realizar una valoración cognitiva detallada (incluyendo la memoria)
para identificar fortalezas y debilidades.
● Incluir observaciones, entrevistas, y autoevaluaciones.
● Integrar las evaluaciones de otros profesionales (terapeutas ocupacionales, logopedas) y
formular un plan en equipo.

Establecimiento de Objetivos: Definir objetivos significativos y específicos para el paciente.

● Evitar metas vagas o inalcanzables, como “recuperar completamente la memoria”.
● Negociar los objetivos con el paciente, familiares y el equipo rehabilitador.
● Usar el principio SMART: Específico, Medible, Alcanzable, Realista, y con Plazo.

Implementación de Estrategias: Usar ayudas externas para tareas de memoria prospectiva

(recordar tomar medicación, etc.).
● Pistas decrecientes
● Recuperación espaciada
● Mnemotecnia y aprendizaje sin error.

Evaluación del Programa: Evaluar el impacto del programa a nivel individual y grupal.
● Determinar si los cambios observados se deben a la intervención o a la recuperación
espontánea.
● Utilizar diseños experimentales de caso único para medir la efectividad.
Alexia se refiere a la pérdida de la capacidad de leer debido a una lesión cerebral en
personas que ya sabían leer. Se diferencia de la dislexia, que es una dificultad para aprender
a leer desde el inicio.

Agrafia es la pérdida de la capacidad para escribir también debido a una lesión cerebral.

Las aprosodias son trastornos de la prosodia, que incluyen aspectos como la melodía, la
dinámica de la entonación, las pausas y la acentuación en el lenguaje.

Los procesos visuespaciales: Los diferentes aspectos del procesamiento visoespacial se

evalúan mediante tareas en las que se pide al paciente que localice estímulos simples
mediante un escaneo visual, estime la distancia entre objetos, describa la ruta entre lugares
bien conocidos, responda a diferentes estímulos que aparezcan en su hemicampo espacial
izquierdo (o derecho en el caso de lesiones cerebrales izquierdas), etc.

Procesos imaginativos
La imaginación visual se examina pidiéndole al paciente que dibuje bajo orden (de memoria)
y luego copie mode los canónicos u objetos familiares (flores, casa, etc.). Del mismo modo,
pueden hacérsele preguntas sobre elemen tos que incluyan una gran variedad de atributos
visuales. En el caso de la imaginación espacial, se pueden presen tar estímulos rotados y/o
girados, o con diferentes perspectivas, y pedirle que nos diga si tienen curvas o esquinas.
ej., con letras), o en qué lado (derecho o izquierdo) aparece una determinada característica
visual, etc.
Procesos constructivos: Se pueden aplicar tareas de dibujo bajo orden, los subtest de
cubos y rompecabezas de la Wechsler Adults Intelligence Scale III, el test gestáltico
visomotor de Ben der (1938), el de desarrollo de la integración visomotora (Beery, 1967), el
test de la figura compleja de Rey (Oste rrieth, 1945), el del dibujo de la bicicleta (Taylor,
1995), el test de retención visual de Benton.

Apraxia para referirse a diversos trastornos neurológicos, ya sean adquiridos o del

desarrollo; pero fue Liepmann (1900) quien delimitó conceptualmente esta expresión

FUNCIONES EJECUTIVAS
Son habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios
subprocesos cognitivos, y de este modo la dinámica de los aspectos más complejos de la
cognición humana. Lezak (1982) define las funciones ejecutivas como las capacidades
mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente.

Relación entre pruebas y áreas cerebrales

Estudios como los de Stuss (2002) y Tirapu-Ustárroz et al. (2005) han establecido
asociaciones entre estructuras específicas de la corteza prefrontal, procesos cognitivos, y
pruebas neuropsicológicas clásicas.

Tipos de medidas en la evaluación

1. Medidas indirectas:
- Se centran en pruebas neuropsicológicas tradicionales que exploran las dimensiones
cognitivas subyacentes al comportamiento.
- Útiles para identificar déficits y diseñar programas de rehabilitación, pero limitadas para
predecir el desempeño en contextos reales.

2. Medidas directas:
- Evalúan el impacto funcional de los déficits en la autonomía y adaptación psicosocial del
paciente.
 - Observan el comportamiento en actividades cotidianas, proporcionando información más
relevante para la vida diaria.

Validez ecológica
La validez ecológica se refiere al grado en que una prueba refleja la capacidad del individuo
para realizar actividades en su entorno habitual. Incluye dos criterios principales:
- **Verosimilitud:** Relación entre las demandas del test y las de la vida cotidiana.
- **Verificabilidad:** Relación del test con indicadores funcionales diarios.

Rehabilitación de las funciones ejecutivas

1. Modificación del entorno:
- Consiste en adaptar el entorno físico y social para facilitar la funcionalidad del individuo.
- Ejemplos: organizar espacios, crear sistemas de recordatorios o implementar rutinas
claras.

2. Técnicas de restauración:
- Buscan mejorar capacidades cognitivas afectadas mediante ejercicios repetitivos, ya sea
en papel o informatizados.
- Aunque mejoran tareas específicas, su impacto en actividades cotidianas es limitado.

3. Estrategias compensatorias:
- Enseñan al paciente métodos alternativos o ayudas externas para realizar actividades
diarias, como listas de pasos, horarios o agendas.
- Facilitan la organización y estructuración de tareas complejas.

Factores a considerar en la rehabilitación:

- Gravedad de los déficits: Influye en la selección de las estrategias más adecuadas.
- Consciencia del paciente: La percepción de sus déficits aumenta su motivación e
implicación en el proceso.
- Plan terapéutico dinámico: Adaptado a la evolución del paciente, comenzando con enfoques
externos (modificación del entorno) y avanzando hacia estrategias internas
(compensatorias).

Rol de la familia y allegados:

Relación entre la psicología y la Neurorehabilitacion
En un centro de rehabilitación, la neuropsico- logía ha de integrarse en el ejercicio de la
psicología de la rehabilitación. El ejercicio de esta disciplina se basa en trabajar en el proceso
que han de recorrer los afectados hasta un nuevo encuentro con su identidad de personas en
todas sus dimensiones y, en definitiva, en su retorno a la vida. Así, el proceso y los objetivos
finales se alcan- zarán mejor cuando, mediante eficaces programas de rehabilitación
neuropsicológica, sea posible contribuir a lograr el fin último de la rehabilitación: la integración
y participación social.

Enfoque de la rehabilitación
Causalidad: La rehabilitación debe centrarse en las vivencias del trauma y su impacto
emocional en la persona y su familia.
Individualidad: Es esencial diseñar un tratamiento adaptado a las características y
necesidades específicas del paciente.
Prioridad: Se priorizan los déficits más graves, estableciendo metas graduales y
alcanzables.
Autonomía e independencia: Se busca promover la capacidad del paciente para tomar
decisiones y manejar su vida con independencia.
Sencillez, ecología y pragmatismo: Integrar actividades cotidianas en el tratamiento para
facilitar la recuperación en contextos familiares.
Interacción: Fomentar el trabajo transdisciplinar y la cooperación entre profesionales,
pacientes y sus familias.
Integración social y normalización: El objetivo es reincorporar al paciente a su entorno
social, laboral y familiar con normalidad.
Seguimiento: Es crucial continuar el apoyo incluso después del alta, para evitar recaídas y
consolidar avances.