“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
PLAN DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION DEL
CENTRO MÈDICO ESPECIALIZADO CASA GRANDE
RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD
C.D ARTURO CABREJOS CAMPANA
DIRECTOR
2025
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
1. INTRODUCCIÓN
El presente documento detalla el Plan de Autoevaluación para la Acreditación del Centro
Médico Casa Grande (CME CASA GRANDE). En el marco normativo vigente y bajo el
Plan Táctico de la Oficina de Gestión de la Calidad, este plan tiene como propósito
evidenciar el grado de cumplimiento de los estándares de Acreditación desde una
perspectiva práctica y sistémica.
2. JUSTIFICACIÓN
La acreditación de los establecimientos de salud es un proceso fundamental para garantizar
la calidad en la atención de los pacientes. A través de este plan, se busca establecer una
metodología estructurada para la autoevaluación, permitiendo identificar fortalezas y
oportunidades de mejora en los diferentes servicios asistenciales y administrativos del
CME CASA GRANDE.
3. FINALIDAD
Gestionar el proceso de Autoevaluación del CME CASA GRANDE en el marco normativo
vigente y el Plan Táctico de la Oficina de Gestión de la Calidad, evidenciando el grado de
cumplimiento de los estándares de Acreditación desde una perspectiva práctica y sistémica.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Garantizar que el CME CASA GRANDE cumpla con los estándares de Acreditación, y los
requisitos normativos y operativos establecidos en la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02
para la categorización del Centro Médico Casa Grande como una IPRESS I-3.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Desarrollar la Autoevaluación Institucional del CME CASA GRANDE según la
Norma Técnica de Acreditación de Establecimientos de Salud.
Monitorear las acciones de mejora continua según los resultados obtenidos en la
autoevaluación.
Implementar acciones de mejora para el cumplimiento de los criterios de los
estándares de Acreditación.
Establecer pautas para la organización y autoevaluación durante el proceso de
evaluación interna.
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5. ALCANCE
Este plan aplica a todas las áreas y servicios del establecimiento, incluyendo
infraestructura, equipamiento, recursos humanos, procesos asistenciales y gestión
administrativa.
6. BASE LEGAL
Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social.
Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
Ley Nº 27783 - Ley de Bases de la Descentralización.
Ley Nº 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
Ley Nº 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
Ley Nº 27867 - Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales.
D.S. Nº 008-2017-SA - Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de
Salud.
D.S. Nº 013-2006-SA - Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios
Médicos de Apoyo.
R.M. N°1263-2004/MINSA - Directiva Nº 047-2004-DGSP/MINSA-V-01.
R.M. Nº 246-2006/MINSA - Documento Técnico "Lineamientos de Política
Tarifaria en el Sector Salud".
R.M. Nº 519-2006/MINSA - Documento Técnico "Sistema Gestión de la Calidad
en Salud".
R.M. Nº 456-2007/MINSA - NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02 "NTS de
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo".
R.M. Nº 270-2009/MINSA - "Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo".
D.S. 035-2020-SA.
7. EQUIPO DE ACREDITACIÓN
Dr. Arturo Cabrejos Campana - Coordinador
Dr. Adrián Rojas Vergara - Integrante
Dra. Karen Noriega Barrón - Integrante
Dr. Arturo Ágreda - Integrante
Dra. Cynthia Velázquez Veneros - Integrante
Lic. Yessica Pretell Justiniano – Integrante
Jose Guzman Reyes - Integrante
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8. DEFINICIONES OPERATIVAS
Evaluador Interno: Trabajador de salud que desarrolla la fase de autoevaluación
del proceso de acreditación.
Evaluador Externo: Profesional que desarrolla la fase de la evaluación externa del
proceso de acreditación.
Macroproceso: Agrupación de varios procesos de acreditación en una
organización.
Trazabilidad: Conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y
registrar cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final.
9. METODOLOGÍA
9.1 Revisión Documental
Análisis de la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02.
Revisión de normativas complementarias y guías técnicas del MINSA.
Identificación de requisitos aplicables a la categoría I-3.
9.2 Aplicación de Listas de Verificación
Uso de listas basadas en los criterios de la norma:
Infraestructura: Cumplimiento de espacios físicos y condiciones de seguridad.
Equipamiento: Verificación de equipos esenciales para los servicios ofertados.
Recursos Humanos: Disponibilidad de profesionales según el perfil de IPRESS I-
3.
Gestión Administrativa: Procedimientos, registros y normativas vigentes.
Procesos Asistenciales: Protocolos de atención y flujogramas establecidos.
9.3 Evaluación en Campo
Inspección física de instalaciones.
Entrevistas con el personal.
Simulación de procesos para validar protocolos.
Identificación de brechas entre la situación actual y los requisitos normativos.
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9.4 Análisis de Resultados
Clasificación de hallazgos en:
Cumplimientos.
No conformidades leves.
No conformidades críticas.
Priorización de acciones correctivas según impacto y urgencia.
10. PLAN DE MEJORA
10.1 Acciones Correctivas y Preventivas
Infraestructura: Adecuaciones necesarias para cumplir requisitos estructurales.
Equipamiento: Adquisición y mantenimiento de equipos esenciales.
Recursos Humanos: Capacitación y contratación según requerimientos.
Gestión Administrativa: Actualización de normativas internas y procesos.
Procesos Asistenciales: Implementación y reforzamiento de protocolos clínicos.
10.2 Responsables y Plazos
Cada acción tendrá un responsable designado y un cronograma con metas específicas.
11. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
Aplicación de auditorías internas SEMAMALES empezando el día 24-02-2025
hasta el día de la visita oficial de categorización.
Reuniones de seguimiento para evaluar avances y ajustar estrategias.
Simulación de evaluación externa para asegurar cumplimiento.
12. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se elaborará un informe final con los avances y oportunidades de mejora, preparando al
establecimiento para la evaluación oficial de categorización como IPRESS I-3.
Este plan permitirá al CME Casa Grande alinear sus procesos y mejorar su operatividad
para lograr una categorización exitosa, garantizando una atención de calidad a la población.