DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y SOLICITUD DE
SEGURO DE DESGRAVAMEN (DJS/SS)
Formato aprobado mediante Resolución Administrativa APS/DS/ N° 632/2017 del 29 de mayo de 2017
CODIGO DE REGISTRO: 211-934914-2015 11 001 3003
ESTIMADO CLIENTE, AGRADECEREMOS COMPLETAR LA INFORMACIÓN QUE SE REQUIERE A
CONTINUACIÓN (FAVOR UTILICE LETRA MAYÚSCULA IMPRENTA):
TOMADOR (institución Financiera): COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO DE VINCULO LABORAL “COOMUPOL” R.L.
DATOS PERSONALES: ☒ TITULAR ☐ CODEUDOR
Nombre completo: RIOS MOYE ROLANDO
Hombre ☒/ Mujer ☐ Fecha de Nacimiento: 10/06/1981
C.I. o Pasaporte Nº: 7586141BE Edad: 44 Peso (kg.): 80 Estatura (m.): 1.69
Dirección Domicilio: BENI - BARRIO SIMON BOLIVAR CALLE 13 FINAL S/N
Telf. Domicilio: Celular: 73961474 Telf. Oficina:
Estado Civil: SOLTERO Profesión (estudios): SGTO. 1RO.
Lugar de Trabajo: BATALLON SEGURIDAD FISICA POLICIAL BENI Ocupación/Actividad: FUNCIONARIO POLICIAL
Dirección Trabajo: BENI
Beneficiario para Cobertura de Sepelio: SIN BENEFICIARIO
(si fuere contratado)
DATOS DEL PRÉSTAMO:
TIPO DE CRÉDITO: Comercial ☐ Consumo ☒ Línea de Crédito ☐ Tarjeta de Crédito ☐ Adicional ☐ Otros:
Monto actual solicitado (Bs.): BS. 4,000.00
Monto actual solicitado ($us.): USD. 0.00
Monto actual acumulado (Bs.): BS. 5,089.88 (Sumatoria de créditos vigentes más el actual solicitado)
Monto actual acumulado ($us.): USD.
Plazo del presente crédito: 4 mes(es)
CUESTIONARIO (Favor marcar las respuestas con X) SI NO
1. ¿Ha padecido o padece de alguna enfermedad, cuál? ☐ ☒
2. ¿Tiene algún defecto físico o congénito? ☐ ☒
3. ¿Ha sido diagnosticado, tratado o ha tenido o va recibir tratamiento de Cáncer? ☐ ☒
4. ¿Le han diagnosticado o padece de diabetes, azúcar en la orina, enfermedades del riñón, fiebre reumática,
enfermedades cardiacas, tensión alta, enfermedades del pulmón, úlcera, desórdenes del aparato digestivo, epilepsia, ☐ ☒
desordenes nerviosos o mentales?
5. ¿Ha sido sometido o le recomendaron alguna operación quirúrgica? ☐ ☒
6. ¿Ha aumentado o disminuido más de 5 kg. de peso en los últimos 2 años? ☐ ☒
7. ¿Fuma más de 10 cigarrillos diarios? ☐ ☒
8. ¿Tiene Sida o es portador del virus de inmunodeficiencia humana - VIH? ☐ ☒
9. ¿Realiza alguna actividad/pasatiempo considerado riesgoso? ☐ ☒
10. ¿Se encuentra usted actualmente en buen estado de salud? ☒ ☐
NOTA: En caso de haber contestado alguna respuesta Afirmativa (SI), favor detallar/aclarar las mismas:
Mediante el presente formulario, en conformidad con la Declaración Jurada de Salud que antecede, solicito a la Compañía de Seguros de Vida Fortaleza S.A., me otorgue el Seguro de
Desgravamen Hipotecario, para lo cual doy mi absoluta conformidad a todas las condiciones y estipulaciones establecidas por la Aseguradora, sobre coberturas, vigencia, exclusiones y caducidad
del citado seguro obligándome a pagar las primas mensuales del seguro solicitado.
Asimismo declaro que las respuestas que he consignado en esta solicitud son verdaderas y completas, que es de mi conocimiento que cualquier declaración inexacta, omisión u ocultación hará
perder todos los beneficios del seguro. Autorizo, a los médicos, clínicas, hospitales y otros centros de salud que me hayan atendido para que proporcionen a la Aseguradora, todos los resultados
e informes referentes a mi salud, en caso de enfermedad o accidente, para lo cual eximo a dichos médicos y centros médicos, en relación con su secreto profesional, de toda responsabilidad en
que pudiera incurrir al proporcionar tales informes.
Lugar y fecha: LA PAZ , 08 de octubre de 2025
RIOS MOYE ROLANDO OFICIAL DE CRÉDITO
(Titular/Codeudor) FIRMA Y SELLO
(ESTA SOLICITUD DEBE SER DEVUELTA AL TOMADOR DE SEGURO PARA SU TRÁMITE)