TEP
INTRODUCCIÓN
Obstrucción de las arterias pulmonares o una de sus ramas por algún material que
se origina en otra parte del cuerpo.
Triada de Virchow
Es la que determina el porque de la formación de un trombo y no habla de que la
hemostasia depende de que no haya daño endotelial, hipercoagulabilidad y flujo
sanguíneo anormal (Turbulencia o estasis del flujo).
FACTORES DE RIESGOS
FISIOPATOLOGÍA
Se genera un choque obstructivo por aumento de la postcarga en el ventrículo
derecho y por lo tanto desplaza el ventrículo izquierdo y altera su FEVI, generando
el shock obstructivo.
CLASIFICACIÓN
Cronicidad
Agudo: Signos y síntomas inmediatos
Subagudo: Día a semanas
Crónico: Años. Presenta el síndrome post-TEP.
Estabilidad
Riesgo alto riesgo (Masivo) Inestabilidad hemodinámica
PAS < 90 Refractaria a LEV
Caída > 40 mmHg de la PAS por > 15 minutos Refractaria a LEV
Hipotensión que requiere vasoactivos
Riesgo intermedio: Disfunción ventricular derecha
Riesgo bajo: Estable
Anatómica
Selar: No es igual a inestabilidad (22%)
Lobar
Segmentario
Subsegmentario
“En tránsito”: Mortalidad 40%
Síntomas
Sintomático
Asintomático
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas
Disnea (73%)
Dolor pleurítico (66%)
Tos (37%)
Ortopnea (28%)
TVP (44%)
Sibilancias (21%)
Hemoptisis (13%)
Signos
Taquipnea (54%)
TVP (47%)
Taquicardia (24%)
Estertores (18%)
Disminución murmullo (17%)
Reforzamiento S2 (15%)
Ingurgitación (14%)
Fiebre (3%)
NOTA: < 10% → Taquiarritmia, sincope y paro cardiorrespiratorio.
ALTERACIÓN PARACLÍNICA
Hemograma: Leucocitosis y VSG elevada
Elevación de LDH y AST
GAB: Hipoxemia (74%), GA-a aumentado (70%) y alcalosis respiratorio
(41%)
BNP y troponinas elevadas Pronósticos Ventrículo derecho esta
sufriendo bastante.
EKG
70%
Taquicardia sinusal
Alteración en la repolarización
< 11%
S1Q3T3
Bloqueo de rama derecha
Arritmias auriculares
Rx de Tórax
Signos
A. Joroba de Hampton Infarto pulmonar
B. Westermark Oligohemia focal
C. Fleischer Engrosamiento de hilio pulmonar acompañado de Oligohemia
TEP DE ALTO RIESGO
Eco TT Disfunción ventrículo derecho AngioTAC Positivo TEP
Signos de disfunción del ventrículo derecho
CRITERIOS DE WELLS PROBABILIDAD
Se realiza en paciente que no tengan TEP de alto riesgo, en pacientes en donde la
clínica no es muy clara, se hace la escala de probabilidad:
ABORDAJE
Probabilidad Baja
1. Criterios de exclusión de PERC
2. Dímero D
3. Imagen diagnóstica
Probabilidad Intermedia
1. Dímero D
2. Imagen Diagnóstica
Probabilidad Alta
1. Imagen Diagnóstica
Criterios PERC Si cumple criterios no se toma Dímero D
Edad < 50 años
FC < 100 LPM
SAO2 > 94%
No edema unilateral en miembros inferiores
No hemoptisis
No cirugías recientes
No trombosis venosa profunda o TEP previos
No uso de hormonas orales
Dímero D
Alta sensibilidad (96%) y baja especificidad (40%): Se utiliza por su VPN
Mejor los exámenes nuevos (ELISA, aglutinación en látex, etc.)
Ajustar a la edad
10 * Edad (Sólo para mayores de 50 años)
En menores de 50 años usar punto de corte de 500
Protocolo YEARS o PEGED
Protocolo Years Es el más recomendado para utilizar
3 criterios:
TVP
Hemoptisis
Diagnóstico más probable es TEP
Punto de corte de 500 si algún criterio
Punto de corte de 1000 si ningún criterio
Validado en embrazadas y cáncer
Protocolo PEGeD
Ajustar punto de corte de acuerdo a probabilidad (Wells)
Probabilidad baja: Punto de corte de 1000
Probabilidad intermedia-alta: Punto de corte de 500 o ajustado a la
edad
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Angio-TAC: Imagen ideal a utilizar
Gammagrafía V/Q: Contraindicación a Angio-TAC o Angio-TAC inconcluso.
Se reporta como probabilidad (Ojo con neumopatía crónica).
Otros: Doppler y Eco-TT (Sólo en inestables), arteriografía (¿Gold
Estándar?), RMN (No se recomienda).
MANEJO
Determinar si requiere intubación
¿Hipotensión Líquidos < 500 cc LR, refractariedad (Alto riesgo)
Noradrenalina/Dobutamina + Noradrenalina
Anticoagulación
TEP de alto riesgo
Anticoagulación con HNF
Trombólisis
Embolectomía
Terapia por catéter
Quirúrgica
Filtro de vena cava inferior
TEP de riesgo intermedio o bajo
Anticoagulación con HBPM: Filtro de vena cava inferior
Estratificación según el riesgo
PESI
sPESI
Trombólisis
Determinar riesgo intermedio o bajo (PESI)
PESI Clase I, II, II Riesgo Bajo Alta hospitalaria
PESI Clase IV Y V Riesgo Intermedio
Clasificar el riesgo intermedio
Riesgo intermedio Alto UCI
Riesgo Intermedio Bajo Piso (72 Horas)
Pedir BNP y si está alto pedir ECO TT, si BNP negativo no hacer nada más.
Anticoagulación Inicial
DOACS
Apixaban 10mg cada 12 horas por 10 días
Rivaroxaban 15mg cada 12 horas por 3 semanas
HBPM Intermedio o bajo
Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas
Enoxaparina 1,5 mg/kg día
HNF Alto riesgo
Peso → 80UI/Kg bolo continuar 18UI/Kg/h
Estándar → 5000UI bolo continuar 1000UI/h
Fondaparinux Solo trombocitopenia inducida por heparinas
5mg (< 50Kg)
7,5mg (50 – 100Kg)
10mg (>10Kg)
Anticoagulación Deifinitiva
DOACS es la elección
Rivaroxaban
15mg cada 12 horas por 21 días seguir 20 mg día
Apixaban
10mg cada 12 horas por 7 días seguir 5mg cada 12 horas
Dabigatrán
150 mg cada 12 horas
Warfarina
Iniciar 5 mg/día
Enoxaparina
1 mg/kg cada 12 horas
NOTA: Anticoagular por 3 meses mínimo.