PARTe I ■ ATENCIÓN DE URGENCIA Y TRATAMIENTO AGUDO

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sección I ■ estabilización inicial

Capítulo 1 ■ Manejo de la vía aérea

DOMINIC CAVE, JONATHAN P. DUFF, ALLAN DE CAEN y MARY F. HAZINSKI

ANATOMÍA Y DESARROLLO EVALUACIÓN INICIAL

DE LA VÍA AÉREA DE LA VÍA AÉREA
Anatomía Antes de realizar un procedimiento en la vía aérea, el
personal sanitario debe evaluar si esta es potencialmente
En pediatría, la vía aérea se divide en estructuras supra- difícil. El grado de apertura de la boca permite evaluar el
glóticas, glóticas y subglóticas. La supraglotis, o vía aérea paladar, el rango de movilidad de la articulación tempo-
superior, comprende la lengua, el paladar, el espacio romandibular y el tamaño de la lengua en relación con la
faríngeo posterior y la epiglotis. La glotis incluye los cavidad oral. La evaluación de Mallampati relaciona
cartílagos y las estructuras musculares de la laringe. La la visibilidad de los pilares amigdalinos, el paladar
laringe consta de nueve cartílagos, el tiroideo, cricoide y blando y la úvula con el grado de dificultad para la
epiglótico que son impares, y el corniculado, cuneiforme laringoscopia. En la vía aérea de clase I se observan las
y aritenoide, que son pares. La subglotis o infraglotis tres estructuras faríngeas y la laringoscopia permite una
comprende la tráquea (cartílago cricoide, anillos traquea- exposición adecuada en más del 99 % de los pacientes
les y superficies mucosas) y las ramas iniciales del árbol adultos. En la vía aérea de clase II, la úvula y el paladar
bronquial. La epiglotis también es proporcionalmente más blando son visibles. En la vía aérea de clase III, sólo el
grande y más «flexible». Debido a que tiene un diámetro paladar blando y la base de la úvula son visibles. En la
más pequeño, un cambio pequeño en el radio traqueal vía aérea de clase IV, ninguna de estas estructuras puede
puede aumentar de forma significativa la resistencia al verse y la laringoscopia es adecuada en el 7 % de los
flujo aéreo. Esta resistencia al flujo aéreo traqueal es pacientes adultos. La reducción del grado de movilidad
inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del cuello (extensión de la articulación atlantooccipital)
durante la respiración tranquila (flujo aéreo laminar), puede impedir la alineación satisfactoria de la vía aérea
pero se vuelve inversamente proporctional a la quinta y la visualización de la apertura glótica. La hipopla-
potencia del radio cuando el flujo aéreo es turbulento. La sia mandibular puede causar dificultades y se evalúa
glotis pediátrica es más superior (es decir, más cefálica) mediante la distancia tiromentoniana (desde la promi-
y más anterior que en la vía aérea del adulto (fig. 1-1). nencia del cartílago tiroideo hasta la sínfisis mandibular);
La parte superior de la laringe tiene mayor angulación lo normal es de 1,5 cm en un niño o 3 cm en un adulto.
hacia el personal sanitario y puede hacer que la lengua
obstruya la visualización de la vía aérea. El anillo cricoide
rígido es la parte funcional más pequeña de la vía aérea IDENTIFICACIÓN DE
pediátrica. En el adulto, la laringe tiene una forma más LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
cilíndrica, y el segmento más estrecho está a nivel de
las cuerdas vocales. Definición y prioridades
Para la intubación oral con laringoscopia directa es
necesario establecer una línea de visión de la boca y los Una vía aérea difícil se caracteriza porque el personal
dientes hacia las cuerdas vocales. Esta línea requiere la sanitario tiene dificultad para proporcionar la ventilación
alineación de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo). Nor- con bolsa y mascarilla o la intubación de la tráquea.
malmente, el eje laríngeo es perpendicular al eje oral y
La vía aérea pediátrica difícil se trata mejor con una
forma un ángulo de 45° con el eje faríngeo. El personal
planificación detallada y anticipada. El antecedente de
sanitario alinea los tres ejes en un niño mayor o en
un adulto colocando una toalla u otro soporte detrás estridor, ronquido o apnea del sueño sugiere la posibili-
del occipucio para flexionar el cuello hacia delante (en dad de una vía aérea difícil. Una historia de obesidad,
los hombros), además de elevar la barbilla para exten- limitación de la movilidad mandibular o cervical, ano-
der el cuello (en el occipucio) en la posición de olfateo malías craneofaciales, traumatismo facial o anomalías
(fig. 1-2). Ya que los niños menores de 2 años tienen laríngeas pueden causar problemas durante la intuba-
un occipucio relativamente grande, es posible que sólo ción. Muchos pacientes clasificados como portadores
se necesite elevar la barbilla para extender el cuello y de una vía aérea difícil en realidad son complicados de
alinear los ejes. En los niños más pequeños puede ser intubar pero fáciles de ventilar con la mascarilla. Los
necesario colocar un soporte debajo de los hombros más preocupantes son aquellos en los que tanto la ven-
para alcanzar la posición de olfateo. tilación con mascarilla como la intubación son difíciles

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 2 Sección I: Estabilización inicial
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Unión del mentón

y el cuello

Lengua

Epiglotis
Lengua

Cuerdas vocales

Membrana cricoide

Anillo cricoide
Niño Adulto
FIGURA 1-1. Los niños tienen 1) una posición más alta y anterior de la apertura glótica (obsérvese la relación de las cuerdas
vocales con la unión mentón/cuello); 2) la lengua es relativamente más grande en el niño y descansa entre la boca y la apertura
glótica; 3) el niño tiene una epiglotis relativamente más grande y flexible; 4) el anillo cricoide es la parte más estrecha de la vía
aérea pediátrica, mientras que en el adulto son las cuerdas vocales; 5) la posición y el tamaño de la membrana cricotiroidea en el
niño; 6) un ángulo más agudo y difícil para la intubación nasotraqueal a ciegas, y 7) un occipucio de un tamaño relativamente
mayor en el niño. (De Luten RC, Kissoon NJ. En: Walls R, Murphy MF, Luten LC, et al, eds. Manual of emergency airway
management. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:217, con autorización.)

FIGURA 1-2. Posicionamiento correcto de un niño mayor de 2 años para la ventilación y la intubación traqueal. Los ejes oral,
faríngeo y laríngeo/traqueal están alineados de manera óptima para la intubación cuando el niño está colocado en la posición de
«olfateo». Se coloca una toalla pequeña por debajo de la cabeza (para extender la cabeza hacia delante en C1 y flexionar ligera-
mente el cuello en C7). La apertura del canal auditivo debe estar por encima o justo anterior a la parte delantera del hombro del
niño. A. Posición de reposo. B. Posición correcta con postura de la cabeza y extensión del cuello (en C1) y flexión (en C7) para
la intubación. (De Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg
Med Clin North Am 2008;26[4]:977-1000, ix.)

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 Capítulo 1: Manejo de la vía aérea 3
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(es decir, puede conducir a la pérdida de la vía aérea
con la administración de sedantes o agentes paralizan- Ventilación con bolsa y mascarilla
tes). Disponer de información que explique las dificul-
tades relativas a la vía aérea del paciente y las interven- Si el esfuerzo respiratorio espontáneo está ausente o es
ciones que han resultado útiles con anterioridad puede insuficiente para proveer una ventilación u oxigenación
salvar la vida del paciente. adecuadas, será necesaria la ventilación con bolsa y
mascarilla. La técnica más habitual para un solo opera-
dor es la técnica de ventilación con bolsa y mascarilla
que requiere de la técnica en «pinza E-C». El operador
MANEJO BÁSICO DE inclina la cabeza del niño y usa los últimos tres dedos
LA VÍA AÉREA de una mano (formando una letra E mayúscula) para
elevar la mandíbula mientras presiona la mascarilla
Maniobras iniciales para contra la cara con el pulgar y el dedo índice de la misma
mano (formando una C). La segunda mano comprime
permeabilizar la vía aérea la bolsa para producir una expansión torácica visible.
Se debe elevar la mandíbula para formar un sello con la
Con frecuencia, la obstrucción de la vía aérea puede
mascarilla sin presionar la mascarilla sobre la cara. En
aliviarse con la maniobra de tracción mandibular. En
pacientes más grandes, que tienen una vía aérea difícil
los casos sin sospecha de lesión en la columna cervical
o aquellos con una distensibilidad pulmonar reducida,
también puede ser exitoso inclinar la cabeza y elevar el
puede ser necesaria realizar la técnica con dos perso-
mentón. Ambas maniobras tienen como objetivo crear
nas. El primer operador usa ambas manos para elevar
una vía aérea permeable para la ventilación espontánea y
la mandíbula y abrir la vía aérea mientras sostiene la
la oxigenación sin necesidad de intubación. La extensión
máscara contra la cara; el segundo operador comprime
mandibular también puede ser útil para la ventilación
la bolsa. En el ámbito extrahospitalario, la ventilación
con bolsa y mascarilla. El desplazamiento anterior de la
con bolsa y mascarilla puede ser tan efectiva como la
mandíbula (e indirectamente de la lengua) puede lograrse
intubación endotraqueal.
con la presión del mentón (elevación del mentón) o las
ramas mandibulares (elevación de la mandíbula). La
tracción mandibular consiste en combinar la elevación
bilateral de la mandíbula y la presión caudal en la barbi- MANEJO AVANZADO
lla para abrir la boca. La elevación mandibular con una DE LA VÍA AÉREA
sola mano se utiliza inicialmente para la ventilación con
mascarilla, usando la presión anterior (elevación) en la Elección de la vía aérea avanzada
rama mandibular con el quinto dedo. La inclinación de
la cabeza se realiza extendiendo el cráneo en la unión Las vías aéreas avanzadas se pueden dividir en supra-
con la columna cervical. glótica, transglótica o subglótica. La vía aérea con mas-
La vía aérea orofaríngea (VOF) consta de un reborde, carilla laríngea (VAML) es una vía supraglótica. Puede
un segmento corto en bloque para mordida y un cuerpo ser el puente hacia una vía aérea transglótica guiando
curvo de plástico. Proporciona una vía aérea y un canal la progresión a ciegas de un TET o su colocación con
de aspiración desde la boca hacia la faringe. Está diseñada fibra óptica. El TET es la vía aérea avanzada óptima en
para aliviar la obstrucción de la vía aérea inmovilizando la mayoría de las situaciones. La opción final en los
la lengua y apartando las estructuras blandas de la algoritmos de vía aérea difícil es la vía aérea quirúrgica
hipofaringe de la pared posterior de la faringe. No se subglótica (cricotirotomía percutánea o traqueostomía
recomienda el uso de una VOF en pacientes con reflejo quirúrgica).
de la tos o nauseoso intactos, pues puede estimular el
atragantamiento o el vómito. El tamaño correcto de la
VOF se puede estimar con la distancia entre la comisura Intubación endotraqueal
labial y el ángulo de la mandíbula. Es posible usar un
bajalenguas para introducir la VOF o se puede colocar La preparación para la laringoscopia y la intubación es
lateralmente y luego girarla (90°) hacia la posición esencial; muchas vías aéreas que se consideraron difíci-
deseada. No se recomienda introducirla al revés con les son vías aéreas simples con el soporte inadecuado.
una rotación de 180° porque puede dañar los tejidos o Mientras proporciona oxigenación y ventilación efec-
empujar la lengua hacia atrás. tiva, el personal sanitario debe asegurarse de contar con
La vía aérea nasofaríngea (VAN) consiste en un tubo el equipo y personal necesarios (tabla 1-1). Las fórmu-
de plástico o goma blandos (p. ej., un tubo endotraqueal las basadas en la edad (tabla 1-2) para determinar el
[TET]) que proporciona una vía aérea y un canal de tamaño del TET son más fiables que las estimaciones
aspiración desde las narinas a la faringe. La VAN se basadas en el tamaño del quinto dedo, pero son menos
puede usar sin importar si el paciente tiene intactos los precisas que las cintas de reanimación basadas en la
reflejos de la tos o nauseosos. Debe ser más pequeña talla. El personal sanitario suele usar TET más pequeños
que la abertura interna de las narinas y su longitud debe que lo esperado en el contexto de una obstrucción de
aproximarse a la distancia desde la punta de la nariz al vía aérea superior. Las hojas curvas de laringoscopio a
trago de la oreja. Si la VAN es muy larga, puede causar menudo son más efectivas en los niños mayores de 2
estimulación vagal y bradicardia, o lesión en la epiglotis años, mientras que las hojas rectas se utilizan en menores
o las cuerdas vocales. Si la vía aérea es muy grande, hará de 2 años y aquellos con una vía aérea difícil.
que las fosas nasales palidezcan después de colocarla. Después de la preparación farmacológica del paciente
Debe ser lubricada antes de introducirla. (si es apropiado) se debe interrumpir la ventilación con

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 4 Sección I: Estabilización inicial
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T A B La 1 - 1 T A B La 1 - 2
Equipo para la intubación endotraqueal Fórmulas para estimar el tamaño del tubo
endotraqueal y la profundidad de inserción
Equipo de monitorización (si es posible,
iniciar antes de la intubación)
Tamaño
Monitor cardiorrespiratorio (si es posible, que incluya
el control de la presión sanguínea) Tubo sin manguito para lactantes: 3,0-3,5 mm DI
Oximetría de pulso Tubo sin manguito para niño 1-2 años: 3,5-4,5 mm DI
Cinta basada en la talla para estimar el tamaño del tubo
endotraqueal del equipamiento Tubos sin manguito para niños > 2 años: el tamaño puede
estimarse con la siguiente fórmula:
Dispositivos de confirmación
Tubo endotraqueal (DI en mm) = Edad (años) + 4
Se prefiere la capnografía con onda continua. En 4
ausencia de esta se pueden usar los siguientes:
• Detector colorimétrico de CO2 exhalado (tamaño Tubo con manguito para lactantes ≥ 3,5 kg y > 1 año:
pediátrico para pacientes < 15 kg; tamaño adulto para 3,0 mm DI
pacientes > 15 kg) Tubo con manguito para niños 1-2 años: 3,5 mm DI
• Se puede usar un dispositivo detector esofágico (para
Tubos con manguito para niños > 2 años: el tamaño
niños > 20 kg con un ritmo de perfusión)
puede estimarse con la siguiente fórmula:
Equipo de aspiración Edad (años)
Tubo endotraqueal (DI en mm) = +3
Dispositivo de aspiración amigdalina o de gran calibre 3
para aspirar la faringe
Catéter de aspiración del tamaño apropiado (para aspirar Profundidad de la inserción
el tubo endotraqueal)
Canastilla de aspiración y dispositivo capaz de generar Edad (años)
Profundidad de la inserción (cm) = + 12
una aspiración de 280-2 120 mm Hg (se prefiere un 2
dispositivo de aspiración de pared capaz de generar una
presión de 2 300 mm Hg) Profundidad de la inserción = (diámetro interno
del TET) × 3
Bolsa y mascarilla
Confirme el tamaño y las conexiones del oxígeno
Conectadas a una fuente de oxígeno de alto flujo con DI, diámetro interno.
reservorio (capaz de proporcionar oxígeno ~ 100 %)
Fármacos
la ventilación con bolsa y mascarilla si el ritmo cardíaco,
Anticolinérgicos (atropina)
la oxigenación o la apariencia clínica se deterioran.
Sedantes
La manipulación laríngea externa (hacia atrás –pos-
Paralizantes
Equipo IV apropiado y jeringas para administrar fármacos
terior y hacia arriba– en sentido cefálico y empujando
hacia la derecha) puede ayudar a observar la glotis.
Equipo de intubación Si el personal sanitario puede ver solamente las caras
Estilete posteriores de la glotis, es posible que sea más fácil lo-
Tubos endotraqueales con y sin manguito del tamaño grar la intubación exitosa usando un estilete para crear
estimado, y tubos endotraqueales con y sin manguito una curva («en palo de hockey») en la punta del tubo
0,5 mm mayores y menores al tamaño estimado traqueal, teniendo cuidado que la punta del estilete no
Hojas de laringoscopio (curvas y rectas) y mango con luz pase más allá del extremo del tubo traqueal.
funcionante (tenga preparadas baterías y lamparillas Muchos TET sin manguito tienen marcadores de
extras) profundidad que deben colocarse en las cuerdas vocales
Lubricantes hidrosoluble o ligeramente distal a estas. El uso del marcador de pro-
Jeringa para inflar el manguito del tubo (si se requiere) fundidad ayuda a garantizar una posición adecuada y
Toalla o almohadilla para colocarlo bajo el paciente reduce al mínimo el riesgo de intubación en el bronquio
(si se requiere) principal. Los tubos con manguitos deben colocarse de
Cinta/dispositivo para asegurar el tubo tal forma que el manguito se coloque justo por debajo
de las cuerdas. Se puede estimar que la profundidad de
Cinta y tintura de benzocaína o un dispositivo comercial
inserción es correcta a partir de las fórmulas que usan
la edad del niño o el tamaño del TET (tabla 1-2).

bolsa y mascarilla para introducir el TET bajo visualización

directa. La hoja del laringoscopio se emplea para reti- Intubación nasotraqueal
rar la lengua y elevar las estructuras supraglóticas (o cu-
brir la epiglotis) para ver la glotis. El TET se introduce A veces se utiliza la intubación nasotraqueal por como-
a través de las cuerdas vocales. Los niños tienen un con- didad para el paciente o la facilidad para fijar el tubo
sumo de oxígeno más elevado (por kilogramo de peso endotraqueal. Sus contraindicaciones relativas incluyen
corporal) que los adultos y rápidamente sufren hipoxe- la coagulopatía, la lesión maxilofacial o la fractura de la
mia durante la intubación. Es importante continuar con base de cráneo. Se introduce un TET lubricado a través de

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 Capítulo 1: Manejo de la vía aérea 5
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una narina y se guía por la laringe con pinzas de McGill complicaciones son la hipertermia maligna, el espasmo
durante la laringoscopia oral (teniendo cuidado de no del masetero con la obstrucción subsecuente de la vía
romper el manguito con las pinzas). Si está colocado un aérea y una elevación modesta del potasio sérico (en
tubo orotraqueal, un asistente puede extraerlo cuando general 0,5-1 mEq/l). La hipercalemia maligna puede
el tubo nasotraqueal se encuentre en posición y la glotis presentarse en pacientes con quemaduras, miopatía
pueda visualizarse correctamente. La intubación naso- (especialmente distrofia muscular), lesión nerviosa pe-
traqueal a ciegas, que a veces se utiliza en adultos des- riférica, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular
piertos, generalmente es difícil de realizar en niños. Las o traumatismo con rabdomiólisis.
complicaciones de la intubación nasotraqueal son la Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
hemorragia nasal, la lesión isquémica del tejido inducida (p. ej., rocuronio y vecuronio) se unen a los receptores
por presión en el borde de las narinas y la deformidad postsinápticos de la unión neuromuscular sin causar la
nasal causada por la necrosis por presión del tabique despolarización postsináptica y la transmisión neuro-
nasal. En niños mayores, la intubación nasal puede aso- muscular. Estos fármacos tienen una duración signifi-
ciarse con un riesgo elevado de sinusitis u otitis media. cativamente más prolongada que la succinilcolina y su
efecto no revierte con el tiempo para permitir la venti-
lación espontánea si el paciente no puede ser intubado o
ventilado. Su uso debe ser considerado cuidadosamente
Secuencia rápida de intubación en un paciente con una vía aérea potencialmente difícil.
La secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica
usada para asegurar la vía aérea en un paciente con Catéter de intercambio de vía aérea
el estómago lleno (o presuntamente lleno) cuando
la insuflación gástrica pone en riesgo de aspiración El catéter de intercambio de vía aérea está diseñado
pulmonar. Los fármacos se administran sin esperar el para ser colocado a través de un TET previamente
efecto total del medicamento anterior, y la intubación existente para permitir el intercambio por uno nuevo.
se produce después de una mínima demora que se basa Este catéter a menudo tiene una luz central para facilitar
en el momento de inicio esperado del efecto del agente la oxigenación o la colocación sobre un alambre guía
paralizante usado. Clásicamente se evita la ventilación durante la intubación retrógrada.
con bolsa y mascarilla. Los niños sufren hipoxia con
mayor rapidez y aquellos con hipertensión intracraneal Estilete de intubación luminoso
o pulmonar pueden ser intolerantes incluso a períodos
breves de hipoxia o hipercapnia asociados con apnea. El estilete luminoso, también conocido como varita de
Por estas razones se puede usar una técnica modificada luz, es un estilete rígido con una luz de fibra óptica en
de SRI que incluye una breve ventilación con bolsa y la punta. Se puede usar como un estilete tradicional
mascarilla durante la intubación de niños en estado con laringoscopia directa o a ciegas si la laringoscopia
crítico. directa es imposible. Está contraindicada en los casos
de patología laríngea. Cualquier condición que limite la
transmisión de la luz a través del cuello anterior (p. ej.,
Medicamentos masas ocupantes de espacio, cicatrices, edema masivo
No hay una combinación perfecta de fármacos para u obesidad) puede interferir con su uso.
intubar a todos los pacientes, por lo que el personal
sanitario debe seleccionar los fármacos de acuerdo Broncoscopia flexible
con la condición del paciente y su propia experiencia.
Algún personal sanitario puede elegir la intubación con La intubación endotraqueal sobre un broncoscopio
atropina o succinilcolina para evitar la bradicardia, flexible con fibra óptica puede hacerse directamente o
particularmente en los niños pequeños. La elección del sobre una VAML. Una vez que el broncoscopio de fibra
sedante o anestésico para la intubación (tabla 1-3) debe óptica se introduce en la tráquea, se puede introducir una
ajustarse al paciente y al escenario clínico. Los niños guía a través del puerto de aspiración o de preferencia
hemodinámicamente inestables que requieren intubación se puede pasar un TET hacia la tráquea.
tienen posibilidad de desarrollar hipotensión con el
uso de anestésicos que tienen propiedades vasodilata- Videolaringoscopia
doras significativas (p. ej., propofol o tiopental), pero
pueden tolerar bien otros anestésicos, como ketamina Los videolaringoscopios son dispositivos de intubación
o etomidato. Las propiedades broncodilatadoras de la con una cámara en el extremo distal de la rama que
ketamina son útiles cuando se intuban niños con asma proporcionan una vista laríngea más anterior y mejoran
u otra enfermedad reactiva de las vías aéreas. la visibilidad de la glotis cuando se comparan con la
Los agentes bloqueantes neuromusculares (BNM) laringoscopia directa. Requieren menor extensión de la
se usan para facilitar la visualización y la intubación cabeza del paciente para obtener una vista de la glotis
de la vía aérea. Los bloqueantes de la despolarización y pueden minimizar la necesidad de mover el cuello de
neuromuscular se unen al receptor postsináptico de la un paciente con inestabilidad cervical.
unión neuromuscular, causando fasciculación muscu-
lar transitoria (que se observa con menor frecuencia Vía aérea con mascarilla laríngea
en niños más pequeños) y luego la parálisis, pues los
receptores permanecen ocupados. La succinilcolina es el La VAML consiste en una pequeña mascarilla con un
único fármaco en este grupo. Sus ventajas son el inicio manguito inflable que se conecta a un tubo de plástico
rápido y la duración relativamente corta de su efecto. Las con un adaptador universal (15 mm). Se coloca en la

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 6 Sección I: Estabilización inicial
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T A B La 1 - 3
Fármacos para la intubación y dosis

■■fármaco ■■vía/dosis ■■duración ■■comentarios

Anticolinérgicos
Atropina IV: 0,01-0,02 mg/kg > 30 min Ambos anticolinérgicos ayudan a evitar la
(máx.: 1 mg) bradicardia en respuesta a la estimulación vagal
Glucopirrolato IV: 0,005-0,01 mg/kg > 30 min o la succinilcolina. Pueden causar taquicardia y
(max.: 0,2 mg) dilatación pupilar
Amnésicos, hipnóticos y disociativos
Diazepam IV: 0,1-0,2 mg/kg 30-90 min Estas tres benzodiazepinas son potentes sedantes
(máx.: 4 mg) amnésicos. Pueden causar depresión respiratoria
Lorazepam IV: 0,05-0,1 mg/kg 4-6 h o potenciar los efectos depresores de los
(máx.: 4 mg) narcóticos y los barbitúricos. También pueden
Midazolam IV: 0,1-0,3 mg/kg 1-2 h producir hipotensión y depresión cardíaca. No
(máx.: 4 mg) tienen propiedades analgésicas
Tiopental IV: 2-5 mg/kg 5-10 min Efectos inotrópicos negativos y vasodilatación
sistémica que a menudo causan hipotensión.
Disminuye la tasa metabólica cerebral y la PIC.
Potencia los efectos depresivos respiratorios de
los narcóticos y las benzodiazepinas. No tiene
propiedades analgésicas
Etomidato IV: 0,2-0,4 mg/kg 5-15 min Mínimos efectos cardiovasculares. Disminuye la
tasa metabólica cerebral y la PIC. Puede causar
depresión respiratoria. Produce supresión del
cortisol; puede estar contraindicado en pacientes
que dependen de la respuesta endógena del
cortisol. No tiene propiedades analgésicas
Propofol IV: 2 mg/kg (hasta 3-5 min Puede causar hipotensión, especialmente en
3 mg/kg en niños pacientes hipovolémicos, y también dolor durante
pequeños) su inyección. Altamente liposoluble. No tiene
propiedades analgésicas
Ketamina IV: 1-2 mg/kg, 30-60 min Puede aumentar la presión sanguínea, el ritmo
IM: 3-5 mg/kg y el gasto cardíacos. Es posible que aumente
las secreciones. Broncodilatador. Puede causar
alucinaciones y reacciones de emergencia. Tiene
propiedades analgésicas
Analgésicos
Lidocaína IV: 1-2 mg/kg ~30 min Causa toxicidad en el miocardio y el SNC con dosis
elevadas. Puede disminuir la PIC durante la SRI.
La hipotensión se presenta con poca frecuencia
Citrato de fentanilo IV, IM: 2-45 mg/kg IV: 30-60 min; Puede causar depresión respiratoria, hipotensión,
IM: 1-2 h rigidez de la pared torácica (habitualmente con
dosis elevadas, > 5 μg/kg). Puede elevar la PIC
secundaria a la retención de CO2
Bloqueantes neuromusculares
Succinilcolina Lactante IV: 2 mg/kg, niño 3-5 min Es un relajante muscular desparalizante que causa
IV: 1-1,5 mg/kg, IM: el fasciculación muscular. Puede producir elevación
doble de la dosis IV en las presiones intracraneal, intraocular e
intragástrica; aumento del potasio sérico, y
bradicardia y arritmias ventriculares. Evítese en
la insuficiencia renal, quemaduras, lesiones por
aplastamiento o hipercalemia

Cis-atracurio IV: 0,1 mg/kg, entonces 20-35 min Metabolizado por la hidrólisis plasmática. Puede
1-5 mg/kg/min causar ligera liberación de histamina
Rocuronio IV: 0,6-1,2 mg/kg 30-60 min Pocos efectos cardiovasculares
Vecuronio IV: 0,1-0,2 mg/kg 30-60 min Pocos efectos cardiovasculares

IM, intramuscular; IV, intravenoso; PIC, presión intracraneal; SNC, sistema nervioso central; SRI, secuencia rápida de intubación.
Adaptado de Hazinski M, Zaritsky A, Nadkarni V, et al. Rapid sequence intubation. En: PALS Provider Manual. Dallas,
TX: American Heart Association, 2002; Venkataraman ST, Khan N, Brown A. Validation of predictors of extubation success and
failure in mechanically ventilated infants and children. Crit Care Med 2000;28(8):2991-6.

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 Capítulo 1: Manejo de la vía aérea 7
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orofaringe con la punta en la hipofaringe y la base de la la formación de granulomas, especialmente posteriores.
mascarilla por encima de la epiglotis. Cuando se infla el Las complicaciones tardías, incluyendo los granulomas
manguito de la mascarilla, se forma un sello con el área laríngeos y traqueales y la parálisis de las cuerdas vo-
supraglótica, permitiendo el flujo de aire entre el tubo cales, pueden desarrollarse hasta 6 semanas después
y la tráquea. Si la VAML es demasiado grande, será de la extubación.
difícil de colocar, y si es más pequeña no mantendrá un
sello adecuado para administrar una ventilación efectiva
con presión positiva (VPP). La VAML puede insertarse
con el manguito completo o parcialmente desinflado; se
TRATAMIENTO DE
lubrica y luego se introduce y progresa con la apertura LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
de la mascarilla apuntando hacia la lengua hasta que el
reanimador encuentre una resistencia, y luego se infla Principios generales del tratamiento
el manguito. El inflado del manguito puede empujar
a la VAML ligeramente fuera de la boca, lo que puede La American Society of Anesthesiologists ha creado un
indicar que está asentado por completo. Consulte algoritmo para el abordaje de la vía aérea difícil (www.
[Link]/files/[Link] [Link]/~/media/sites/asahq/files/public/resources/
para ver una tabla de selección del tamaño. standards-guidelines/practiceguidelines-or-manage-
[Link]). Si el tiempo lo permite,
el niño debe ser trasladado a un ambiente con equipo
Técnicas utilizadas para verificar la y personal especializado. La preoxigenación apropiada
con oxígeno al 100% puede retrasar el inicio de la
posición correcta de la vía hipoxemia y bradicardia si la intubación tarda más
aérea avanzada tiempo del previsto. Si la intubación traqueal inicial
falla, es importante cambiar la técnica o el personal
Se debe usar tanto la evaluación clínica (elevación torá- antes de intentarlo de nuevo. Se requieren las mismas
cica, auscultación y vapor en el tubo) como un dispo- preparaciones cuidadosas para la extubación que
sitivo para confirmar la colocación de la vía aérea. La para la intubación, pues puede ser necesaria la reintu-
detección del CO2 exhalado después de insertar el TET bación y el edema puede hacer que esta sea aún más
es el patrón de referencia. Si el tiempo lo permite, se difícil.
debe obtener una radiografía de tórax para confirmar
que la profundidad de inserción del tubo sea adecuada.
La punta del TET debe estar a la mitad de la tráquea Vías aéreas quirúrgicas:
(aproximadamente a nivel de la segunda o la cuarta
vértebra torácica). El TET se introducirá aún más cricotirotomía percutánea con
en la tráquea al flexionar el cuello y saldrá de ella al aguja/traqueostomía
extenderlo.
La cricotirotomía con aguja y la traqueostomía son
procedimientos que salvan la vida de pacientes que no
Complicaciones de la pueden ser tratados de otra manera. Se pueden usar
en pacientes con obstrucción proximal de la apertura
intubación endotraqueal glótica o con una anatomía anormal que impide vi-
sualizar la apertura glótica con la laringoscopia. Otras
Complicaciones del procedimiento indicaciones clínicas son el traumatismo facial y el angio-
Las complicaciones inmediatas de la intubación pueden edema.
estar causadas por los fármacos administrados, el trau-
matismo a las estructuras de la vía aérea, la lesión a la
columna cervical o los efectos fisiológicos de la larin- TRATAMIENTO DE
goscopia y la VPP. La laringoscopia puede aumentar las
presiones intracraneal e intraocular, la tos, la regurgita-
PROBLEMAS ESPECÍFICOS
ción, la aspiración y el laringoespasmo (especialmente si
la sedación es inadecuada). La lesión dental es habitual Anomalías y lesiones de
en escolares con dientes deciduales inestables. Un tubo la columna cervical
mal colocado puede detectarse inmediatamente median-
te una evaluación clínica cuidadosa y la evaluación del Las anomalías de la columna cervical, el traumatismo
CO2 exhalado. La intubación del bronquio principal y las condiciones que limitan la movilidad del cuello
(más frecuente en el lado derecho) puede causar atelec- interfieren con la visualización de la laringe. El movi-
tasia, hipoxemia y neumotórax. miento del cuello para la laringoscopia en pacientes con
una columna cervical inestable puede causar lesión de
la médula espinal. La inestabilidad de la articulación
Complicaciones tardías atlantoaxial está presente en el 10-30% de los pacien-
Mientras que el TET esté en su sitio se deben evaluar tes con síndrome de Down. En los que se sospecha o
narinas, labios, encías y lengua en busca de lesiones por se diagnostica inestabilidad de la columna cervical, un
presión. La neumonía y la sinusitis asociadas con el ven- personal sanitario debe estar asignado a estabilizar el
tilador también pueden presentarse en pacientes in- cuello durante la manipulación hasta que la vía aérea
tubados. Puede desarrollarse fibrosis subglótica y causar esté asegurada y puedan colocarse dispositivos de

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 8 Sección I: Estabilización inicial
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inmovilización. Aunque es importante minimizar la
movilidad del cuello en estos pacientes, la prioridad es Masa mediastínica
establecer una vía aérea adecuada.
El mediastino anterior en ocasiones puede estar ocupado
por masas, más habitualmente neoplasias. Los pacientes
de alto riesgo suelen presentar síntomas posicionales.
Hipertensión intracraneal Los cambios en el tono de la vía aérea o la distensibili-
dad de la pared torácica causados por la anestesia o el
El tratamiento exitoso de la vía aérea en un paciente
bloqueo neuromuscular pueden causar el colapso o la
con aumento de la presión intracraneal (PIC) incluye la
compresión de la vía aérea y las estructuras vasculares
colocación de una vía aérea avanzada y la prevención
cercanas, con el colapso cardiorrespiratorio consecuente.
de una lesión neurológica secundaria. La laringoscopia
Es posible que un TET no pueda sobrepasar el área
y la intubación pueden provocar picos de hipertensión
traqueal comprimida por una masa. El mejor plan es
endocraneal. La anestesia adecuada puede atenuar
mantener la respiración espontánea del paciente. La
este aumento de la PIC, pero también debe evitarse
posición lateral o prona puede minimizar la compresión
la hipotensión causada por los agentes sedantes. La
de la vía aérea. Debido a que la transición de la respi-
administración de lidocaína antes de la intubación ración espontánea a la VPP es un momento de elevado
puede ayudar a prevenir un pico en la PIC; esto puede riesgo, es prudente asistir brevemente (y suavemente) a
extrapolarse del uso de lidocaína para la aspiración los esfuerzos respiratorios espontáneos con VPP para
traqueal. Debido a que los pacientes con aumento de evaluar la tolerancia a la VPP. Se debe anticipar la obs-
la PIC no pueden tolerar la hipoxemia o la hipercapnia trucción de la vía aérea y hay que preparar el equipo y
que pueden presentarse durante la secuencia rápida el personal con antelación.
de intubación tradicional, generalmente se utiliza una
técnica modificada de la misma.
Obstrucción infecciosa
Shock aguda de la vía aérea
Las infecciones del espacio cervical profundo, inclu-
Cuando se intuba a un niño en shock, se deben seleccionar
yendo las infecciones parafaríngeas, retrofaríngeas y
cuidadosamente los sedantes/anestésicos, considerando
peritonsilares, pueden causar afectación de la vía aérea.
sus efectos hemodinámicos asociados. Los fármacos que
Una lengua protruyente puede sugerir infección en el
son vasodilatadores potentes (p. ej., propofol y tiopental)
espacio submandibular y sublingual (angina de Lud-
deben ser utilizados con extrema precaución. La ketamina wig). Estos trastornos pueden progresar rápidamente al
puede ser un fármaco útil en pacientes con inestabilidad compromiso de la vía aérea. El tratamiento incluye los
hemodinámica, pero incluso esta puede tener efectos antibióticos tempranos y la evaluación quirúrgica. La
inotrópicos negativos. A menudo se utiliza el fentanilo laringotraqueobronquitis (crup) presenta ronquido, tos
en dosis bajas, pero puede reducir la respuesta simpática perruna y estridor, y casi siempre tiene un origen vírico.
generada por dolor. El etomidato mantiene la presión Sólo los casos más graves no responden a esteroides o
sanguínea, pero puede causar supresión suprarrenal, epinefrina racémica nebulizada y necesitan intubación.
especialmente en la sepsis. La estenosis subglótica puede requerir el uso de un TET
con un diámetro mucho más pequeño al predicho. La
laringotraqueobronquitis bacteriana (traqueítis bacteriana)
Lesión facial o laringotraqueal está causada con mayor frecuencia por Staphylococcus
aureus. Generalmente empieza con un pródromo vírico
Las lesiones faciales pueden asociarse con hemorragia similar al crup, pero progresa con rapidez con fiebre ele-
profusa, fracturas y aspiración de sangre, contenido gás- vada, estridor grave y dificultad respiratoria. La epiglotitis
trico o dientes. Si la lesión o la hemorragia incontro- aguda es una emergencia de la vía aérea caracterizada
lable obstruyen la visibilidad de la laringe, pueden ser por inflamación aguda de la región supraglótica. Por
necesarias técnicas quirúrgicas o que utilizan la fibra fortuna, este problema casi ha desaparecido con la in-
óptica. La intubación nasotraqueal está contraindicada troducción de la vacuna para Haemophilus influenzae
hasta descartar la fractura de la base de cráneo por- tipo B. La epiglotitis se determina por el inicio súbito
que el TET introducirse dentro del cráneo. Se deben de fiebre, disfagia, babeo, voz gangosa y toxemia. A
sospechar lesiones laríngeas en cualquier paciente con diferencia del crup y la traqueítis bacteriana, la tos rara
traumatismo en la parte anterior del cuello y ronquera, vez se presenta. Los pacientes mayores a menudo tienen
estridor, enfisema subcutáneo, neumomediastino o la posición de «trípode» (sentados e inclinados hacia
neumotórax, y será necesaria la experiencia en el ma- el frente apoyados en ambos brazos) para maximizar
nejo de la vía aérea. Se debe anticipar la lesión por la entrada de aire. El tratamiento antibiótico es una
inhalación en cualquier paciente con quemaduras fa- prioridad. Es imperativo mantener al niño calmado y
ciales, vellos nasales quemados, residuos de carbón en mantener una posición confortable; recostarlo boca
la vía aérea o antecedente de exposición a un espacio arriba o realizar procedimientos innecesarios, como
cerrado. La ingesta de cáusticos puede tener un efecto la venopunción, pueden despertar el laringoespasmo y
similar en las estructuras de la vía aérea. La anafilaxia provocar la obstrucción irreversible de la vía aérea.
y el angioedema hereditario son reacciones súbitas que Se prefiere la intubación en el quirófano usando un anes-
pueden ocasionar edema grave de la vía aérea. tésico inhalado.

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