ATEROSCLEROSIS
La “aterosclerosis” se caracteriza por la acumulación de lípidos y células
(macrófagos, Linfocitos T y células musculares lisas) en la capa íntima de las
arterias que contribuyen a la formación de una placa de ateroma. La
“arteriosclerosis” (AR) se refiere al endurecimiento y rigidez de la pared arterial.
Otras formas de AR son:
- Fibrosis de la capa media (a menudo asociada al envejecimiento)
- Arteriosclerosis calcificante de Monckeberg (en la que existe una calcificación
marcada de la pared y es más frecuente en la diabetes).
Aunque la aterosclerosis es un proceso más o menos difuso y generalizado
afecta principalmente a las arterias de calibre grande y mediano y asienta
preferentemente en las proximidades de las bifurcaciones arteriales. La placa de
ateroma reduce la luz de la arteria, las propiedades elásticas del vaso y favorece
los fenómenos trombóticos.
La aterosclerosis es responsable de la mayor parte de las enfermedades
cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus, arteriopatía periférica, etc.), que
suponen, junto a los tumores, las principales causas de muerte en las sociedades
occidentales.
Estructura de la pared arterial:
Capa íntima: Constituida por una única capa de células endoteliales que forman
el recubrimiento interno del vaso. Las células endoteliales se apoyan en una
membrana basal que separa la íntima de la media. En condiciones normales las
células endoteliales son esenciales para que la sangre fluya adecuadamente y
no se formen trombos. Ello depende en parte de la expresión de factores que
inhiben la coagulación y otros que activan la fibrinólisis. Con el envejecimiento
normal se suele producir un aumento de colágeno (fibrosis) y engrosamiento de
la capa íntima.
Capa media: Compuesta por células musculares lisas (CML). Es la porción
contráctil de la pared arterial. Las CML no sólo mantienen el tono de la pared,
dada su capacidad contráctil, sino que además segregan diversos componentes
de la matriz intercelular. Está limitada por una membrana elástica interna y otra
externa
Capa adventicia: compuesta por colágeno, fibroblastos y algunas células
musculares. Contiene los vasa-vasorum que irrigan la zona exterior de la pared
arterial y las terminaciones nerviosas.
I. ETIOPATOGENIA DE LA ATEROSCLEROSIS
1.1 Factores etiológicos
La aterosclerosis se asocia al envejecimiento. Los factores de riesgo pueden ser
no modificables (envejecimiento, genética) y modificables.
Estos factores actúan por diferentes mecanismos en la disfunción endotelial.
-Dislipemia: El factor más importante en la disfunción endotelial es el aumento
de colesterol y de lipoproteínas LDL que pasan a la íntima y se oxidan
desencadenando una reacción inflamatoria. Su acúmulo en las lesiones iniciales
de la placa de ateroma, aumenta la expresión de moléculas de adhesión, así
como la proliferación y la expresión de PDGF y sus receptores en las CML. Todos
los factores que favorezcan la hipercolesterolemia favorecen la aterosclerosis
(obesidad, sedentarismo, dietas ricas en grasas, etc.). Además el aumento de
triglicéridos y la disminución de colesterol ligado a las lipoproteínas HDL son
aterogénicos.
-Diabetes: favorece la glucosilación de las LDL, lo que facilita su oxidación
posterior y aumenta la producción de citocinas. Además, a menudo coinciden
estos factores en el llamado "S. metabólico”: hiperlipemia, HTA, diabetes mellitus
(resistencia a insulina) y obesidad.
-Hipertensión arterial: puede favorecer la lesión endotelial por sobrecarga de
presión en los vasos. Además a menudo en la HTA hay aumento de angiotensina
II, que activa las CML (proliferación, aumento de IL6 y MIP-1 y de radicales libres
-incrementa la expresión de NADPH-oxidasa) y las células endoteliales.
- Obesidad: adipocitocinas (citocina proinflamatória) secretada por los
adipocitos
- Tabaco: radicales libres en el humo de la combustión del tabaco.
- Genética: la presencia de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis en
la familia (cardiopatía isquémica, ictus, etc.) es un claro factor de riesgo. Sin
embargo, los mecanismos son sólo parcialmente conocidos. Algunos tienen que
ver con la tendencia a desarrollar algunos de los factores etiológicos (HTA,
hipercolesterolemia, etc.); otros con la expresión de algunos de los factores
implicados en los mecanismos de desarrollo de la placa (productos NO, etc.). No
hay que olvidar que en la agregación familiar influyen no sólo factores genéticos,
sino otros adquiridos (pautas de alimentación y otros hábitos de vida,
circunstancias sociales, etc.)
-Infección/inflamación: se piensa que diversos procesos infecciosos e
inflamatorios favorecen la aterosclerosis al inducir activación del endotelio,
liberación de citocinas, etc. Así, las inflamaciones crónicas (por ejemplo, la artritis
reumatoide, LES..) aceleran el desarrollo de aterosclerosis.
Pueden participar tanto fenómenos locales como generales. Entre estos últimos
se encuentra la producción de citocinas proinflamatórias y la PCR. La elevación
de PCR se correlaciona con el riesgo de aterosclerosis, aunque se discute si
simplemente es un marcador de inflamación (a nivel extravascular o en las
propias lesiones ateromatosas) o si tiene un papel patogénico directo.
A favor de esta última idea va el hecho de que facilita la captación de LDL por
los macrófagos, activa la producción de moléculas de adhesión en el endotelio y
favorece la proliferación de las CML.
Se ha sugerido que la infección por algunas Chlamydia podría tener un papel
pero ello no se ha demostrado firmemente.
-Factores hormonales: más frecuente en los varones que en las mujeres. La
diferencia es más marcada durante la edad fértil. Ello sugiere que los estrógenos
tienen un efecto protector (quizá por aumentar NO). Sin embargo, el tratamiento
de las mujeres postmenopáusicas con estrógenos puede aumentar el riesgo (o
el de jóvenes con dosis altas: anticonceptivos).
-Otros factores: Otros varios factores se han asocian con la aterosclerosis,
aunque en muchos casos no queda claro si son simplemente marcadores
asociados indirectamente con el proceso o si realmente tienen un efecto directo
sobre la aterogénesis. Algunos son factores ambientales (stress psicosocial,
alteraciones del sueño, vida sedentaria); otros son parámetros bioquímicos
(niveles elevados de PCR, Lp-PLA2 [Lipoprotein-associated phospholipase A2 ],
ácido úrico, de homocisteína o de fibrinógeno)
1.2. Mecanismos de formación de una placa de ateroma
En la placa de ateroma hay todo un fenómeno inflamatorio. Las lesiones pasan
por diversos estadios.
Los factores de riesgo producen cambios en el endotelio con disfunción
endotelial que propicia la síntesis y liberación de quimiocinas por las células
endoteliales. Aumenta la expresión de moléculas de adhesión que favorecen
la adherencia de monocitos y linfocitos T al endotelio. Las más importantes
moléculas son VCAM-1 [vascular cells adhesion molecule], ICAM-1 [intercellular
adhesion molecule] y selectina P. Una vez adheridas las células al endotelio
atraviesan el endotelio y se depositarán en la íntima por un aumento de la
permeabilidad vascular. Penetrando además a la íntima LDL circulante que se
oxida (LDL oxidadas) y se retiene en la íntima (las HDL y el óxido nítrico protegen
de la oxidación). Los monocitos en la íntima se diferencian a macrófagos y
captan las LDL oxidadas formando células espumosas cuya acumulación en la
íntima forma la estría grasa que es la lesión aterosclerótica más precoz. Las
LDL oxidadas y las citocinas de patrón T helper 1 secretadas por los Linfocitos T
activan en los macrófagos y las células espumosas la secreción de citocinas
proinflamatorias y factores de crecimiento produciendo mayor activación de la
disfunción endotelial y proliferación y migración hacia la íntima de CML desde
la capa media que se incorporan a la placa de ateroma (se forma el casquete
fibroso que cubre la placa).
Complicaciones: La placa se puede romper a nivel del casquete fibroso placa
vulnerable) y propicia la formación de un trombo arterial debido a la agregación
plaquetaria y hemostasia secundaria y la exposición de material protrombótico a
la circulación. La rotura de la placa y el trombo ocluyen la luz arterial. La
complicación de la placa es precisamente el desencadenante de las
manifestaciones clínicas en muchos casos, sobre todo en el llamado "Síndrome
coronario agudo". La placa con inflamación activa y abundante contenido lipídico
y capa fibrosa fina es más vulnerable y tiende a romperse. Con el tiempo la placa
se puede calcificar.
II. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ATEROSCLEROSIS
Las placas de ateroma tienen dos consecuencias. Por un lado la disminución de
la luz, por otro favorecen la formación local de trombos (sobre todo cuando se
rompen o se producen hemorragias en su interior).
La disminución de la luz arterial si es crónica produce isquemia de los tejidos
distales a la lesión aterosclerótica dando lugar a manifestaciones crónicas como
una angina de pecho, claudicación intermitente en las piernas o angina
mesentérica.
La formación de trombos en una placa puede causar una isquemia súbita con
un síndrome coronario agudo (IAM), o un ACVA o fenómenos embólicos arterio-
arteriales como un accidente isquémico transitorio (AIT) o un embolismo
periférico.
La aterosclerosis puede producir alteraciones funcionales como una HTA
vasculo-renal (por afectación de las arterias renales).
También otras complicaciones como consecuencia del debilitamiento de la pared
arterial dando lugar a aneurismas (sobre todo en la aorta) o disección de la
misma.