ISSN 1870-199X

REVISTA
ODONTOLÓGICA MEXICANA
ÓRGANO OFICIAL DE LA FACULTAD
DE ODONTOLOGÍA UNAM
VOL. 24 NÚM. 1. ENERO - MARZO

EDITORIAL

La importancia de la clínica en la Medicina Bucal

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Principios fundamentales para el diagnóstico, manejo y tratamiento

de las infecciones odontogénicas. Revisión de la literatura

Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA),

un padecimiento poco conocido por los odontólogos.
Una guía para su estudio y su manejo

ARTÍCULO ESPECIAL
2020, 1
Seguridad del paciente bajo anestesia en el consultorio dental

CASOS CLÍNICOS

Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión

y enucleación. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Maxilectomía subtotal izquierda secundaria a mixoma

odontogénico: reporte de un caso

Sífilis, la gran simuladora. Reporte de un caso

Linfangiectasia adquirida de labio inferior. Reporte de caso

Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano: reporte de caso

2020
 Universidad Nacional Autónoma de México

Enrique Luis Graue Wiechers

Rector

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Secretario General Secretario Administrativo

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Facultad de Odontología
1904-2019

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Secretario General Secretaria Académica

Luis Pablo Cruz Hervert Aída Borges Yáñez

Jefe de la División de Subjefe de Investigación
Estudios de Postgrado de Investigación

Revista Odontológica Mexicana

Órgano Oficial de la Facultad de Odontología,
Universidad Nacional Autónoma de México

La Revista Odontológica Mexicana está indizada en: SciELO.

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Medigraphic, Literatura Biomédica:
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 REVISTA ODONTOLÓGICA MEXICANA
ÓRGANO OFICIAL DE LA FACULTAD
DE ODONTOLOGÍA UNAM

Editor en Jefe
Luis Alberto Gaitán Cepeda

Coeditora
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Gloria Gutiérrez Venegas Ricardo Vera Graziano
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Revista Odontológica Mexicana Órgano Oficial de la Facultad de Odontología UNAM. Año 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Es una publicación trimes-
tral editada y distribuida por la Facultad de Odontología de la UNAM, con dirección en Ciudad Universitaria, Avenida Universidad 3000, Circuito interior
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mexicana, revodontologicamexicana@[Link]. Editor en Jefe: Dr. Luis Alberto Gaitán Cepeda. Editor responsable: Esp. Daniela Carmona Ruiz. Reserva
de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2004-092209312400-102, ISSN impreso 1870-199X, ISSN electrónico en trámite, ambos otorgados por el Instituto
Nacional del Derecho de Autor de la Secretaría de Educación Pública. Diseñada, producida e impresa por Graphimedic, SA de CV. Coquimbo 936, Col. Lin-
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de imprimir el 27 de Marzo de 2020 con un tiraje de 50 ejemplares. El contenido de los artículos, así como las fotografías, son responsabilidad exclusiva de
los autores y no refleja el punto de vista de los árbitros, del Editor o de la UNAM. Se autoriza la reproducción total o parcial de los textos aquí publicados,
siempre y cuando se cite la fuente completa y la dirección electrónica de la publicación.
Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020 Facultad de Odontología

CONTENIDO

Editorial

6 La importancia de la clínica en la Medicina Bucal

Alberto Rodríguez Archilla,* Alejandro Ceballos Salobreña§

Revisión de la literatura

9 Principios fundamentales para el diagnóstico, manejo y tratamiento

de las infecciones odontogénicas. Revisión de la literatura
Susana Beatriz Esparza Loredo,* Ma. Saray Aranda Romo,§
Miguel Ángel Noyola Frías,¶ Luis Octavio Sánchez Vargas§

20 Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), un padecimiento

poco conocido por los odontólogos. Una guía para su estudio y su manejo
Nubia Yadira Prado Bernal,* Héctor Pérez Salgado,§ Mónica Badillo Barba*

Artículo especial

30 Seguridad del paciente bajo anestesia en el consultorio dental

Sandra Beatriz Mendoza Bedolla,* Óscar Eduardo Martínez Baeza§

Casos clínicos

42 Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión y

enucleación. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Carlos Juan Liceaga Escalera,* Luis Alberto Montoya Pérez,§
Madeleine Vélez Cruz,§ Guillermo Jiménez de la Puente|

50 Maxilectomía subtotal izquierda secundaria

a mixoma odontogénico: reporte de un caso
Pablo Villegas-Meza,* Arturo Téllez-Santamaría,§ Israel Álvarez-Barreto,¶
Alondra Miroslava Vega-Cruz,¶ José Luis Muñoz-Carrillo|

59 Sífilis, la gran simuladora. Reporte de un caso

Nicolás Leonardi,* René Luis Panico,§ Ricardo Caciva¶

66 Linfangiectasia adquirida de labio inferior. Reporte de caso

Diana Antonieta Flores Flores,* Alicia Rumayor Piña,* Karla Vértiz Félix,* Minerva Galindo Rocha,*
Sandra Cecilia Esparza Díaz,* Arlenne Iñigo Berumen*

72 Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano: reporte de caso

Daniel Alberto Cervantes Espinoza,* Cynthia Marina Urías Barreras,*,|
Héctor Jovany Inzunza Estrada,§ Efrén Rafael Ríos Burgueño|
Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, No. 1 January-March 2020 Facultad de Odontología

CONTENTS

Editorial

6 The importance of the clinic in Oral Medicine

Alberto Rodríguez Archilla,* Alejandro Ceballos Salobreña

Literature review

9 Fundamental principles for diagnosis, management, and

treatment of odontogenic infections. A literature review
Susana Beatriz Esparza Loredo,* Ma. Saray Aranda Romo,§
Miguel Ángel Noyola Frías,¶ Luis Octavio Sánchez Vargas

20 Aspirin exacerbated respiratory disease (AERD), a disease little

known to the dentist. Study guide and management
Nubia Yadira Prado Bernal,* Héctor Pérez Salgado,§ Mónica Badillo Barba

Special article

30 Safety of the patient under anesthesia in the dental office

Sandra Beatriz Mendoza Bedolla,* Óscar Eduardo Martínez Baeza

Clinical cases

42 Unicystic ameloblastoma treated by decompression and

enucleation. Case report and literature review
Carlos Juan Liceaga Escalera,* Luis Alberto Montoya Pérez,§
Madeleine Vélez Cruz,§ Guillermo Jiménez de la Puente

50 Surgical treatment of maxillary odontogenic myxoma.

A clinical case report
Pablo Villegas-Meza,* Arturo Téllez-Santamaría,§ Israel Álvarez-Barreto,¶
Alondra Miroslava Vega-Cruz,¶ José Luis Muñoz-Carrillo

59 Syphilis: the great simulator. A clinical case report

Nicolás Leonardi,* René Luis Panico,§ Ricardo Caciva¶

66 Acquired lymphangiectasia of lower lip. A clinical case report

Diana Antonieta Flores Flores,* Alicia Rumayor Piña,* Karla Vértiz Félix,* Minerva Galindo Rocha,*
Sandra Cecilia Esparza Díaz,* Arlenne Iñigo Berumen

72 Glandular odontogenic cyst in an elderly man: case report

Daniel Alberto Cervantes Espinoza,* Cynthia Marina Urías Barreras,*,|
Héctor Jovany Inzunza Estrada,§ Efrén Rafael Ríos Burgueño
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 6-8

EDITORIAL

La importancia de la clínica en la Medicina Bucal

Alberto Rodríguez Archilla,* Alejandro Ceballos Salobreña§

* Profesor titular de Medicina Bucal.

§
Catedrático de Medicina Bucal.

Facultad de Odontología. Universidad de Granada (España).

La Medicina Bucal es una especialidad odontológica La Medicina Bucal enfatiza la importancia del diag-
que se encarga del diagnóstico y tratamiento no quirúr- nóstico en contacto directo con el paciente. Nunca
gico de las afecciones del área oral y maxilofacial, de debe perderse la referencia de que no hay enferme-
la salud bucal del paciente médicamente comprometi- dades, sino enfermos. Nuestros diagnósticos, en apa-
do y de la repercusión oral de las enfermedades sisté- riencia limitados al ámbito de la cavidad oral, deben
micas. La Medicina Bucal podría entenderse como el ampliarse y abarcar a todo el individuo. Como decía
eslabón intermedio entre la medicina y la odontología. Jiménez Díaz, «nunca debemos pensar que nos ha-
Las interacciones entre la salud oral y general llamos ante unos dientes enfermos, sino ante un en-
acentúan la importancia de esta disciplina. Ya en la fermo de los dientes».3
antigüedad, los médicos clásicos enfatizaban en la im- El odontólogo debe ser consciente de su enorme
portancia de la boca respecto a la salud general del responsabilidad en el conocimiento o, al menos, en la
individuo. Así, Hipócrates o Galeno pensaron en la detección clínica de las diferentes lesiones que se pue-
lengua como un «barómetro» de la salud, y resaltaron den observar en la práctica odontológica. En algunas
la importancia diagnóstica y pronóstica de la misma.1 patologías, como es el caso de los trastornos potencial-
La odontología, como el resto de las disciplinas mente malignos de la mucosa oral y del propio cáncer
en las ciencias de la salud, se dirige hacia la tecni- oral, el diagnóstico de sospecha precoz es crucial para
ficación y la hiperespecialización, pudiendo conducir el pronóstico y las expectativas de vida del paciente.
a una excesiva «atomización» que hace que sólo se Este diagnóstico precoz es muy sencillo de realizar,
vean ciertas enfermedades o patologías y se pierda ya que la cavidad oral es una zona de fácil explora-
la visión global de que estamos ante un enfermo. El ción con una inspección y palpación directas que no
desarrollo de estas nuevas tecnologías de diagnóstico requieren ni aditamentos ni pruebas sofisticadas. De
ha supuesto un evidente avance y beneficio para los hecho, la biopsia y el estudio histopatológico sigue
pacientes, pero también ha conllevado un cambio de siendo, hoy en día, la prueba «estándar de oro» para
actitud, donde el diagnóstico se basa casi exclusiva- el diagnóstico oral.
mente en los resultados de estas pruebas diagnósti- La medicina oral está estrechamente ligada con otras
cas en detrimento de la actitud semiológica y clínica especialidades odontológicas y médicas. Cabe desta-
sustentada en la historia clínica del paciente. Estas car la importancia de la patología bucal, que debe ser
técnicas han perdido su carácter de pruebas auxilia- considerada como parte fundamental e imprescindible
[Link]
res que ayudan al diagnóstico para convertirse en las
únicas pruebas diagnósticas por sí mismas.2
del binomio indivisible «medicina y patología bucal», dos
disciplinas que buscan el diagnóstico clínico e histológi-
co de las lesiones y alteraciones de la cavidad oral.
Sin embargo, es muy llamativo el escaso peso que
tiene la Medicina Bucal en la formación pregraduada
Citar como: Rodríguez AA, Ceballos SA. La importancia de la clíni-
ca en la Medicina Bucal. Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 6-8.
en Odontología que se imparte en las universidades.
Por ejemplo, en España, esta disciplina sólo supo-
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de ne entre el 2-4% de toda la titulación, claramente
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia insuficiente para el potencial impacto que pueden
CC BY-NC-ND ([Link]
tener estos conocimientos en la actividad profesio-
[Link]/facultadodontologiaunam nal del odontólogo. Más aún, en algunas ocasiones,
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 6-8
7

esta formación se focaliza en la patología bucal en * Professor of Oral Medicine.

menoscabo de la Medicina Bucal. Los conocimien-
§
Professor of Oral Medicine.
tos histopatológicos, aunque necesarios, no son tan
determinantes como los conocimientos clínicos en el Faculty of Dentistry, University of Granada, Granada, Spain.
desempeño del odontólogo. ¿De qué sirve conocer la
«displasia epitelial», si no se conoce la presentación The Oral Medicine is a specialty dental that is res-
clínica de una lesión neoplásica? La patología bucal ponsible for the diagnosis and nonsurgical treatment
es la última fase del proceso diagnóstico; entretanto of diseases of the oral and maxillofacial area; of the
que, la Medicina Bucal debe ser la primera etapa del oral health of the medically compromised patient and
mismo. Como ya se ha puesto de manifiesto ante- of the impact of systemic diseases on oral mucosa.
riormente, ambas disciplinas se complementan y no The oral medicine might be understood as the inter-
se puede prescindir de ninguna de ellas si se quiere mediate link between medicine and dentistry.
llegar a un correcto diagnóstico que permita instaurar The interactions between oral health and systemic
un tratamiento adecuado. health emphasize the importance of this discipline. Al-
En la formación pregraduada del odontólogo, la Me- ready in antiquity, the classic physicians emphasized
dicina Bucal debería perseguir «diferenciar lo normal on the importance of the mouth in relation to the overall
de lo que puede que no sea normal» más que «identi- health of the individual. Hippocrates or Galen thought
ficar con precisión la lesión». Esa es, quizás, la labor in the tongue as a «barometer» of health, and stressed
de la patología bucal que recopila datos histopatológi- their importance in the diagnosis and prognostic.1
cos, los cuales, junto con los datos clínicos, permiten Dentistry, as others disciplines of health sciences,
confirmar el diagnóstico de una lesión. Cuando pasa- is directed toward the modernization and speciali-
mos al nivel de la formación postgraduada, se repite zation, which can lead to excessive atomization that
esta tendencia con una marcada escasez de especia- makes viewing only certain diseases or pathologies
listas en Medicina Bucal. De hecho, esta especialidad and miss the global vision that we are dealing a sick
no está reconocida en la Unión Europea; mientras person. The development of these new diagnostic te-
que, la Patología Bucal sí es una sólida realidad en chnologies has led to a clear advance and benefit for
muchos países del continente americano. En concre- patients, but it has also led to a change in attitude,
to, México tiene excelentes programas de formación where diagnosis is based almost exclusively on the re-
específicos en Patología Bucal y cuenta con patólogos sults of these diagnostic tests to the detriment of the
bucales de reconocido prestigio internacional. clinical and semiologic attitude based on the clinical
El núcleo central de la Medicina Bucal es el diag- history of the patient. These techniques have lost its
nóstico clínico basado en el estudio de las lesiones character of ancillary testing that help the diagnosis to
y enfermedades gracias a una herramienta diagnós- become the only diagnostic tests by themselves.2
tica fundamental como es la historia clínica. El juicio The Oral Medicine emphasizes the importance of
clínico es un proceso intelectual complejo que debe diagnosis in direct contact with the patient. You should
desarrollarse de forma protocolizada y ordenada para never miss the reference that, there are no diseases,
poder llegar al diagnóstico de sospecha que será con- but patients. Our diagnosis, in appearance limited to
firmado con la ayuda de la patología bucal. scope of the oral cavity, they must be extended to in-
A modo de conclusión, ambas disciplinas, Medicina clude the whole individual. As I said Jiménez Díaz,
y Patología Bucal, se necesitan. No se puede ser un «We should never think that we are faced with a few
buen especialista en Medicina Bucal sin conocimien- teeth sick, but before a sick of the teeth».3
tos de Patología Bucal, ni un buen patólogo bucal sin The dentist should be aware of its enormous res-
[Link]
conocimientos de Medicina Bucal. Son dos partes de
un todo que buscan restaurar la salud del enfermo.
ponsibility in knowledge or, at least, in the clinical de-
tection of different lesions that can be observed in the
dental practice. In some lesions, such as in the case of
Editorial the potentially malignant disorders of the oral mucosa
and oral cancer, early diagnosis is crucial for the prog-
nosis and the expectations of the patient’s life.
The importance of the clinic This early diagnosis is very simple since the oral ca-
in Oral Medicine vity is an area of easy exploration with a direct inspec-
tion and palpation requiring sophisticated tests. In fact,
Alberto Rodríguez Archilla,* biopsy and histopathological study remains today, the
Alejandro Ceballos Salobreña§ «gold standard» for diagnosing oral.
 Rodríguez AA et al. La importancia de la clínica en la Medicina Bucal
8

The oral medicine is closely linked with other dental the American continent. In particular, Mexico has ex-
and medical specialties. It should be noted the impor- cellent specific training programs in oral pathology and
tance of the oral pathology, which must be considered oral pathologists of recognized international prestige.
as part is fundamental and indispensable of the indivi- The core of the Oral Medicine is the clinical diagno-
sible «Oral Medicine and Pathology», two disciplines sis based on the study of lesions and illnesses thanks
that seek the clinical and histological diagnosis of the to a diagnostic tool essential as is the clinical story.
lesions and alterations of the oral cavity. Clinical judgment is a complex intellectual process
However, it is very striking, the low weight of the that should be developed in orderly manner in order to
Oral Medicine in the curricula of dental schools. For achieve the diagnosis of suspicion that will be confir-
example, in Spain, this discipline is only between med with the help of the oral pathology.
2-4% of the entire curriculum, clearly insufficient to By way of conclusion, both disciplines, Oral Medi-
the potential impact they can have this knowledge cine and Pathology are needed. It cannot be a good
in the professional activity of the dentist. Further, in specialist in Oral Medicine, without knowledge of
some cases, this training focuses on the oral patholo- Oral Pathology, nor a good oral pathologist without
gy to the detriment of the oral medicine. Histopatho- knowledge of Oral Medicine. They are two parts of a
logical knowledge, although necessary, are not such whole that seek to restore the health of the sick.
as clinical knowledge in the performance of the den-
tist. What good is knowing the «epithelial dysplasia», REFERENCIAS / REFERENCES
if it do not know the clinical presentation of a neo-
plastic lesion? The oral pathology is the last phase 1. Ceballos SA. Dolor y belleza: un estudio de la boca a través
de los textos. Discurso de Apertura del Curso Académico.
of the diagnostic process; in the meantime, the oral Granada (España): Universidad de Granada; 1992. [Consultado
medicine must be the first stage of the same. As has 9 febrero 2020]. Disponible en: [Link]
already been shown above, both disciplines are com- handle/10481/1266/[Link]?sequence=1&isAllowed=y.
plementary and we cannot do without any of them if 2. Urrego Reyes JC. Las consecuencias de la hiperespecialización
médica. Noviembre 02, 2017. [Consultado 10 febrero 2020].
you want to arrive at a correct diagnosis that allows Disponible en: [Link]
to establish a proper treatment. [Link].
In the formation of dentist, the oral medicine should 3. Escorial GM. Vida y obra de Isaac Sáenz de la Calzada. [Tesis
pursue «differentiate normal from what may not be doctoral]. Madrid (España): Universidad Complutense de
normal» rather than «accurately identify the injury».
Madrid; 2018. p. 130.

That is, perhaps, the work of the oral pathology that

histopathological collects data, which, along with cli-
nical data, allow us to confirm the diagnosis of an in- Dirección para correspondencia /
jury. When we turn to the level of the postgraduate Mailing address:
training, this trend is repeated with a marked shortage Prof. Alberto Rodríguez Archilla
Departamento de Estomatología.
of specialists in Oral Medicine. In fact, this specialty is Facultad de Odontología.
not recognized in the European Union; whereas, the Universidad de Granada, España.
Oral Pathology if is a solid reality in many countries of E-mail: alberodr@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 9-19

REVISIÓN DE
LA LITERATURA

Principios fundamentales para el diagnóstico,

manejo y tratamiento de las infecciones
odontogénicas. Revisión de la literatura
Susana Beatriz Esparza Loredo,* Ma. Saray Aranda Romo,§
Miguel Ángel Noyola Frías,¶ Luis Octavio Sánchez Vargas§

* Maestría en Salud Pública, Facultad de Enfermería y Nutrición.

§
Departamento de Microbiología. Facultad de Estomatología.
¶
Especialidad de Cirugía Maxilofacial. Facultad de Estomatología.

Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, SLP, México.

RESUMEN pericoronitis;1 son polimicrobianas, mixtas2 y por su

Las infecciones odontogénicas (IO) son la principal causa de atención
localización primaria, producen sintomatología local
en la consulta dental, representan un número importante de ingresos intensa, limitación de las funciones orales, pérdida
hospitalarios en urgencias y unidades de cuidados intensivos, por lo que dental, compromiso sistémico e incluso la muerte.3
es pertinente la revisión de la literatura para sustentar la mayor evidencia Las IO frecuentemente son motivo de atención
científica, analizar y proponer acciones o principios para definir, diagnos-
ticar y resolver efectivamente las infecciones odontogénicas, otorgando
odontológica de urgencia4,5 y principal causa de con-
atención precisa que devuelva las funciones al sistema estomatólogico sulta en el primer nivel de atención,4-6 representan el
y que evite el uso inapropiado o indiscriminado de antibióticos. Está revi- 10% del total de prescripción antibiótica en las urgen-
sión se realizó entre el año 2006 y el 2018, incluye artículos de revisión, cias médicas,7 con 6.3 días promedio de estancia en
documentos de consenso y distintas guías clínicas, con base en ello, se
proponen condiciones que identifican oportunamente la presencia de
las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y una mor-
infecciones odontogénicas, factores asociados (clínicos y/o sistémicos) talidad del 0.128 al 20%.9 En México, el Sistema de Vi-
que pueden influir en el juicio del profesional para su manejo y las pau- gilancia Epidemiológica de Patologías Bucales repor-
tas de control y tratamiento de las infecciones odontogénicas. tó una prevalencia de caries10 del 93.2 y 56.8% para
Palabras clave: Infección odontogénica, antibióticos, guías clínicas, periodontopatías11 siendo similares al reporte en otros
Odontología. países.5,12 Las IO atendidas en urgencias son más fre-
cuentes en hombres (55%) con una edad promedio de
INTRODUCCIÓN 37.5 ± 17.0 años, siendo la periodontitis apical (45%),
abscesos (20.8%), periodontitis marginal (17.3%), pul-
La infección odontogénica (IO) es la invasión y/o pitis (16.3%) y pericoronitis (5.8%) las más frecuentes.
multiplicación de microorganismos patógenos hacia El 64.5% de los pacientes recibe tratamiento quirúrgi-
las estructuras dentales o tejidos circundantes, las co y 31.7% antibioticoterapia, siendo la amoxicilina el
más frecuentes son: caries, gingivitis, periodontitis y antibiótico más prescrito (54.5%).5
La presente revisión tiene por objeto proponer ac-
[Link]
Recibido: Agosto 2019. Aceptado: Septiembre 2019.
ciones concretas para el control de las IO basadas en
el mayor nivel de evidencia, sustentada en artículos
de revisión, 1,4,6,13-16 documentos de consenso 17,18 y
Citar como: Esparza LSB, Aranda RMS, Noyola FMÁ, Sánchez guías clínicas nacionales/internacionales.19,20
VLO. Principios fundamentales para el diagnóstico, manejo y trata-
miento de las infecciones odontogénicas. Revisión de la literatura.
Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 9-19
Manejo y/o contención

© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de Los principios fundamentales para el diagnóstico,
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia manejo y tratamiento adecuado de las IO deben plas-
CC BY-NC-ND ([Link] marse en un expediente médico completo.6,21,22
[Link]/facultadodontologiaunam Se proponen tres fases a seguir para su control:
 Esparza LSB et al. Principio, manejo y tratamiento de las infecciones odontogénicas
10

Fase I: identificación de factores asociados y diagnóstico En cuadros severos, el absceso odontogénico

puede convertirse en una celulitis periorbitaria, cau-
Caracterizar adecuadamente la IO acorde a los sal de complicaciones intracraneales y/u orbitarias. 35
siguientes seis puntos considerando su naturaleza, La trombosis del seno cavernoso se debe a la pro-
etiología, patogenia, estado de salud (oral y general) pagación de la IO al espacio infraorbitario18 por ex-
actual y riesgos a la salud asociados a la aparición/ tensión intracraneal directa a dicho seno. La angina
evolución del proceso.6,21,23,24 de Ludwig se origina por abscesos de segundo y ter-
cer molar, 28 pudiendo llegar a obstruir la vía aérea
a) Cuadro clínico y microorganismos involucrados superior.36
Una anamnesis completa y profunda contribuye a un
diagnóstico presuntivo o diferencial.14 La sintomatología d) Capacidad de respuesta del paciente
referida por el paciente, las condiciones previas des- La diabetes mellitus, nefropatías, cardiopatías, ar-
encadenantes, predictores generales como inflama- tritis reumatoide, malnutrición, hemofilia y emba-
ción,25,26 aumento de temperatura corporal (> 38 oC),27 razo, entre otras,1,6,16,17 requieren adecuaciones en
malestar general, linfadenopatía, dolor, afectación del el manejo de la IO.4,15 La mayoría de estos padeci-
estado sistémico, odinofagia, disfagia y limitación de la mientos son inflamatorios igual que las enfermeda-
apertura bucal (< 40 mm)4,28 son consideraciones in- des orales, lo cual facilita la instauración, vulnerabi-
mediatas de un proceso de infección activo.4,6,25 lidad, evolución rápida y su agravamiento.
La microbiota asociada a las diversas IO es va- El adecuado control metabólico y las interconsultas
riada, depende del origen de dicha infección y su son acciones esenciales para asegurar la salud de
tiempo de evolución; las bacterias gramnegativas los pacientes, disminuyendo el riesgo de disemina-
anaerobias estrictas están más asociadas al origen ción, complicación o propagación de IO.9
periodontal,2,24,29,30 mientras que las bacterias gram-
positivas anaerobias facultativas son altamente e) Historial de infecciones previas del paciente y los
asociadas al origen endodóntico.2,24,31 tratamientos utilizados
Se deben considerar los tratamientos antimicrobia-
b) Severidad de la infección y estadio nos alternos,7 por los efectos de sinergia, compe-
Identificar el tiempo de evolución incluyendo días/ho- tencia, antagonismo o la aparición de infecciones
ras trascurridas desde el inicio hasta el estado actual, emergentes u oportunistas,1,22,37 debido al desequi-
para establecer el grado de severidad de la IO que, librio de la microbiota bacteriana oral.30,38,39 El uso
aunado a signos y síntomas referidos, definirá el esta- excesivo de antibióticos, la toxicidad, intolerancia o
dio actual y las alternativas del tratamiento a efectuar. el desarrollo de hipersensibilidad y selectividad de-
Los estadios de la IO son: la inoculación, forma- ben ser documentados.1,22
ción de absceso (localización y origen de lesión), En México, a partir del año 2010 y debido al análisis
formación del flegmón o celulitis y la resolución. La de factores económicos y escasas políticas públi-
Figura 1 esquematiza las características principales cas,40 el gobierno reguló y controló la prescripción
para la identificación de estos estadios.6,26,28,32 antibiótica; no obstante, para tratar las IO todavía
son frecuentes problemas como la automedicación,
c) Probabilidad de diseminación el tratamiento empírico, la postergación del mane-
Si el proceso infeccioso continúa sin tratamiento, el jo local27 y la posología ineficaz por falta de segui-
riesgo de diseminación aumenta considerablemen- miento y/o especificidad.16,41,42
te,33 las IO pueden extenderse hasta los espacios Los diagnósticos y tratamientos inadecuados
[Link]
que ofrezcan menor resistencia,1,2,28 ocasionando: como el caso de medicación antibiótica para in-
fecciones virales incrementan el desarrollo de
Infecciones severas como sinusitis resistencias antimicrobianas, 39,41,43 derivando en
odontogénica, infecciones periorbitarias procesos reagudizados o recidivantes que com-
o trombosis del seno cavernoso.33 prometen el control de la IO, aumentan costos y
tiempo de recuperación.44
Obstrucción de las vías respiratorias (principal cau-
sa de mortalidad).6 Fase II: manejo del paciente
Extensión intracraneal (fascitis necrosante cervicofa-
cial,34 absceso cerebral, meningitis26 o mediastinitis);3 re- Para el adecuado control de las IO proponemos lo
quiere la remisión inmediata a un medio hospitalario.8,28 siguiente (solo o combinados):
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 9-19
11

a) Manejo local El equilibrio metabólico como la hidratación.4

El manejo de la IO debe centrarse en la contención Control de la temperatura corporal.
de la infección y el tratamiento odontológico;26 en Equilibrio glucémico.
algunas situaciones resulta necesario emplear me- Tratamiento antibiótico13,14 para evitar la extensión
didas de soporte6 que incluyen: de la infección, reduciendo el inóculo bacteriano de
La prescripción de AINES para eliminar el dolor.36 manera cualitativa y cuantitativa.1

Tabla 1: Recomendaciones de algunos autores para la dosificación y duración

de tratamiento antibiótico frente a infecciones odontogénicas.
Recommendations from some authors for dosage and duration of antibiotic treatment against odontogenic infections.

Duración de
Autores Antibiótico Dosis tratamiento (días)

Bascones et al. Amoxicilina 1,000 mg/8-12 horas 5a7

(2004)18 Amoxicilina + ácido clavulánico 875 mg/8 horas
2,000 mg/12 horas
Clindamicina 150-450 mg/6 horas
Claritromicina 500 mg/12 horas
Doxiciclina 100 mg/12 horas
Azitromicina 500 mg/24 horas 3 días consecutivos
Eritromicina 500-1,000 mg/6 horas 5a7
Metronidazol 500-750 mg/8 horas
López-Píriz et al (2007)48 Amoxicilina + ácido clavulánico 875/125 mg/8 horas (pulpitis o abscesos) *
2,000/125 mg/12 horas (pulpitis o abscesos) *
Clindamicina 600 mg/8 horas (infecciones periodontales) *
Dar-Odeh et al Amoxicilina 250-500 mg/8 horas 3a7
(2010)13
Amoxicilina + ácido clavulánico 375-625 mg/8 horas
Clindamicina 150-450 mg/6 horas
Metronidazol 200 mg/8 horas
Claritromicina 500 mg/12 horas
Doxiciclina 100 mg 12 horas
Eritromicina 500-750 mg/6-12 horas
Azitromicina 500 mg/día
Moreno Villagrana Amoxicilina 500 mg/8 horas *
et al (2012)1
1,000 mg/12 horas *
250 a 500 mg/8 horas *
1,000 mg/8 a 12 horas *
*500 mg/12-24 horas en ERC *
Amoxicilina + ácido clavulánico 500 q 875 mg + 125 mg/8 horas *
2000 mg + 125 mg/12 horas *
375 a 625 + 125 mg/8 horas *
[Link] 875 mg + 125 mg/12 horas
*500 mg/12-24 horas en ERC
*
*
Penicilina V 500 mg/6 horas *
*
Azitromicina 500 mg/24 horas 3a7
Clindamicina 300 mg/8 horas 5a6
+600 mg/8 horas en ERC *
100 mg/12 horas *
Ciprofloxacina 500 mg/12 horas *

ERC = Enfermedad renal crónica.

*El autor no señala una recomendación de la duración de tratamiento antibiótico.
 Esparza LSB et al. Principio, manejo y tratamiento de las infecciones odontogénicas
12

Bacterias
1. Prepatogénico

Entidad patogénica más frecuente: CARIES Huésped Caries Tiempo

Tiempo indefinido
Triada ecológica:
Sustrato

2. Inoculación (edema)
Características
3. Abscesos 4. Celulitis o flegmón
Tiempo de evolución 0-3 días
Características Dolor Leve-moderado Características
Tamaño Variable
Tiempo de evolución > 4 días (4-10 días) Coloración Normal Tiempo de evolución > 4 días (4-7 días)
Dolor Moderado-severo Localización Difusa *severidad
Bordes Localizado Consistencia a la Suave Dolor Severo
Tamaño Pequeño-menor palpación Tamaño Grande
Consistencia a la Fluctuante, centro Fluido del tejido Edema Localización Difusa
Grado de severidad Leve
palpación más blando Consistencia a la Pétrea e indurada
Bacterias Aerobias
Fluido del tejido Pus palpación
Grado de severidad Moderado-severo Fluido del tejido Serosanguinolento, pus
Bacterias Anaerobias Grado de severidad Severo
Bacterias Mixtas

5. Resolución
• Drenaje espontáneo
• Compromiso de la vía aérea o hematógena
• Difusión del proceso infeccioso
• Muerte

Figura 1: Estadios de las infecciones odontogénicas según la historia natural de la enfermedad y sus principales características.

Odontogenic infections stages according to the natural history of the disease and its main characteristics.

[Link]
Fase III: tipos de tratamiento das, cloruro de cetilpiridino al 0.05% como antiséptico
para control y/o resolución bucodental, hidróxido de calcio como medicación in-
traconducto, peróxido de hidrógeno como irrigante e
Los procedimientos de control de infecciones intra- hipoclorito de sodio para la irrigación en tratamientos
procedimentales evitan el riesgo de diseminación de endodónticos.46
la infección y/o infecciones cruzadas.1,41 Entre estas Los drenajes quirúrgicos en infecciones tempranas
medidas de control antibacteriano45 local se incluyen: y autolimitadas deben realizarse con incisiones sim-
el uso del gluconato de clorhexidina, efectivo como ples y una adecuada manipulación de los tejidos.26,27,47
colutorio al 0.12% o irrigante gingival al 2 o 3%, yo- La mayoría de las IO de origen pulpar y periodontal
dopovidona o timol para desinfectar cavidades o heri- responden eficazmente a estos procedimientos.22
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 9-19
13

El tratamiento periodontal o quirúrgico incluye el ra y colaboradores30 mencionan que la duración

desbridamiento mecánico de tejidos necróticos, eli- de la terapia antibiótica deber ser equivalente a la
minación de biopelícula dental, drenaje de abscesos, duración de la lesión aguda (dos a tres días); sin
raspado/alisado radicular e incluso extracciones den- embargo, la evidencia muestra que puede oscilar
tales, según la necesidad de tratamiento para erradi- entre cinco y 10 días14,50 o hasta tres a cuatro días
car el foco infeccioso.1,22,30 después de la erradicación de los signos y manifes-
Respecto a las acciones recomendadas para el taciones.14 La FNB recomienda dos a tres días de
manejo de IO según diversos autores,1,13,14,16,18,48 se antibioticoterapia para IO dentoalveolares agudas.
menciona que la primera línea de acción es la erradi-
cación de la infección con medios y acciones locales c) Profilaxis antibiótica (PA)
de acuerdo con el origen de ésta. El antibiótico profiláctico para el procedimiento
dental se recomienda para disminuir la posibili-
b) Manejo farmacológico antibiótico dad de complicaciones mediante concentraciones
Incluye el empleo de antibióticos como coadyuvan- elevadas de antibiótico en el suero pre-, trans- y
tes para evitar extensión de IO y prevenir su com- postoperatorio. Existen determinantes para su in-
plicación a partir de su diseminación hematógena.14 dicación, no obstante, recomendamos la revisión
Para algunos autores, el absceso periodontal con exhaustiva del tema para una correcta toma de de-
evidencia de diseminación, gingivitis necrotizante, cisiones y el esquema a emplear,15,20,51,52 así como
pericoronitis, celulitis,45 así como aquellas infec- tomar en consideración antes de su uso:
ciones que afecten espacios celuloadiposos cervi- • Reducir el tiempo transoperatorio, existe un
cofaciales o de rápida evolución y fracturas36 son riesgo relativo de bacteriemia del 0.53 (95% IC,
indicativos de prescripción antibiótica; para el caso 0.49-0.57, p < 0.01).53
de infecciones periapicales, su uso dependerá de • Realizar incisiones limpias con manejo adecua-
la evolución y diseminación. Bascones y colabora- do de colgajos y manipulación gingival.1,14,26
dores18 consideran también el absceso periapical y • En caso de usar esquema antibiótico considerar
la periodontitis agresiva45 siempre que existan sig- su pico plasmático.1 Es recomendable su ingesta
nos como malestar general, fiebre, trismus, disfagia dos horas previas o inclusive posteriores a la in-
y/o disnea.47 Moreno Villagrana1 menciona que al- tervención.15,20
gunas condiciones de pulpitis y absceso periapical • Parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos
podrían requerir la administración de antibióticos. de antibióticos.1
La Tabla 1 resume las recomendaciones realizadas
por algunos autores para el tratamiento antibiótico de DISCUSIÓN
IO.1,13,16,18,48 Los antibióticos recomendados son be-
talactámicos22 incluyendo penicilinas naturales,6,18,26 En la Odontología se emplean diversos fárma-
amoxicilina16,18 y amoxicilina/ácido clavulánico.14,49 En cos,6,13,14 por lo que el adecuado dominio del conoci-
casos de alergia a penicilinas se sugiere usar clinda- miento clínico, científico y profesional mejora la con-
micina1,15,28,49 y macrólidos (como eritromicina y azitro- sideración de principios básicos relacionados entre
micina) por la ventaja de su dosificación reducida.15 Epidemiología, Salud Pública y Odontología Basada
Para la Asociación Dental Americana, la amoxicilina en Evidencia (OBE).52,53
está indicada como primera elección. La Guía San- Los antibióticos son útiles y efectivos para tratar con-
ford para terapia antimicrobiana recomienda antibió- diciones odontogénicas y una sobreprescripción de és-
ticos de amplio espectro como clindamicina (300 a tos, sobrepasar indicaciones precisas desencadena su
[Link]
450 mg/6 horas) y amoxicilina/clavulanato (2,000/125
mg c/12 horas)20 y considera a la eritromicina como
uso inadecuado o excesivo.54-56 El manejo de las IO en
múltiples ocasiones considera a los antibióticos como la
la mejor opción en caso de alergia. El Formulario Na- primera línea de acción omitiendo la gestión local o qui-
cional Británico (FNB) indica amoxicilina (250 a 500 rúrgica. Tanto la disbiosis microbiana como la resisten-
mg c/8 horas) o amoxicilina/ácido clavúlanico (375 a cia bacteriana son problemáticas alarmantes actuales
625 mg c/8 horas).18 En casos de alergia a betalac- de salud pública manifestadas por la OMS y la OPS.57
támicos recomienda clindamicina (150 a 450 mg c/6 En la actualidad, aún se consideran factores no clí-
horas) o metronidazol (200 mg c/8 horas).13 nicos para la emisión de recetas médicas con indica-
Las recomendaciones acerca de la duración del ción antibiótica, destacando la incertidumbre del diag-
tratamiento son poco mencionadas,14,30 queda a nóstico, la influencia ejercida del paciente e inclusive
criterio clínico y a la evolución del proceso. Herre- la prevención de complicaciones.13,58
 Esparza LSB et al. Principio, manejo y tratamiento de las infecciones odontogénicas
14

Infección odontogénica

Microorganismos
Baja Cuadro clínico Severidad de la IO y su estadio
involucrados

Anaerobias facultativas Consideraciones en la

Gram positivas
y/o aerobias elección del tratamiento

Infección leve

Caries
Capacidad de respuesta
del paciente
Probabilidad de diseminación

Uso infrecuente de
antibióticos
Estados de
Flegmón o celulitis Pulpitis inmunosupresión
activos
Infecciones previas y
Escaso pus
sus tratamientos
Con fístula u Enfermedades
Periodontitis
otro drenaje crónico-degenerativas
apical
(sin control) Uso frecuente de
Infección
Enfermedad periodontal

moderada a severa antibióticos

Riesgo elevado de
Sin fístula cerrada Absceso
endocarditis infecciosa

Abundante pus
Otros factores
Pericoronitis debilitantes

Alta Anaerobias estrictas Gram negativas

Complicaciones: intracraneales, sinusales, cervicales,

sublinguales y orbitarias.

Figura 2: Implicaciones clínicas y microbiológicas durante la elección del tratamiento de las infecciones odontogénicas.

Clinical and microbiological implications of odontogenic infections treatment choice.

CONCLUSIONES tado sistémico, no exclusivamente de la condición

odontogénica.
La omisión o exclusión de factores diagnósticos A partir del diagnóstico clínico de una IO, las reco-
(manifestaciones clínicas y físicas de IO, condicio-
nes fisiológicas o sistémicas y/o la asociación entre [Link] mendaciones realizadas en este documento preten-
den optimizar el accionar del profesional, reuniendo
ambas) puede repercutir en el éxito del tratamiento y estandarizando los criterios de atención (Figura 2).
o en daños a la salud del paciente, es indispensable
considerar todos los factores que contribuyen a la di- Financiamiento: Esta línea de trabajo e investi-
seminación y severidad de la infección odontógena gación recibe financiamiento por parte del fondo del
(Figura 1). Programa de Fortalecimiento de la Calidad Educativa
La manera eficaz de resolver las IO es realizando de la Secretaría de Educación Pública de México con
primero acciones terapéuticas mecánicas locales, clave: PFCE-UASLP 2017-2019.
el empleo de terapéuticas combinadas dependerá Conflicto de intereses: No existe ningún conflicto
de la manifestación clínica o la afectación del es- de intereses.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 9-19
15

Literature review this report being similar to those in other countries.5,12

OI treated in emergencies are more common in men
Fundamental principles for diagnosis, (55%) with a mean age of 37.5 ± 17.0 years. The most
frequent OI are apical periodontitis (45%), abscesses
management, and treatment of (20.8%), marginal periodontitis (17.3%), pulpitis
odontogenic infections. A literature review (16.3%), and pericoronitis (5.8%). 64.5% of patients
receive surgical treatment and 31.7% antibiotic
Susana Beatriz Esparza Loredo,* therapy, mostly with amoxicillin (54.5%).5
Ma. Saray Aranda Romo,§ Miguel Ángel Noyola Frías,¶ The objective of this review is to propose concrete
Luis Octavio Sánchez Vargas§ actions for the control of OI on the basis of the
highest level of evidence supported by the surveyed
* Master’s in public health, Faculty of Nursing and Nutrition. articles, 1,4,6,13-16 consensus documents, 17,18 and
§
Department of Microbiology, Faculty of Stomatology. national/international clinical guidelines.19,20
¶
Specialty in Maxillofacial Surgery, Faculty of Stomatology.

Autonomous University of San Luis Potosí,

Management and/or control
San Luis Potosí, SLP, México.
The fundamental principles for the proper diagnosis,
ABSTRACT management, and treatment of OI should be reflected
in a complete medical record.6,21,22
Odontogenic infections (OI) are the main cause of dental visits.
They represent a significant number of hospital admissions in the
emergency room and intensive care units. Therefore, the review of
Three steps are proposed for the control of OI as
the literature is necessary to have greater scientific evidence that follows:
helps in the analysis and proposal of actions or guidelines to define,
diagnose, and resolve odontogenic infections more effectively. In Stage I: Identification of associated
addition, it will contribute for planning more precise treatments and
for preventing the inappropriate or indiscriminate use of antibiotics.
factors and diagnosis
This review comprised the years 2006 to 2018. It included review
articles, consensus documents, and different clinical guidelines. The OI must be characterized according to their
This report aims to give the professionals the tools to timely identify nature, etiology, pathogenesis, patient’s current health
the presence of odontogenic infections and associated factors
(clinical and/or systemic) that may influence their approach on
status (oral and general), and health risks associated
odontogenic infections management. It also provides the guidelines with the onset/evolution of the infection process.6,21,23,24
for the control and treatment of these infections.
a) Clinical profile and microorganisms involved
Keywords: Odontogenic infection, antibiotics, clinical guidelines,
Dentistry
A comprehensive anamnesis contributes to
a presumptive or differential diagnosis. 14 The
BACKGROUND symptomatology referred to by the patient, the
triggering preconditions, general predictors such as
The odontogenic infection (OI) is the invasion and/ inflammation,25,26 body temperature increase (> 38
or multiplication of pathogenic microorganisms into o
C),27 general discomfort, lymphadenopathy, pain,
dental structures or surrounding tissues. The most systemic involvement, odynophagia, dysphagia, and
common OI are cavities, gingivitis, periodontitis, and oral opening limitation (< 40 mm)4,28 are immediate
pericoronitis. 1 They are polymicrobial, mixed,2 and considerations of an active infection process.4,6,25
by their primary location they produce intense local The microbiota associated with the various OI is varied,
[Link]
symptomatology, limitation of oral functions, dental
loss, systemic compromise, and even death.3
depending on the origin of the infection and its time of
evolution. Strict anaerobic gram-negative bacteria are
OI are often a cause for emergency dental more associated with a periodontal infection,2,24,29,30
care, 4,5 and the main cause of consultation at the while optional anaerobic gram-positive bacteria are
first level of care. 4-6 They account for 10% of the highly associated with an endodontic infection.2,24,31
total antibiotic prescription in medical emergencies, 7
with 6.3 days of average stay in intensive care units b) Severity and stage of infection
and mortality ranging from 0.128 to 20%.9 In Mexico, The ascertainment of the evolution time including days/
the Epidemiological Surveillance System of Oral hours from the beginning of infection to the current
Pathologies reported a prevalence of 93.2% for status will help to establish the degree of severity of
cavities10 and of 56.8% for periodontopathic bacteria,11 the OI. That, in addition to the signs and symptoms
 Esparza LSB et al. Principio, manejo y tratamiento de las infecciones odontogénicas
16

referred to by the patient will define the current stage In Mexico, as of 2010 and after the analysis of
of infection and the alternatives of treatment. economic factors and poor public policies,40 the
The OI stages are inoculation, abscess formation government decided to regulate and control
(location and origin of lesion), formation of phlegmon the prescription of antibiotics. However, self-
or cellulite, and resolution. Figure 1 outlines the main medication, empirical treatment, postponement
characteristics for identifying these stages.6,26,28,32 of local management, 27 and ineffective posology
caused by lack of follow-up and specificity are still
c) Probability of infection spread common in the treatment of OI.16,41,42
If the infectious process continues untreated, the Inadequate diagnoses and treatments, such
risk of spread increases considerably. 33 OI can as prescription of antibiotic medication for viral
extend to spaces that offer less resistance, 1,2,28 infections, increase the development of antimicrobial
causing the following: resistance,39,41,43 resulting in worsening or relapse
• Severe infections, such as odontogenic sinusitis, processes that compromise OI control and increase
periorbital infections, or cavernous sinus recovery time and costs.44
thrombosis.33
• Airway obstruction (main cause of mortality).6 Stage II: patient management
• Intracranial extension (cervical necrotizing
fasciitis, 34 brain abscess, meningitis, 26 or For the proper control of OI we propose the
mediastinitis),3 which requires immediate referral following actions (alone or combined):
to a hospital environment.8,28
a) Local management
In severe cases, an odontogenic abscess can OI management should focus on infection
develop into peri-orbital cellulitis, a cause of containment and dental treatment. 26 In some
intracranial and/or orbital complications. 35 The situations it is necessary to implement supportive
thrombosis of the cavernous sinus is due to measures,6 including I) the prescription of NSAIDs
the spread of the OI into infraorbital space 18 by to eliminate pain,36 II) the maintenance of metabolic
intracranial extension direct to that sinus. Ludwig’s balance with actions such as hydration,4 III) the
angina originates from second and third molar control of body temperature, IV) the maintenance
abscesses28 and can obstruct the upper airway.36 of glycemic balance, and V) the start of antibiotic
treatment 13-14 to prevent the spread of infection,
d) Patient’s response to infection thus reducing the bacterial inoculum in a qualitative
The presence of diabetes mellitus, nephropathies, and quantitative manner.1
heart disease, rheumatoid arthritis, malnutrition,
hemophilia, and pregnancy, among others, 1,6,16,17 Stage III: Types of treatment for control and/or resolution
demands adaptations in the management of OI.4,15
Most of these conditions are inflammatory as are The steps taken to control infections occurring
oral diseases, which facilitates the establishment, between dental procedures prevent the risk of
rapid evolution, and aggravation of OI. infection spread and/or cross-infection. 1,41 Among
The adequate metabolic control and referral for these local antibacterial45 control measures are the
consultations with other specialists are essential use of chlorhexidine gluconate (0.12% mouthwash or
actions to ensure the health of patients by reducing gingival rinse at 2 or 3%), iodine povidone or thymol
the risk of the spread or OI complication.9 to disinfect cavities or wounds, 0.05% cetylpyridinium
[Link]
e) Patient’s history of previous infections and
chloride as oral antiseptic, calcium hydroxide as
intracanal medication, hydrogen peroxide as irrigation
treatments solution, and sodium hypochlorite for irrigation in
Alternate antimicrobial treatments should be endodontic treatments.46
considered, 7 given the effects of synergy, Surgical drains in early and self-limiting infections
competition, antagonism, or the occurrence of should be performed with simple incisions and proper
emerging or opportunistic infections 1,22,37 due to tissue manipulation.26,27,47 Most OI of pulp and periodontal
the imbalance of the oral bacterial microbiota.30,38,39 origin respond effectively to these procedures.22
Overuse of antibiotics, toxicity, intolerance, or Periodontal or surgical treatment includes
development of hypersensitivity and selectivity mechanical debridement of necrotic tissues, removal of
must be documented.1,22 dental biofilm, abscess drainage, root scaling/planing,
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 9-19
17

and even dental extractions, depending on the needs however, evidence shows that it can range from five
of the treatment to eradicate the infectious focus.1,22,30 to 10 days14,50 or up to three to four days after the
With regard to the actions recommended for the eradication of signs and manifestations.14 The BNF
management of OI, several authors1,13,14,16,18,48 indicate recommends two to three days of antibiotic therapy
that the first line of action is the eradication of infection for acute dentoalveolar OI.
with local means and measures according to the origin
of the infection. c) Antibiotic prophylaxis (AP)
Prophylactic antibiotic administration for the
b) Management of pharmacological antibiotic therapy dental procedure is recommended to decrease
Management includes the use of antibiotics the possibility of complications by using high
as adjuvants to prevent both the spread of OI concentrations of antibiotics before, during, and after
and their complications due to hematogenous the procedures. There are some determinants for
dissemination. 14 For some authors, periodontal its indication; however, we recommend a thorough
abscess with evidence of spread, necrotizing review of the issue for correct decision-making and
gingivitis, pericoronitis, cellulitis, 45 as well as choice of a proper scheme.15,20,51,52 Also, the following
infections affecting cellulo-adipose spaces of head should be considered before use:
and neck region or rapidly evolving infections and • Trans-operative time should be reduced; there
fractures36 are indicative of antibiotic prescription. is a relative risk of bacteremia of 0.53 (95% CI,
In the case of periapical infections, their use will 0.49-0.57, p < 0.01).53
depend on evolution and dissemination. Bascones • Clean incisions should be made with proper flap
et al.18 include periapical abscess and aggressive handling and gingival management.1,14,26
periodontitis45 if there are signs such as general • In case of using an antibiotic scheme, the plasma
discomfort, fever, trismus, dysphagia and/or peak must be taken into account. 1 Antibiotic
dyspnea.47 Moreno Villagrana1 mentions that some intake is advisable two hours before or even after
conditions of pulpitis and periapical abscess may the intervention.15,2
require antibiotic administration. • Pharmacokinetic/pharmacodynamic antibiotic
Table 1 summarizes the recommendations made parameters.1
by some authors for the antibiotic treatment
of OI. 1,13,16,18,48 Recommended antibiotics are DISCUSSION
beta-lactams, 22 including natural penicillin, 6,18,26
amoxicillin,16,18 and amoxicillin/clavulanic acid.14,49 Several drugs are used in Dentistry, 6,13,14 so the
In cases of penicillin allergy, it is suggested to proper mastery of clinical, scientific, and professional
use clindamycin 1,15,28,49 and macrolides (such as knowledge improves the consideration of basic
erythromycin and azithromycin), as they have the principles related to Epidemiology, Public Health, and
advantage of reduced dosage.15 Evidence-Based Dentistry (EBD).52,53
The American Dental Association indicates Antibiotics are useful and effective in treating dental
amoxicillin as the first choice. The Sanford Guide to conditions, but overprescription or lack of treatment
Antimicrobial Therapy recommends broad-spectrum adherence triggers their excessive use or misuse.54-56
antibiotics such as clindamycin (300 to 450 mg/6 OI management often regards antibiotics as the first
hours) and amoxicillin/clavulanic acid (2,000/125 line of action omitting local or surgical management.
mg/12 hours)20 and considers erythromycin as the Microbial dysbiosis and bacterial resistance are
best choice in case of allergy. The British National current alarming public health issues manifested by
[Link]
Formulary (BNF) indicates amoxicillin (250 to 500
mg/8 hours) or amoxicillin/clavulanic acid (375 to 625
WHO and PAHO.57
Today, nonclinical factors for the issuance of
mg/8 hours).18 In cases of allergy to beta-lactams, prescriptions with antibiotic indication are still
the BNF recommends clindamycin (150 to 450 mg/6 considered, including uncertainty in diagnosis,
hours) or metronidazole (200 mg/8 hours).13 the patient’s influence, and even the prevention of
Recommendations on the duration of treatment complications.13,58
are shortly mentioned.14,30 Duration will depend on
the professional’s criterion and the stage of the CONCLUSIONS
infectious process. Herrera et al.30 argue that the
duration of antibiotic therapy should be equivalent The omission or exclusion of diagnostic factors (OI
to the duration of acute lesion (two to three days); clinical and physical manifestations, physiological or
 Esparza LSB et al. Principio, manejo y tratamiento de las infecciones odontogénicas
18

systemic conditions, and/or association between them) 11. Dirección General de Epidemiología. Resultados del Sistema
may have an impact on the success of treatment or de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales SIVEPAB
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Program of the Ministry of Public Education of Mexico Aust Dent J. 2018; 63: 414-421.
with code: PFCE-UASLP 2017-2019. 17. Merchant VA, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Conflict of interest: The authors declare that there American Dental Association. The new AAOS/ADA clinical
is no conflict de interest.
practice guidelines for management of patients with prosthetic
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[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 20-29

REVISIÓN DE
LA LITERATURA

Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

(EREA), un padecimiento poco conocido por los
odontólogos. Una guía para su estudio y su manejo
Nubia Yadira Prado Bernal,* Héctor Pérez Salgado,§ Mónica Badillo Barba*

* Profesor investigador, Departamento Atención a la Salud.

§
Estomatólogo.

Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco.

RESUMEN los pacientes experimentan síntomas de asma bron-

quial, poliposis nasal, rinosinusitis crónica y sensibi-
La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), ca-
racterizada por este conjunto de síntomas principalmente: pólipos lidad a la aspirina, así como a otros inhibidores no
nasales, sinusitis crónica, asma y sensibilidad a cualquier medica- selectivos de la enzima ciclooxigenasa (COX-1). 1-3
mento que inhiba la ciclooxigenasa 1 (COX-1), la aspirina y otros Forma parte del amplio espectro de reacciones de
fármacos antiinflamatorios no esteroides. La ingesta de aspirina y hipersensibilidad inducida por los antiinflamatorios
la mayoría de los AINES da como resultado un espectro de reaccio-
nes alérgicas manifestadas principalmente en las vías respiratorias no esteroideos (AINE) como urticaria-angioedema
superiores y/o inferiores, pudiéndose complicar gravemente en un exacerbada o inducida por múltiples AINE, anafilaxia
laringoespasmo y/o broncoespasmo. Objetivo: Realizar una guía inducida por un único AINE o reacciones tardías se-
de estudio sencilla para alertar al odontólogo general en el manejo cundaria a AINE.2,4
analgésico de los pacientes con EREA. Conclusión: La EREA es
una enfermedad crónica, poco diagnosticada, requiere una cuida- La EREA es también conocida como tríada
dosa historia clínica e interrogatorio de historia previa de alergias Samter­o síndrome de Samter.5,6 El primero en des-
tanto farmacológicas como alimenticias, con especial atención en cribir distintos casos de ataques severos de asma
los pacientes asmáticos, que pudieran desencadenar reacciones después de la ingestión de aspirina fue el mismo
alérgicas ante nuestro manejo analgésico convencional secundario
a un tratamiento odontológico. ­F élix ­H offmann, poco después del descubrimiento
de la aspirina en 1897.7
Palabras clave: Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, En 1922, Widal y colaboradores fueron los prime-
desensibilización a la aspirina, sinusitis crónica, asma, pólipos na- ros en describir la asociación entre poliposis nasal,
sales, tríada de Samter.
asma bronquial y la intolerancia a aspirina,5 y ya en
1967 Samter y Beers definieron la tríada de la aspirina
INTRODUCCIÓN o tríada de Samter como la conocemos hoy en día.3,6

Es un síndrome complejo que consiste en la infla- MATERIAL Y MÉTODOS

mación crónica de la mucosa respiratoria en la que
Diseño: se consultaron revisiones sistemáticas de
[Link]
Recibido: Marzo 2019. Aceptado: Diciembre 2019.
la literatura y descripción de casos clínicos y su se-
guimiento, de pacientes con enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina y/o síndrome de Samter.
Citar como: Prado BNY, Pérez SH, Badillo BM. Enfermedad respi- Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda
ratoria exacerbada por aspirina (EREA), un padecimiento poco co- de artículos y guías de práctica clínica publicados in-
nocido por los odontólogos. Una guía para su estudio y su manejo.
ternacionalmente acerca de alergia a la aspirina y sín-
Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 20-29.
drome de Samter. Se realizó la búsqueda de revisiones
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de sistemáticas de la literatura científica en la Biblioteca
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia de PubMed, Science Direct y Scielo tanto en español
CC BY-NC-ND ([Link]
como en inglés con las palabras clave enfermedad res-
[Link]/facultadodontologiaunam piratoria exacerbada por aspirina, desensibilización a la
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 20-29
21

aspirina, sinusitis crónica, asma, pólipos nasales, tríada • Se pueden encontrar niveles altos de inmunoglo-
de Samter, sin límite de fecha y se eligieron los que bulina E (IgE) total e histamina según sea la se-
incluían update o review, se complementó la búsqueda gunda o primera exposición al fármaco respectiva-
con el análisis de las referencias bibliográficas de los mente.5,10
artículos seleccionados para la revisión. • El consumo de AINE en estos pacientes desenca-
Criterios de inclusión y exclusión: en la búsqueda dena síntomas alérgicos respiratorios, minutos pos-
de literatura se consideraron artículos óptimos aqué- teriores a la administración del medicamento.3,9
llos que hicieran una revisión actualizada de la litera-
tura sobre la enfermedad respiratoria exacerbada por Fisiopatología
la aspirina y una actualización del síndrome de Sa-
mter, también se realizaron búsquedas en donde se Los mecanismos fisiopatológicos y los síntomas
hicieran recomendaciones sobre los medicamentos de respiratorios asociados a ella no están totalmente en-
opción para usar en pacientes alérgicos a la aspirina. tendidos. La hipótesis más aceptada se basa en las
Extracción de datos. Tras la búsqueda inicial se lo- modificaciones en el metabolismo del ácido araquidó-
calizaron 1,621 artículos en inglés y cuatro artículos nico (AA) con una sobreproducción anormal de cistei-
en español con las palabras clave utilizadas, se exclu- nil-leucotrienos (Cys-Lts) y prostaglandinas proinfla-
yeron aquéllos que no fueron revisiones de la literatu- matorias (PGs).2,11
ra o actualizaciones de la enfermedad. Se revisaron El AA es un ácido graso esencial presente en los
los abstract y se eligieron aquéllos cuyo texto se en- fosfolípidos de la membrana celular metabolizada de
contró completo a través del portal de la universidad la ciclooxigenasa (COX) y la vía de la lipoxigenasa
([Link] (LOX), las cuales dan origen a distintos eicosanoides
Análisis de los datos. Con la información obtenida, se (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos etcéte-
analizó para lograr estructurar en apartados sencillos y ra), los cuales son los responsables de desencadenar
concretos sobre definición de la enfermedad, epidemio- los síntomas.5
logía, fisiopatología, etiología, descripción de cuadro clí- Una de las teorías con respecto a la alteración del
nico y tratamiento, no se encontraron guías de manejo metabolismo del AA en pacientes con EREA plan-
de práctica clínica acerca de esta enfermedad en espe- tea que la aspirina y otros AINE inhibirían la enzima
cífico, por lo cual se decide hacer un acercamiento con COX-1, inclinando el metabolismo del AA hacia la vía
las recomendaciones que se presentan en este artículo. de LOX, con el consiguiente aumento de los niveles
de Cys-Lts;2,6 estas reacciones van acompañadas de
RESULTADOS una activación idiosincrásica de los mastocitos, una
marcada inflamación eosinofílica del tracto respirato-
Epidemiología rio y un incremento en los leucocitos adheridos a las
plaquetas.10,11
La prevalencia de la tríada de la aspirina, es decir, La activación de basófilos, eosinófilos, macrófagos,
intolerancia a la aspirina (IA), asma bronquial (AB) y mastocitos, plaquetas y linfocitos, incluyendo molé-
poliposis nasal (PN) en la población general oscila en- culas eicosanoides, desencadenan un aumento en la
tre el 2%, algunos autores reportan hasta el 12.4%; en permeabilidad vascular, exudación de plasma y ede-
pacientes adultos diagnosticados con asma, la preva- ma, que tienen que ver directamente con los síntomas
lencia aumenta al 7.5% y en asma grave a un 14.8%.5,8 principales como la hiperproducción de moco y bron-
De los pacientes con IA, el 78% tiene la tríada. En- coconstricción.5,11,12
tre 48 y 95% de los pacientes con asma inducido por
[Link]
Cuadro clínico
aspirina (AIA) presentan PN y de los pacientes con PN
hasta el 70.8% tiene IA y asma bronquial.
Se reporta mayor frecuencia en mujeres, con rela- El cuadro clínico puede iniciar entre la tercera y
ción de 2.5:1, presentándose en ellas las complica- cuarta década de la vida con una rinitis persistente ge-
ciones más severas. Se señala una edad prevalente neralmente relacionada con anosmia, la cual progresa
entre los 30 y 40 años.1,6,8 a pansinusitis persistente que puede volverse grave
y dos años después de iniciada la rinitis aparecen los
Etiopatogenia pólipos nasales, el asma puede desarrollarse dentro
de tres a cinco años de iniciada la rinitis (Tabla 1).1,3-5
• Es una forma de enfermedad atópica, con predis- Las reacciones alérgicas por aspirina pueden apa-
posición genética.3,9 recer a lo largo de todo el curso de la enfermedad,
 Prado BNY et al. EREA, enfermedad poco conocida para el odontólogo
22

cuando ocurren, generalmente se presenta con una Tratamiento

dosis de 40-160 mg (suficiente para bloquear la COX-
1 pero no la COX-2), con síntomas confinados en el El tratamiento de EREA incluye el manejo médico
tracto respiratorio.4,11,13 del asma, la rinosinusitis crónica, tratamiento farma-
Los pacientes con EREA desarrollarán síntomas de cológico y/o quirúrgico de pólipos nasales, el uso de
la vía aérea superior e inferior dentro de los siguientes antagonistas de leucotrienos y corticosteroides, así
30 minutos y hasta tres horas después de ingerido el como evitar el uso de AINES/aspirina.2,17
medicamento.3,5,6 Para el tratamiento específico de alergias a los sa-
Se ha reportado una asociación con el consumo de licilatos, se ha trabajado en la inactivación o desensi-
alcohol y EREA, donde en un estudio reportó que el bilización; el procedimiento inicia con realizar un test
83% de los pacientes presentaron síntomas respirato- de provocación, justo después de realizar la prueba,
rios de vía aérea superior o inferior asociados con el la dosis inmediatamente por debajo de la dosis de
consumo del alcohol.4 reacción puede ser usada como dosis de inicio para
desensibilizar, esto se realiza mediante protocolos uti-
Diagnóstico lizando dosis ascendentes.2,16 Dependiendo del proce-
dimiento y la tolerancia del paciente, puede durar de
Una anamnesis con historia de asma, urticaria, es- unos días a dos semanas.
currimiento nasal, poliposis nasal, hipo o anosmia, a En aproximadamente el 80% de los casos se re-
veces síntomas gastrointestinales, hasta síntomas porta mejoría con el tratamiento de dosis crecientes
cardiovasculares en respuesta a una reacción de hi- de salicilatos, teniendo una mejor respiración nasal,
persensibilidad después de la ingesta de algún AINE, sentido del olfato y ausencia de pólipos recurrentes,
muy probablemente se trata de una EREA.14,15 este restablecimiento se mantiene dentro de los dos o
La influencia de los antecedentes genéticos también tres años siguientes.3-6,11
deben ser considerados.3,5 En la actualidad, no existen
exámenes de laboratorio específicos para la confirma- Prevención y seguridad en
ción diagnóstica, así que ante la sospecha clínica, se el consumo de otros AINES
referirá al paciente para que el experto en alergología
pueda hacer el diagnóstico certero de esta enfermedad, Los pacientes con EREA tienen una mayor morbi-
sometiéndolo a pruebas de provocación con protocolos lidad, caracterizada por más asistencias de urgencia
establecidos para aspirina u otros AINES, que consisten al hospital, si se compara con pacientes asmáticos
en administrar dosis crecientes y evaluar la presencia de no alérgicos a la aspirina. La identificación de este
síntomas en relación a la ingesta del medicamento.13,16 síndrome es crítica porque las exacerbaciones del
En cuanto a estudios de laboratorio, aunque pueden asma secundarias a la sensibilidad a la aspirina tie-
ser inespecíficos, puede encontrarse una marcada eosi- nen una morbilidad significativa y pueden ser trági-
nofilia en suero y aumento de leucotrieno E4 en orina.11,14 cas y/o costosas.8
La citología de secreción nasal y la histología gene- Las publicaciones indican que los pacientes que
ralmente de los pólipos, reporta abundante infiltrado reaccionan a la aspirina también reaccionan a va-
eosinofílico.11,17 rios AINES que inhiben COX-1, por lo cual estos
El especialista complementará el estudio con fibro- últimos están contraindicados en pacientes con la
nasolaringoscopia y tomografía computarizada que tríada.5,6 Son alarmantes los resultados del estudio
confirmen los pólipos nasales.5,9,17 que publica Járes y colaboradores, donde mencio-

[Link]
Tabla 1: Características clínicas.
Clinical features.

Síntomas1,3,5,7,11 Signos1,4-7

• Respiratorios: obstrucción nasal, estornudos, rinorrea • Respiratorios: broncoespasmo, sibilancias, poliposis nasal
• Cutáneos: urticaria, prurito ocular • Cutáneos: angioedema
• Gastrointestinales: dolor abdominal, vómito, colitis y diarrea • Cardiovasculares: taquicardia, síncope e hipotensión
• Otros: dolor facial, goteo postnasal, cefalea, rinorrea purulenta, dolor • Choque anafilactoide
dental, sensación de presión ótica y halitosis

No todos los signos y síntomas pueden desencadenarse secuencialmente y no todos los pacientes pueden tener todos los síntomas.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 20-29
23

Tabla 2: Medicamentos que no deben usarse y opciones de tratamiento disponibles en México.

Drugs that must be avoided and treatment options available in Mexico.

Deben evitarse Pueden usarse

Inhibidores COX-1 Inhibidores parciales Inhibidores parciales Inhibidores selectivos

selectivos COX-1 COX-2 COX-2 Opioides

Aceclofenaco Paracetamol Meloxicam Celecoxib Buprenorfina

Ácido acetilsalicílico Nimesulida Etoricoxib Codeína
Ácido mefenámico Lumiracoxib Dextropropoxifeno
Ácido tiaprofénico Parecoxib Morfina
Clonixinato de lisina Rofecoxib Tramadol
Diclofenaco Valdecoxib
Diflunisal
Flubiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Loxoprofeno
Nabumetona
Naproxeno sódico
Nimesulida
Piroxicam
Sulindac

COX-1 = ciclooxigenasa 1.

nan que en Latinoamérica alrededor del 52% de los Los pacientes muy sensibles también deben evitar
COX-1 son la primera causa de efectos adversos cosméticos y alimentos con alto contenido de salicila-
que puede producir reacciones no predecibles, en to, en particular las especias y los alimentos procesa-
las que raramente son dosis-dependiente, tienen dos industrialmente. En la Tabla 3 se enlistan alimen-
baja morbilidad pero alta mortalidad y responden a tos con el contenido de salicilato calculado en mg/kg
la retirada del fármaco.3,18 disponibles en México.7,20,21
Se recomienda que puede usarse paracetamol a
dosis menores de 1,000 mg, por ser un inhibidor par- DISCUSIÓN
cial de COX-1, inhibidores parciales de COX-2 o inhi-
bidores selectivos de la COX-2 (Tabla 2).3,19 La EREA, más conocida como síndrome de Sa-
Pueden usarse dosis bajas de opioides como la bu- mter, es una enfermedad crónica compleja, cuya
prenorfina o tramadol.1,7,15 No puede pasarse por alto complicación más alarmante es la reacción de hiper-
que los COXIB se han asociado a efectos cardiovas- sensibilidad de la vía aérea a la aspirina y otros in-
culares severos como infarto agudo de miocardio, mo- hibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa
tivo por el cual su indicación en pacientes con factores (COX), en pacientes que cuentan con un diagnóstico
[Link]
de riesgo cardiovascular debe realizarse de manera
muy cuidadosa, asimismo, se deben considerar las
de rinosinusitis crónica, pólipos nasales y asma,2,3,22
es importante que el profesional de la salud, cuan-
reacciones adversas de los opioides. Se describe en do recabe en su historia clínica estos diagnósticos,
la Tabla 2 medicamento que no deben usarse y opcio- pueda también tener la sospecha clínica de la en-
nes de tratamiento disponibles en México.15,16 fermedad y así hacer un manejo muy prudente de la
Se debe tener precaución con la medicina ho- prescripción de analgésicos.
meopática, ya que los pacientes pueden pensar que En la literatura, son pocas las guías de manejo y
los productos naturales son inocuos, pero el uso de algoritmos que se recomiendan para el protocolo de
productos como el extracto de sauce blanco, conocido atención de pacientes con EREA, además como lo
como la «aspirina natural», produce las mismas reac- reporta Calderon y colaboradores, hay un descono-
ciones que la aspirina sintetizada químicamente.19 cimiento de la enfermedad aun en el ámbito médi-
 Prado BNY et al. EREA, enfermedad poco conocida para el odontólogo
24

co,22 así que esta revisión actualizada de la literatura CONCLUSIONES

permite tener una aproximación sencilla y práctica
de la enfermedad y, en el caso de tener la sospe- 1. Es primordial la educación tanto para el paciente como
cha clínica, poder ser remitido con el especialista y para los trabajadores de la salud. En la práctica odon-
evitar reacciones de hipersensibilidad a la aspirina tológica cada vez más se atienden pacientes con dicha
y otros AINES que por desconocimiento terminen patología, por lo cual el objetivo de esta revisión es es-
en complicaciones aún más graves. Se reporta que tudiar la enfermedad y reconocer los primeros sínto-
los pacientes con EREA tienen una mayor morbili- mas y prevenir posibles complicaciones (Figura 1).
dad, caracterizada por más asistencias de urgencia 2. El estomatólogo debe estar preparado para en-
al hospital, en comparación con pacientes asmáticos frentar el manejo analgésico de los pacientes con
no alérgicos a la aspirina, así que la identificación EREA, pudiendo ofrecer alternativas seguras para
de este síndrome es crítica por las exacerbaciones el control del dolor.
del asma secundarias a la sensibilidad a la aspirina 3. La mejor forma de tratar una complicación es pre-
además de su morbilidad significativa y pueden ser venirla, estudiando concienzudamente a nuestros
costosas.8 pacientes, sobre todo a aquéllos con historia de
Sería interesante tener datos más reales de la po- signos y síntomas respiratorios específicos, ade-
blación mexicana, a través de estudios epidemiológi- más de indagar predisposición alérgica y así consi-
cos del EREA y la prevalencia de complicaciones al derar a la EREA como una posibilidad diagnóstica,
no realizar un diagnóstico oportuno, así poder esta- y tomar las precauciones necesarias en lo que se
blecer un protocolo de manejo con los pacientes que refiere a la atención odontológica como a su pres-
padecen la enfermedad.4,8,22 cripción analgésica.23

Tabla 3: Alimentos con el contenido de salicilato calculado en mg/kg disponibles en México.20,21

Salicylate content of foods available in Mexico calculated in mg/kg.20,21

Frutas (mg/kg) Bebidas (mg/kg) Vegetales (mg/kg) Especias (mg/kg)

Arándano 0.99 Café instantáneo 1.80 Apio 0.04 Ajo 1.00

Cereza 4.43 Té 1.06 Cebolla blanca 0.80 Canela 23.80
Ciruela 0.01 Vino blanco 0.44 Chicharo 0.20 Cardamomo negro 173.50
Durazno 0.12 Vino rojo 0.50 Coliflor 0.01 Cardamomo verde 132.00
Durazno nectarine 3.29 Ejote verde 0.07 Clavo 42.10
Frambuesa 0.09 Espárrago 1.29 Comino 29.70
Fresa 0.61 Hongo 0.13 Comino 450.00
Kiwi 0.31 Lechuga 0.05 Comino negro 25.05
Lima 0.01 Papa 1.20 Cúrcuma 20.80
Limón 2.50 Pimiento 176.00 Menta 54.20
Mango 0.03 Pimiento amarillo 0.09 Mostaza 260.00
Manzana 0.83 Pimiento rojo 0.09 Orégano 26.00
Manzana verde 0.55 Pimiento verde 0.01 Pimientos 60.00
Melón 0.62 Rábano 0.07 Polvo de chile 13.00
Melón amarillo 0.11 Tomate 0.13

[Link]
Moras 0.81 Zanahoria 0.16
Moras azules 0.57
Naranja 0.68
Pasas 33.59
Pera 0.23
Piña 4.06
Plátano 0.34
Tamarindo 96.00
Tomate 1.32
Toronja 0.44
Uva roja 4.71
Uva verde 0.02
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 20-29
25

Historia clínica Lento desarrollo: Rápido desarrollo de:

(anamnesis) Edema facial Prurito generalizado
Dx: Hipersensibilidad cutánea Hiperemia cervicofacial
Sinusitis crónica Rinitis Rinitis conjuntivitis
Asma Hipersensibilidad al Conjuntivitis Edema facial y/o laríngeo
Pólipos nasales consumo de AINE o Lesiones Disnea
alimentos que vesiculoampollosas Broncoespasmo
contengan salicilatos Mucositis Hipotensión
Púrpura

Sí
Figura 1:
Confirmar diagnóstico Valorar vía aérea,
ORL* o alergología respiración y perfusión
Pacientes con sospecha de
enfermedad respiratoria
exacerbada por la aspirina.
Evitar consumo de AINES Remisión a
o salicilatos urgencias Patients with suspected
aspirin-exacerbated
* ORL = otorrinolaringología. respiratory disease.

4. El personal de salud también tiene como responsa- allergies, with special attention in asthmatic patients, as asthma may
bilidad educar al paciente en el conocimiento de su trigger allergic reactions to our conventional analgesic management
secondary to dental treatment.
enfermedad y el uso racional tanto de medicamen-
tos (AINES) como alimentos o productos naturistas Keywords: Aspirin exacerbated respiratory disease, aspirin
que contengan salicilatos. desensitization, chronic sinusitis, asthma, nasal polyps, Samter’s triad.

Literature review
BACKGROUND

Aspirin exacerbated respiratory disease Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)

(AERD), a disease little known to the is a complex syndrome consisting of chronic
dentist. Study guide and management inflammation of the respiratory mucosa in which
patients experience symptoms of bronchial asthma,
Nubia Yadira Prado Bernal,* Héctor Pérez Salgado,§ nasal polyposis, chronic rhinosinusitis, and sensitivity
Mónica Badillo Barba* to aspirin as well as other non-selective inhibitors
of the enzyme cyclooxygenase-1 (COX-1). 1-3 AERD
* Researcher-professor, Department of Health Attention. is part of the broad spectrum of hypersensitivity
§
Stomatologist. reactions induced by nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs), such as urticaria-angioedema
Metropolitan Autonomous University, Xochimilco. exacerbated or induced by multiple NSAIDs,
anaphylaxis induced by a single NSAID, or late
ABSTRACT reactions secondary to NSAIDs.2.4
[Link]
Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) is chiefly
characterized by the following symptoms: nasal polyps, chronic
This condition is also known as Samter’s Triad or
Samter’s syndrome (asthma, nasal polyposis and
sinusitis, asthma, and sensitivity to aspirin and other nonsteroidal aspirin/NSAID intolerance). 5,6 The first to describe
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) that inhibit the enzyme various cases of severe asthma attacks after aspirin
cyclooxygenase-1 (COX-1). Ingestion of aspirin and most NSAIDs
ingestion was Felix Hoffmann, shortly after the
may result in a spectrum of allergic reactions manifested mainly
in the upper and/or lower airways. The allergic reaction can discovery of aspirin in 1897.7
become severely complicated and produce laryngospasm and/or In 1922, Widal et al. were the first to describe
bronchospasm. Objective: To create a simple study guide to alert the association between nasal polyposis, bronchial
the general dentist in the analgesic management of patients with
asthma, and aspirin intolerance.5 In 1967, Samter and
AERD. Conclusion: AERD is a chronic, underdiagnosed disease
that requires performing a patient’s careful medical history and Beers defined the triad of aspirin or Samter’s triad, as
interrogation of prior history of both pharmacological and food we know it today.3.6
 Prado BNY et al. EREA, enfermedad poco conocida para el odontólogo
26

MATERIAL AND METHODS (AIA) have NP, and up to 70.8% of patients with NP
have AI and BA.
Design: systematic reviews of the literature and The prevalence of AERD is greater in women
description of clinical cases and their follow-up of with a 2.5:1 ratio. They also present the most severe
patients with respiratory disease exacerbated by complications. The disease is more common between
aspirin and/or Samter’s syndrome were consulted. the ages of 30 and 40 years.1,6,8
Search strategy. A search on aspirin allergy and
Samter’s syndrome was conducted in internationally Etiopathogenesis
published articles and clinical practice guides. The
search for systematic reviews of scientific literature was • AERD is a form of atopic disease with genetic
carried out at the PubMed Library, Science Direct, and predisposition.3,9
Scielo in both Spanish and English with the following • High levels of total immunoglobulin E (IgE) and
keywords: aspirin exacerbated respiratory disease, histamine may be found depending on whether it is the
aspirin desensitization, chronic sinusitis, asthma, nasal second or first exposure to the drug, respectively.5,10
polyps, and Samter’s triad. No date limit was established. • NSAID use in these patients triggers respiratory
Update and review articles were chosen. The search allergic symptoms minutes after administration of
was complemented with the analysis of bibliographic the medicine.3,9
references from the articles selected for the review.
Inclusion and exclusion criteria: In the search for Pathophysiology
literature, those articles who made an updated review
of the literature on AERD and Samter’s syndrome were The physiological mechanisms and respiratory
selected. In addition, a search for recommendations symptoms associated with AERD are not fully
on alternative drugs for use in aspirin-allergic patients understood. The most accepted hypothesis is based
was done. on changes in arachidonic acid (AA) metabolism with
Data extraction. After the initial search, 1,621 abnormal overproduction of cysteinyl leukotrienes
articles were found in English and four articles in (CysLTs) and pro-inflammatory prostaglandins (PGs).2,11
Spanish with the keywords used. Those that were AA is an essential fatty acid present in the
not reviews of the literature or updates of the disease phospholipids of the metabolized cell membrane
were excluded. Abstracts were reviewed and those of cyclooxygenase (COX) and the lipoxygenase
whose full text was available were chosen through the pathway (LOX), which generate different eicosanoids
Metropolitan Autonomous University website (https:// (prostaglandins, leukotrienes, thromboxanes, etc.)
[Link]/). responsible for triggering symptoms.5
Data analysis. The information obtained was According to one theory regarding the alteration
analyzed to be structured in simple and concrete of AA metabolism in patients with AERD, aspirin
sections on disease definition, epidemiology, and other NSAIDs would inhibit the COX-1 enzyme,
pathophysiology, etiology, clinical picture, and diverting the AA metabolism toward the LOX pathway,
treatment. No clinical practice management guides thus promoting increased Cys-L levels. 2.6 These
were found about this specific disease, so we decided reactions are accompanied by idiosyncratic activation
to make an approach with the recommendations of mast cells, marked eosinophilic inflammation of
presented in this article. the respiratory tract, and an increase in leukocytes
attached to platelets.10,11
RESULTS Activation of basophils, eosinophils, macrophages,

Epidemiology [Link] mast cells, platelets, lymphocytes, and eicosanoid

molecules trigger an increase in vascular permeability,
plasma exudation, and edema, which are related
The prevalence of the aspirin triad, i.e. aspirin directly to the main symptoms of AERD, such as
intolerance (AI), bronchial asthma (BA), and nasal mucus hyperproduction and bronchoconstriction.5,11,12
polyposis (NP) in the general population ranges
from 2% up to 12.4%, according to some authors. In Clinical picture
adult patients diagnosed with asthma the prevalence
increases to 7.5% and in severe asthma to 14.8%.5,8 The clinical picture can start between the third and
Of the patients with AI, 78% have the triad. Between fourth decade of life, with persistent rhinitis usually
48 and 95% of patients with aspirin-induced asthma related to anosmia, which progresses to persistent
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 20-29
27

pansinusitis that can become severe. Two years after procedure starts by performing a provocation test. Just
rhinitis has started nasal polyps appear. Also, asthma after the test the dose immediately below the reaction
can develop within three to five years after onset of dose can be used as a starting dose to desensitize;
rhinitis (Table 1).1,3-5 this is done by protocols using ascending doses.2,16
Allergic reactions to aspirin can occur throughout Depending on the procedure and patient tolerance,
the course of the disease; they usually appear at a this can last from few days to two weeks.
dose of 40-160 mg (enough to block COX-1 but In approximately 80% of cases, improvement is
not COX-2) with symptoms usually limited to the reported with the desensitization treatment. Better
respiratory tract.4,11,13 nasal breathing and sense of smell and absence
Patients with AERD will develop upper and lower of recurrent polyps is observed. This recovery is
airway symptoms within 30 minutes and up to 3 hours maintained within two to three years.3-6,11
after intake of the medication.3,5,6
An association between alcohol consumption Prevention and safety of intake of ther NSAIDs
and AERD has been reported. In one study, 83% of
patients showed upper or lower airway respiratory Patients with AERD have increased morbidity,
symptoms associated with alcohol consumption.4 characterized by more emergency hospital care
when compared with asthmatic patients not allergic
Diagnosis to aspirin. Identification of this syndrome is critical
because asthma exacerbations secondary to aspirin
Presence of asthma, rush, nasal drip, nasal sensitivity have significant morbidity and can be tragic
polyposis, hyposmia or anosmia, sometimes and/or costly.8
gastrointestinal symptoms, and even cardiovascular Some publications indicate that patients reacting to
symptoms in response to a hypersensitivity reaction aspirin also react to several NSAIDs that inhibit COX-
after NSAID intake is very likely to be an AERD.14,15 1, so NSAIDs are contraindicated in patients with the
The influence of genetic background should also be triad.5,6 The results of the study published by Járes et
considered.3,5 There are currently no specific laboratory al. are alarming. They observed that in Latin America
tests for diagnostic confirmation, so upon clinical NSAIDs, with around 52% of use, are the leading cause
suspicion, the patient should be referred to an allergy of adverse effects that can produce non-predictable
expert. The specialist can make the accurate diagnosis reactions; those effects are rarely dose-dependent,
of this disease by subjecting the patient to provocative have low morbidity but high mortality, and respond to the
tests with established protocols for aspirin or other withdrawal of the drug.3,18
NSAIDs, which consist of administering increasing doses Paracetamol is recommended at doses less than
and evaluating the presence of symptoms in relation to 1,000 mg, as it is a partial COX-1 inhibitor. Partial
the intake of the drug.13,16 COX-2 inhibitors and selective COX-2 inhibitors are
As for laboratory studies, although they may also recommended (Table 2).3,19
be nonspecific, a marked serum eosinophilia and Low doses of opioids such as buprenorphine or
increase in leukotriene E4 may be found in urine.11,14 tramadol may be used.1,7,15
Nasal discharge cytology and polyp histology reveal It cannot be overlooked that coxibs have been
abundant eosinophilic infiltration.11,17 associated with severe cardiovascular effects, such
The specialist will complement the study with as acute myocardial infarction, which is the reason
fibronasolaringoscopy and CT scan to confirm nasal that their indication in patients with cardiovascular risk
polyps.5,9,17 factors should be performed very carefully. Adverse

Treatment
[Link]
reactions of opioids should also be taken into account.
Table 2 displays the names of medications that
must be avoided and treatment options available in
The treatment of AERD consists of the medical Mexico.15,16
management of asthma, chronic rhinosinusitis, Caution should be exercised with homeopathic
pharmacological and/or surgical treatment of nasal medicine. Patients may think that natural products
polyps, the use of leukotriene and corticosteroid are safe, but the use of products such as white willow
antagonists, as well as the avoidance of NSAIDs/ extract, known as «natural aspirin», produces the same
aspirin use.2,17 reactions as chemically synthesized aspirin.19
For the specific treatment of allergies to salicylates Ve r y s e n s i t i v e p a t i e n t s s h o u l d a l s o a v o i d
inactivation or desensitization is indicated. The cosmetics and foods high in salicylate, in particular
 Prado BNY et al. EREA, enfermedad poco conocida para el odontólogo
28

spices and industrially processed foods. Table 3 lists as to being able to offer safe alternatives for pain
foods with the salicylate content calculated in mg/kg management.
available in Mexico.7,20,21 3. The best way to treat a complication is to prevent
it, by carefully studying the patients, especially
DISCUSSION those with a history of specific respiratory signs
and symptoms, in addition to researching allergic
The AERD, better known as Samter’s syndrome, predisposition and considering AERD as a
is a complex chronic disease whose most alarming diagnostic possibility. All this proves useful when it
complication is the airway hypersensitivity reaction comes to dental care and analgesic prescription.23
to aspirin and other non-selective inhibitors of 4. Health staff also have the responsibility to educate
the cyclooxygenase (COX) enzyme in patients patients in the knowledge of their disease and the
diagnosed with chronic rhinosinusitis, nasal polyps, rational use of medicines (NSAIDs) and food or
and asthma.2,3,22 When collecting the information of naturist products containing salicylates.
these diagnoses in the patient´s medical history, the
health care professional should also have the clinical REFERENCIAS / REFERENCES
suspicion of the disease so that she/he can make a
prudent prescribing of painkillers. 1. Lee RU, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory
There are few management guides and algorithms disease: evaluation and management. Allergy Asthma
Inmmunol Res. 2011; 3 (1): 3-10.
in the literature recommended for the treatment 2. Buchheit MK, Laidlaw MT. Update on the management of
protocol of patients with AERD. In addition, as aspirin-exacerbated respiratory disease. Allergy Asthma
Calderon et al. reports, there is a lack of knowledge of Inmmunol Res. 2016; 8 (4): 298-304.
the disease even in the medical field.22 This updated 3. Hernández MKE, Cardona R. Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina. Revisión a partir de casos clínicos.
review of the literature allows having a simple and Rev Alerg Mex. 2017; 65 (1): 78-91.
practical approach to the disease that will be of help 4. Laidlaw TM, Cahill KN. Current knowledge and management of
in case of AERD clinical suspicion. The physician hypersensitivity to aspirin and NSAIDs. J Allergy Clin Immunol
will decide whether the patient should be referred Pract. 2017; 5 (3): 537-545.
5. Gajardo OP, Fonseca AX. Intolerancia a la aspirina en pacientes
to the specialist to treat hypersensitivity reactions con piloposis nasal y asma bronquial. Rev Otorrinolaringol Cir
to aspirin and other NSAIDs that may progress to Cabeza Cuello. 2009; 69: 157-168.
more severe complications. Patients with AERD are 6. Castilla RJL, Vargas CME, Rodríguez BRA, Galicia TJ,
reported to have a higher morbidity, characterized Castrejón VMI. Prevalencia de intolerancia a salicilatos en
pacientes con poliposis nasosinusal. Revista Alergia México.
by more emergency care at the hospital, compared 2015; 62 (3): 202-210.
with asthma patients not allergic to aspirin. The 7. Sommer DD, Rotenberg BW, Sowerby LJ, Lee JM, Janjua
identification of this syndrome is critical because of A, Witterick IJ et al. A novel treatment adjunct for aspirin
the exacerbations of asthma secondary to aspirin exacerbated respiratory disease: the low salicylate diet: a
sensitivity that involve not only a significant morbidity multicenter randomized control crossover trial. Int Forum Allergy
Rhinol. 2016; 6 (4): 385-391.
but also high economic costs.8 8. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence
Lastly, it would be interesting to have more real data of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic
of the Mexican population through epidemiological patients: a meta-analysis of the literature. J Allergy Clin
Immunol. 2015; 135 (3): 676-681.
stud ies o f the AER D a nd th e pre va le nce o f 9. Karakaya G, Celebioglu E, Kalyoncu AF. Non-steroidal anti-
complications due to untimely diagnosis, so that inflammatory drug hypersensitivity in adults and the factors
a management protocol could be established with associated with asthma. Respiratory Medicine. 2013; 107 (7):
patients having the disease.4,8,22 967-974.

CONCLUSIONS
[Link] 10. Cahill KN, Boyce JA. Aspirin-exacerbated respiratory disease:
mediators and mechanisms of a clinical disease. J Allergy Clin
Immunol. 2017; 139 (3): 764-766.
11. Laidlaw TM, Boyce JA. Aspirin-exacerbated respiratory disease.
1. Education on AERD is paramount for both the New prime suspects. N Engl J Med. 2016; 374: 484-488.
12. Cowburn AS, Sladek K, Soja J, Adamek L, Lam K, Austen ST
patient and health professionals. In dental practice, et al. Overexpression of leukotriene C4 synthase in bronchial
patients with this pathology are increasingly cared biopsies from patients with aspirin-intolerant asthma. J Clin
for, so the objective of this review is to study the Invest. 1998; 101 (4): 834-846.
disease and recognize the first symptoms in order 13. Sakalar EG, Muluk NB, Kar M, Cingi C. Aspirin-exacerbated
respiratory disease and current treatment modalities. Eur Arch
to prevent possible complications (Table 1). Otorhinolaryngol. 2017; 274 (3): 1292-1300.
2 The stomatologist should be prepared to face the 14. Laidlaw TM, Kidder MS, Bhattacharyya N, Xing W, Shen S,
analgesic management of patients with AERD so Milne GL et al. Cysteinyl leukotriene overproduction in aspirin-
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 20-29
29

exacerbated respiratory disease is driven by platelet-adherent 20. Hanns WB. Salicylate intolerance. Dtsch Arzteb Int. 2008; 105
leukocytes. Blood. 2012; 119 (16): 3790-3798. (8): 137-142.
15. Mullol J, Picado C. Rhinosinusitis and nasal polyps in aspirin- 21. Wood A, Baxter G, Thies F, Kyle J, Duthie G. A systematic
exacerbated respiratory disease. Immunol Allergy Clin North review of salicylates in foods: estimated daily intake of Scottish
Am. 2013; 33 (2): 163-176. population. Mol Nutr Food Res. 2011; 55: S7-14.
16. Kennedy JL, Stoner AN, Borish L. Aspirin-exacerbated 22. Calderón JC, Dávila F, Mantilla R, Chérrez A, Calero E, Cabrera
respiratory disease: prevalence, diagnosis, treatment, and D et al. Knowledge and attitudes about aspirin exacerbated
considerations for the future. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30 (6): respiratory disease among Ecuadorian physicians. Rev Alerg
407-413. Mex. 2017; 64 (1): 13-23.
17. Fahrenholz JM. Natural history and clinical features of aspirin- 23. Macy E, Bernstein JA, Castells MC, Gawchik SM, Lee TH,
exacerbated respiratory disease. Clin Rev Allergy Immunol. Settipane RA, et al. Aspirin challenge and desensitization for
2003; 24 (2): 113-124. aspirin-exacerbated respiratory disease: a practice paper. Ann
18. Jares EJ, Sánchez-Borges M, Cardona-Villa R, Ensina LF, Allergy Asthma Immunol. 2007; 98 (2): 172-174.
Arias-Cruz A, Gómez M et al. Multinational experience with
hypersensitivity drug reactions in Latin America. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2014; 113 (3): 282-289. doi: 10.1016/j.
anai.2014.06.019.
19. Klak A, Raciborski F, Krzych-Falta E, Opoczynska-Swiezewska Dirección para correspondencia /
D, Szymanski J, Lipiec A et al. Persons with allergy symptoms Mailing address:
use alternative medicine more often. Pneumonol Alergol Pol. Mónica Badillo Barba
2016; 84 (5): 251-257. E-mail: babm_1985@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 30-41

ARTÍCULO
ESPECIAL

Seguridad del paciente bajo anestesia en el consultorio dental

Sandra Beatriz Mendoza Bedolla,* Óscar Eduardo Martínez Baeza§

* Ayudante de Técnico Académico. Gabinete de Rayos X.

§
Profesor interino.

Facultad de Odontología. Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.

RESUMEN gura cuando se cumplen las indicaciones clínicas, par-

ticipa personal debidamente capacitado y acreditado, y
Los odontólogos en la actualidad ofrecen a sus pacientes interven-
ciones cada vez más complejas fuera del quirófano, cada paciente se utilizan las instalaciones y equipo apropiados.3
tiene necesidades únicas y debe ser evaluado con un historial mé- Con el advenimiento de procedimientos menos in-
dico completo. La mayoría de los procedimientos dentales se pue- vasivos, los odontólogos pueden ofrecer a pacientes
den llevar a cabo utilizando únicamente anestesia local; sin embar- con condiciones médicas desafiantes intervenciones
go, la sedación a pacientes en consultorios dentales ha aumentado
en los últimos años, por lo tanto, la seguridad de la anestesia dental cada vez más complejas fuera del quirófano,4,5 por lo
depende de los objetivos anestésicos, selección del paciente, téc- tanto, es necesario que anestesiólogos y odontólogos
nica anestésica, selección de medicamentos, supervisión, entre- comprendan las complicaciones y riesgos a los cuales
namiento del equipo médico y odontológico, y la preparación para pueden exponerse los pacientes.6 La mayoría de los
manejar complicaciones inesperadas y emergencias. Es necesario
que anestesiólogos y odontólogos comprendan las complicaciones procedimientos dentales se pueden llevar a cabo úni-
y riesgos a los cuales pueden exponerse los pacientes con una mo- camente con anestesia local,7 pero el uso de sedación
nitorización inadecuada, así que los consultorios dentales deben en los consultorios dentales para la atención de cierto
desarrollar un protocolo para optimizar la atención del paciente y el tipo de pacientes, sobre todo en niños, ha aumentado
manejo de emergencias.
en los últimos años.8 El uso de la sedación y anestesia
Palabras clave: Seguridad, anestesia dental, sedación, monitorización. general en consultorios dentales se utiliza ampliamen-
te en Estados Unidos de América (EUA) siendo un
INTRODUCCIÓN procedimiento seguro y exitoso.9
El número estimado de sedaciones dentales pediá-
Otorgar un Servicio Odontológico que garantice cali- tricas en EUA es de 100,000 a 250,000 por año.10,11
dad y la seguridad del paciente es un derecho indubita- Aunque la mayoría de estas sedaciones transcurren
ble para cualquier persona.1 El escenario estresante de sin complicaciones, desafortunadamente existen ca-
la Odontología exige un manejo adecuado de la ansie- sos con resultados adversos12 y no hay un informe
dad, el dolor y las reacciones físicas relacionadas con obligatorio de estos eventos, por consiguiente se des-
el fin de mejorar la seguridad general de la atención conoce con qué frecuencia ocurren.10 La práctica de
dental y hacer del enfoque centrado en el paciente el técnicas anestésicas en el consultorio dental represen-
estándar de oro ético en la Odontología moderna.2 La ta una situación única en comparación con su uso en
administración de sedación o anestesia general es se- el entorno hospitalario, las diferencias a menudo no se
[Link] entienden claramente, y como resultado, pueden exis-
tir eventos adversos que pudieron haberse evitado.13
Recibido: Marzo 2019. Aceptado: Agosto 2019. El cambio en los patrones de la práctica intrahos-
pitalaria al consultorio dental plantea muchos proble-
Citar como: Mendoza BSB, Martínez BÓE. Seguridad del pacien- mas de seguridad. Por ejemplo, los consultorios priva-
te bajo anestesia en el consultorio dental. Rev Odont Mex. 2020; dos pueden tener menos recursos que otros entornos
24 (1): 30-41.
de atención quirúrgica y a menudo tienen menos
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de personal y equipo disponibles cuando surgen com-
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia plicaciones del procedimiento anestésico y dental. 5
CC BY-NC-ND ([Link] La combinación de una vía aérea compartida entre el
[Link]/facultadodontologiaunam odontólogo y el anestesiólogo, la variedad de técnicas
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 30-41
31

quirúrgicas que mantienen la vía aérea abierta y el en- gurar la vía aérea difícil son primordiales debido a la
torno del consultorio dental a menudo resultan en an- naturaleza de los procedimientos y los pacientes en
siedad y suspensión de casos por el anestesiólogo.7 los que se realizan.7 Siempre será necesario valorar
Como especialidad, los anestesiólogos están ca- la administración de una sedación o anestesia general
pacitados para proporcionar la atención más segura en un ambiente hospitalario, especialmente para pa-
posible al paciente independientemente de las co- cientes con un estado físico deficiente, vía aérea difícil
morbilidades, tipo de procedimiento y ubicación;5,6 sin y cirugías largas o multidisciplinarias.22
embargo, incluso con un alto nivel de entrenamiento Antes de cualquier procedimiento anestésico y den-
en procedimientos anestésicos realizados en un con- tal, los pacientes deben ser evaluados con un historial
sultorio dental óptimo, existe riesgo de morbilidad y médico completo que incluya uso de medicamentos,
mortalidad graves.14 Desde la perspectiva legal, se ha alergias, historiales quirúrgicos y anestésicos previos,
comprobado que la inobservancia de principios de se- estado funcional y hábitos sociales incluido el uso de
guridad ha orillado a los pacientes a realizar deman- drogas ilícitas.7,11,18,19,23-27 Se debe realizar un examen
das médico-legales en función de resultados adversos físico completo de aparatos y sistemas que incluya la
y secuelas de tratamientos que no les fueron adver- altura, peso, signos vitales, valoración completa de
tidos o por realizar procedimientos inadecuados, los la vía aérea7,19,23,25,26,28 y clasificación del estado físico
cuales generan responsabilidad por parte del profe- del paciente de acuerdo a la ASA (American Society
sional de la salud.15 of Anesthesiologists),11,18 además de tomar en cuenta
que el procedimiento específico a realizar determinará
PROPÓSITO los aspectos que deben evaluarse adicionalmente.28
Se deben realizar pruebas de laboratorio y consultas
El propósito de este trabajo es proporcionar informa- médicas cuando esté indicado.7
ción actualizada de la literatura médica y odontológica La mala selección de los pacientes, incluso con
sobre las prácticas seguras de las técnicas anestésicas personal calificado, medicamentos seguros y el equi-
empleadas en el consultorio dental, sugiriendo métodos po de monitoreo adecuado, pueden terminar en resul-
para mejorar la atención de los pacientes. Se pretende tados no planificados y catastróficos.29 Cada procedi-
que esta revisión logre que el odontólogo sea conscien- miento dental es único a su manera, más importante
te de realizar un análisis óptimo de su paciente previo aún, cada paciente tiene necesidades únicas basadas
a cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico, en su salud, edad, peso y nivel de cooperación. La
además de una revisión completa del personal, insta- evaluación cuidadosa y completa del paciente, inves-
laciones, equipamiento, monitorización y protocolos tigando factores que permitan advertir dificultades y
necesarios para minimizar los eventos adversos y com- posibles complicaciones, es una estrategia absoluta-
plicaciones de un procedimiento anestésico en el con- mente necesaria en un procedimiento anestésico-den-
sultorio dental, y con lo anterior brindar una atención tal dentro de un consultorio odontológico donde existe
óptima, responsable y de alta calidad a los pacientes. limitación del espacio y acceso difícil a los servicios
auxiliares y al personal de emergencia.28,30
INDICACIONES DE ANESTESIA DENTAL El uso de un quirófano aumenta los costos de un
Y LA VALORACIÓN DEL PACIENTE tratamiento anestésico-dental ya que involucra gastos
hospitalarios y honorarios del personal que interviene
Las indicaciones para la sedación o anestesia ge- (odontólogo, asistente dental, anestesiólogo, enfer-
neral en un tratamiento odontológico son diversas, mera, etcétera),20 esta situación contribuye a que en
entre ellas encontramos la fobia dental, ansiedad muchos casos se brinde atención a pacientes en el
[Link]
situacional aguda, pacientes pediátricos, procedi-
mientos quirúrgicos dentales extensos o comple-
consultorio dental a pesar de que no sea el ambiente
más seguro.
jos,7,16-19 pacientes con trastornos mentales, psiquiá- Uno de los indicadores de seguridad del paciente
tricos o neurológicos,16,20,21 pacientes con un reflejo en la atención médica y odontológica es el consenti-
de vómito aumentado 16,17 y pacientes con múltiples miento informado. Esta herramienta ayuda a explicar
comorbilidades médicas7 o que muestran una condi- al paciente información detallada sobre el manejo pla-
ción clínica grave.16 nificado, inquietudes, riesgos potenciales y beneficios
Las indicaciones específicas para la sedación o tanto del procedimiento odontológico como anestési-
anestesia general en un consultorio dental mejoran co. Hoy en día, su utilización es indispensable para
el proceso de selección del paciente. La evaluación evitar malos entendidos que generen problemas y
adecuada de la vía aérea y las estrategias para ase- afecten la relación entre el profesional de la salud y el
 Mendoza BSB et al. Anestesia en el consultorio dental
32

paciente.1,23,24,28 El consentimiento informado debe ser La sedación se define como el uso de un fármaco
obtenido del enfermo o de un tutor legal si el paciente o una combinación de medicamentos para deprimir
es menor de edad o cuenta con alguna limitación.23 el Sistema Nervioso Central (SNC), lo que reduce la
conciencia del paciente sobre su entorno. 21 La ASA
TÉCNICAS ANESTÉSICAS UTILIZADAS establece diferentes niveles de sedación en el pacien-
EN EL CONSULTORIO DENTAL te valorando cuatro parámetros: capacidad de res-
puesta, integridad de la vía aérea, ventilación espon-
Una técnica anestésica se define como el conjun- tánea y hemodinámica cardiovascular.12,26 Los niveles
to de procedimientos o recursos que se utilizan en de sedación son: mínima, moderada y profunda, y a
Anestesiología para proteger al paciente del dolor y niveles de supresión más intensos del SNC se alcan-
la agresión antes, durante y después de cualquier in- za la anestesia general.7,8,11-13,16,18,21,24-26 La sedación
tervención quirúrgica o exploración diagnóstica. Las es un espectro continuo y siempre existe el riesgo de
técnicas anestésicas en Odontología incluyen todo el que la vía aérea del paciente se vea comprometida,
espectro de la anestesia, desde la anestesia local, re- esto puede pasar desapercibido en ausencia de una
gional, sedación vía oral, parenteral o por inhalación monitorización adecuada.12 La sedación no controla el
hasta la anestesia general.7 Ninguna técnica anesté- dolor, por lo que el uso de anestésicos locales está
sica por sí misma es mejor que otra, sino que debe indicado;21 sin embargo, las dosis de anestésicos lo-
adaptarse a las particularidades del paciente, objeti- cales deben reducirse cuando se administran en com-
vos propuestos, al contexto y a los obstáculos encon- binación con cualquier agente sedante.32
trados.15 El manejo anestésico de cualquier paciente Los objetivos de la sedación y anestesia general
siempre amerita la comunicación y colaboración inter- para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en
disciplinaria a nivel pre-, trans- y postoperatorio.31 el consultorio dental son: proteger la seguridad y el
La anestesia local es la pérdida temporal de sen- bienestar del paciente, minimizar el malestar físico,
sación, incluido el dolor en una parte del cuerpo, pro- disminuir el dolor, controlar la ansiedad, minimizar el
ducida por un agente inyectado o de aplicación tópica trauma psicológico, maximizar el potencial de amne-
sin disminuir el nivel de conciencia.32 Los anestésicos sia, modificar el comportamiento y/o el movimiento
locales son vasodilatadores, los cuales son absorbi- para permitir la finalización segura del procedimiento
dos por la circulación y deben emplearse con precau- y recuperar el estado del paciente, donde el egreso de
ción debido a la rápida absorción sistémica que puede la supervisión médica y dental sea seguro.3,27
resultar en una intoxicación por sobredosis.8,32 Al utili-
zar anestésicos locales que contienen vasoconstricto- MONITORIZACIÓN Y EQUIPO NECESARIO
res, se reduce la toxicidad al disminuir la velocidad de
absorción sistémica del anestésico.32 El campo de la Anestesiología es líder en segu-
La aplicación de un anestésico tópico puede ayu- ridad del paciente y ha identificado e implementado
dar a minimizar las molestias causadas durante la ad- medidas para aumentar la estabilidad del paciente
ministración de anestesia local. El anestésico tópico sometido a un procedimiento anestésico-quirúrgico;10
es efectivo en los tejidos superficiales (hasta 2-3 mm sin embargo, incluso en el entorno hospitalario, exis-
de profundidad) para reducir el dolor durante la pene- te un riesgo inherente de muerte y complicaciones
tración de la aguja en la mucosa oral. Estos agentes en los pacientes.9 El anestesiólogo tiene la responsa-
están disponibles en forma de gel, líquido, pomada, bilidad de garantizar la administración segura y efec-
parche y aerosol. El riesgo de metahemoglobinemia tiva de la técnica anestésica que elija y que mejor se
adquirida se ha asociado principalmente con dos adapte a los objetivos del procedimiento a realizar,
[Link]
anestésicos locales: prilocaína y benzocaína.32
El odontólogo debe conocer la dosis adecuada
individualizando cada paciente. 16,28 Los pacientes
pediátricos y aquéllos con necesidades especiales
basada en el peso del paciente (prestar atención es- representan desafíos específicos de evaluación, in-
pecial en el pediátrico) y no exceder la dosis máxima ducción y manejo anestésico.7
para minimizar la posibilidad de toxicidad y la dura- La sedación o anestesia general debe ser llevada
ción prolongada de la anestesia.8,32 El reconocimiento a cabo por un anestesiólogo calificado,25 quien será
temprano de una respuesta tóxica es crítico para un responsable de administrar medicamentos al pacien-
manejo efectivo, cuando se observan signos o sínto- te, monitorizar continuamente sus signos vitales, per-
mas de toxicidad debe suspenderse de inmediato la meabilidad de la vía aérea, ventilación, estado car-
administración del anestésico local. El manejo de la diovascular y neurológico.3 Para lograr lo anterior, el
toxicidad se basa en la severidad de la reacción.32 anestesiólogo dispone de la observación directa, así
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 30-41
33

como utilización e interpretación de monitores car- falograma y, a través de una variedad de algoritmos,
diovasculares y respiratorios.12 El monitoreo fisioló- correlaciona un número con la profundidad de la in-
gico apropiado y la observación continua permiten consciencia, es decir, cuanto más bajo es el número
el diagnóstico rápido y preciso de complicaciones y más profunda es la sedación.27 Estudios recientes su-
el inicio apropiado de intervenciones para el rescate gieren que el uso del BIS durante la anestesia dental
del paciente.27 Las recomendaciones de los expertos reduce los requerimientos de fármacos anestésicos y
muestran que el lugar donde se administre la seda- mejora los tiempos de recuperación.7
ción debe tener equipos quirúrgicos y de anestesia Todos los parámetros monitorizados deben ser ano-
completos, un suministro confiable de oxígeno capaz tados continuamente en una hoja de registro anestésico
de proporcionar O2 a presión positiva, equipo de aspi- durante todo el procedimiento.12 Posterior a una seda-
ración, factibilidad de colocar rápidamente un acceso ción o anestesia general, el paciente debe ser moni-
intravenoso, equipo para mantener una vía aérea per- torizado en el Área de Recuperación, la cual debe es-
meable (cánula de Guedel, tubo endotraqueal, mas- tar debidamente equipada con un aparato de succión
carilla laríngea, etcétera), medicamentos necesarios funcional, contar con la capacidad de suministrar oxí-
para la reanimación y un desfibrilador.7,18,23,27,33 geno suplementario y ventilación con presión positiva,
La ASA (American Society of Anesthesiologists), la además de equipos y dispositivos de rescate apropia-
ADA (Asociación Dental Americana), la AAPD (Aso- dos.7,8,18,23,28 El anestesiólogo antes de definir el egreso
ciación Americana de Odontología Pediátrica) y la del paciente del consultorio dental debe realizar una
AAOMS (Asociación Americana de Cirujanos Orales evaluación y monitoreo de la función respiratoria, car-
y Maxilofaciales) describen los requisitos de monito- diovascular y neuromuscular, estado mental, tempera-
reo para la anestesia dental y coinciden respecto a tura, dolor y presencia de náuseas o vómito. Todos los
las guías en la monitorización durante una sedación o pacientes deben tener una persona responsable que los
anestesia general, estas recomendaciones se basan acompañe, recomendaciones escritas, cuidados poste-
en la profundidad o nivel de sedación en el cual se riores y deben brindarse los signos de alarma.7,23,27,28
encuentre el paciente. Con el fin de proporcionar un El entorno de trabajo familiarizado para todo el per-
entorno seguro para los pacientes sometidos a seda- sonal involucrado en la atención del paciente, además
ción o anestesia general, el consultorio odontológico del nivel de experiencia del anestesiólogo son probable-
debe configurarse para proporcionar una monitoriza- mente los factores más cruciales para la eficiencia de un
ción similar al entorno de una sala de quirófano.28 Se entorno quirúrgico basado en el consultorio odontológi-
debe realizar un monitoreo continuo de la saturación co.22 El anestesiólogo debe examinar el alcance de los
periférica de oxígeno, electrocardiograma, frecuencia recursos disponibles en el consultorio dental (tanto en
respiratoria, presión arterial y temperatura (cuando se personal como en equipo) para tratar posibles complica-
amerite),7,11,12,18,19,25,26,34 además debe existir comuni- ciones. Específicamente, se debe concluir si la ubicación
cación verbal bidireccional continua entre el aneste- y los recursos son capaces de respaldar la provisión se-
siólogo y el paciente (si es posible y/o apropiada), si gura del procedimiento anestésico-dental.5 El odontólo-
esta comunicación no es posible se requiere agregar go es responsable de establecer un entorno seguro en
monitoreo de la ventilación por capnografía, estetos- su consultorio, que cumpla además con las normas y
copio pretraqueal o precordial.3,7,11,12,18,27,34 reglamentaciones locales, estatales y federales.27
La capnografía consiste en la monitorización del dió- En la actualidad, no es aceptable administrar una
xido de carbono espirado, es valiosa para diagnosticar sedación o anestesia general en un entorno no moni-
la presencia o ausencia de respiraciones, facilitando torizado28 y algunos consultorios dentales cuentan con
el reconocimiento de apnea por obstrucción de la vía una variedad de limitaciones o no fueron diseñados
[Link]
aérea o depresión respiratoria varios minutos antes de
que esta situación se detecte con la oximetría de pul-
para la adición de equipo de anestesia, lo que dificulta
la capacidad de proporcionar el nivel más alto y se-
so, ya que este último parámetro retrasa el diagnóstico guro de atención al paciente y el manejo óptimo de
debido al aumento de las reservas de oxígeno en el emergencias.4 Además, es importante resaltar que la
paciente que recibe O2 suplementario y la capnografía monitorización descrita en los párrafos anteriores pue-
permitiría una intervención más temprana.27 de incrementarse en cualquier momento si el personal
Otro tipo de monitorización que se utiliza en la ac- médico y odontológico considera que con el cambio
tualidad es el índice biespectral (BIS), el cual es em- se mejora la seguridad del paciente.3,27 Se ha demos-
pleado para evaluar de manera no invasiva la profun- trado que el monitoreo inadecuado puede resultar en
didad de la sedación. La tecnología que emplea fue la incapacidad para reconocer y responder apropiada-
diseñada para examinar las señales del electroence- mente a un evento adverso.10
 Mendoza BSB et al. Anestesia en el consultorio dental
34

EVENTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES prolongado.8 A pesar de lo comentado anteriormen-

te, los eventos adversos con resultados trágicos son
El riesgo es inherente a cualquier procedimiento principalmente de naturaleza respiratoria.5-9,12,28,29 Los
anestésico-dental,11,35 la temporalidad de una lesión niños presentan el mayor riesgo y la menor tolerancia
o la ausencia de secuelas no descartan la presencia al error en la seguridad del paciente durante los pro-
de un evento adverso. El mayor número de eventos cedimientos de sedación.3
adversos se resuelven satisfactoriamente debido a Ahora bien, las complicaciones postoperatorias
que el efecto provocado en el paciente es mínimo, en más comunes son náuseas, vómito, agitación y/o
muchas ocasiones no resultan secuelas y el paciente delirio postoperatorio, hipotermia, desaturación (sa-
no es consciente de esta situación.1 turación periférica de oxígeno < 90%), epistaxis (en
Debido a que se desconoce el número preciso de pro- intubación nasotraqueal),7,20 aumento de secreciones,
cedimientos anestésicos en los consultorios dentales, no sedación y recuperación prolongadas.27 Si bien no es
se puede calcular la incidencia exacta y, por lo tanto, el imposible eliminar completamente el riesgo, se pue-
riesgo de eventos adversos relacionados con la aneste- den minimizar los resultados negativos mediante la
sia en este ámbito se desconoce.5,10,30 Gran parte del co- optimización de los sistemas de trabajo y la elimina-
nocimiento de la incidencia actual de este tipo de eventos ción del error humano.11
proviene de datos proporcionados por la ASA debido a Para reducir el riesgo de errores médicos y de-
denuncias legales, por lo que sólo se cuenta con cifras terminar las relaciones causa-efecto, los eventos
estadísticas de casos que resultan en un litigio.6 adversos deben registrarse y analizarse de manera
Las emergencias médicas son eventos agudos, por meticulosa para la futura disminución de los riesgos
lo general no son previsibles y ponen en peligro un asociados y, en consecuencia, mejorar la satisfacción
órgano o una función e incluso la vida del paciente, de los pacientes y evitar conflictos legales.16,24,30,35 El
debido a esto, requieren atención inmediata; afortu- comportamiento de inacción o pasivo del profesional
nadamente, en la práctica odontológica son poco fre- de la salud se manifiesta por ocultar evidencias, au-
cuentes y de magnitud moderada.33 Es posible que se sencia de análisis, carencia de propuestas o medidas
requiera la activación inmediata de los servicios médi- de solución y falta de comunicación de resultados. Lo
cos de emergencia pero el personal médico y odonto- anterior conduce a que los pacientes continúen ex-
lógico involucrado es responsable de las medidas de puestos a riesgos derivados de malas prácticas.24
soporte vital básico hasta su llegada.8,34
Los tipos de complicaciones anestésicas durante CONSIDERACIONES DE LA REANIMACIÓN
una sedación o anestesia general incluyen procedi- CARDIOPULMONAR EN TORNO
mientos fallidos resultantes de una anestesia inade- AL CONSULTORIO DENTAL
cuada, errores de medicación, lesión en la vía aérea,
hipoxia, paro respiratorio, compromiso cardiovascular, La mayoría de la atención a la salud bucodental
anafilaxia y paro cardiaco.6,8,26-28 Los resultados adver- se lleva a cabo en consultas privadas individuales, lo
sos más graves son daño cerebral y muerte, por fortu- cual hace que el profesional esté aislado y sobre él
na son poco frecuentes aunque es imposible estimar recaigan las responsabilidades de atención.15 Algunos
su incidencia exacta,12 ya que no existe un sistema de odontólogos no cuentan con el nivel de entrenamiento
reporte obligatorio y sólo se cuenta con dos fuentes para reanimar a un paciente que ha sufrido un paro
imperfectas de información que son los informes de respiratorio o cardiaco14 y desafortunadamente en mu-
los medios de comunicación y las demandas legales.10 chas ocasiones puede ser el único personal disponible
La sedación y anestesia general en un entorno no para la atención de estos eventos. Existen datos que
[Link]
hospitalario históricamente se han asociado con una
mayor incidencia de «falla en el rescate» de even-
sugieren que para cuando el odontólogo reconoce un
paro cardiorrespiratorio ya ha transcurrido demasiado
tos adversos, ya que se puede carecer de respaldo tiempo, lo que reduce las posibilidades de éxito en la
disponible de manera inmediata y falta de insumos resucitación.9 Este dato enfatiza la importancia de la
para el rescate del paciente.8,28 La gran mayoría de capacidad del odontólogo para diagnosticar y manejar
las complicaciones de la sedación se pueden manejar los eventos adversos a medida que ocurren.
con maniobras simples como oxígeno suplementario, En la literatura se menciona que el odontólogo debe
apertura de la vía respiratoria, aspiración, colocación estar capacitado en soporte vital cardiovascular bási-
de un dispositivo para permeabilizar la vía aérea, ven- co (BLS) y es responsable de estas medidas mien-
tilación asistida y en algunas ocasiones se requiere tras espera la llegada del sistema médico de emer-
intubación traqueal para un soporte ventilatorio más gencias,27 incluso se recomienda que esté capacitado
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 30-41
35

en técnicas avanzadas de reanimación (ACLS).3 La dad pueden reducir la morbimortalidad en la atención

Norma Oficial Mexicana menciona en sus disposicio- al paciente en el consultorio dental.
nes generales: «El personal de Estomatología debe Los consultorios dentales deben desarrollar un
estar capacitado para proporcionar primeros auxilios protocolo para optimizar la atención del paciente y la
a quien sufra lesiones accidentales con instrumental o gestión de emergencias. Todo el personal involucrado
material contaminado en el área estomatológica, para debe estar capacitado, actualizado y familiarizado con
realizar maniobras básicas de reanimación cardiopul- los protocolos y equipos de emergencia. Los odontó-
monar y soporte básico de vida».36 logos y anestesiólogos deben contar con una certifi-
Es frecuente que el anestesiólogo no esté fami- cación obligatoria en soporte vital básico y avanzado.
liarizado con un consultorio dental, lo que aumenta La falta de adherencia a la normatividad vigente
la dificultad de administrar una técnica anestésica puede resultar en una deficiente calidad y seguridad en
segura. Además, los medicamentos y suministros a la atención de los pacientes, lo que en numerosas oca-
menudo no son de fácil acceso y la gran mayoría no siones tiene alcances de índole legal. El ejercicio pro-
cuenta con equipos de anestesia estándar y moni- fesional de manera cuidadosa y reflexiva mejorará la
tores adecuados.4,6 Durante una reanimación cardio- seguridad del paciente y la calidad de su atención. Los
pulmonar en el consultorio dental, el anestesiólogo profesionales de la salud deben perfeccionarse, vencer
se puede encontrar con un equipo de menor expe- sus límites y actualizarse mediante una capacitación
riencia y con menos entrenamiento en habilidades continua, además debemos esforzarnos para mejorar
en comparación con el personal de quirófano.28 Las por los pacientes que nos confían su salud y seguridad.
mayores distancias físicas con otros anestesiólogos
y colegas quirúrgicos también son barreras para el
apoyo oportuno y aumentan el riesgo de demoras en
Special article
caso de una emergencia.4
Cuando se proporciona sedación o anestesia ge- Safety of the patient under
neral en un consultorio dental, el odontólogo debe ser anesthesia in the dental office
responsable de evaluar las calificaciones educativas
y profesionales del anestesiólogo, además debe in- Sandra Beatriz Mendoza Bedolla,*
volucrarse con los siguientes aspectos de la atención Óscar Eduardo Martínez Baeza§
para minimizar los riesgos del paciente: instalaciones,
* Academic Technical Assistant, Radiology Department.
equipos, monitoreo, documentación, selección de pa- §
Assistant Professor.
cientes, evaluación preoperatoria, personal de apoyo
debidamente capacitado, medicamentos de emergen- Faculty of Dentistry, Michoacan University of Saint
cia, protocolos, indicaciones pre- y postoperatorias, Nicholas of Hidalgo.
criterios de recuperación y egreso del paciente.16 ABSTRACT

CONCLUSIONES Today, dentists offer their patients increasingly complex

interventions outside the operating room, but caution should
be exercised as each patient has unique needs and should be
La administración de cualquier técnica anestésica evaluated with a complete medical history. Most dental procedures
en el consultorio dental es segura y efectiva cuando can be performed using only local anesthesia; however, sedation
se consideran factores fundamentales que van desde to patients in the dental office has increased in recent years, so the
la selección adecuada del paciente, duración del pro- safety of dental anesthesia will depend on the anesthetic objectives,
patient selection, anesthetic technique, medication selection,
cedimiento, técnica quirúrgica, instalaciones y equipos
[Link]
supervision, training of the medical and dental team, and the
apropiados, hasta el personal capacitado, potencial preparation to handle unexpected complications and emergencies.
de eventos adversos y la capacidad de rescatar al pa- Anesthesiologists and dentists should thus understand the
ciente en caso de que este lo requiera. complications and risks to which patients can be exposed without
adequate monitoring. Therefore, dental offices must develop a
La vigilancia de todos los detalles, por pequeños protocol to optimize patient care and emergency management.
que sean, y el cumplimiento absoluto de la Norma Ofi-
cial Mexicana y la Guía de la Asociación Americana Keywords: Safety, dental anesthesia, sedation, monitoring.
de Odontología Pediátrica (AAPD) sobre el monitoreo
y manejo de los pacientes antes, durante y después OBJECTIVE
de la sedación para procedimientos diagnósticos y te-
rapéuticos (actualización 2016), u otras guías apropia- The objective of this work is to provide up-to-date
das y diseñadas para incorporar principios de seguri- medical and dental literature information on safe
 Mendoza BSB et al. Anestesia en el consultorio dental
36

anesthetic techniques used in the dental office and complications of the anesthetic and dental procedures
to suggest methods to improve patient care. This arise.5 The combination of an airway shared between
review aims to ensure that the dentist carries out a the dentist and the anesthesiologist, the variety of
thorough analysis of the patient before any diagnostic surgical techniques that keep the airway open, and the
or therapeutic procedure, besides the performance dental office environment often results in anxiety and
of a complete review of the dental staff, facilities, suspension of procedures by the anesthesiologist.7
equipment, monitoring and protocols necessary to As specialists, anesthesiologists are trained to
minimize adverse events and complications of an provide the safest possible patient care regardless
anesthetic procedure. The above will help to provide of comorbidities and type and site of procedure. 5,6
optimal, responsible, and high-quality care to patients. Nonetheless, even with a high level of training in
anesthetic procedures performed in an optimal
BACKGROUND dental office, there is a serious risk of morbidity and
mortality.14 From a legal perspective, non-compliance
Provision of dental services warranting quality with safety principles has been found to have directed
and patient safety is an undoubted right for anyone.1 patients to make medical-legal claims based on
The stressful scenario of a dental procedure requires inadequate procedures, adverse results, or treatment
proper management of anxiety, pain, and related sequelae, which generate responsibility on the part of
physical reactions to improve the overall safety of the health care professional.15
dental care, making the patient-centered approach
the ethical gold standard in modern dentistry. 2 The INDICATIONS FOR DENTAL ANESTHESIA
administration of sedatives and general anesthesia is AND PATIENT ASSESSMENT
safe when clinical indications are met, properly trained
and accredited staff participate, and appropriate Caveats for sedation or general anesthesia in
facilities and equipment are used.3 dental treatment are diverse; these include dental
With the advent of less invasive procedures phobia, acute situational anxiety, pediatric patients,
dentists can offer patients with challenging medical extensive or complex dental surgical procedures,7,16-19
conditions increasingly complex interventions outside patients with mental, psychiatric, or neurological
the operating room.4,5 Anesthesiologists and dentists disorders,16,20,21 patients with an increased vomiting
should understand, however, the complications reflex, 16,17 and patients with multiple medical
and risks to which patients may be exposed. 6 Most comorbidities7 or showing a severe clinical condition.16
dental procedures can be performed only with local Specific indications for sedation or general
anesthesia,7 but the use of sedation in dental offices anesthesia in a dental office improve patients’
for the care of certain patients, especially children, has selection process. Proper airway assessment and
increased in recent years.8 For instance, the use of strategies to ensure air flow through a difficult airway
sedatives and general anesthesia in dental offices is are paramount due to the nature of the procedures
widely established in the United States (US), being a and the patients in which they are performed.7 On the
safe and successful procedure.9 other hand, it will always be necessary to evaluate
The estimated number of pediatric dental sedations the administration of sedation or general anesthesia
in the US is 100,000 to 250,000 per year.10,11 Although in a hospital setting, especially for patients with
most of them have no complications, there are some poor physical condition, difficult airway, and long or
cases with adverse results12 and there is no mandatory multidisciplinary surgeries.22
report of these events, so it is unknown how often Before performance of any anesthetic and dental
[Link]
they occur.10 The practice of anesthetic techniques
in the dental office represents a unique situation
procedure, patients should be evaluated with a
complete medical history, including medication use,
compared with their use in the hospital environment. allergies, surgical and prior anesthetic histories,
The differences are often not clearly understood; as a functional status, and social habits including the
result, there may be adverse events that could have use of illicit drugs. 7,11,18,19,23-27 A complete physical
been avoided.13 examination of apparatus and systems should be
The differences between intra-hospital and dental carried out, in addition to height, weight, and vital
office practices raise many safety concerns. For signs measurement, full airway assessment,7,19,23,25,26,28
example, private dental offices may have fewer and classification of the patient’s physical condition
resources than other surgical care settings and often according to the American Society of Anesthesiologists
have fewer staff and equipment available when (ASA).11,18 The specific procedure to be performed will
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 30-41
37

also determine the aspects to be further evaluated.28 the level of consciousness.32 Local anesthetics are
Lastly, laboratory tests and medical consultations vasodilators, are absorbed into circulation and should
should be done when indicated.7 be used with caution due to their rapid systemic
Even with qualified staff, safe drugs, and appropriate absorption that may result in overdose poisoning.8,32
monitoring equipment, poor patient selection can end Using local anesthetics containing vasoconstrictors
up in unplanned and catastrophic results. 29 Each reduces toxicity by decreasing the rate of systemic
dental procedure is unique; more importantly, each absorption of the anesthetic.32
patient has unique needs based on their health, age, The application of a topical anesthetic can help
weight, and level of cooperation. Careful and thorough minimize the discomfort caused by local anesthesia
evaluation of the patient by investigating factors administration. A topical anesthetic is effective in
that may lead to difficulties and complications is an surface tissues (up to 2-3 mm deep) to reduce pain
absolutely necessary strategy in an anesthetic-dental during needle penetration into the oral mucosa. These
procedure within a dental office, where there is space agents are available in gel, liquid, ointment, patch, and
limitation and difficult access to auxiliary services and spray form. The risk of acquired methemoglobinemia
emergency personnel.28,30 has been mainly associated with two local anesthetics:
The use of an operating room increases the costs prilocaine and benzocaine.32
of an anesthetic-dental treatment as it involves The dentist should know the appropriate dose
hospital expenses and fees of the staff involved based on the patient’s weight (special attention must
(dentist, dental assistant, anesthesiologist, nurse, be paid to in pediatric cases) and not exceed the
etcetera).20 This situation contributes in many cases maximum dose to minimize the possibility of toxicity
to the provision of care in the dental office despite not and prolonged duration of anesthesia. 8,32 Early
being the safest environment. recognition of a toxic response is critical for effective
One of the indicators of patient safety in medical management. When signs or symptoms of toxicity are
and dental care is informed consent. This tool helps observed, administration of a local anesthetic should
provide the patient with detailed information about be discontinued immediately. Toxicity management is
planned management, concerns, potential risks, and based on the severity of the reaction.32
benefits of both dental and anesthetic procedures. Sedation is defined as the use of a drug or
Today its use is essential to avoid misunderstandings a combination of drugs to depress the Central
between the health professional and the Nervous System (CNS), which reduces the patient’s
patient. 1,23,24,28 Furthermore, informed consent must awareness of her/his environment. 21 The ASA
be obtained from the legal guardian if the patient is a establishes different levels of sedation in a patient by
minor or has any limitations.23 assessing four parameters: responsiveness, airway
integrity, spontaneous ventilation, and cardiovascular
ANESTHETIC TECHNIQUES USED hemodynamics. 12,26 Sedation levels are classified
IN THE DENTAL OFFICE as minimal, moderate, and deep. At more severe
CNS depression levels general anesthesia is achi
An anesthetic technique is defined as the set of eved. 7,8,11-13,16,18,21,24-26 Sedation is a continuum and
procedures or resources used in Anesthesiology to there is always a risk that the patient’s airway will
protect the patient from pain before, during, and after be compromised; yet this may go unnoticed in the
any surgery or diagnostic examination. Anesthetic absence of adequate monitoring. 12 Sedation does
techniques in Dentistry include the full spectrum not control pain, so the use of local anesthetics is
of anesthesia, from local, regional anesthesia, indicated; 21 however, doses of local anesthetics
[Link]
oral, parenteral or inhalation sedation to general
anesthesia.7 No anesthetic technique alone is better
should be reduced when administered in combination
with any sedative agent.32
than another, but must adapt to the particularities The goals of sedation and general anesthesia for
of the patient, proposed objectives, context, and diagnostic and therapeutic procedures in the dental
obstacles encountered.15 The anesthetic management office are to protect the safety and well-being of the
of any patient always requires the interdisciplinary patient, minimize physical discomfort, decrease pain,
communication and collaboration at the pre-, trans-, control anxiety, lessen the psychological trauma,
and postoperative levels.31 optimize the effect of amnesia, allow the safe
Local anesthesia involves the temporary loss of completion of the procedure by tranquilizing the patient
sensation in a specific part of the body by injection and reducing movement, and recover the condition of
or topical application of an agent without decreasing the patient for safe discharge.3,27
 Mendoza BSB et al. Anestesia en el consultorio dental
38

MONITORING AND REQUIRED EQUIPMENT established. If this communication is not possible,

monitoring of capnography and use of pretracheal or
The field of Anesthesiology is a leader in patient precordial stethoscope should be added.3,7,11,12,18,27,34
safety and has identified and implemented measures Capnography consists of the monitoring of breathed
to increase the stability of the patient undergoing carbon dioxide. It is valuable to diagnose the presence
an anesthetic-surgical procedure; 10 nevertheless, or absence of breaths making easier the recognition of
even in the hospital environment there is an inherent apnea by airway obstruction or respiratory depression
risk of death and complications in patients. 9 The several minutes before this situation is detected
anesthesiologist has the responsibility to ensure the by pulse oximetry. The latter parameter delays the
safe and effective administration of the anesthetic diagnosis due to the increase in oxygen reserves in
technique of his choice that best suits the objectives the patient receiving supplemental O2. Capnography
of the procedure to be performed, individualizing each thus permits an earlier intervention.27
patient.16,28 Pediatric patients and those with special Another type of monitoring currently used is the
needs represent specific challenges of evaluation, bispectral index (BIS), which assesses the depth of
induction, and anesthetic management.7 sedation in a non-invasive manner. This technology
Sedation or general anesthesia should be carried was originally designed to examine the signals of
out by a qualified anesthesiologist 25 who will be the electroencephalogram, and through a variety
responsible for administering medication to the of algorithms correlates a number with the depth of
patient, continuously monitoring her/his vital signs, unconsciousness. That is, the lower the number the
airway permeability, ventilation, and cardiovascular deeper the sedation.27 Recent studies suggest that the
and neurological status. 3 To achieve the above, the use of BIS during dental anesthesia reduces anesthetic
anesthesiologist has direct observation, as well as the drug requirements and improves recovery times.7
use and interpretation of cardiovascular and respiratory All monitored parameters must be continuously
monitors.12 Appropriate physiological monitoring and recorded on an anesthetic log sheet throughout the
continuous observation allow rapid and accurate procedure.12 After sedation or general anesthesia, the
diagnosis of complications and timely initiation of patient must be monitored in the recovery area, which
patient rescue interventions. 27 Experts recommend must be properly equipped with a functional suction
that the room where sedation is administered must apparatus and supplemental oxygen and ventilation
have complete surgical and anesthesia equipment, with positive pressure, in addition to appropriate
a reliable supply of oxygen capable of providing O 2 equipment and rescue devices.7,8,18,23,28 Before patient’s
at positive pressure, suction equipment, feasibility discharge from the dental office, the anesthesiologist
of quickly placing an intravenous access, equipment should perform an evaluation and monitoring of
to maintain a permeable airway (Guedel cannula, respiratory, cardiovascular and neuromuscular
endotracheal tube, laryngeal mask, etc.), medication function, mental state, temperature, pain and the
needed for resuscitation, and a defibrillator.7,18,23,27,33 presence of nausea or vomiting. All patients should
The ASA, the American Dental Association (ADA), have a responsible person accompanying them.
the American Association of Pediatric Dentistry (AAPD), Written aftercare instructions and warning signs
and the American Association of Oral and Maxillofacial should also be provided.7,23,27,28
Surgeons (AAOMS) describe the monitoring The familiar working environment for all staff
requirements for dental anesthesia and agree on the involved in patient care and the level of experience
guidelines for monitoring during sedation or general of the anesthesiologist are probably the most crucial
anesthesia. These recommendations are based on factors for the efficiency of a surgical procedure
[Link]
the depth or level of sedation of the patient. In order
to offer a safe environment for patients undergoing
in the dental office. 22 The anesthesiologist should
evaluate the resources available there (both in staff
sedation or general anesthesia, the dental office and equipment) to deal with possible complications.
should provide monitoring similar to the environment Specifically, it should be concluded whether the
of an operating room. 28 Continuous monitoring of location and resources are adequate to offer a
peripheral oxygen saturation, electrocardiogram, safe anesthetic-dental procedure. 5 The dentist is
respiratory rate, blood pressure, and temperature responsible for establishing a secure environment in
(if needed) should be performed. 7,11,12,18,19,25,26,34 her/his office that also complies with local, state, and
In addition, a continuous bidirectional verbal federal standards and regulations.27
communication between the anesthesiologist and It is currently not acceptable to administer
the patient (if possible and/or appropriate) should be sedation or general anesthesia in an unsupervised
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 30-41
39

environment.28 Some dental offices have a variety of or supplies for patient rescue. 8,28 Most sedation
limitations or were not designed for the addition of complications can be handled with simple maneuvers
anesthesia equipment, which hinders the ability to such as supplemental oxygen, airway opening, suction,
provide the highest and safest level of patient care placement of a device for airway permeabilization, and
and optimal emergency management. 4 Evidently, assisted ventilation. Sometimes tracheal intubation is
the monitoring described above may be increased at required for longer ventilatory support.8 Despite the
any time if medical and dental staff consider that the above, adverse events with tragic results are mainly
change improves patient safety.3,27 On the other hand, respiratory in nature.5-9,12,28,29 Children have the highest
it is well known that inappropriate monitoring results in risk and the lowest tolerance for error in patient safety
the inability to properly recognize and respond to an during sedation procedures.3
adverse event.10 The most common postoperative complications are
nausea, vomiting, agitation and/or postoperative delirium,
ADVERSE EVENTS AND COMPLICATIONS hypothermia, desaturation (peripheral oxygen saturation
< 90%), epistaxis (in nasotracheal intubation), 7,20
Risk is inherent to any anesthetic-dental increased secretions, and prolonged sedation and
procedure. 11,35 The short duration of a lesion or the recovery.27 While it is impossible to completely eliminate
absence of sequelae do not rule out the presence of an the risk, negative results can be minimized by optimizing
adverse event. Most adverse events are satisfactorily work systems and eliminating human error.11
resolved because the effect caused on the patient is To reduce the risk of medical errors and determine
minimal; in many cases there are no sequelae and cause-effect relationships, adverse events should be
patients are not aware of any complication.1 meticulously recorded and analyzed for future reduction
The precise number of anesthetic procedures in of associated risks. This will improve patient satisfaction
dental offices is unknown; the exact incidence cannot and avoid legal conflicts.16,24,30,35 The inaction or passive
be calculated and therefore the risk of adverse events behavior of the health care professional is manifested
related to anesthesia in this field is undetermined.5,10,30 by hiding evidence and failing to analyze and propose
Much of the knowledge on the current impact of such measures to solve a situation and communicate results.
events comes from data on legal complaints provided As a consequence, patients remain exposed to risks
by the ASA, which provides only statistical figures of arising from bad practices.24
litigation cases.6
Medical emergencies are acute, generally CONSIDERATIONS ON CARDIOPULMONARY
unforeseeable events that endanger an organ or RESUSCITATION IN THE DENTAL OFFICE
function and even the life of the patient, so immediate
attention is warranted. Luckily, in dental practice Most oral health care is performed in individual
emergencies are rare and of moderate magnitude.33 private consultations, where the professional is alone
Immediate activation of emergency medical services and care responsibilities fall on him.15 Unfortunately,
may be required, but the medical and dental staff some dentists do not have the training to resuscitate
involved are responsible for basic life support a patient with respiratory or cardiac arrest.14 Some
measures until arrival of emergency services.8,34 data suggest that by the time the dentist recognizes
Anesthetic complications during sedation or general cardio-respiratory arrest, too much time has elapsed,
anesthesia include failed procedures resulting from reducing the chances of success in resuscitation.9 This
inadequate anesthesia, medication errors, airway fact emphasizes the importance of the dentist’s ability
injury, hypoxia, respiratory arrest, cardiovascular to diagnose and manage adverse events as they occur.
[Link]
commitment, anaphylaxis, and cardiac arrest.6,8,26-28
The most serious adverse outcomes are brain damage
The literature mentions that the dentist must be
trained in basic cardiovascular life support (BLS) and
and death. Fortunately, they are rare, although it is responsible for these measures while waiting for
is impossible to estimate their exact incidence12 as the emergency medical service to arrive.27 It is even
there is no mandatory reporting system and only two recommended that the dentist is trained in advanced
imperfect sources of information are available, namely resuscitation techniques (ACLS). 3 The Official
media reports and legal claims.10 Mexican Standard indicates in its general provisions:
Sedation and general anesthesia in a non-hospital «Stomatology staff must be trained to provide first aid for
environment have historically been associated with a those who suffer accidental injuries with contaminated
higher incidence of «rescue failure» of adverse events instruments or material in the stomatological area and to
as there may be no immediate available support perform basic CPR and basic life support maneuvers».36
 Mendoza BSB et al. Anestesia en el consultorio dental
40

The anesthesiologist is often unfamiliar with a dental which may entail legal issues. Careful and thoughtful
office, which increases the difficulty of administering professional exercise will improve patient safety and
a safe anesthetic technique. The location is usually quality of care. Health professionals need to perfect
remote from trained staff; medications and supplies their practice, surpass their limits, and update their
are often not easily accessible and most dental skills through ongoing training. They must do it for
offices do not have standard anesthesia equipment their patients, who entrust them with their health
and adequate monitors. 4,6 During cardiopulmonary and safety.
resuscitation in the dental office the anesthesiologist
can encounter a less experienced team with less REFERENCIAS / REFERENCES
training compared with the operating room staff. 28
1. Calderón JA. La seguridad del paciente en Odontología, un
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When sedation or general anesthesia is providers in the administration of office-based deep sedation/
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423-459. Mailing address:
27. American Academy of Pediatric Denistry. Monitoring and Sandra Beatriz Mendoza Bedolla
management of pediatric patients before, during, and after E-mail: omart_23@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 42-49

CASO CLÍNICO

Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión

y enucleación. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Carlos Juan Liceaga Escalera,* Luis Alberto Montoya Pérez,§
Madeleine Vélez Cruz,§ Guillermo Jiménez de la Puente¶

* Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Juárez de México.

§
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Juárez de México.
¶
Cirujano Oral y Maxilofacial de Práctica Privada.

RESUMEN INTRODUCCIÓN
Introducción: El ameloblastoma es un tumor benigno que se origi-
na a partir del epitelio odontogénico, se localiza en la región de los El ameloblastoma uniquístico fue descrito por pri-
maxilares, tiene predilección por la región posterior de la mandíbula mera vez por Robinson y Martínez en 1977, como un
en un 80%, cuenta con un crecimiento intraóseo y progresivo, pro- tumor derivado de los restos de la lámina dental. Pro-
vocando expansión de corticales y se ha reportado hasta un 50%
de recurrencia durante los primeros cinco años si no es tratado de voca expansión de corticales debido a su lento cre-
manera adecuada, en este artículo se trató de manera conservadora cimiento y es asintomático, imagenológicamente se
para evitar secuelas estéticas y funcionales que deja el tratamiento presenta como una lesión radiolúcida, unilocular con
agresivo en este tipo de lesiones, obteniendo resultados favorables bordes escleróticos bien definidos, y suele asociarse
a corto plazo. Objetivos: Con este artículo enfatizamos la importan-
cia de un estricto control clínico e imagenológico para dar la posibi- a un tercer molar retenido en el 80% de los casos,1-3
lidad al paciente de realizar tratamientos conservadores para este basándose en las características imagenológicas des-
tipo de tumores odontogénicos. Material y métodos: En este ar- cribieron dos tipos de ameloblastoma uniquístico, una
tículo se presenta el caso clínico de una paciente de 22 años que variante dentígera ya que se encontraba relacionada
presentó un ameloblastoma uniquístico mural en región de cuerpo
y ángulo mandibular derecho, tratado mediante descompresión ini- con un órgano dental retenido y la variante no dentí-
cial más extracción de órgano dental asociado; dos años después gera, designada a las lesiones que no se encontraban
se realizó enucleación y curetaje de la lesión. Se muestra control relacionadas a un órgano dental retenido.
clínico e imagenológico de la paciente a dos meses de postoperado. Robinson y Martínez suponían que el ameloblas-
Resultados: Se demuestra que realizando tratamiento conservador
mediante marsupialización con posterior enucleación y curetaje se toma uniquístico se originaba a partir del quiste den-
obtiene como resultado la completa neoformación de cuello condilar, tígero, dicha teoría fue refutada por Li al comparar la
proceso corónides, rama, ángulo y cuerpo mandibular. Conclusio- expresión de antígeno PCNA (Antígeno Nuclear de
nes: El tratamiento para ameloblastomas uniquísticos podría reali- Proliferación Celular) en el epitelio del ameloblasto-
zarse mediante una descompresión inicial que ayude a preservar y
a regenerar las regiones anatómicas afectadas para posteriormente ma uniquístico y del quiste dentígero, demostró que
realizar la enucleación de la lesión y de esta manera evitar las secue- el antígeno PCNA se expresaba únicamente en el
las estéticas y funcionales del tratamiento convencional. epitelio del quiste dentígero y no en el epitelio del
Palabras clave: Uniquístico, mural, enucleación, curetaje, lesión,
ameloblastoma uniquístico, incluso en las porciones
de epitelio del ameloblastoma uniquístico que más
[Link]
tumor odontogénico.
se asemejaban al quiste dentígero no se encontró
expresión del antígeno PCNA, con esto se descartó
Recibido: Septiembre 2019. Aceptado: Diciembre 2019.
el origen del ameloblastoma uniquístico a partir de
Citar como: Liceaga ECJ, Montoya PLA, Vélez CM, Jiménez PG. un quiste dentígero.4-7
Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión y enuclea- La Organización Mundial de la Salud en el 2017
ción. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Odont Mex. clasificó al ameloblastoma dentro del grupo de los tu-
2020; 24 (1): 42-49.
mores odontogénicos epiteliales benignos y se dividió
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de en ameloblastoma, ameloblastoma uniquístico, ame-
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia loblastoma periférico y ameloblastoma metastatizan-
CC BY-NC-ND ([Link] te.8 El ameloblastoma uniquístico tiene predilección
[Link]/facultadodontologiaunam por la región posterior de la mandíbula en una propor-
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 42-49
43

ción 7:1 en relación con el maxilar, representa del 5 CASO CLÍNICO

al 22% de todos los ameloblastomas y la mayoría de
estos tumores son diagnosticados principalmente en Mujer de 22 años de edad, con aumento de vo-
la primera y segunda década de vida con un pico de lumen progresivo y asintomático de siete meses de
incidencia a los 16 años de edad, aunque también se evolución en región de tercio medio e inferior facial
pueden presentar en pacientes de la cuarta y quinta derecho, en la ortopantomografía y la tomografía
década de vida. axial computarizada se aprecia imagen radiolúci-
Se ha demostrado que la variante que se encuentra da de forma irregular, que mide 10 × 8 × 4 cm, con
relacionada a un órgano dental retenido tiene predi- bordes escleróticos bien delimitados en rama mandi-
lección por el sexo masculino y se presenta en pa- bular, presenta perforación de la cortical vestibular,
cientes de la primera y segunda década de vida; por ángulo y cuerpo mandibular derechos con un tercer
el contrario, la variante no relacionada a un órgano molar desplazado al borde inferior del cuerpo mandi-
dental retenido tiene predilección por el sexo femenino bular (Figura 1).
y se presenta con mayor frecuencia en pacientes de la
tercera década de vida.9
El epitelio del tumor debe reunir los siguientes cri- A
terios para poder diagnosticarlo: células basales en
empalizada, núcleos con presencia de polarización in-
versa, vacuolización del citoplasma e hipercromatismo
celular (descritos por Vickers y Gorlin en 1970 para el
B
ameloblastoma).10
Por otro lado, Akerman en 1992 estudió el tipo y
zona de proliferación celular que tenía el epitelio del
ameloblastoma uniquístico en relación con la cápsula
y la luz del tumor, y lo clasificó en:

1. Luminal. El epitelio del tumor es ameloblástico en

C D
su totalidad.
2. Intraluminal. Proyecciones de tejido ameloblástico
en el lumen, sin evidencia de crecimiento dentro del
tejido conectivo.
3. Intramural. Presenta islas de crecimiento amelo-
blástico dentro del tejido conectivo.10,11

El tratamiento de los ameloblastomas uniquísti-

cos es controvertido, ya que van desde enucleación
simple, enucleación y curetaje, hasta descompresión,
resección en bloque con margen de seguridad para
evitar recidiva y combinación de adyuvancia para dis- Figura 1: Clínica e imagenología inicial. A) Fotografía fron-
minuir el porcentaje de recidiva. tal inicial con aumento de volumen en tercio medio e inferior
facial derechos. B) Fotografía en oclusión inicial con lesión
Por otro lado, la descompresión fue descrita por pri-
traumática en mucosa yugal. C) Ortopantomografía inicial con
mera vez en 1671 por Lean Scultet como un medio
[Link]
tercer molar asociado a lesión radiolúcida, con presencia de
para cambiar la presión interna de las lesiones quís- rizoclasia de órganos dentales 46 y 47. D) Reconstrucción to-
ticas, con lo que se anula el estímulo constante que mográfica en 3D, con pérdida ósea de cuello condilar, proceso
da como resultado la reabsorción ósea periférica, y coronoides, rama, ángulo y cuerpo mandibular derechos.
de esta manera favorece la disminución del tamaño
de la lesión con la consecuente aposición ósea.12-15 El A) Initial picture, frontal view. Observe the increased volu-
me in the right side of the middle and lower facial third. B)
objetivo de este artículo es enfatizar la importancia de
View of initial occlusion. Observe the traumatic lesion in the
poder brindar un tratamiento conservador al paciente buccal mucosa. C) Initial orthopantomography that shows a
que presenta este tipo de tumores odontogénicos ya radiolucent lesion with a third molar associated. Observe the
que con ello se evita la secuela funcional y estética rhizoclasia of 46 and 47 teeth. D) 3D tomographic recons-
que conlleva realizar la excisión del tumor mediante truction that shows loss of condylar neck, coronoid process,
un tratamiento conservador. ramus, and angle of the right mandible.
 Liceaga ECJ et al. Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión y enucleación
44

A B C

Figura 2: Biopsia incisional. A) Fotografía inicial para colocación de tutor. B) Fotografía con el tutor fijo a mucosa oral. C) Or-
topantomografía de control postquirúrgica.

A) Initial clinical view photograph for tutor placement. B) Photography with the tutor fixed to the oral mucosa. C) Post-surgical
orthopantomography.

Bajo anestesia local, se llevó a cabo punción ex- En una revisión sistemática se ha descrito que
ploratoria sin obtención de muestra representativa, el tratamiento mediante enucleación y curetaje pre-
por lo que se realizó biopsia incisional y extracción senta un porcentaje de recidiva del 30%, cuando
de órgano dental relacionado y arrojó como resul- es combinado con descompresión presenta una re-
tado ameloblastoma uniquístico de tipo mural con cidiva de 16%, si es tratado mediante enucleación
patrón plexiforme. Debido al tamaño de la lesión, y curetaje más adyuvancia con la aplicación de so-
edad y posibilidad de apego por parte del paciente lución de Carony o nitrógeno líquido cuenta con un
a sus citas, se opta por un tratamiento conserva- porcentaje de recidiva del 10%.15 Morgan y colabo-
dor, el cual consistió en la colocación de un tutor radores afirman que la osteotomía periférica (con o
bajo anestesia local en el borde anterior de la rama sin aplicación de solución de Carnoy) disminuye de
mandibular derecha para realizar descompresión de manera importante los índices de recurrencia,16 Tols-
la lesión, se realizó un seguimiento clínico e ima- tunov afirma que al realizar osteotomía periférica se
genológico durante dos años en los que se logró la puede dispersar el epitelio de la lesión, aumentando
remodelación completa del cuello del cóndilo, rama, la posibilidad de recurrencia.17 Tonietto y su equipo
ángulo mandibular y la parte anterior del cuerpo apoyan el uso de nitrógeno líquido como tratamiento
mandibular del lado derecho, permaneciendo coadyuvante porque afirman que el nitrógeno líquido
únicamente una lesión en la zona retromolar de preserva las propiedades inorgánicas del hueso en
aproximadamente 4 × 3 × 5 cm, por lo que se de- comparación con la solución de Carnoy, que destru-
cide realizar enucleación y curetaje (Figuras 2 y 3), ye las propiedades osteogénicas y osteoconductivas
el tejido obtenido se mandó en su totalidad a estu- del hueso además de ser carcinogénico debido a la
dio histopatológico, con el cual se obtiene el diag- cantidad de cloroformo que contiene. 18 Nakamura
nóstico de ameloblastoma uniquístico de tipo mural y colaboradores refieren que la descompresión es
plexiforme, se presentan controles de la paciente más efectiva en lesiones de gran tamaño, aunque
clínicos e imagenológicos un año después de la no define claramente cuándo está o no indicada la
enucleación, se planea mantener un control clínico descompresión, a pesar de ello presentan una se-
a largo plazo (Figura 4).
[Link] rie de 50 casos en los que las lesiones resuelven de
manera importante con este tipo de tratamiento y se
DISCUSIÓN realiza remoción quirúrgica para evitar una posible
transformación del epitelio residual. 19 A pesar de lo
Desde la primera descripción del ameloblasto- descrito en la literatura, y basados en la experiencia
ma uniquístico en 1977, se han planteado diver- que nuestro servicio tiene en el tratamiento conser-
sos tratamientos, en la literatura por el tamaño del vador de este tipo de tumores odontogénicos, se de-
tumor que se presenta en nuestro paciente, pro- cidió realizar un tratamiento de descompresión más
pone la resección quirúrgica con margen libre de enucleación y curetaje para evitar secuelas estéticas
seguridad de 15 mm para obtener un porcentaje de y funcionales en un paciente joven como el que se
recidiva del 3%. 14 presenta en nuestro caso clínico.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 42-49
45

CONCLUSIONES bres; sin embargo, debido al buen apego y compro-

miso que la paciente mostró en sus citas de control
Existe controversia en la opción de tratamiento de y cuidados postquirúrgicos, fue posible realizar una
elección para lograr el menor porcentaje de recidiva. descompresión importante de la lesión para en un
Con la experiencia que se cuenta en nuestra insti- segundo tiempo quirúrgico realizar la enucleación y
tución, y para brindarle a la paciente una opción de curetaje del epitelio residual, lo que permitió no sólo
tratamiento conservador con el objetivo de mantener conservar estructuras anatómicas, sino regenerar
tanto la función como la estética, de acuerdo con estructuras anatómicas perdidas y con esto fue po-
la literatura por el tamaño de la lesión es indicado sible evitar la resección quirúrgica con las secuelas
realizar la resección de la misma con márgenes li- funcionales, estéticas y psicosociales que esto impli-

A C E
G

B D F H

Figura 3: Controles clínicos y radiográficos de dos años de evolución. A) Fotografía frontal inicial con aumento de volumen en tercio
[Link]
medio e inferior facial derecho. B) Ortopantomografía inicial con órgano dental asociado. C) Fotografía frontal un mes posterior a
la colocación del tutor. D) Ortopantomografía un mes posterior a la colocación del tutor. E) Fotografía frontal siete meses después
de la colocación del tutor. F) Ortopantomografía siete meses después de la colocación del tutor, se aprecia remodelación ósea en
región del cuello condilar, rama y cuerpo mandibular derecho. G) Fotografía frontal dos años después de la colocación del tutor. H)
Ortopantomografía dos años después a la colocación del tutor, se observa remodelación total de la rama mandibular.

A) Initial frontal picture that shows increased volume in the middle and lower right facial third. B) Initial orthopantomography
with associated dental organ. C) Frontal picture at one month after the placement of the tutor. D) Orthopantomography at one
month after the placement of the tutor. E) Frontal picture at seven months after the placement of the tutor. F) Orthopantomogra-
phy at one month after the placement of the tutor, bone remodeling can be seen in the region of the condylar neck, ramus and
right mandibular body. G) Frontal picture at two years after the placement of the tutor. H) Orthopantomography at one month
after the placement of the tutor, total remodeling of the mandibular ramus is observed.
 Liceaga ECJ et al. Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión y enucleación
46

A B C D

Figura 4: A) Fotografía frontal previa a la enucleación y curetaje de la lesión. B) Ortopantomografía previa a la enucleación y
curetaje de la lesión. C) Fotografía frontal un año después de la enucleación y curetaje de la lesión. D) Ortopantomografía un
año después de la enucleación y curetaje de la lesión.

A) Frontal picture prior to enucleation and curettage of the lesion. B) Orthopantomography prior to enucleation and curettage
of the lesion. C) Frontal picture one year after enucleation and curettage of the lesion. D) Orthopantomography one year after
enucleation and curettage of the lesion.

§
ca. Con este caso se demuestra que la descompre- Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del
sión más enucleación y curetaje son una opción de Hospital Juárez de México.
¶
Cirujano Oral y Maxilofacial de Practica Privada.
tratamiento importante para este tipo de lesiones aun
cuando sean de gran tamaño, siendo fundamental el
nivel sociocultural, compromiso y apego del paciente ABSTRACT
a sus controles clínicos e imagenológicos.
Background: Ameloblastoma is a benign tumor that originates from
El control que se presenta de la paciente a un año odontogenic epithelium. It develops in the region of the jaws but in
después de haber realizado la enucleación y curetaje 80% of cases it is located in the posterior region of the mandible. It
de la lesión no sólo permite observar que no hay ha- has an intraosseous and progressive growth, causing expansion of
llazgos imagenológicos que indiquen una recidiva, cortical bone and up to 50% recurrence during the first five years
if it is not treated properly. A conservative treatment may prevent
sino que además se observa la regeneración ósea del esthetic and functional sequelae entailed by more aggressive
sitio de donde se realizó la enucleación, aun así, el treatment options for this type of lesions. Objective: We emphasize
paciente continuará bajo control estricto clínico e ima- the importance of a strict clinical and imaging follow up to give the
genológico durante un periodo de 10 años. patient the possibility of undergoing conservative treatments for this
type of odontogenic tumors. Material and methods: A 22-year-old
female patient presented with a mural unicystic ameloblastoma in
Clinical case the region of the right mandibular body and angle. She was initially
treated by decompression plus extraction of the associated tooth.

Unicystic ameloblastoma treated [Link] Two years later, enucleation and curettage of the lesion was
performed. Clinical and imaging follow up of the patient was done
two months after surgery. Results: The conservative treatment
by decompression and enucleation. by marsupialization with subsequent enucleation and curettage

Case report and literature review

resulted in the complete neoformation of the condylar neck, coronoid
process, ramus, angle, and mandibular body. Conclusions:
Unicystic ameloblastomas can be treated by means of an initial
Carlos Juan Liceaga Escalera,* decompression that helps to preserve and regenerate the affected
anatomical regions to subsequently perform the enucleation of the
Luis Alberto Montoya Pérez,§ Madeleine Vélez Cruz,§ lesion and thus prevent the esthetic and functional sequelae of
Guillermo Jiménez de la Puente¶ conventional treatment.

* Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Keywords: Unicystic, mural, enucleation, curettage, lesion,
Juárez de México. odontogenic tumor.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 42-49
47

BACKGROUND 2. Intraluminal. Projections of ameloblastic tissue in

the lumen without evidence of growth within the
The unicystic ameloblastoma (UA) was first connective tissue.
described by Robinson and Martinez in 1977 as a 3. Intramural. It shows islands of ameloblastic growth
tumor derived from the remains of the dental lamina. within the connective tissue.10,11
The UA causes cortical bone expansion due to its
slow growth and is usually asymptomatic. By imaging, Treatment of UA is controversial as it ranges
it appears as a unilocular radiolucent lesion, with from simple enucleation, enucleation and curettage,
well-defined sclerotic borders, and is associated with decompression, to block resection with safety margin
retained third molar teeth in 80% of cases.1-3 According to avoid relapse and adjuvant combination to decrease
to the imaging characteristics, there are two types the percentage of relapse.
of UA, namely a dentigerous and a nondentigerous With regard to decompression, it was first described
variant, which depends on whether it is related or not in 1671 by Lean Scultet as a means of changing the
to a retained tooth. internal pressure of cystic lesions. Decompression
Robinson and Martinez proposed that the UA nullifies the constant stimulus that causes peripheral
originated from a dentigerous cyst. This theory was bone reabsorption and thus favors the decrease
refuted by Li et al. by comparing the expression of in the size of the lesion with the consequent bone
PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) in the apposition.12-15
epithelium of both the UA and the dentigerous cyst. The objective of this report is to emphasize the
Li et al. demonstrated that the PCNA antigen was importance of providing a conservative treatment to
expressed only in the epithelium of the dentigerous the patient with this type of dental tumors to prevent
cyst. Even in the epithelium portions of the UA that the functional and esthetic sequelae entailed by the
most resembled those of the dentigerous cyst the excision of the tumor through a conventional treatment.
PCNA antigen was not expressed. The origin of the
UA from a dentigerous cyst was thus discarded.4-7 CLINICAL CASE
In 2017, the World Health Organization included
ameloblastoma in the group of Benign epithelial A female patient aged 22 years presented with
odontogenic tumors and subclassified it into 4 progressive and asymptomatic swelling of seven
types: ameloblastoma, unicystic ameloblastoma months of evolution in right facial middle and lower
(UA), peripheral ameloblastoma, and metastasizing thirds. Orthopantomography and computerized axial
ameloblastoma.8 UA occurs in the posterior region of tomography studies showed an irregularly shaped
the mandible in a 7:1 ratio relative to the maxilla. It radiolucent lesion, measuring 10 × 8 × 4 cm, with well-
accounts for 5% to 22% of all cases of ameloblastoma delimited sclerotic borders in mandibular ramus. There
and most of these tumors are diagnosed in the first was also perforation of the right vestibular cortical bone,
and second decade of life with a peak incidence at 16 angle and mandibular body with a third molar tooth shifted
years of age, even though they can also occur in the to the lower edge of the mandibular body (Figure 1).
fourth and fifth decade of life. The patient underwent an incisional biopsy and
The dentigerous variant of UA is more common related tooth extraction. The histopathological
in men in their teens and twenties, whereas the examination revealed a UA of mural type with plexiform
nondentigerous variant develops mostly in women in pattern. Due to the size of the lesion, age of the
their thirties.9 patient, and possibility of adherence to appointments,
The epithelium of the tumor must have the a conservative treatment was chosen, which
[Link]
following characteristics to be able to make a positive
diagnosis (described by Vickers and Gorlin in 1970
consisted of placing a decompression tube under local
anesthesia on the anterior edge of the right mandible
for ameloblastoma): basal cells in palisade, reverse ramus to perform decompression of the lesion. Clinical
nuclear polarization, cytoplasmic vacuolization, and and imaging follow-up was performed for two years
cellular hyperchromatism.10 in which the complete remodeling of right-side neck
On the other hand, Akerman et al. in 1992 studied of the condyle, ramus, angle, and anterior part of
the type and zone of cell proliferation of the UA the mandibular body was achieved. It only remained
epithelium in relation to the capsule and the lumen of a lesion in the retromolar area of approximately 4 ×
the tumor and classified it as follows: 3 × 5 cm, so it was decided to perform enucleation
and curettage (Figures 2 and 3). The tissue obtained
1. Luminal. The tumor lining is ameloblastic epithelium. was sent to histopathological study resulting again in
 Liceaga ECJ et al. Ameloblastoma uniquístico tratado mediante descompresión y enucleación
48

diagnosis of UA of mural type with plexiform pattern. to perform a resection with free margins. However,
Clinical and imaging follow-up were done one year because of the good adherence and commitment of
after enucleation. It is planned to maintain long-term the patient to her appointments of follow up and post-
clinical follow up (Figure 4). surgical care we were able to perform a significant
decompression of the lesion in the first instance to
DISCUSSION carry out in a second surgical time the enucleation
and curettage of the residual epithelium. This allowed
Since UA was first described in 1977 several not only preserving anatomical structures, but also
treatments have been proposed in the literature. The regenerating lost anatomical structures. Besides, it
size of the tumor in our patient made us choose the was possible to avoid surgical resection, which entails
procedure of surgical resection with a safety free margin functional, esthetic, and psychosocial sequelae. This
of 15 mm to obtain a percentage of recurrence of 3%.14 case shows that decompression plus enucleation
A systematic review showed that treatment by and curettage are an adequate treatment option even
enucleation and curettage has a percentage of for larger lesions. In addition, the sociocultural level,
relapse of 30%. When the treatment is combined commitment and attachment of the patient to clinical
with decompression, relapse decreases to 16%, and and imaging follow up is fundamental.
if treatment consists of enucleation and curettage Imaging follow up one year after the enucleation
plus application of Carnoy’s solution or liquid nitrogen and curettage of the lesion showed bone regeneration
the percentage of relapse drops to 10%.15 Morgan et and no sign of recurrence. The patient will continue
al. found that peripheral osteotomy (with or without under strict clinical and imaging follow up for a period
Carnoy’s solution application) significantly decreases of 10 years.
recurrence rates;16 in contrast, Tolstunov observed
that performing peripheral osteotomy causes the REFERENCIAS / REFERENCES
epithelium of the lesion to be dispersed, thus
increasing the possibility of recurrence.17 1. Seintou A, Martinelli-Kläy CP, Lombardi T. Unicystic
Tonietto et al. support the use of liquid nitrogen ameloblastoma in children: systematic review of
clinicopathological features and treatment outcomes. Int J Oral
as adjuvant treatment. Liquid nitrogen preserves Maxilofac Surg. 2014; 43: 405-412.
the inorganic properties of the bone compared 2. Ming-Hsuan H, Meng-Ling C, Jyh-Kwei C. Unicystic
with Carnoy’s solution, which destroys the bone ameloblasatoma. J Dent Sci. 2012; 20: 1-5.
osteogenic and osteoconductive properties. In addition, 3. Heikinheimo K, Kurppa KJ, Elenius K. Novel targets for the
treatment of ameloblastoma. J Dent Res. 2015; 94 (2): 237-240.
Carnoy’s solution is carcinogenic due to the amount 4. Argandoña JP, Espinoza JY. Ameloblastoma uniquístico, bases
of chloroform it contains.18 Nakamura et al. observed del tratamiento conservador. Presentación de caso clínico y
that decompression is most effective in large lesions, actualización de la bibliografía. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac.
although they do not define clearly when decompression 2011; 33 (2): 88-92.
5. Flores JAE, Romero JF, Millan AFO. Ameloblastoma
is indicated. Yet, they reported a series of 50 cases in
uniquístico. Reporte de un caso. Rev Mex Cir Bucal Maxilofac.
which the lesions resolved significantly with this type of 2009; 5 (3): 95-98.
treatment and surgical removal was performed to prevent 6. Kurppa KJ, Catón J, Morgan PR et al. High frequency of BRAF
a possible transformation of the residual epithelium.19 V600E mutations in ameloblastoma. J Pathol. 2014; 232 (5):
Despite what is described in the literature and based 488-491.
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on the experience of our service in the conservative ameloblastoma: a clinicopathology study of 33 chinese patients.
treatment of this type of dental tumors, we decided to Am J Surg Pathol. 2000; 24: 1385-1392.
perform a treatment of decompression plus enucleation 8. Hirschhorn AI, Vered M, Buchner A, Greenberg G, Yahalom R.

[Link]
and curettage to avoid esthetic and functional sequelae
in the patient presented in our clinical case.
Unicystic ameloblastoma in an infant: a managment dillema. J
Craniomaxillofac Surg. 2013; 30: 1-5.
9. Pogrel MA, Montes DM. Is there a role for enucleation in the
management of ameloblastoma? In J Oral Maxillofac Surg.
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10. A c k e r m a n n G L , A l t i n i M , S h e a r M . T h e u n i c y s t i c
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There is controversy over the best UA treatment Pathol. 1988; 17: 541-546.
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experience of our institution we decided to provide ameloblastoma: a systemic review. Int J Oral Maxillofac Surg.
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maintain both function and esthetics. According to the solution after enucleation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33:
literature, the size of the lesion makes it necessary 263-267.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 42-49
49

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ameloblastoma: Conservative approach with 4 years follow up. M. Enucleation and liquid nitrogen cryotherapy in the treatment
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Maxillofac Surg. 2008; 66 (5): 1025-1036. E-mail: drguillermojimenez@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 50-58

CASO CLÍNICO

Maxilectomía subtotal izquierda secundaria

a mixoma odontogénico: reporte de un caso
Pablo Villegas-Meza,* Arturo Téllez-Santamaría,§ Israel Álvarez-Barreto,¶
Alondra Miroslava Vega-Cruz,¶ José Luis Muñoz-Carrillo||
* Cirujano Maxilofacial, Hospital General Zona Norte, Puebla, México.
§
Cirujano Maxilofacial, Artes Cirugía Oral y Maxilofacial, Aguascalientes, México.
¶
Licenciado en Odontología Interno, Facultad de Odontología, Universidad Cuauhtémoc Aguascalientes, Aguascalientes, México.
||
Doctor en Ciencias (PhD), Facultad de Odontología, Universidad Cuauhtémoc Aguascalientes, Aguascalientes, México.

RESUMEN do del tejido blando de la región perioral, glándulas

parótidas, oído y laringe.1
El mixoma odontogénico es un tumor que suele llegar a aparecer
en la cavidad bucal, caracterizado por ser un tumor agresivo de cre- El mixoma odontogénico(MO) se encuentra clasifi-
cimiento lento, cuya localización es especialmente en mandíbula. cado dentro de las neoplasias benignas de origen ec-
Radiográficamente se observa como unilocular o multilocular, simi- tomesenquimal y/o mesenquimal, con o sin presencia
lar a un panal de abeja. En este reporte de caso, se presentó una de epitelio odontogénico.2 El MO es un tumor odonto-
mujer de 26 años al Servicio Maxilofacial del Hospital General de
la Ciudad de Puebla por aumento de volumen en hemicara izquier- génico intraóseo, relativamente poco común, pero lo-
da. A través de estudios de imagen, se observó lesión delimitada calmente invasivo, el cual se caracteriza clínicamente,
afectando el hueso maxilar izquierdo, malar y piso de orbita, por lo a menudo asintomático, por un aumento progresivo
cual se le realizó tratamiento quirúrgico, maxilectomía subtotal 2B, de su volumen, lo que provoca cambios en el aspecto
obteniendo como resultado un pronóstico favorable a largo plazo
(dos años) para el paciente, sin recidiva. facial, interfiriendo con la oclusión, con el desplaza-
miento del diente y expansión de la cortical ósea, lo
Palabras clave: Maxilar, tumor, mixoma odontogénico, maxilectomía. que lleva a presentar alteraciones como úlceras de los
tejidos subyacentes.3,4 Las características radiográfi-
INTRODUCCIÓN cas de los mixomas odontogénicos son variables, des-
de pequeñas lesiones radiolúcidas uniloculares (más
Actualmente los mixomas se definen como neo- pequeños) hasta grandes neoplasias multiloculares (>
plasias benignas, no metastásicas, las cuales pue- 4.0 cm), que a menudo desplazan los dientes o re-
den encontrarse en diversos sitios del cuerpo inclu- absorben las raíces con menos frecuencia. El patrón
yendo la piel, tejido subcutáneo, corazón y hueso; trabecular multilocular se ha descrito como «panal de
mientras que en sitios como la cabeza y cuello, es miel» o «burbuja de jabón», con un fino trabeculado.5,6
un tumor de rara aparición. Se han identificado dos El MO representa del 3 al 6% de todos los tumores
formas de mixoma: 1) derivado del tejido óseo del odontogénicos y puede ocurrir a cualquier edad, prin-
macizo facial (subdividido anteriormente en mixoma cipalmente de los 10 a los 50 años, con una incidencia
osteogénico verdadero y odontogénico); y 2) deriva- máxima en la tercera década.7 Sin embrago, a pesar
de su carácter benigno, puede ser localmente agresi-
[Link]
Recibido: Septiembre 2019. Aceptado: Noviembre 2019.
vo y tiene una tasa de recidiva del 25%.8 En cuanto
al tratamiento, la resección quirúrgica sigue siendo el
tratamiento de elección.9 Sin embargo, por su porcen-
Citar como: Villegas-Meza P, Téllez-Santamaría A,­Álvarez-Barreto taje de recidiva, si es tratado de forma conservadora,
I,­Vega-Cruz AM, Muñoz-Carrillo JL. Maxilectomía subtotal izquierda tiende a repetirse,7 por lo que su seguimiento a largo
secundaria a mixoma odontogénico: reporte de un caso. Rev Odont plazo es crucial, tanto para el paciente como para el
Mex. 2020; 24 (1): 50-58
especialista. Por lo tanto, el propósito del presente tra-
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de bajo es reportar un caso de mixoma odontogénico en
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia maxilar posterior izquierdo, con un seguimiento a dos
CC BY-NC-ND ([Link] años después del tratamiento quirúrgico con maxilec-
[Link]/facultadodontologiaunam tomía subtotal 2B.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 50-58
51

REPORTE DE CASO ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen

blando depresible sin datos de irritación peritoneal,
Mujer de 26 años quien acude a consulta externa genitales diferidos, extremidades integras, simétricas
del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Gene- con llenado capilar distal de tres segundos.
ral Zona Norte Puebla, referida por presentar aumento Se realiza biopsia incisional intraoral de aumento
de volumen en región maxilar posterior lado izquierdo de volumen antes mencionado bajo anestesia local,
(Figura 1A), mismo que es tratado con antibiótico sin fijando muestra en formol al 10% y enviando a estudio
mejoría por facultativo. A su ingreso se realiza histo- histopatológico, dando como reporte mixoma odonto-
ria clínica sin datos relevantes para su padecimiento génico, motivo por el cual se programa para su resec-
actual, a la exploración física se aprecia cráneo nor- ción quirúrgica bajo anestesia general, solicitando es-
mocéfalo sin hundimientos ni exostosis, región frontal tudios preoperatorio y de imagen TAC cortes axiales,
sin alteraciones, región orbitaria asimétrica a razón de sagitales, coronales y reconstrucción 3D, (Figura 1C)
ligera proptosis lado izquierdo, movimientos oculares en la cual se aprecia lesión que abarca maxilar lado
y visión conservados, pabellones auriculares íntegros, izquierdo, piso de órbita y órganos dentales de sex-
simétricos, sin salida de secreciones patológicas a tante posterior izquierdo.
través de conductos auditivos externos, nariz, central Ingresa a quirófano posición decúbito supino intu-
dorso recto, narinas permeables, región cigomática bación orotraqueal, asepsia y antisepsia, colocación
lado izquierdo con aumento de volumen, no álgica, no de campos estériles, marcaje de abordaje Weber-
hipertérmica, no hiperhémica, de consistencia sólida, Ferguson (Figura 2A) se infiltra lidocaína con epin-
bordes mal delimitados, coloración de piel similar a la efrina con fines hemostáticos, realizando una resec-
adyacente, apertura oral de 3.5 cm aproximadamente, ción quirúrgica a razón de maxilectomía 2B (Figuras
mucosas de adecuada coloración e hidratación, oclu- 2 B y C), posteriormente se realiza toma y aplicación
sión habitual y estable, presenta aumento de volumen de injerto óseo costal (Figura 2D), fijando a borde
en fondo de saco superior izquierdo a nivel de región infraorbitario con osteosíntesis sistema 2.0 y malla
molar intraoralmente (Figura 1B), no álgico a la pal- de titanio 0.6 mm (Figura 2E), se procede a realizar
pación, no hiperhémico, no hipertérmico, consistencia cierre de herida quirúrgica por planos, dando por ter-
firme, ligeramente blanda, cuello cilíndrico con trá- minado el procedimiento sin incidentes ni acciden-
quea central y desplazable, sin adenomegalias, tórax tes (Figura 3A), enviando pieza quirúrgica a estudio
normolíneo con campos pulmonares bien aereados, histopatológico definitivo.

A B

Figura 1:

A) Aumento de volumen de he-

micara izquierda y asimetría ocu-
lar. B) Fotografía intraoral donde
se percibe aumento de volumen

[Link]
en fondo de saco izquierdo. C)
Tomografía computarizada 3D
donde se observa una destruc-
ción ósea del maxilar, malar y
elevación de piso de órbita.

A) Swelling in left hemiface and

ocular asymmetry. B) Volume
increase in left upper vestibular
sulcus. C) 3D CT scan where
maxillary and malar bone des-
C
truction as well as orbital floor
elevation is observed.
 Villegas-Meza P et al. Maxilectomía subtotal 2B izquierda secundaria a mixoma odontogénico
52

A C

Figura 2:
E
A) Marcaje Abordaje Weber-Fer-
B guson modificado. B) Fotografía
intraoperatoria del mixoma odon-
togénico. C) Pieza quirúrgica. D)
Injerto óseo costal. E) Fijación
del injerto costal osteosíntesis
2.0 y malla de titanio 0.6 mm.

A) Modified marking of Weber-

Ferguson approach. B) Intraope-
rative image of the odontogenic
myxoma. C) Surgical specimen.
D) Rib bone graft. E) Fixing of
rib graft using a 2.0-mm os-
teosynthesis system and a 0.6-
mm titanium mesh.

Continúa revisiones y manejo en consulta externa, ticales; el hueso se observa en cantidad abundante
haciendo retiro de suturas y valorando estudios de y muestra también áreas de necrosis. También se
imagen posoperatorios en el que se aprecia adecua- observan algunas áreas de fibras colágenas densas
da colocación de sistema de osteosíntesis y malla en dispuestas de forma aleatoria y zonas de vasos me-
piso orbitario (Figura 3B), continuando controles favo- diano calibre mezcladas y dispuestas en el estroma
rables a su evolución, regresando simetría facial, dis- mixoide. En áreas cercanas a las trabéculas oseas

(Figura 3 C-E).
[Link]
minuyendo proptosis a dos años de la maxilectomía se encuentra colágena densa y borde óseo con os-
teoblastos periféricos. En la periferia se observan
El informe final del estudio histopatológico confir- amplias zonas tumorales separadas por una pseudo-
mó el mixoma odontogénico (Figura 4). Secciones cápsula de tejido fibrocolágeno.
teñidas con hematoxilina-eosina muestran una le-
sión neoplásica benigna destructiva compuesta por DISCUSIÓN
una proliferación abundante de células anguladas y
fusiforme inmensas en un estroma de tejido laxo y El mixoma odontogénico es una neoplasia odontogé-
mixoide con áreas de fibras colágenas delgadas dis- nica benigna intraósea, la cual se caracteriza por ser un
puestas en forma aleatoria y que infiltran un hueso tumor de crecimiento lento, asintomático y localmente
maduro de la zona destruyendo y perforando las cor- invasor y agresivo, con elevada tasa de recurrencia.2,4
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 50-58
53

El mixoma odontogénico comprende alrededor del 3 al Aunque no se presentó sintomatología, la paciente in-
6% de todos los tumores odontogénicos y su aparición gresó por presencia de un aumento de volumen facial en
habitual es entre los 10 y 50 años, con una incidencia la región izquierda.
máxima en la tercera década de la vida. Diversos hallaz- Debido a las características del mixoma odontogé-
gos afirman que la lesión es más común en el área pre- nico, una tomografía computarizada (TC) es esencial
molar mandibular, mientras que otros encontraron una para la planificación quirúrgica y el diagnóstico diferen-
incidencia igual tanto en maxilar como en mandíbula.10 cial con lesiones que podrían contraindicar la biopsia.8,12
Sin embrago, su ubicación más frecuente es la mandí- En el presente caso, se realizó una TC para conocer la
bula posterior, pero deben considerarse otras ubicacio- ubicación y área de destrucción ósea provocadas por
nes, como el sector incisivo, el maxilar superior y el cón- el mixoma odontogénico, con el propósito de marcar
dilo mandibular.11 La tasa general de prevalencia es de el área de resección y extensión de seguridad duran-
alrededor de 0.04 a 3.7% en general de raza y etnia. La te el tratamiento, confirmando finalmente con el estudio
marcada predilección femenina es la característica más histopatológico. Histológicamente, en el MO se obser-
común reportada en varios estudios.12 En nuestro caso, va consistencia gelatinosa no encapsulada, estructura
se reporta una mujer con un mixoma odontogénico, cuyo flexible, células fusiformes y estrelladas sumergidas en
tratamiento quirúrgico implicó un abordaje intraoral y ex- una matriz extracelular mucoide o abundante estroma
traoral; sin embargo, difiere en su localización ya que se mixoide con mínima celularidad y variable aumento de
encontró en la región maxilar posterior del lado izquier- colágeno, así como islas de tejido epitelial odontogéni-
do. Por lo general, el mixoma odontogénico es indoloro co. Estudios histoquímicos muestran como sustancia
y el desplazamiento de dientes y la parestesia son ca- fundamental el ácido mucopolizacárido, el ácido hialu-
racterísticas clínicas poco comunes, por lo tanto, alcan- rónico y el condroitín sulfato.10 En nuestro reporte de
za un tamaño considerable antes de ser detectado.10,13 caso, se observó proliferación abundante de células an-

A B C

D E

[Link]

Figura 3: A) Postquirúrgica inmediata. B) Tomografía computarizada simple de la malla colocada como piso de órbita. C)
Postquirúrgico dos días. D) Postquirúrgico un mes intraoral. E) Fotografía postquirúrgica de un año donde se observa una
adecuada evolución.

A) Immediate postoperative. B) Simple CT scan of the mesh placed on orbital floor. C) 2-day postoperative. D) 1-month postope-
rative intraoral. E) 1-year postoperative. A satisfactory progress is observed.
 Villegas-Meza P et al. Maxilectomía subtotal 2B izquierda secundaria a mixoma odontogénico
54

Figura 4:
Lesión neoplásica destructi-
va benigna compuesta de una
abundante proliferación de célu-
las ahusadas con contornos an-
gulares inmersas en un estroma
de tejido mixoide laxo. Laminillas
teñidas con hematoxilina-eosina
(A) x10 y (B) x40.

Benign destructive neoplastic le-

sion composed of an abundant
proliferation of inmersed spindle-
shaped cells with angular contours
in a stroma of loose myxoid tissue.
A B Sections stained with hematoxylin-
eosin (A) x10 and (B) x40.

guladas y fusiformes inmensas en un estroma de tejido tados óptimos desde el punto de vista estético y funcio-
laxo y mixoide con áreas de fibras colágenas delgadas nal.14 El injerto óseo costal usado en nuestro reporte de
dispuestas en forma aleatoria y que infiltran al hueso caso aporta una buena longitud ósea; sin embargo, su
maduro de la zona destruyendo y perforando las cor- diámetro es limitado, por lo que en ocasiones queda a
ticales. Sin embrago, dentro del diagnóstico diferencial distinta altura del tejido óseo remanente.
histológico del mixoma odontogénico deben incluirse las Estos tumores son radiorresistentes y, por lo tanto,
neoplasias de origen mesenquimatoso y las neoplasias la radioterapia nunca es una opción de tratamiento. La
no odontogénicas mesenquimatosas con presencia de tasa de recurrencias se atribuye a la capacidad del tu-
cambios mixoides tales como el neurofibroma mixoide, mor para infiltrarse en el hueso circundante, mientras
lipoma mixoide y el fibroma condromixoma, ameloblas- que la extirpación incompleta del tumor es responsa-
toma, hemangioma intraóseo, quiste óseo aneurismáti- ble de la recurrencia más que el comportamiento bio-
co y granuloma central de células gigantes.4,8,10 lógico.15 Por esto, existen diversas técnicas de apoyo
Con estudios de imagen, el mixoma odontogéni- disponibles, tales como la crioterapia, osteotomía pe-
co tiene una apariencia variable, se puede presentar riférica y cauterización química con solución de Car-
como una zona radiolúcida multilocular, unilocular o noy.16 Por último, a nuestro paciente se le dieron las
una mezcla de zonas radiolúcida y radiopacas, mos- indicaciones a seguir posterior al tratamiento quirúrgi-
trando las corticales bien definidas, pobremente defini- co, observándose resultados favorables a largo plazo
das o bordes difusos.10,12 En nuestro caso, los estudios (dos años), ya que se le dio el seguimiento requerido
de imagen en 3D muestran una lesión que abarca el clínico e imagenológico y no se observó recidiva, ob-
maxilar lado izquierdo, piso de órbita y órganos den- teniendo un control continuo favorable a la evolución
tales de sextante posterior izquierdo. Por otro lado, la con simetría facial y proptosis disminuida, lo cual le
enucleación quirúrgica completa del mixoma odontogé- devolvió al paciente su calidad de vida normal.
nico como tratamiento conservador suele ser difícil de-
bido a que, a diferencia de otras neoplasias benignas, CONCLUSIÓN
este tumor no presenta cápsula, por lo que el tejido
[Link]
mixomatoso se infiltra en el tejido óseo adyacente sin
El MO es una neoplasia odontogénica benigna in-
evidencia de una destrucción ósea inmediata, lo cual
traósea, la cual se caracteriza por ser un tumor de
dificulta su diagnóstico y tratamiento oportuno.4,8,10 Un crecimiento lento, asintomático y localmente invasor
curetaje adicional después de la enucleación no tiene y agresivo, con elevada tasa de recurrencia. Debido
ningún impacto en las tasas de recurrencia en com- a que el mixoma odontogénico tiene características
paración con la enucleación sola, pero el rendimiento clínicas y radiográficas inconclusas, es necesario
de una osteotomía periférica adicional después de la realizar un estudio histopatológico para confirmar su
enucleación puede disminuir la probabilidad de recu- diagnóstico, tomando en cuenta el tamaño y grado de
rrencia.12 La mayoría de los autores recomiendan las expansión del tumor sobre los tejidos adyacentes con
extirpaciones amplias debido a la posibilidad de realizar el propósito de tratar de manera eficaz al paciente,
reconstrucciones primarias microquirúrgicas, con resul- para obtener un pronóstico favorable. En este con-
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 50-58
55

texto, la maxilectomía subtotal 2B, como tratamiento in facial appearance and interfering with occlusion,
radical con abordaje Weber-Ferguson, previene la re- with the displacement of the tooth and the expansion
cidiva en al menos dos años postquirúrgicos, lo cual of the cortical bone. This leads to alterations such as
mejora la estética facial del paciente. ulcers of the underlying tissues.3,4 The radiographic
characteristics of odontogenic myxomas are variable,
Clinical case they may appear as small unilocular radiolucent
lesions or in more serious cases as large multilocular
neoplasms (> 4.0 cm), which often displace teeth or less
Surgical treatment of maxillary frequently reabsorb roots. The multilocular trabecular
odontogenic myxoma. A clinical case report pattern has been described as having a «honeycomb»
or «soap-bubble» appearance, with fine trabeculae.5,6
Pablo Villegas-Meza,* Arturo Téllez-Santamaría,§ The OM accounts for 3 to 6% of all dental tumors
Israel Álvarez-Barreto,¶ Alondra Miroslava Vega-Cruz,¶ and can occur at any age, mainly from 10 to 50 years,
José Luis Muñoz-Carrillo|| with a maximum incidence in the third decade of life.7
Despite its benign character, the OM can be locally
* Maxillofacial Surgeon, North Zone General Hospital of Puebla, aggressive and has a relapse rate of 25%.8 Regarding
México.
§
Maxillofacial Surgeon, Artes Cirugía Oral y Maxilofacial, treatment, surgical resection remains the procedure
Aguascalientes, México. of choice. 9 However, because of its percentage of
¶
BDent, Intership, Faculty of Dentistry, Cuauhtémoc University, relapse, it usually returns if treated conservatively,7 so
Aguascalientes, Aguascalientes, México. its long-term follow-up is crucial both for the patient
||
DrSc., Faculty of dentistry, Cuauhtémoc University,
Aguascalientes, Aguascalientes, México. and for the specialist. The goal of the present work is
to report a case of a OM in the left posterior maxilla,
ABSTRACT with a follow-up of two years after performance of
subtotal maxillectomy class 2B.
Odontogenic myxoma is a tumor that usually appears in the oral
cavity. It is a locally aggressive, slow-growing tumor occurring
especially in the mandible. Radiographically it is observed as CASE REPORT
unilocular or multilocular radiolucency similar to a honeycomb. This
report describes the case of a 26-year-old woman who presented A 26-year-old woman presented to external
to the Maxillofacial Service of the Puebla City General Hospital
with swelling of the left cheek. Imaging showed a delimited lesion
consultation of the maxillofacial surgery service at the
affecting the left-side maxillary bone and malar and orbital floor. North Zone General Hospital of Puebla complaining of
The surgical treatment consisted of subtotal maxillectomy class a swelling in the left posterior maxillary region (Figure
2B, resulting in a favorable long-term prognosis (two years) for the 1 A). Antibiotic treatment was administered but no
patient, without recurrence.
improvement was observed. The medical history
Keywords: Maxilla, tumor, odontogenic myxoma, maxillectomy. revealed no data relevant to her condition. On physical
examination the patient showed normocephalic skull
BACKGROUND without sinking or exostosis, unaltered frontal region,
asymmetrical orbital region due to slight left-sided
Myxomas are defined as benign, non-metastatic proptosis, preserved eye movements and vision, full,
neoplasms. They occur in different body locations symmetrical auricles; no exit of pathological secretions
including skin, subcutaneous tissue, heart and bone, through external auditory canals, straight nose with open
and are uncommon in head and neck. Two forms of nostrils, swelling on left zygomatic region (painless,
this tumor have been identified: (1) myxoma derived non-hyperemic, non-hyperthermal, of solid-consistency,
[Link]
from the bone tissue of the facial massif (previously
subdivided into true osteogenic and odontogenic
with poorly delimited edges, and normal skin color), oral
opening of approximately 3.5 cm, mucous membranes of
myxoma), and (2) myxoma derived from the soft tissue adequate color and hydration, usual and stable occlusion,
of the perioral region, parotid glands, ear, and larynx.1 volume increase in left upper vestibular sulcus, intraorally
The odontogenic myxoma (OM) is classified as at molar region level (Figure 1 B) (painless at palpation,
a benign neoplasm of ectomesenchymal and/or non-hyperemic, non-hyperthermal, firm, of slightly soft
mesenchymal origin, with or without the presence of consistency), cylindrical neck with central and movable
odontogenic epithelium.2 The OM is an intraosseous trachea, without adenomegalies; normal thorax with well-
dental tumor, relatively rare, but locally invasive. It is ventilated pulmonary areas, heart sounds of good tone
often asymptomatic and is clinically characterized by and intensity, soft, depressible abdomen without data of
a progressive increase in its volume, causing changes peritoneal irritation; deferred genitalia, and extremities in
 Villegas-Meza P et al. Maxilectomía subtotal 2B izquierda secundaria a mixoma odontogénico
56

good condition, symmetrical with distal capillary refill of locally invasive and aggressive tumor with a high rate
three seconds. of recurrence.2,4 The OM makes up about 3 to 6% of
An incisional biopsy was performed under all dental tumors and its usual onset is between 10
local anesthesia and the specimen was sent to and 50 years of age, with a maximum incidence in the
histopathological examination. The study revealed an third decade of life. Several reports have shown the
OM, so a surgical resection under general anesthesia lesion to be more common in the premolar mandibular
was programmed, requesting preoperative and area, while others found an equal incidence in both
imaging studies (axial, sagittal, and coronal CT cuts maxilla and mandible.10 However, its most common
and 3D reconstruction (Figure 1 C), in which a lesion location is the posterior mandible, although other
covering left maxilla, orbital floor, and teeth of left locations such as the incisive region, maxilla, and
posterior sextant was observed. mandibular condyle 11 should be considered. The
The patient entered the operating room in decubitus overall prevalence rate is between 0.04 and 3.7%.
supine position. Orotracheal intubation, asepsis and The marked female predilection is the most common
antisepsis, placement of surgical fields, and incision feature reported in several studies.12 In our case, a
marking for Weber-Ferguson approach were carried out female patient with an OM in the left posterior maxillary
(Figure 2 A). Infiltration anesthesia with lidocaine and region is reported, whose surgical treatment involved
epinephrine was done for hemostatic purposes. Subtotal an intraoral and extraoral approach. Generally, the
maxillectomy class 2B was performed (Figures 2 B and OM is painless, and the displacement of teeth and
C); subsequently, a rib bone graft was applied (Figure 2 paresthesia are rare clinical characteristics; thus, it
D) and fixed to the infraorbital margin using the 2.0-mm reaches a considerable size before being detected.10,13
osteosynthesis system and a 0.6-mm titanium mesh Although no symptomatology was found, the patient
(Figure 2 E). The surgical wound was closed by planes presented to consultation because of swelling in the
and the procedure was finished without any incident or left side of her face.
accident (Figure 3 B). Lastly, the surgical specimen was The particular characteristics of the OM make a
sent for definitive histopathological study. computed tomography (CT) scan essential for both
After the surgical procedure, the patient’s progress surgical planning and differential diagnosis with
was monitored through outpatient consultation. lesions that could contraindicate biopsy. 8,12 In the
Postoperative imaging showed adequate placement present case, a CT scan was performed to know the
of the osteosynthesis system and mesh on orbital location and area of bone destruction caused by the
floor (Figure 3 A). At two years of maxillectomy, facial tumor, so that we could mark the area of resection
symmetry was restored, and proptosis decreased and surgical margins, finally confirming the OM
(Figure 3 C-E). with the histopathological study. Histologically, the
The histopathological study confirmed an OM (Figure OM has an encapsulated gelatinous consistency,
4). Sections dyed with hematoxylin-eosin showed a flexible structure, spindle-shaped and stellate cells
destructive benign neoplastic lesion composed of an submerged in an extracellular mucoid matrix or
abundant proliferation of immense spindle-shaped cells abundant myxoid stroma with minimal cellularity and
with angular contours in a stroma of loose myxoid tissue variable increase in collagen, as well as nests of
with thin collagen fiber zones randomly arranged and odontogenic epithelial tissue. Histochemical studies
infiltrating the mature bone of the area, destroying and show mucopolysaccharide acid, hyaluronic acid, and
perforating cortical bone. The bone was observed in chondroitin sulfate 10 as a fundamental substance.
abundant quantity and also exhibited areas of necrosis. In our case we observed abundant proliferation of
There were also some zones of dense collagen fibers immense spindle-shaped cells with angular contours
[Link]
arranged randomly and zones of medium-caliber
vessels mixed and arranged in the myxoid stroma.
in a stroma of loose myxoid tissue with areas of thin
collagen fibers arranged randomly and infiltrating the
Areas near the bone trabeculae showed dense collagen mature bone of the area, destroying and perforating
and bone edge with peripheral osteoblasts. Large tumor the cortical bone. However, the histological differential
areas separated by a pseudo-capsule of fibro-collagen diagnosis of the OM should include mesenchymal
tissue were observed in the periphery. neoplasms and mesenchymal non-odontogenic
neoplasms with presence of myxoid changes,
DISCUSSION such as myxoid neurofibroma, myxoid lipoma and
chondromyxoid fibroma, ameloblastoma, intraosseous
The OM is a benign intraosseous dental neoplasm hemangioma, aneurysmal bone cyst, and giant cell
characterized by being a slow-growing, asymptomatic, central granuloma.4,8,10
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 50-58
57

In imaging studies, the OM has a variable obtain a favorable prognosis. In this regard, subtotal
appearance. It can look as a multilocular or unilocular maxillectomy (class 2B) as a radical treatment with
radiolucent zone or a mixture of radiolucent and a Weber-Ferguson approach prevents recurrence in
radiopaque areas, showing well-defined or poorly at least two post-surgical years, improving the facial
defined corticated margins or diffuse edges.10,12 In our esthetics of the patient.
patient, 3D imaging studies showed a lesion spanning
the left maxilla, orbit floor, and posterior teeth sextant. REFERENCIAS / REFERENCES
On the other hand, complete surgical enucleation of
the OM as a conservative treatment is often difficult 1. Escamilla CL, Ruiz Rodríguez R, Mosqueda TaylorII A. Mixoma
because unlike other benign neoplasms this tumor odontogénico. Presentación de caso clínico. Rev Odont Mex.
2011; 15: 244-250. Disponible en: [Link]
does not have a capsule, so the myxoid tissue [Link]/rom/article/view/27873
infiltrates adjacent bone tissue without evidence of 2. Véjar-Alba I, Hernández-Martínez F, Velázquez-Vázquez R,
immediate bone destruction. Thus, timely diagnosis Martínez-Calixto LE. Mixoma odontogénico en mandíbula.
and treatment is difficult. 4,8,10 Additional curettage Tratamiento por enucleación, curetaje, crioterapia y
reconstrucción inmediata con injerto óseo autólogo de
after enucleation has no impact on recurrence cresta iliaca. Rev Sanid Mil Mex. 2015; 69: 70-75. Disponible
rates compared with enucleation alone, but the en: [Link]
performance of an additional peripheral osteotomy cgi?IDARTICULO=57560.
after enucleation may decrease the likelihood of 3. Rocha AC, Gaujac C, Ceccheti MM, Amato-Filho G, Machado
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removal given the possibility of performing primary Available in: [Link]
microsurgical reconstructions with optimal outcomes 4. Cadena Anguiano JL, Hernández Villa SD, Tapia Pancardo
from the esthetic and functional point of view. 14 The DC, Aldape Barrios BC. Odontogenic myxoma, review of
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sometimes the graft sits at different height in relation cgi?IDARTICULO=61883.
to the remaining bone tissue. 5. Barnes L, Eveson JW, Sidransky D, Reichart P. World
Health Organization classification of tumours: pathology
These tumors are radio resistant and hence and genetics of head and neck tumours. IARC. 2005;
radiation therapy is never a treatment option. The 9. Available in: [Link]
recurrence rate is attributed to the tumor’s ability to Lester_Thompson/publication/7200778_World_Health_
infiltrate the surrounding bone, while incomplete Organization_Classification_of_Tumours_Pathology_
and_Genetics_of_Head_and_Neck_Tumours/
removal of the tumor is responsible for recurrence links/09e415102df86bd4a2000000/World-Health-
rather than biological behavior. 15 Currently, there Organization-Classification-of-Tumours-Pathology-and-
are several supportive techniques available, such [Link].
as cryotherapy, peripheral osteotomy, and chemical 6. Chaudhary Z, Sharma P, Gupta S, Mohanty S, Naithani M,
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was given the indications to follow after surgical Clin Dent. 2015; 6: 522-528. Available in: [Link]
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13. Shivashankara C, Nidoni M, Patil S, Shashikala KT. Castro, WH. Surgical management x recurrence of Odontogenic
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40: 120-128. Disponible en: [Link] Dirección para correspondencia /
science/article/pii/S113005581730014X. Mailing address:
15. Swamy SRG, Naag S, Bahl S, Priyadarshini E. Odontogenic Dr. en C. José Luis Muñoz Carrillo
myxoma: a causality dilemma. Report of a nonpareil case and E-mail: investigacionodontologia@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 59-65

CASO CLÍNICO

Sífilis, la gran simuladora. Reporte de un caso

Nicolás Leonardi,* René Luis Panico,§ Ricardo Caciva¶

* Odontólogo. Profesor JTP Cátedra Clínica Estomatológica Escuela de Odontología, Facultad de Ciencias de la Salud.
§
Doctor en Odontología. Profesor Titular de la Cátedra de Estomatología «A» de la Facultad de Odontología.
Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Profesor Titular de la Cátedra de Clínica Estomatológica,
Escuela de Odontología, Facultad de Ciencias de la Salud.
¶
Doctor en Odontología. Profesor adjunto Cátedra Clínica Estomatológica, Escuela de Odontología, Facultad de Ciencias
de la Salud. Profesor Asistente de la Cátedra de Estomatología «A» de la Facultad de Odontología.
Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

Universidad Católica de Córdoba, Argentina.

RESUMEN aparición en la cavidad bucal va a depender de dos

factores: la virulencia de la bacteria y la respuesta
Objetivo: Presentar un caso clínico de sífilis secundaria de localiza-
ción bucal. Caso clínico: Hombre de 62 años, residente de la ciudad
inmune sistémica del huésped. En su estadio inicial,
de Córdoba, Argentina, derivado al Servicio de Estomatología de la puede manifestarse a nivel de la mucosa oral, lesio-
Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, con le- nes ulcerativas como consecuencia del contacto di-
siones orales de tres semanas de evolución y supuesto diagnóstico recto con pacientes infectados.1
de estomatitis aftosa. Clínicamente se observaron múltiples lesiones
en la cavidad bucal localizadas en mucosa labial inferior, zona retro-
Esta enfermedad se transmite por relaciones se-
comisural, cara ventral de lengua, tercio posterior de paladar blando xuales, vía transplacentaria, por contacto accidental
y amígdalas, placas blancas de aspecto opalino compatibles con pá- con lesiones abiertas en boca, transfusión sanguínea
pulas sifilíticas, dolorosas con adenopatías submaxilares y occipita- teniendo en cuenta que el donante se encuentra en
les bilaterales positivas e indoloras. El diagnóstico presuntivo fue de
sífilis secundaria. Se solicitaron estudios serológicos confirmando la
una fase temprana de la enfermedad y también por la
presunción diagnóstica. El paciente fue derivado al Servicio de Infec- falta de normas básicas de bioseguridad por parte del
tología del Hospital Rawson donde recibió el tratamiento correspon- profesional en la atención de pacientes.2 Presenta ma-
diente. Conclusiones: Las lesiones bucales de las enfermedades nifestaciones clínicas muy variadas que imitan otras
venéreas son muy frecuentes. Sin embargo, son subdiagnosticadas
debido a la inexperiencia de los profesionales sobre conceptos bási-
enfermedades, lo que dificulta y retrasa el diagnóstico
cos de medicina bucal. Es importante recordar que a esta patología y tratamiento correcto, por lo que es conocida como
se la conoce como «la gran simuladora», y que las lesiones bucales «la gran simuladora».3
tienden a confundirnos con otro tipo de lesiones. El diagnóstico pre- La sífilis progresa a través de diferentes etapas,
coz en conjunto de un tratamiento oportuno puede evitar la transmi-
sión de la enfermedad y así prevenir sus complicaciones.
puede ser congénita (precoz o tardía), adquirida pre-
coz (primaria y secundaria) o adquirida tardía (tercia-
Palabras clave: Sífilis, Treponema pallidum, cavidad oral. ria). La congénita es la que se produce por el contagio
de la madre al hijo en la vida intrauterina, y puede pro-
INTRODUCCIÓN vocar abortos, muerte del feto después del quinto mes
de gestación y/o acompañado de manifestaciones en
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual el recién nacido, tales como pseudoparálisis de Pa-
[Link]
causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Su rrot, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar,
tibias en sable, frente olímpica, y fisuras periorales y
ragadías sifilíticas.2,4
La sífilis primaria comprende el llamado comple-
Recibido: Septiembre 2019. Aceptado: Enero 2020.
jo primario sifilítico, que consta del chancro y de su
Citar como: Leonardi N, Panico RL, Caciva R. Sífilis, la gran simuladora. adenopatía satélite, y aparece en el sitio de inocula-
Reporte de un caso. Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 59-65 ción. Dentro de la localización extragenital del chancro
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de
primario, la cavidad bucal es uno de los lugares más
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia frecuentes.5 El secundarismo sifilítico comienza entre
CC BY-NC-ND ([Link] la segunda y la octava semana de infección, con le-
[Link]/facultadodontologiaunam siones orales tipo máculas eritematosas, placas opa-
 Leonardi N et al. Sífilis, la gran simuladora
60

linas, pápulas, fisuras, condilomas sifilíticos, de papi-

lación lingual, queilitis angular y disfonía.6,7 Tras este
periodo, el paciente entra en etapa de latencia, duran-
te la cual el diagnóstico sólo puede hacerse mediante
pruebas serológicas. Este periodo se divide, a su vez,
en latente precoz y latente tardío.
La sífilis terciaria consiste en la aparición de ma-
nifestaciones clínicas, que se desarrollan en más de
un tercio de los pacientes no tratados y cuya base
patológica son las alteraciones en los vasa vasorum
(aortitis sifilítica, aneurisma aórtico, estenosis de las
coronarias) neurolúes y las lesiones características
denominadas gomas.8,9
Para el diagnóstico de la sífilis, tradicionalmente se
cuenta con dos grupos de pruebas: directas e indirec-
tas. Las primeras son por visualización del treponema, Figura 2: Pápula sifilítica en zona retrocomisural de mucosa
mediante microscopia en campo oscuro y por fluores- yugal.
cencia directa (IFD). Las indirectas se dividen, a su vez,
en pruebas no treponémicas, como VDRL (venereal Syphilitic papule in the retrocommissural area of the jugal
disease research laboratory test) y RPR (rapid plasma mucosa.
reagin) y las pruebas treponémicas como FTA-ABS
(fluorescent Treponemal antibody absorption) o MHA- con enfermos con lesiones activas durante los perio-
TP (microhemaglutinación para T. pallidum). El méto- dos primario o secundario de la enfermedad (periodos
do VDRL es el más recomendado cuando se aplica al infectantes), la adquirirán dentro de los 30 días poste-
líquido cefalorraquídeo o al suero, el más económico riores al contacto.12,13
y está fácilmente disponible en los laboratorios de las Por otro lado, el momento de aparición del perio-
unidades de atención primaria de la salud.10,11 do secundario va a depender de dos factores: la vi-
La piel y las mucosas son activos participantes des- rulencia del Treponema y la respuesta sistémica del
de el inicio de la enfermedad. Su rápido reconocimien- huésped. Desde el punto de vista patológico, los sig-
to y correcto tratamiento constituyen en la actualidad nos cutáneo-mucosos de la sífilis secundaria podrían
las principales herramientas para evitar la disemina- interpretarse como la reacción local de tejidos muy
ción, ya que se calcula que entre el 16 y 30% de los susceptibles a la acumulación masiva de treponemas
individuos que tengan algún tipo de contacto sexual llegados por vía hemática.14

CASO CLÍNICO

Hombre de 62 años, residente de la ciudad de Cór-

doba Capital, Argentina. Derivado al Servicio de Esto-
matología por la presencia de «llagas» en la boca con
diagnóstico presuntivo de estomatitis aftosa según co-
lega. Respecto a los antecedentes personales patológi-
cos, los datos de relevancia son intervención quirúrgica
[Link] ocular por cataratas en el año 1967, exposición a fuen-
tes de calor debido a su oficio de gasista, fumador acti-
vo desde los 18 años hasta la actualidad con una canti-
dad de 20 cigarrillos por día, dando un total de 321,200
cigarrillos fumados, consume alcohol diariamente (vino
tinto) todas las noches al cenar, ocasionalmente consu-
me mate y otras infusiones a temperatura caliente.
Al examen clínico se pueden observar múltiples le-
Figura 1: Placa blanca de aspecto opalino, indolora que
asienta en mucosa labial inferior. siones en la cavidad bucal ubicadas en mucosa labial
inferior, zona retrocomisural, cara ventral de lengua y
Painless white opalescent plaque on lower lip mucosa. tercio posterior de paladar blando y amígdalas, placas
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 59-65
61

blancas de aspecto opalino compatible con pápulas

sifilíticas de tres semanas de evolución, dolorosas,
con adenopatías submaxilares y occipitales bilatera-
les positivas e indoloras (Figuras 1 a 4). El diagnóstico
presuntivo fue de sífilis secundaria.
Se solicitaron estudios serológicos complementa-
rios de diagnóstico VDRL cuantitativo en diluciones
(dils) y prueba treponémica específica (quimiolumi-
niscencia), también se solicitó hepatitis B, C y VIH a
fin de ampliar el protocolo de infecciones de transmi-
sión sexual (ITS). VDRL arrojó un valor de 512 dils y
la quimioluminiscencia de 20,92 considerando que a
partir de uno ya es positiva, mientras que las demás
pruebas serológicas resultaron no reactivas. A su pa- Figura 4: Placas blancas afectando ambas amígdalas.
reja también se le solicitaron los respectivos estudios
White plaques affecting both tonsils.
serológicos, dando como resultado una VDRL 1/1 dils
y las demás pruebas negativas, no presentaba clíni-
camente lesiones al examen estomatológico y recibió nosticadas debido a la inexperiencia de los profesio-
también el tratamiento correspondiente. nales sobre conceptos básicos de medicina bucal. Es
Se realizó la correspondiente derivación del pacien- importante recordar que a esta patología se le conoce
te al Servicio de Infectología del Hospital Rawson para como «la gran simuladora», y que las lesiones buca-
recibir el tratamiento adecuado, donde fue medicado les tienden a confundirnos con otro tipo de lesiones,
con una dosis de penicilina G benzatínica 2.400.000 como aftas, leucoplasias, candidiasis, lesiones aso-
UI intramuscular. A los 14 días postratamiento se con- ciadas a irritación mecánica crónica oral, entre otras.
troló al paciente observando una notable mejoría de El diagnóstico de certeza de la sífilis se basa en los
las lesiones y prácticamente remisión de éstas. En la datos clínicos confirmados por las pruebas de labora-
actualidad, el paciente debe asistir a control serológi- torio. El papel de la anamnesis es fundamental para
co a los tres meses de comenzado el tratamiento. el diagnóstico presuntivo, dada la necesidad de inda-
gar sobre lesiones previas intra- y extraorales (como
DISCUSIÓN chancro de inoculación).15
En el estadio secundario de la sífilis puede ha-
Las lesiones bucales de las enfermedades vené- ber manifestaciones en áreas de mucosa y piel. Las
reas son muy frecuentes. Sin embargo, son subdiag- erupciones cutáneas se desarrollan como máculas
simétricas rosadas o rojas que pueden evolucionar
hacia la forma papular, o como condilomas planos
genitales, alopecia difusa y lesiones palmoplanta-
res. Las manifestaciones orales de la enfermedad
son variables. En esta fase es común la aparición
de manchas o placas ligeramente elevadas y cubier-
tas por pseudomembranas blancas o grisáceas, alta-
mente contagiosas, fisuras, condilomas y áreas erite-
matosas y atróficas, por lo que un rápido diagnóstico
[Link]
disminuye el riesgo de transmisión. Los exámenes
serológicos en combinación con un examen clíni-
co completo son fundamentales para el diagnóstico
de la enfermedad. El tratamiento empírico previo al
diagnóstico puede enmascarar o dificultar su diag-
nóstico y favorecer su diseminación. El tratamien-
to de primera línea es con penicilina G benzatínica
Figura 3: Múltiples lesiones blancas nacaradas, elevadas y
2.400.000 UI intramuscular a dosis única en pacien-
circunscriptas ubicadas en cara ventral de lengua.
tes inmunocompetentes y como régimen alternativo
Multiple raised, circumscribed white opalescent lesions on de doxiciclina (100 mg cada 12 horas) por 14 días,
the ventral surface of the tongue. ceftriaxona intramuscular (1 g cada 24 horas) por 10
 Leonardi N et al. Sífilis, la gran simuladora
62

a 14 días o azitromicina (2 g por día), que pueden Nicolás Leonardi,* René Luis Panico,§
ser utilizados en pacientes alérgicos a la penicilina. Ricardo Caciva¶
En algunos pacientes es necesaria la desensibiliza-
* Dentist. JTP Professor of Stomatology, Dentistry College,
ción a la penicilina. Además, los periodos extensos Faculty of Health Sciences.
de latencia pueden dar la falsa expectativa de trata- §
Doctor of Dentistry, Professor of Stomatology «A»
miento exitoso, por este motivo es importante tam- of the Faculty of Dentistry, National University of Cordoba,
bién un seguimiento serológico para la confirmación Argentina. Professor of Stomatology, Dentistry College,
Faculty of Health Sciences.
del éxito del tratamiento, que ocurre cuando el título ¶
Doctor of Dentistry. Assistant Professor of Stomatology,
baja cuatro veces respecto del título inicial.16 Dentistry College, Faculty of Health Sciences. Assistant
La incidencia de esta enfermedad, al igual que la de Professor of Stomatology «A» of the Faculty of Dentistry,
otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), ha National University of Cordoba, Argentina.
aumentado debido al VIH: ha sido descrita una preva- Catholic University of Cordoba, Argentina.
lencia de hasta el 70% de esta afección en pacientes
portadores del VIH. Es por ello que, ante resultados po- ABSTRACT
sitivos, es necesario sugerirle al paciente que realice
Objective: In this report we describe a clinical case of secondary
otras pruebas serológicas de enfermedades de trans- syphilis located in the oral cavity. Case report: A 62-year-old male
misión sexual (como VIH, hepatitis B y hepatitis C).17 patient, resident of the city of Cordoba, Argentina, was referred to
the Stomatology Service of the Faculty of Dentistry, at the National
CONCLUSIÓN University of Cordoba, with oral lesions of three weeks of evolution
and presumed diagnosis of aphthous stomatitis. Clinically, multiple
lesions were observed in the mouth in the lower labial mucosa,
Las lesiones bucales de las enfermedades vené- the retro-commissural area, the ventral surface of tongue, and
reas son muy frecuentes. Sin embargo, son subdiag- the posterior third of the soft palate and tonsils. The lesions were
nosticadas debido a la inexperiencia de los profesio- painful and looked like white plaques of opalescent appearance
compatible with syphilitic papules. The patient also showed
nales sobre conceptos básicos de medicina bucal. Es bilateral positive submandibular and occipital adenopathy, which
importante recordar que a esta patología se la conoce was painless. The presumptive diagnosis was secondary syphilis.
como «la gran simuladora», y que las lesiones buca- Serological studies were requested confirming the diagnosis. The
les tienden a confundirnos con otro tipo de lesiones. patient was referred to the Infection Service at Rawson Hospital,
where he received the appropriate treatment. Conclusions:
El diagnóstico precoz, en conjunto con un tratamiento Oral lesions due to venereal diseases are frequent but are
oportuno, puede evitar la transmisión de la enferme- underdiagnosed because of the inexperience of professionals on
dad y así prevenir sus complicaciones. basic concepts of oral medicine. Syphilis is known as «the great
En la actualidad, es una enfermedad que está en simulator», so oral lesions caused by this pathology are often
confused with other types of lesions. Early diagnosis and timely
un incremento exponencial, se le considera una emer- treatment can prevent the transmission of the disease and hence
gencia epidemiológica, de la cual cada vez estamos its complications.
viendo más casos, cuando se creía anteriormente
que era una patología erradicada. Necesitamos fun- Keywords: Syphilis, treponema pallidum, mouth.
damentalmente concientizar a la población y educar
respecto a los diferentes métodos de protección en BACKGROUND
las relaciones sexuales.
También creemos que es importante la capacita- Syphilis is a sexually transmitted disease caused
ción de los colegas profesionales de la salud en co- by the spirochaete bacterium Treponema pallidum.
nocimientos de medicina oral y estimular el trabajo Its occurrence in the oral cavity will depend on two
interdisciplinario. factors, namely the virulence of the bacterium and the
[Link]
Conflicto de intereses: Los autores declaran no
systemic immune response of the host. At its initial
stage, it may appear at the level of the oral mucosa
tener conflicto de intereses en relación con este estu- with ulcerative lesions as a result of direct contact with
dio y afirman no haber recibido financiamiento externo infected patients.1
para realizarlo. Syphilis is transmitted by sexual intercourse, across
the placenta, by accidental contact with open mouth
injuries, by blood transfusion when the donor is at an
Clinical case
early stage of the disease, and also by the lack of basic
biosecurity standards on the part of the professional
Syphilis: the great simulator. in the care of patients.2 The pathology shows varied
A clinical case report clinical manifestations that mimic other diseases,
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 59-65
63

which hinders and delays the correct diagnosis and disease (infecting periods) will acquire it within 30
treatment. Hence, syphilis is known as «the great days of contact.12,13
simulator».3 On the other hand, the time of appearance of
Syphilis progresses through different stages. It can the secondary stage will depend on two factors:
be congenital (early or late), acquired early (primary the virulence of the Treponema and the systemic
and secondary), or acquired late (tertiary). Congenital response of the host. From a pathological point of
syphilis is caused by mother-to-child contagion in view, the skin-mucous signs of secondary syphilis
intrauterine life, and may cause abortions, death could be interpreted as the local reaction of tissues
of the fetus after the fifth month of gestation, and/or very susceptible to the massive accumulation of
accompanied manifestations in the newborn, such as treponemas arrived by the blood stream.14
Parrot’s pseudoparalysis, Hutchinson’s teeth, saddle
nose, sabre shins, olympic forehead, perioral fissures, CLINICAL CASE
and syphilitic rhagades.2,4
Primary syphilis comprises the so-called syphilitic A 62-year-old male patient, resident of the city
primary complex, consisting of chancre and its satellite of Cordoba, Argentina, was referred from the
adenopathy, and appears at the inoculation site. One Stomatology Service because of the presence of
of the most common extragenital locations of the sores in the mouth with presumptive diagnosis of
primary chancre is the oral cavity. 5 The secondary aphthous stomatitis. Relevant data of pathological
stage of syphilis begins between the second and history included eye surgery by cataracts in 1967,
eighth week of infection, with erythematous macular exposure to heat sources due to his occupation
oral lesions, opaline plaques, papules, fissures, as a gasman, active smoking from the age of 18 to
syphilitic condylomas, lingual depapillation, angular the present (20 cigarettes per day, totaling 321,200
cheilitis, and dysphonia.6,7 After this period, the patient smoked cigarettes), daily consumption of alcohol (red
enters the latency stage, during which diagnosis can wine) at dinner, and occasional consumption of mate
only be made by serological tests. This period is and other hot infusions.
divided, in turn, into early latent and late latent. On clinical examination, we observed multiple
Tertiary syphilis involves the occurrence of clinical lesions in the oral cavity located in lower labial mucosa,
manifestations, which develop in more than a third of retro-commissural area, tongue’s ventral surface and
untreated patients and whose pathological basis are posterior third of soft palate and tonsils. The patient
alterations in the vasa vasorum (syphilitic aortitis, also showed painful white plaques of opalescent
aortic aneurysm, coronary stenosis), neurolues, and appearance compatible with syphilitic papules with
characteristic lesions called gummas.8,9 three weeks of evolution, as well as painless bilateral
Traditionally, there are two groups of tests for the positive submandibular and occipital adenopathy
diagnosis of syphilis, i.e, direct and indirect tests. (Figures 1 to 4). The presumptive diagnosis was
The first are by visualization of Treponema by dark secondary syphilis.
field microscopy and by direct fluorescent antibody Complementary serological studies including
(DFA). Indirect tests are divided into nontreponemal quantitative VDRL test in dilutions (dils) and
tests, such as VDRL (venereal disease research specific treponemal test (chemoluminescence)
laboratory test) and RPR (rapid plasma reagin) and were requested. Hepatitis B, C, and HIV tests were
treponemal tests such as FTA-ABS (fluorescent also requested to extend the protocol for sexually
treponemal antibody absorption) or MHA-TP transmitted infections (STIs). VDRL yielded a value
(microhemagglutination assay for T. pallidum). The of 512 dils and chemoluminescence of 20.92 (≥ 1 is
VDRL method is the most recommended when
[Link]
applied to cerebrospinal fluid or blood serum; it is also
a positive result), while the other serological tests
were nonreactive. The patient’s partner was also
the most economical and is readily available in the asked to undergo the respective serological studies
laboratories of primary health care units.10,11 resulting in a VDRL 1/1 dils and negative for the
The skin and mucous membranes are active other tests. On stomatological examination she did
participants from the onset of syphilis. Its rapid not show clinical lesions and she also received the
recognition and correct treatment are currently the corresponding treatment.
main tools to prevent spread, since it is estimated The patient was referred to Rawson Hospital’s
that between 16% and 30% of individuals who have Infection Service for appropriate treatment, where he
some form of sexual contact with patients with active was medicated with penicillin G benzathine, 2,400,000
lesions during the primary or secondary stages of the IU/dose intramuscular. At 14 days post-treatment, the
 Leonardi N et al. Sífilis, la gran simuladora
64

patient was monitored with a noticeable improvement (such as HIV, hepatitis B, and hepatitis C) when the
in lesions and virtual remission. Currently the patient patient obtains positive results for syphilis.17
must undergo serological testing within three months
of the start of treatment. CONCLUSION

DISCUSSION Oral lesions from venereal diseases may

be underdiagnosed due to the inexperience of
Oral lesions from venereal diseases are common professionals on basic concepts of oral medicine.
but are underdiagnosed due to the inexperience of These lesions may be confused with those caused
professionals on basic concepts of oral medicine. In by other diseases. An early diagnosis and timely
addition, as «the great simulator», syphilis causes treatment can prevent the transmission of syphilis and
oral lesions that can be confused with aphthae, hence its complications.
leukoplakia, thrush, and lesions associated with Today, the prevalence of syphilis is increasing
chronic oral mechanical irritation, among others. exponentially. It is considered an epidemiological
The diagnosis of syphilis is based on clinical data emergency, and we are seeing more and more
confirmed by laboratory tests. The role of anamnesis cases, even though it was previously believed to be
is fundamental for obtaining a presumptive diagnosis, an eradicated pathology. We thus need to raise public
given the need to investigate about the patient’s awareness and promote education about the different
previous intra- and extraoral lesions, such as barrier methods for sexual relations.
inoculation chancre.15 Lastly, we believe that it is important to train fellow
Secondary syphilis presents with manifestations in health professionals on oral medicine basics as well
areas of mucosa and skin. Skin rashes develop as pink as to stimulate interdisciplinary work.
or red symmetrical maculae that can evolve to papules
or as flat genital condylomas, diffuse alopecia, and Conflict of interest: The authors declare that they
lesions in palms and soles. The oral manifestations have no financial or personal conflict of interest related
of the disease are variable. Commonly, highly to this study.
contagious, slightly elevated spots or plaques appear,
covered by white or grayish pseudomembranes. REFERENCIAS / REFERENCES
There may be as well fissures, condylomas, and
erythematous and atrophic areas, so a rapid diagnosis 1. Burstein Z. Sífilis venérea (lúes). Rev Peru Med Exp Salud
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Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 59-65
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Odontol Costa Rica. 2015; 11: 24-29. E-mail: nico_leonardi@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 66-71

CASO CLÍNICO

Linfangiectasia adquirida de labio inferior. Reporte de caso

Diana Antonieta Flores Flores,* Alicia Rumayor Piña,* Karla Vértiz Félix,*
Minerva Galindo Rocha,* Sandra Cecilia Esparza Díaz,* Arlenne Iñigo Berumen*

* Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Coahuila.

RESUMEN Dependiendo de su tamaño se han clasificado en: a)

simple, capilar o circunscrito, b) cavernoso y c) quís-
Introducción: La patología más conocida de los vasos linfáticos es
el linfangioma, considerado una malformación del desarrollo, y no tico. Este último se presenta con más frecuencia en
una verdadera neoplasia. Los linfangiomas de cavidad oral muestran cuello y puede alcanzar grandes dimensiones.1 En
predilección por niños, la mitad de los casos afecta a la lengua en boca los linfangiomas se presentan como agregados
forma de agregados de vesículas translúcidas. Sin embargo, lesiones difusos de estructuras de apariencia vesicular, trans-
solitarias, circunscritas y superficiales pueden presentarse en boca.
Se considera que éstas representan ectasia focal de vasos linfáti- lúcidos, afectando principalmente la lengua de niños,
cos (linfangiectasia), la cual puede ser secundaria a obstrucción o adolescentes y adultos jóvenes. Otros sitios afectados
trauma. Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar el caso son paladar, mucosa yugal, encía y labios.2,3
de una linfangiectasia superficial adquirida en mucosa labial inferior Por lo general, estas lesiones tienden a ser superfi-
y revisar los diagnósticos diferenciales considerados con la presen-
tación clínica. Presentación del caso: Paciente femenino de seis ciales y podrían representar más probablemente capila-
años que acude a consulta por presentar dos nódulos asintomáticos, res linfáticos periféricos ectásicos o dilatados como con-
translúcidos y fluctuantes en mucosa labial inferior. La hipótesis diag- secuencia de obstrucción, trauma local o en pacientes
nóstica clínica inicial fue de mucocele. Bajo anestesia local se realizó postirradiados, en especial cuando se trata de lesiones
biopsia excisional de ambas lesiones. El estudio histopatológico re-
veló un espacio vascular subepitelial ectásico, revestido por endote- superficiales y circunscritas. Esto, aunado a la expre-
lio, la inmunohistoquímica con D2-40 confirmó su naturaleza linfática. sión de factores de crecimiento detectados en linfangio-
Después de ocho meses de seguimiento la paciente está bien y sin mas de tipo cavernoso e higromas quísticos y ausentes
recurrencia. Conclusiones: Este caso representa una linfangiectasia en los de tipo superficial. Por ello, el término linfangiec-
adquirida probablemente secundaria a trauma de los capilares linfá-
ticos periféricos, causada por el mantenedor de espacio removible. tasia se ha sugerido para describir estas alteraciones.4,5
Esta entidad es diferente a los linfangiomas profundos, difusos, que Algunos autores han reportado linfangiomas de tipo
se consideran verdaderas malformaciones vasculares y que, gene- superficial utilizando el término linfangioma circunscri-
ralmente, están presentes desde el nacimiento. En la mucosa oral to (LC), ya que en dermatología es bien reconocido y
la mayoría de las lesiones linfáticas son superficiales y representan
probablemente linfangiectasias y no verdaderos linfangiomas. utilizado para lesiones linfáticas superficiales de piel y
región genital.6,7 Un hallazgo clave para el diagnóstico
Palabras clave: Linfangiectasia, labio inferior, mucocele. es la localización de los espacios vasculares dilatados
inmediatamente subepiteliales, de forma superficial en
INTRODUCCIÓN la lámina propia y elevando el epitelio.4,6
El primer caso documentado y reportado como LC
El linfangioma es una entidad rara, considerada en boca ocurrió en un paciente postirradiado, el cual
como una malformación congénita de vasos linfáticos. mostró afectaciones en múltiples zonas de la mucosa
[Link] bucal.6 En labio inferior existen únicamente dos repor-
tes de linfangioma superficial, ambos de apariencia
Recibido: Marzo 2018. Aceptado: Agosto 2019.
nodular, circunscrita, de consistencia blanda, superfi-
cie lisa, translúcidos y fluctuantes, semejando un mu-
Citar como: Flores FDA, Rumayor PA, Vértiz FK, Galindo RM, cocele, por lo que fue hasta el estudio histopatológico
Esparza DSC, Iñigo BA. Linfangiectasia adquirida de labio inferior. en que se llegó al diagnóstico final. Cabe destacar que
Reporte de caso. Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 66-71.
fueron documentados como linfangioma cavernoso y
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de linfangioma circunscrito superficial, respectivamente.8,9
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia En este trabajo se describe el caso de una linfan-
CC BY-NC-ND ([Link] giectasia superficial cuyo diagnóstico clínico inicial
[Link]/facultadodontologiaunam fue de mucocele, con el fin de enfatizar la importan-
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 66-71
67

cia de considerar otros diagnósticos ante la hipótesis se procedió a realizar biopsia excisional de ambas
de «mucocele» basada en características clínicas, así lesiones bajo anestesia local y los tejidos fueron en-
como la necesidad del análisis histopatológico de todo viados a estudio histopatológico, el cual reveló en
tejido removido de cavidad oral. tinción con hematoxilina y eosina (H&E) un gran es-
pacio localizado en la lámina propia superficial, ele-
CASO CLÍNICO vando el epitelio escamoso estratificado queratiniza-
do, que se observó atrófico, sin procesos epiteliales.
Paciente femenino de seis años de edad, sin an- Este espacio era revestido por una capa de células
tecedentes patológicos de relevancia, quien inicia planas, de morfología endotelial y contenía de for-
su padecimiento actual un mes antes de solicitar ma dispersa un material amorfo levemente basófilo,
atención en el departamento de Odontología Pediá- así como escasos polimorfonucleares. Hacia la base
trica de la Facultad de Odontología Unidad Saltillo, se observaron lóbulos de glándula salival menor y
de la Universidad Autónoma de Coahuila, para la algunos haces de músculo estriado de característi-
evaluación de una lesión labial asintomática. En cas normales. Para determinar la naturaleza de las
la exploración extraoral no se identificaron altera- células que conformaban el revestimiento, y bajo la
ciones, mientras que de forma intraoral se obser- hipótesis de tratarse de origen linfático, se realizaron
varon dos nódulos translúcidos, de base sésil, con- estudios de inmunohistoquímica utilizando el anti-
sistencia fluctuante y superficie lisa, localizados en cuerpo D2-40 (Dako, 1:100), el cual mostró positivi-
mucosa labial inferior, el mayor midiendo 0.6 × 0.5 dad difusa en el revestimiento de la cavidad, confir-
× 0.4 cm, y uno más pequeño, de características mando la naturaleza linfática (Figura 2). También se
semejantes y adyacente al primero. Cabe destacar observaron abundantes estructuras vasculares linfá-
que la paciente portaba un mantenedor de espacio ticas pequeñas en la base de la lesión. El diagnóstico
removible, funcional, inferior desde hacía un mes. final fue de linfangiectasia superficial. La paciente se
Se observó que ambos nódulos coincidían con la recuperó de forma satisfactoria y ha tenido un segui-
región en que los ganchos del mantenedor contac- miento de ocho meses sin recurrencia.
taban con la mucosa labial (Figura 1).
El resto de la mucosa oral no mostraba alteracio- DISCUSIÓN
nes. Con un diagnóstico clínico inicial de mucocele
Las alteraciones intraorales de naturaleza linfática
afectan principalmente la lengua, en forma de múlti-
ples vesículas pequeñas, difusas y superficiales, en
ocasiones la afectación es más profunda y puede
producir macroglosia.2 Algunos autores han preferido
utilizar el término linfangioma circunscrito o incluso lin-
fangiectasia cuando se trata de lesiones superficiales
que consisten principalmente en vasos linfáticos ectá-
sicos. En piel las lesiones localizadas y superficiales
son reportadas con el término linfangioma circunscri-
to.10 Se ha discutido la posibilidad de que el linfangio-
ma circunscrito intraoral sea de naturaleza reactiva y
no una malformación congénita. En estos casos se
considera de tipo adquirido.6
[Link] En algunos reportes de caso de linfangioma cir-
cunscrito se ha descrito, además de la dilatación lin-
fática superficial, una hiperplasia epitelial con aspec-
Figura 1: Imagen clínica inicial. En mucosa labial inferior se to papilar, clínicamente se han caracterizado por ser
observan dos nódulos bien delimitados, del mismo color de lesiones pequeñas, bien delimitadas, de color violá-
la mucosa, a nivel de los ganchos del mantenedor de espa- ceo.11 Reportes en cavidad oral utilizando el término
cio removible. linfangiectasia son escasos, recientemente fueron
Initial clinical view. In lower lip mucosa two well-delimited no- descritos dos casos en pacientes con enfermedad de
dules are observed; they have the same color of the mucosa Crohn, uno de ellos afectando labio inferior y otro en
and are located at the level of the hooks of the removable vestíbulo inferior bilateral, ambos casos con presenta-
space maintainer. ción clínica de lesiones múltiples de aspecto vesicular.
 Flores FDA et al. Linfangiectasia adquirida de labio inferior
68

A B

Figura 2:

Características microscópicas.
A) Se observa el espacio sube-
pitelial, y la superficie cubierta
por epitelio escamoso estratifi-
cado queratinizado (H&E, 4x).
B) Detalle del revestimiento que
muestra una capa simple de cé-
lulas planas de aspecto endote-
lial (H&E, 20x). C) Estudio inmu-
nohistoquímico. El revestimiento
endotelial positivo para D2-40
(IHQ, 4x). D) Detalle de la posi-
C D tividad para D2-40 en el revesti-
miento de la cavidad (IHQ, 20x).

Microscopic features: A) The

subepithelial space and the sur-
face covered by keratinized stra-
tified squamous epithelium (H&E
stain, 4x) are observed. B) Detail
of the lining showing a simple
layer of endothelial-looking flat
cells (H&E stain, 20x). C) Immu-
nohistochemical study. Endothe-
lial lining positive for D2-40 (IHC,
4x). D) Detail of positivity for D2-
40 in cavity lining (IHC, 20x).

En estos pacientes se discute la posibilidad de obs- los diagnósticos diferenciales clínicos e histológicos
trucción y ectasia secundaria de los vasos linfáticos es principalmente académica.9
debido a la presencia de granulomas.12 Existen pocos casos en la literatura, la mayoría
Este caso representa una linfangiectasia superfi- asociados con historia de radiación o traumatismo,
cial, cuya hipótesis clínica inicial fue de mucocele por algunos con presentación clínica semejante a un mu-
sus características clínicas de ser lesiones únicas y cocele, cabe destacar que estos casos son reportados
localizadas, el mucocele es una lesión común de fá- como linfangioma a pesar de la presentación clínica
cil reconocimiento clínico que en la mayoría de los atípica de ser lesiones de aspecto nodular, únicas.
casos está asociado a un trauma local que involucra Uno de los trabajos más recientes ya utiliza el término
al labio inferior.13 De manera interesante, y de forma linfangioma circunscrito cuando se trata de lesiones
menos común, otras lesiones de tejidos blandos pue- ectásicas superficiales y en el que de 35 casos encon-
den presentarse con apariencia clínica semejante. Si trados en la literatura con este diagnóstico, ninguno
[Link]
el estudio histopatológico es omitido, no es posible la
confirmación del diagnóstico.
se presentó en mucosa labial.8,9,14

Aún en la actualidad, algunos profesionales de la CONCLUSIONES

odontología no ven el estudio histopatológico como
una herramienta diagnóstica importante y descartan El presente caso de apariencia clínica inusual para
los tejidos removidos, lo que puede originar serias lesiones de origen linfático parece estar asociado al
complicaciones al paciente. Con el estudio histopa- área de roce del mantenedor de espacio, ambos nó-
tológico se obtuvo el diagnóstico de linfangiectasia dulos se ubicaban adyacentes al área de los ganchos.
superficial y debido a que esta entidad no posee ma- Debido a la presentación clínica y a los hallazgos
yores complicaciones y a que el tratamiento recomen- histopatológicos preferimos utilizar el término linfan-
dado es la extirpación quirúrgica, la discusión sobre giectasia adquirida. La confirmación del diagnóstico
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 66-71
69

se logra únicamente con el estudio histopatológico. of translucent vesicular-looking structures, mainly

Enfatizamos en la importancia de considerar diversos affecting the tongue of children, adolescents and
diagnósticos diferenciales cuando tratemos con nó- young adults. Other affected sites are palate, jugal
dulos labiales, así como el envío a estudio histopa- mucosa, gums, and lips.2,3 Generally, these lesions
tológico de todo tejido removido, a pesar de tener la are superficial and could most likely represent ectatic
confianza de un diagnóstico clínico inicial. or dilated peripheral lymphatic capillaries as a result
of obstruction, local trauma, or postirradiation,
Clinical case especially in the case of superficial and circumscribed
lesions. On the other hand, the expression of growth
factors detected in cavernous lymphangiomas
Acquired lymphangiectasia of and cystic hygroma is absent in the superficial
lower lip. A clinical case report type; hence, the term lymphangiectasia has been
suggested to describe these alterations. 4,5 Some
Diana Antonieta Flores Flores,* Alicia Rumayor Piña,* authors have reported superficial lymphangiomas
Karla Vértiz Félix,* Minerva Galindo Rocha,* using the term lymphangioma circumscriptum (LC),
Sandra Cecilia Esparza Díaz,* Arlenne Iñigo Berumen* a well-recognized term in dermatology used for
superficial lymphatic lesions of the skin and genital
* Faculty of Dentistry, Autonomous University of Coahuila.
region. 6.7 A key finding for diagnosis is the location
of the immediately subepithelial dilated vascular
ABSTRACT
spaces, superficially located in the lamina propria and
Background: The best-known pathology of lymphatic vessels is lifting the epithelium. 4.6 The first case documented
lymphangioma, which is considered a developmental malformation and reported as LC in the mouth occurred in a
rather than a true neoplasia. Oral lymphangiomas are more common
in children with half of the cases affecting tongue as clusters of
postirradiated patient, affecting multiple areas of the
translucent vesicles. However, single, circumscribed, and superficial oral mucosa. 6 On the lower lip, there are only two
lesions may appear intraorally. They are considered as focal ectasia reports of superficial lymphangioma, both of nodular
of lymph vessels, known as lymphangiectasia, and can be secondary appearance, circumscribed, of soft consistency,
to obstruction or trauma. Objective: The goal of this report is to
present a case of a lower lip superficial acquired lymphangiectasia
smooth surface, translucent, and fluctuating,
and to compare the differential diagnoses on the basis of the clinical mimicking mucocele. However, it was until the
presentation. Case presentation: A six-year-old girl presented with histopathological study that the final diagnosis
an asymptomatic lower lip lesion. On examination two translucent was made. Noteworthy, they were documented
and fluctuant small nodules were observed in lower labial mucosa.
The first clinical diagnostic hypothesis was mucocele. Under local
as cavernous lymphangioma and superficial
anesthesia, an excisional biopsy of both lesions was performed. A lymphangioma circumscriptum, respectively.8,9 This
histopathological study revealed a superficial ectatic vascular space, report aims to describe the case of a superficial
lined by endothelium. Immunohistochemistry with D2-40 confirmed lymphangiectasia, initially diagnosed as mucocele,
its lymphatic nature. After eight months of follow-up, the patient is
well and shows no recurrence. Conclusions: This clinical case is
in order to emphasize both the importance of
an example of an acquired lymphangiectasia probably secondary considering other diagnoses on the basis of clinical
to trauma to peripheral lymphatic capillaries caused by the use of characteristics and the need for histopathological
a mandibular removable space maintainer. This entity is different analysis of all tissue removed from oral cavity.
from the deep diffuse lymphangiomas which are true vascular
malformations and are generally present since birth. In oral mucosa,
most lymphatic lesions are superficially located and most commonly CLINICAL CASE
represent lymphangiectasias and not true lymphangiomas.
A six-year-old girl presented to the Department
[Link]
Keywords: Lymphangiectasia, lower lip, mucocele.
of Pediatric Dentistry at the Faculty of Dentistry Unit
Saltillo of the Autonomous University of Coahuila
BACKGROUND for evaluation of an asymptomatic lip lesion. The
lesion had appeared one month earlier. She had
Lymphangioma is a rare entity considered to be a no pathological history of relevance. On extraoral
congenital malformation of lymph vessels. Depending examination no alterations were identified, while
on its size, it has been classified as follows: a) intraorally two sessile, translucent nodules of
simple, capillary or circumscribed, b) cavernous, and fluctuating consistency and smooth surface, located
c) cystic lymphangioma. The latter occurs most often in lower lip mucosa were observed. The largest
in the neck and can become large. 1 In the mouth, measured 0.6 × 0.5 × 0.4 cm and the smaller one had
lymphangiomas are presented as diffuse clusters similar characteristics and was adjacent to the first.
 Flores FDA et al. Linfangiectasia adquirida de labio inferior
70

The patient had been using a mandibular removable had clinical presentation of multiple vesicular lesions.
functional space maintainer for 1 month; both nodules The possibility of obstruction and secondary ectasia of
coincided with the area where the appliance hooks the lymph vessels due to the presence of granulomas
contacted the lip mucosa (Figure 1). is discussed in these patients.12
The rest of the oral mucosa showed no alterations. This case of superficial lymphangiectasia was
The initial clinical diagnosis was mucocele. An initially diagnosed as mucocele due to its clinical
excisional biopsy of both lesions under local characteristics of single, localized lesions. Mucocele
anesthesia was performed and the tissues were is a common lesion of easy clinical recognition, mostly
sent to histopathological study. The hematoxylin associated with local trauma involving lower lip.13 Less
and eosin (H&E) staining revealed a large space commonly, other soft tissue lesions may occur with
located in the superficial lamina propria, lifting similar clinical appearance. If the histopathological
the keratinized stratified squamous epithelium, study is omitted, confirmation of the diagnosis is not
which was atrophic without epithelial processes. possible. Even today, some dental professionals
This space was lined by a layer of flat cells of do not consider the histopathological study as an
endothelial morphology containing dispersed slightly important diagnostic tool and discard removed tissues,
basophilic amorphous material, as well as few which can lead to serious complications to the patient.
polymorphonuclear cells. Toward the base, lobes of The histopathological study allowed obtaining the
minor salivary gland and some bundles of striated diagnosis of superficial lymphangiectasia. Because
muscle of normal characteristics were observed. To this entity has no major complications and the
determine the nature of the cells making up the lining, recommended treatment is surgical removal, the
immunohistochemistry studies were performed discussion on clinical and histological differential
using the antibody D2-40 (Dako, 1:100), which diagnoses is mainly academic. 9 There are few
showed diffuse positivity in the lining of the cavity cases in the literature, most are associated with
confirming its lymphatic nature (Figure 2). Abundant radiation history or trauma and some with mucocele-
small lymphatic structures were also observed like clinical presentation. Noteworthy, these cases
at the base of the lesion. The final diagnosis was are reported as lymphangioma despite the atypical
superficial lymphangiectasia. The patient recovered clinical presentation of single nodular-looking lesions.
satisfactorily and after eight months of follow-up she One of the most recent studies already uses the term
has shown no recurrence. lymphangioma circumscriptum referring to superficial
ectatic lesions; in it, of 35 cases found in the literature
DISCUSSION with this diagnosis, none was located in lip mucosa.8,9,14

Lymphatic intraoral alterations mainly affect the CONCLUSIONS

tongue in the form of multiple small, diffuse and
superficial vesicles; sometimes the involvement is The present case of unusual clinical appearance for
deeper and may produce macroglossia.2 Some authors lesions of lymphatic origin appears to be associated
have preferred the term lymphangioma circumscriptum with the area of rubbing of the mandibular space
or even lymphangiectasia when referring to maintainer. Both nodules were located adjacent to the
superficial lesions consisting mainly of ectatic lymph appliance hook area. Due to the clinical presentation
vessels. On the skin, localized and superficial and the histopathological findings we prefer to use
lesions are reported with the term lymphangioma the term acquired lymphangiectasia. The diagnosis
circumscriptum. 10 It has been argued that intraoral confirmation is achieved only with a histopathological
[Link]
lymphangioma circumscriptum is reactive in nature
and not a congenital malformation; in these cases,
study. We emphasize the importance of considering
several differential diagnoses when dealing with lip
it is considered of acquired type.6 In some reports of nodules, as well as of sending to histopathological
lymphangioma circumscriptum, besides superficial study all tissue removed, despite having the
lymphatic dilation, epithelial hyperplasia with papillary confidence of an initial clinical diagnosis.
appearance has been found, clinically characterized
as small, well-delimited, violet lesions. 11 Clinical REFERENCIAS / REFERENCES
reports of oral cavity using the term lymphangiectasia
1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and
are scant. Recently, two cases were described in maxillofacial pathology. 3ª ed. Elsevier, 2009.
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the other bilaterally in the lower vestibule. Both cases Lymphangioma of the tongue - a case report and review of
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 66-71
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inferior: una presentación inusual. Av Odontoestomatol. 2008; E-mail: ali84rum@[Link]

[Link]
 Revista Odontológica Mexicana
Vol. 24, Núm. 1 Enero-Marzo 2020. Facultad de Odontología
pp 72-79

CASO CLÍNICO

Quiste odontogénico glandular en un

hombre anciano: reporte de caso
Daniel Alberto Cervantes Espinoza,* Cynthia Marina Urías Barreras,*,¶
Héctor Jovany Inzunza Estrada,§ Efrén Rafael Ríos Burgueño¶

* Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, México.

§
Departamento de Cirugía Maxilofacial del Instituto Mexicano del Seguro Social, Culiacán, Sinaloa, México.
¶
Servicio de Anatomía Patológica, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Civil de Culiacán,
Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa, México.

RESUMEN 0.5% de todos los quistes odontogénicos, se presenta

en un amplio rango de edad del paciente, con un pico
El quiste odontogénico glandular (QOG) es una lesión del desarro- de incidencia entre los 40-70 años, sin predilección
llo poco común de los maxilares, se presenta como un aumento
de volumen asintomático de lento crecimiento con una alta tasa por el género. La etiología del QOG es desconocida,
de recurrencia. El rango de edad es amplio siendo la edad pro- se considera que es un quiste del desarrollo que sur-
medio de 45.7 años. El caso reportado es un masculino de 76 ge de remanentes de la lámina dental. Clínicamente,
años de edad con un aumento de volumen en la mandíbula an- la presentación más común es como un aumento de
terior, radiográficamente se observó una radiolucidez multilocular
que fue manejada con enucleación y curetaje. Las características volumen asintomático. 1 Radiográficamente, el QOG
histopatológicas fueron consistentes con un quiste odontogénico aparece como una lesión radiolúcida uni- o multilocu-
glandular. Después de 15 meses, se observó persistencia de la lar, de bordes bien definidos, el desplazamiento dental
lesión durante el seguimiento. y reabsorción radicular son comunes y la asociación
Palabras clave: Quiste odontogénico, glandular, radiolucidez multi- con un diente impactado es extremadamente rara, en
locular, mandíbula, anciano. el 75% de los casos se localiza en la mandíbula. 4-6
Las características histológicas muestran una cavidad
INTRODUCCIÓN quística revestida por un epitelio plano estratificado no
queratinizado, con células cuboidales o columnares,
El quiste odontogénico glandular es un quiste del ocasionalmente células ciliadas, presentando áreas
desarrollo con características epiteliales que simulan de engrosamiento, estructuras de diferenciación glan-
glándula salival o diferenciación glandular, también dular simulando pequeños quistes dentro del epitelio y
conocido como quiste sialo-odontogénico,1 fue repor- un número variable de células mucosecretoras.4,7 Es-
tado por primera vez por Padayachee y Van Wyk en tas características histológicas son semejantes a las
1987;2 un año más tarde, Gardner y colaboradores 3 observadas en otras lesiones de origen odontogéni-
sugirieron el término quiste odontogénico glandular co como el quiste odontogénico botrioide o el quiste
(QOG). Es un quiste raro que representa menos del periodontal lateral; sin embargo, el QOG se caracte-
[Link] riza por su comportamiento agresivo y una alta tasa
de recurrencia;8 además, el QOG puede ser confun-
Recibido: Septiembre 2018. Aceptado: Enero 2020.
dido microscópicamente con un carcinoma mucoepi-
dermoide central, pero las células cuboidales, cilios,
Citar como: Cervantes EDA, Urías BCM, Inzunza EHJ, Ríos BER. áreas de engrosamiento del epitelio y micro quistes in-
Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano: reporte de traepiteliales o estructuras ductales no son típicas del
caso. Rev Odont Mex. 2020; 24 (1): 72-79.
carcinoma mucoepidermoide central.9 El tratamiento
© 2020 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de es controversial aún y varía desde curetaje, enuclea-
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia ción y resección quirúrgica.9,10 La enucleación es el
CC BY-NC-ND ([Link] tratamiento más común, pero se asocia con una alta
[Link]/facultadodontologiaunam tasa de recurrencia (30-50%). La recurrencia puede
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 72-79
73

A B Figura 1:

A) Apariencia extraoral, asime-

tría facial mínima; B) Apariencia
intraoral, aumento de volumen
en la zona anterior mandibular;
C) Apariencia radiográfica, radio-
lucidez multilocular en mandíbula
anterior; D) Ortopantomografía
postoperatoria, reconstrucción
con placa después de una esci-
sión conservadora.

A) Extraoral appearance, minimal

C D facial asymmetry; B) Intraoral
appearance, increased volume
in the anterior mandibular area;
C) Radiographic appearance,
multilocular radiolucency in the
anterior mandible; D) Postopera-
tive orthopantomography, plate
reconstruction after conservative
excision.

ser tardía, con un tiempo promedio de ocho años para La examinación histopatológica reveló fragmentos de
la primera recurrencia; por ello, la resección quirúrgi- pared quística, parcialmente revestida por epitelio cúbico
ca ha sido recomendada especialmente para lesiones a columnar estratificado, de grosor variable, con algunas
grandes o multiloculares.1 En el presente estudio se células ciliadas, así como estructuras ductales intraepite-
reporta un caso de QOG en un hombre anciano y se liales con células mucosecretoras y con áreas de engro-
realiza una revisión de la literatura. samiento del epitelio. La cápsula de tejido conjuntivo fi-
broso denso mostró infiltrado inflamatorio de tipo crónico,
REPORTE DEL CASO moderado y focal, áreas de hemorragia reciente y anti-
gua y múltiples compartimentos quísticos (Figura 3 A-H).
Un paciente de 76 años de edad fue referido al De- Debido a las características observadas en el
partamento de Cirugía Maxilofacial del Instituto Mexi- estudio histopatológico, el diagnóstico de quiste
cano del Seguro Social con un aumento de volumen
asintomático en la región anterior del cuerpo mandi-
bular. En la exploración extraoral se evidenció una li-
gera asimetría facial (Figura 1A). Intraoralmente, se
observó un aumento de volumen en la zona anterior
mandibular, de consistencia dura, sin cambio de color
en la mucosa (Figura 1B).
La ortopantomografía reveló una zona radiolúcida
[Link]
multilocular comprendida entre la zona del segundo
premolar inferior derecho y el segundo premolar infe-
rior izquierdo, con bordes escleróticos, que ocasiona
leve rizólisis de los órganos dentales involucrados (Fi-
gura 1C).
Se realizó enucleación y curetaje, un tratamien-
1 cm
to conservador, y se adaptó una placa reconstructi-
va (Figura 1D). El espécimen consistió de múltiples
Figura 2: Características macroscópicas, espécimen de te-
fragmentos de tejido blando de color café oscuro; se jido blando multifragmentado.
incluyeron en su totalidad en una cápsula para exami-
nación microscópica (Figura 2). Macroscopic features, multifragmented soft tissue specimen.
 Cervantes EDA et al. Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano
74

A B C

D E F

G H

Figura 3: A) Revestimiento epitelial de grosor variable (H&E, x 400); B) Zonas arremolinadas en el epitelio (H&E, x 400); C)
Células ciliadas, algunas de ellas exhibiendo cambios apocrinos (H&E, x 400); D) Células mucosecretoras en la superficie del

[Link]
epitelio (H&E, x 400); E-F) Estructuras ductales intraepiteliales (H&E, x 400); G) Revestimiento quístico con células cúbicas
eosinofílicas en la superficie y células ciliadas (H&E, x 400); H) Múltiples compartimentos quísticos (H&E, x 100).

A) Variable thickness of epithelial lining (H&E, x 400); B) Swirling areas in the epithelium (H&E, x 400); C) Cilium epithelial
cells, some of them exhibiting apocrine changes (H&E, x 400); d Mucosecretory cells on the surface of the epithelium (H&E, x
400); E-F) Ductal intraepithelial structures (H&E, x 400); G) Cystic lining with surface eosinophilic cubic cells and ciliary cells
(H&E, x 400); H) Multiple cystic compartments (H&E, x 100).

odontogénico glandular fue emitido. Después de 15 cisivos, canino y primer premolar inferior izquierdo
meses de seguimiento, los estudios radiográficos (Figura 4 A y B).
revelaron signos de persistencia de la lesión entre Se realizó curetaje, sin evidencia de erosión ósea ni
los premolares inferiores derechos y a nivel de in- expansión de corticales y se envió a estudio histopato-
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 72-79
75

lógico, el cual reportó fragmentos de una pared quística bios apocrinos con zonas arremolinadas en el epitelio,
de tejido fibroso denso revestida por epitelio plano estra- algunas células mucosecretoras y escasa formación de
tificado de grosor variable no queratinizado, con células luces intraepiteliales, compatible con persistencia de
cúbicas eosinofílicas en la superficie, exhibiendo cam- quiste odontogénico glandular (Figura 4 C a G).

B C

Figura 4:

A) Ortopantomografía, radiolucidez
acentuada entre premolares inferiores
del lado derecho, y en incisivos, cani-
no y premolares del lado izquierdo; B)
Tomografía computarizada, en un corte
axial se evidencia la persistencia de la
1 cm lesión en el sector anterior de la mandí-
bula; C) Características macroscópicas
D E
del producto del curetaje; D) Revesti-
miento epitelial del quiste de grosor va-
riable, algunas células cuboidales eosi-
nofílicas del estrato superficial exhiben
cambios apocrinos (H&E, x 400); E) Zo-
nas arremolinadas en el epitelio (H&E,
x 400); F) Células mucoproductoras
(H&E, x 400); G) Proliferación luminal
focal (H&E, x 400).

A) Orthopantomography, accentua-
ted radiolucency between lower right
premolars , and loweer left incisors,
F G

[Link]
canines and premolars; B) Computed
tomography, in an axial section, the
persistence of the lesion in the ante-
rior sector of the mandible is evident;
C) Macroscopic characteristics of the
curettage product; D) Epithelial lining
of the cyst of variable thickness, some
eosinophilic cuboidal cells of the super-
ficial stratum show apocrine changes
(H&E, x 400); E) Swirling areas in the
epithelium (H&E, x 400); F) Mucoprodu-
cer cells (H&E, x 400); G) Focal luminal
proliferation (H&E, x 400).
 Cervantes EDA et al. Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano
76

DISCUSIÓN carcinoma mucoepidermoide central podría desarro-

llar un QOG preexistente.1,15,16 En nuestro caso, no se
El QOG es una lesión rara que corresponde al observó una proliferación sólida con espacios micro-
0.012% de los quistes en los maxilares según López quísticos que mostraran los componentes celulares
y su equipo;11 el presente reporte coincide con lo re- que caracterizan al carcinoma mucoepidermoide.
portado en la literatura en cuanto a las características Interesantemente, AbdullGaffar y colegas17 propo-
clínicas del QOG como un aumento de volumen asinto- nen que observar hemosiderina intraepitelial podría te-
mático,1 de localización preferentemente en la sección ner un valor en el diagnóstico del QOG, al observarse
anterior de la mandíbula, como una lesión radiolúcida el pigmento en el revestimiento epitelial del quiste sin
multilocular con bordes bien definidos;6,9 según Fowler hemosiderófagos estromales; aunque este hallazgo
y colaboradores,12 el QOG se localiza en la mandíbula podría reflejar una hemorragia intraluminal espontánea
en el 80% de los casos y el sector anterior represen- inespecífica, puede ser una clave diagnóstica adicional
ta el 60%. Asimismo, el presente caso evidencia lo ya del QOG en casos difíciles, ya que este fenómeno no
descrito localizándose en diferentes cavidades, lo que se ha reportado en otras lesiones que simulan quistes.
ocasiona erosión de los huesos maxilares y reabsor- El tratamiento es controversial debido a que el QOG
ción radicular,13 e interesantemente concuerda con el es considerado agresivo y debe ser realizado depen-
reporte de Byung-Do y su grupo de investigadores,6 diendo de su extensión clínica y radiográfica.18 A dife-
que informa que el QOG puede presentarse incluso en rencia de los casos reportados por Boffano7 López11 y
los pacientes que cursan la séptima década de vida. Faisal19 junto a sus respectivos equipos de investigado-
Los hallazgos histológicos de nuestro caso con- res, cuyo tratamiento fue enucleación y curetaje, nues-
cuerdan con los criterios sugeridos por Kaplan y co- tra investigación reportó persistencia de la lesión 15 me-
laboradores,14 algunos criterios están presentes en ses después de ser tratado de igual forma; no obstante,
todos los casos: (1) grosor variable en el epitelio de el caso de López y colaboradores11 se presentó como
revestimiento del quiste, dos a tres o más capas de una radiolucidez unilocular, lo cual posiblemente con-
células cúbicas o planas; (2) capa luminal de célu- tribuyó a una enucleación menos compleja y a no tener
las cúbicas a columnares, llamadas células hobnail, recurrencia. Por otro lado, Oliveira y su grupo20 reporta-
al menos focalmente presentes. Otros criterios están ron un caso tratado con curetaje e informaron recurren-
presentes en la mayoría de los casos: (3) microquis- cia después de un seguimiento de nueve meses.
tes intraepiteliales; (4) metaplasia apocrina de la célu- Finalmente, Chrcanovic y colaboradores21 informa-
las luminales; (5) células claras en los estratos basal y ron un análisis de 169 casos de QOG reportados en la
parabasal; (6) proyecciones papilares «penachos» en literatura, y señaló que aunque la tasa de recurrencia
el lumen; (7) células mucosas. Otros criterios micros- no es tan alta como se consideraba previamente, es
cópicos para el diagnóstico son: (8) esferas epiteliales un fenómeno relevante (21.6%), por lo que se debe-
similares a las que se observan en el quiste periodon- rían considerar procedimientos adyuvantes después
tal lateral, las cuales se identifican frecuentemente; (9) de la enucleación; ninguna de las características clí-
cilios, los cuales son vistos ocasionalmente; y (10) ar- nicas/radiológicas e histopatológicas evaluadas en su
quitectura multiquística o multiluminal, la cual algunas estudio tuvieron un efecto estadísticamente significati-
veces está presente. vo sobre la tasa de recurrencia.
Respecto a las características microscópicas ob-
servadas en la recidiva, Fowler y su equipo12 mencio- CONCLUSIÓN
nan que en ocasiones no se observan muchas de las
características del QOG primario, lo cual se evidenció El QOG puede presentarse en personas de edad
en nuestro caso.
[Link]
Además, en el diagnóstico diferencial del QOG, la
avanzada, en quienes puede ser pertinente un trata-
miento conservador, considerando como indispensa-
identificación de epitelio ciliado y estructuras ductales ble el seguimiento clínico radiográfico a largo plazo y
con células mucosas permiten distinguirlo del quiste un eventual procedimiento adyuvante después de la
periodontal lateral y del quiste odontogénico botrioide. enucleación.
No obstante, el QOG puede compartir algunas carac-
terísticas microscópicas con el carcinoma mucoepi-
Clinical case
dermoide central; sin embargo, el QOG es consisten-
temente negativo para rearreglos del gen MAML2, lo
que sugiere que son entidades separadas, pero ac- Glandular odontogenic cyst in
tualmente no se puede excluir la posibilidad de que el an elderly man: case report
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 72-79
77

Daniel Alberto Cervantes Espinoza,* odontogenic cyst or lateral periodontal cyst; however,
Cynthia Marina Urías Barreras,*,¶ GOC is characterized by its aggressive behavior and
Héctor Jovany Inzunza Estrada,§ high recurrence rate. 8 In addition, microscopically
Efrén Rafael Ríos Burgueño¶ GOC may be confused with a central mucoepidermoid
carcinoma, although cuboidal cells, cilia, thickened
* Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Sinaloa,
Culiacán, México.
areas of the epithelium, and intraepithelial microcysts
§
Departamento de Cirugía Maxilofacial del Instituto Mexicano del or duct-like structures are not typical of that type of
Seguro Social, Culiacán, Sinaloa, México. carcinoma.9 Treatment is still controversial and varies
||
Servicio de Anatomía Patológica, Centro de Investigación y from curettage to enucleation and surgical resection.9,10
Docencia en Ciencias de la Salud, Hospital Civil de Culiacán,
Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa, México.
Enucleation is the most common treatment, but is
associated with a high recurrence rate (30-50%).
ABSTRACT Recurrence may be late, with an average time of
8 years for the first recurrence; therefore, surgical
Glandular odontogenic cyst (GOC) is a rare developmental lesion of
the jaws, presenting as an asymptomatic slow-growing swelling with
resection has been recommended especially for large
a high rate of recurrence. The age range is wide being the mean or multilocular lesions.1 In this report, we set out to
age of 45.7 years. The case reported is a 76 years old male with describe a GOC case in an elderly man and to carry
a swelling in the anterior mandible, radiographically a multilocular out a literature review.
radiolucency was observed that was managed with enucleation
and curettage. Histopathological features matched with glandular
odontogenic cyst. After 15 months, persistence of the lesion was CASE REPORT
observed during follow-up.
A 76-year-old patient was referred to the
Keywords: Odontogenic cyst, glandular, multilocular radiolucency,
Maxillofacial Surgery Department of the Mexican
mandible, elderly.
Social Security Institute with an asymptomatic swelling
in the anterior region of the mandibular body. On
BACKGROUND extraoral exploration, a slight facial asymmetry was
evident (Figure 1A). Intraorally, a volume increase
The glandular odontogenic cyst (GOC) is a of hard consistency was observed in the mandibular
developmental cyst with epithelial characteristics that anterior region, without color change in the mucosa
simulate a salivary gland or glandular differentiation; (Figure 1B).
it is also known as sialo-odontogenic cyst.1 The GOC An orthopantomogram revealed multilocular
was first reported by Padayachee and Van Wyks in radiolucent areas in the zone of the lower right second
1987. 2 A year later, Gardner et al. 3 suggested the premolar and the zone of the lower left second
term glandular odontogenic cyst. It is a rare entity that premolar, with sclerotic borders, causing mild root
accounts for less than 0.5% of all odontogenic cysts. It resorption of the teeth involved (Figure 1C).
occurs in a wide range of ages, with a peak incidence A conservative treatment consisting on enucleation
between 40-70 years, without sex predilection. The and curettage was performed and a reconstruction
etiology of GOC is unknown, it is thought to be a plate (Figure 1D) was adapted. The extracted
developmental cyst arising from remnants of the dental specimen was composed of multiple fragments of dark
lamina. Clinically, the most common presentation is brown soft tissue, which was subjected to microscopic
as asymptomatic swelling. 1 Radiographically, GOC examination (Figure 2).
appears as uni- or multilocular radiolucency, with The histopathological examination revealed cystic
well-defined borders. Dental displacement and root wall fragments, partially lined by cuboidal to stratified
[Link]
reabsorption are common, but association with an
impacted tooth is extremely rare. In 75% of cases it is
columnar epithelium, of varying thickness, with
some ciliated cells, as well as intraepithelial duct-like
located in the mandible.4-6 Histological characteristics structures with mucus-secreting cells and areas of
include a cystic cavity lined by a non-keratinized epithelial thickening. The capsule of dense fibrous
stratified flat epithelium, with cuboidal or columnar connective tissue showed inflammatory infiltrate of
cells, occasionally ciliated cells, presenting thickened chronic, moderate, and focal type, with areas of recent
areas, glandular differentiation structures simulating and old bleeding and multiple cystic compartments
small cysts within the epithelium, and a variable (Figures 3 A to H).
number of mucus-secreting cells.4,7 These histological The characteristics observed in the histopathological
characteristics are similar to those observed in study led to a diagnosis of glandular odontogenic cyst.
other lesions of odontogenic origin, such as botryoid After 15 months of follow-up, radiographic studies
 Cervantes EDA et al. Quiste odontogénico glandular en un hombre anciano
78

revealed persistence of the lesion between the lower In addition, in the differential diagnosis of GOC,
right premolars and at the level of lower left incisors, the identification of ciliated epithelium and duct-like
canine, and first premolar (Figures 4 A to B). structures with mucous cells allows distinguishing
Curettage was performed, with no evidence of bone it from the lateral periodontal cyst and the botryoid
erosion or cortical expansion, and the removed tissue odontogenic cyst. However, the GOC may share some
was sent to histopathological study, which showed microscopic characteristics with central mucoepidermoid
fragments of a cystic wall of dense fibrous tissue carcinoma, although the QOG is consistently negative
lined by non-keratinized stratified flat epithelium of for rearrangements of the MAML2 gene, suggesting
variable thickness, with eosinophilic cuboidal cells on that they are separate entities. In any case, currently
the surface exhibiting apocrine changes, with swirling the possibility that central mucoepidermoid carcinoma
pattern in areas of the epithelium, some mucus- could develop from a pre-existing GOC1,15,16 cannot
secreting cells, and poor formation of intraepithelial be excluded. In our case, no solid proliferation with
lumina, compatible with persistence of glandular microcystic spaces showing the cellular components that
odontogenic cyst (Figures 4 C to G). characterize mucoepidermoid carcinoma was observed.
Interestingly, Abdull Gaffar et al.17 suggested that
DISCUSSION the presence of intraepithelial hemosiderin may have
a value in the diagnosis of GOC, when the pigment
The GOC is a rare lesion that corresponds to in the epithelial lining of the cyst without stromal
0.012% of cysts in the jaws according to Lopez hemosiderophages is observed. Even though this finding
et al. 11 The GOC clinical characteristics that we could reflect unspecified spontaneous intraluminal
found in this study agree with those reported in the hemorrhage, it may be an additional diagnostic key of
literature. The GOC presents as an asymptomatic GOC in difficult cases, as this phenomenon has not
swelling,1 commonly located in the anterior region of been reported in other lesions that simulate cysts.
the mandible, and as a multilocular radiolucent lesion Treatment is controversial because the GOC is
with well-defined borders.6,9 According to Fowler et considered aggressive and the intervention should be
al., 12 the GOC is located in the mandible in 80% of performed depending on its clinical and radiographic
cases, and 60% of them occur in the anterior region. extension. 18 Unlike the cases reported by Boffano
Also, as reported in the literature, we found multiple et al., 7 Lopez et al., 11 and Faisal et al., 19 whose
cavities causing erosion of the jaw bones and root treatment choice, as ours, consisted of enucleation
reabsorption.13 Noteworthy, consistent with the report and curettage, our case showed persistence of the
of Byung-Do et al., 6 the GOC can occur even in lesion 15 months after being treated. However, the
patients in the seventh decade of life. case of Lopez et al.11 was presented as a unilocular
The histological findings of our case accord with radiolucency, possibly contributing to less complex
the criteria for GOC diagnosis suggested by Kaplan enucleation and no recurrence. On the other hand,
et al. 14 Some criteria are present in all cases: (1) Oliveira et al.20 reported a case treated with curettage
variable thickness in the cyst-lining epithelium, 2-3 that showed recurrence after a nine-month follow-up.
or more layers of cuboidal or flat cells; (2) luminal Lastly, Chrcanovic et al.21 published an analysis of
layer of cuboidal to columnar cells, called «hobnail 169 cases of GOC reported in the literature and noted
cells», at least focally present. Other criteria are that although the recurrence rate is not as high as
present in most cases: (3) intraepithelial microcysts, previously considered, it is a relevant phenomenon
(4) apocrine metaplasia of the luminal cells, (5) clear (21.6%); therefore, adjuvant procedures should be
cells in the basal and parabasal strata, (6) papillary considered after enucleation. None of the clinical/
[Link]
projections or «tufting» in lumen, and (7) mucous
cells. Other microscopic diagnostic criteria are the
radiological and histopathological characteristics
assessed in their study had a statistically significant
following: (8) epithelial spheres similar to those seen effect on the recurrence rate.
in the lateral periodontal cyst, which are frequently
identified; (9) cilia, which are occasionally seen; and CONCLUSION
(10) multi-cystic or multiluminal architecture, which is
sometimes present. The GOC may occur in elderly people, in whom
With regard to the microscopic characteristics of conservative treatment may be appropriate,
recurrence, Fowler et al.12 pointed out that sometimes considering the need of long-term radiographic clinical
not many of the characteristics of the primary GOC are follow-up and an eventual adjuvant procedure after
observed, which was evident in our case. enucleation.
Revista Odontológica Mexicana 2020; 24 (1): 72-79
79

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Maxilofac. 2009; 31: 57-62. Mailing address:
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Glandular odontogenic cyst: analysis of 46 cases with special E-mail: [Link]@[Link]

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