MAGISTRAL 10 – M14 – NEUMOLOGÍA

MAGISTRAL 10. ENFERMEDADES PULMONARES

INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)
1. INTRODUCCIÓN

El intersticio pulmonar es lo que hay entre la

membrana alveolar y el capilar. Concretamente, donde
se tiene que dar el intercambio gaseoso. Consiste en
llevar el O2 desde el alvéolo a la sangre y de la sangre
eliminar el CO2 al aire.

Si el intersticio está dañado, el intercambio gaseoso va

a estar dañado. Por lo tanto, estas enfermedades
pulmonares intersticiales difusas (EPID) afectarán al
intersticio.

El diagnóstico de estas enfermedades se basa en:

 La broncoscopia.
 El lavado broncoalveolar.
 La criobiopsia.
.

 El EBUS.

En cuanto a estas enfermedades, hay diferentes clasificaciones:

Neumonías intersticiales  FPI: fibrosis pulmonar idiopática (frecuente)

idiopáticas  NINE (frecuente)
(multifactoriales normalmente)  Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial (se asocia
al tabaco)
 NID: neumonía intersticial descamativa (se asocia al tabaco)
 NOC: neumonía organizada criptogénica
 NIA
 NIL
 Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
 Exacerbación aguda (todas estas enfermedades son crónicas pero se
pueden exacerbar)
EPID de causa conocida  Neumonitis por hipersensibilidad (puede ser por exposiciones a ambientes
(hay que tratar esa causa) laborales u otros ambientes)
 EPID asociada a colagenopatías (enfermedades sistémicas):
o Esclerosis sistémica
o Artritis reumatoide
o Dermatomiositis / polimiositis
 EPID asociada a fármacos:
o Muchos fármacos habituales nos pueden dar patología intersticial
en el pulmón.
Eosinofilias pulmonares  Neumonía eosinófila aguda y crónica
(el acúmulo puede hacer  Granulomatosis eosinófila con poliangitis (EGPA)
neumonías)  Síndrome hipereosinófilo
 Eosinofilias derivadas de infecciones
 Eosinofilias derivadas de fármacos y toxinas

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Otras EPID  Linfangioleiomiomatosis

 Histiocitosis o granulomatosis de células de Langerhans (se asocia al
tabaco)
 Proteinosis alveolar
.

 Microlitiasis alveolar
Granulomatosas  Sarcoidosis* (común)
(forman granulomas)  Neumonitis por hipersensibilidad
 Vasculitis granulomatosas
Neumopatías de origen Neumoconiosis:
laboral o ambiental o Asbesto
o Silicosis
o Antracosis
o Beriliosis
o Otros metales y polvos inorgánicos
 Polvos orgánicos
 Sustancias químicas tóxicas
 Carcinógenos
Hemorragia alveolar difusa → Hemosiderosis pulmonar idiopática (afecta a que haya contenido hemático por lo que
también influirá en el intercambio)
La genética se ve que cada vez está más involucrada en este tipo de enfermedades, incluso en las
que llamamos idiopáticas (causa desconocida). Por otro lado, se habla de la epigenética; el
ambiente reacciona con la genética y hace cambios que empeoran o modulan las cosas. Ambas
están en auge.

Muchos de estos pacientes que padecen estas enfermedades acaban requiriendo un trasplante
pulmonar. Esto está indicado en pacientes con enfermedad crónica, que al llevar a cabo el
trasplante se le añadirá una enfermedad crónica, estará inmunodeprimido toda la vida. Por eso, se
pone exclusivamente cuando no hay otra opción terapéutica. Puede ser bipulmonar o unipulmonar.

2. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO INVASIVO EN EPID

2.1. FIBROBRONCOSCOPIA

 Útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades

respiratorias.
 Endoscopio con cámara: se inserta un tubo por nariz
o boca y sigue por la tráquea, vías respiratorias grandes
y medianas (bronquios). Una vez ahí, se recoge lo que
sea necesario (moco…).
 Hay dos tipos:
o Broncoscopia flexible de fibra óptica (fibrobroncoscopia, la común)
o Broncoscopia rígida (esta se utiliza en caso de tener que cortar algo, como por
ejemplo una masa. No es muy común).

2.2. LAVADO BRONCOALVEOLAR

 Se mete suero fisiológico (150-300 ml) en el bronquio segmentario del paciente (LM o
língula, donde menos se satura) para lavarlo bien y recoger células. Una vez se haya lavado,
se aspira ese suero y se analiza como muestra representativa de lo que hay en el alveolo.

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 Objetivo: la muestra valorable tiene que ser del espacio alveolar. Para que esta muestra
sea representativa, debemos recuperar al menos el 30% del suero que hemos metido
dentro del bronquio del paciente.
 Pueden verse análisis citológicos, microbiológicos y de otras sustancias.
o Poblaciones celulares alveolares normales:
 Macrófagos alveolares (80%-90%)
 Linfocitos (<15%)
 Neutrófilos (<3%)
 Eosinófilos (<1%)
 Células epiteliales escamosas o ciliadas (<5%).
 Proporción linfocitos CD4/CD8 entre 0,9 y 2,5
o En caso de patología estos valores se alterarán.
 Indicación:
o EPID
o Neumonías que afectan a gran parte del pulmón
o Algunas infecciones respiratorias.

2.3. CRIOBIOPSIA TRANSBRONQUIAL

 Diagnóstico de EPID (si datos no concluyentes)

 Antes, se extraía un pequeño trozo del pulmón
 Actualmente, se utiliza una técnica menos invasiva
para la biopsia del bronquio.
 Es importante utilizar sistemas de bloqueo del
árbol bronquial (balones) para reducir el riesgo de
.

sangrado tras la crioextracción.

1. El paciente tiene que estar anestesiado (Anestesia general e IOT o mascarilla laríngea)
2. Mediante una criosonda (complicación → igual sangra) introducida a través de un
broncoscopio, se atraviesa la pared del bronquio llegando al intersticio (transbronquial)
mediante una guía radiológica.
3. Continuamos insertando para poder observar por radioscopia la parte que queremos
biopsiar.
4. Una vez allí, se congela con óxido nitroso a -89ºC a 1 cm de la pleura para que la muestra
sea más grande (5mm - 1cm).

2.4. ECOBRONCOSCOPIA ENDOBRONQUIAL (EBUS)

 Minisonda ecográfica por broncoscopio: Junto con la broncoscopia tenemos una sonda
ecográfica, esto nos permite visualizar estructuras más profundas a través de la pared
bronquial (ganglios linfáticos, vasos y tumores)

Hay dos tipos:

 Ecobroncoscopia sectorial o lineal: para visualizar lo que hay al lado de la vía aérea
central, es decir, las adenopatías mediastínicas (mediastinoscopia médica) Una vez se
llega a las adenopatías, se saca una aguja y se obtiene una muestra.
o Ejemplo: estadificación de cáncer de pulmón, sarcoidosis…
 Ecobroncoscopia radial: es pequeña y permite alcanzar los bronquios más lejanos. Se
utiliza para biopsiar los nódulos pequeños periféricos que muchas veces son tumores y son
más difíciles de biopsiar.

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3. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA (EPID-ILD)

 > 200 entidades heterogéneas

 En el intersticio habrá un grado variable de inflamación (más reversible) / fibrosis (es
cicatriz, irreversible).
 Remodelado del espacio intersticial (el epitelio y endotelio están alterados, involucrados).
 Clínica:
o Cómo afecta al intercambio gaseoso → disnea de esfuerzo progresiva, tos seca
persistente.
.

o Síntomas sistémicos (ILD asociada a enfermedad multisistémica).

o Asintomático (si hemos encontrado pronto la enfermedad, hallazgos incidentales en
pruebas de enfermedad intersticial pulmonar).
 Gran morbimortalidad y mortalidad (muy incapacitantes).
 Pronóstico: Varía en función del tamaño del parénquima afectado (extensión) y
diagnóstico precoz (lo rápido que intentemos pararla).
 Tratamientos:
o Inmunomoduladores (mayoría) → contra la inflamación, deprimen el sistema
inmunitario.
o Antifibróticos (Cuando hay fibrosis).
o OCD (oxigenoterapia continua domiciliaria).
o RHB (rehabilitación pulmonar).
o Trasplante pulmonar (avanzada o rápidamente progresiva).

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES
EPID DE CAUSA Neumonías intersticiales FORMAS  Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
DESCONOCIDA idiopáticas principales FIBROSANTES  Neumonía intersticial no específica
(NINE)
ASOCIADAS AL  Bronquiolitis respiratoria asociada a
TABACO enfermedad intersticial (BR-EPI)
 Neumonía intersticial Descamativa (NID)
AGUDAS/SUBAGUDAS  Neumonía organizada criptogénica (NOC)
 Neumonía intersticial aguda (NIA)
Neumonías intersticiales  Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
raras  Fibroelastosis pleuroparenquimatosa idiopática (FPPI)
Neumonías intersticiales
inclasificables
EPID DE CAUSA  Asociada a colagenopatías (enfermedad de tejido conjuntivo)
CONOCIDA  Asociada a fármacos
 Secundaria a radioterapia
 Asociada a enfermedades hereditarias
 Neumonitis por hipersensibilidad
 Neumoconiosis
PRIMARIAS O  Sarcoidosis (EPID granulomatosa)
ASOCIADAS A  Proteinosis alveolar
OTROS  Microlitiasis alveolar
PROCESOS NO  Histiocitosis de células de Langerhans
DEFINIDOS  Linfangioleiomiomatosis
 Amiloidosis

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3.1. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFICULTOSO
 Peso combinado multi-ítem.
 Al existir muchas, de diferentes tipos y afectar de diferentes formas, hay un comité
multidisciplinar que es de gran importancia en la toma de decisiones respecto a los
pacientes. Compuesto por especialistas como neumólogos, reumatólogos, Rx, anatopat…
 En este tipo de enfermedades la evolución de esta nos aporta mucha información. Se puede
ver en un inicio un patrón y al avanzar identificar la enfermedad. No siempre hay que saber
todo en el inicio.
.

 La valoración del diagnóstico se basa en:

ANAMNESIS  Edad
Nos ayuda a dirigir la  Sexo
enfermedad con los  Síntomas:
datos mencionados o Respiratorios
en la tabla. o Duración
 Antecedentes:
o Personales
o Familiares
o Sociales
 Exposición:
o Ambiental
o Laboral
o Fármacos
EXAMEN FÍSICO  Crepitantes: suelen ser al final de la inspiración (teleinspiratorios),
habitualmente en las bases. El pulmón como el intersticio está
alterado, está rígido y al intentar expandirlo durante la respiración da
lugar a este tipo de ruido respiratorio. Puede ser que sea lo primero que
aparece.
o Teleinspiratorios
o Bibasales
 Avanzado:
o Cianosis
o Dedos en palillo de tambor → acropaquías
o Cor pulmonale
 Sibilancias (sarcoidosis, NH, EGPA) → afectan a la vía aérea (bronquio
más cerrado)
ANALÍTICA  ILD asociada a enfermedad del tejido conjuntivo
PFR  Insuficiencia Ventilatoria restrictiva → pulmón pequeño, rígido
(fibrótico), con dificultad para expandirse. Sin problema para echar aire
ya que normalmente la vía aérea no se ve afectada. (No es como el asma,
epoc, bronquiectasia que hay obstrucción)
 ↓ DLCO (difusión en membrana alveolocapilar).
o Salvo en hemorragia alveolar, donde la presencia de los
hematíes hace que la difusión aumente.
 IV obstructiva +/- IVR en:
o Sarcoidosis
o NH
o LAM
o Histiocitosis de células de Langerhans
IMAGEN  Rx tórax
 TAC tórax*:
o Diagnostico
o Extensión
o Enfermedad avanzada (panel de abejas) → si hay mucha fibrosis
o Enfermedad coexistente (enfisema, carcinoma pulmón)
o Localización óptima para biopsia

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HISTOPATOLOGÍA  FBC:
o Diagnostico específico o alternativo
o BAL
o Biopsia pulmonar transbronquial → CRIOBIOPSIA
o Biopsia de ganglio linfático → EBUS
 IQ: Biopsia pulmonar quirúrgica → usada como última opción
o VATS
o Beneficio/riesgo → Mortalidad 5%

PATRÓN VENTILATORIO RESTRICTIVO

 Pulmón pequeño, rígido (No se puede expandir bien)
 Crepitantes teleinspiratorios.
.

 La salida del aire no se ve obstaculizada por lo que en

el primer segundo va a ser capaz de echar el 70%.
(FEV1=70%)

PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO

 En estas enfermedades puede que haya obstrucción en algunos casos.
 Impide/obstaculiza la salida del aire.
 En el primer segundo no se va a poder echar el 70% de todo el aire (FEV1<70%)

ALTERACIÓN DE LA DIFUSIÓN DE LA MEMBRA NA

ALVEOLO-CAPILAR
 Se da la alteración en todas las EPID - enfermedad
pulmonar intersticial difusa.
 Salvo la hemorragia alveolar, el resto presentan difusión
baja difusa.

3.2. NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)

 EPID causa desconocida, es la + común. Hemos de descartar la FPI si encontramos una
causa, ya que no sería idiopática.
o Posible origen multifactorial: tabaquismo, ambiental, virosis, ERGE (reflujo
gastroesofágico), genética…
o D/ otras causas de fibrosis.
 Más común en varones y a partir de los 50-60 años (50-200:100.000).
 Genética: 1/3 riesgo de la enfermedad (cada vez más).
 Progresión variable, pronóstico grave, supervivencia 50% a 3-5 años (ha disminuido pero
sigue alta).

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 Disnea progresiva y tos seca + síntomas generales como caquexia.

 Exploración Física:
o Crepitantes teleinspiratorios en bases pulmonares (tipo velcro o pisada en hielo,
cuanta más fibrosis más secos)
o Dedos en palillo de tambor (acropaquias)
o Cor pulmonale (afectación VD).
 Característica de la FPI → patrón NIU (neumonía intersticial usual). No es un diagnóstico
de enfermedad. Es un patrón en la radiología o en la anatomía patológica. Con un patrón
.
NIU sin causa es FPI.

PATRÓN NIU (Neumonía Intersticial Usual)

TAC ANATOMÍA PATOLÓGICA
(específico) (solo hacemos en caso de tener dudas)
 FPI: patrón NIU sin causa conocida.  Reticulación subpleural y panal de abejas.
 Reticulación subpleural.  Alternancia con áreas de estructura pulmonar
 Predominio basal posterior (LLII) normal: heterogeneidad temporal y espacial (zonas
 Panal de abejas (no siempre se ve muy claro) más conservadas y zonas más afectadas)
 Bronquiectasias por tracción (dilatación de los  Focos de fibroblastos (miofibroblastos + colágeno
bronquios porque el parénquima está rígido y tira subepiteliales) → las células que forman la fibrosis.
de ellos).
 Panal de abejas(agujeros)
EN CONTRA DE PATRÓN NIU
 Opacidades extensas en vidrio deslustrado/esmerilado micronódulos (inflamación)
 Mosaico.
 Consolidación.
 Predominio LLSS.
 Si se da en los ápex, no suele ser FPI.

Diagnóstico (multidisciplinar: neumo, Rx, AP)

 IMAGEN (+ AP)
 BAL (Lavado broncoalveolar): veremos ↑PMN, eosinófilos y macrófagos activados (NO
linfocitosis).
 IVR + ↓ DLCO

Tratamiento
 Históricamente: No tto médico, solamente trasplante pulmonar
 2014: Terapia antifibrótica oral: pirfenidona y nintedanib NO CURAN pero han conseguido:
o Enlentecer declive función pulmonar (FVC) (la restricción)
o Mejorar supervivencia: de 2-5 años → a 8 años
 Necesitan RHB pulmonar (rehabilitación) y OCD (oxigenoterapia crónica domiciliaria) +/-
portátil Tolerancia al ejercicio y ↓ HTP
 Tto comorbilidades (ERGE, enfisema, HTP, cuidado con el ventrículo dcho…), vacunación
antigripal y antineumocócica
 Trasplante pulmonar: supervivencia y calidad de vida (pacientes candidatos) → en caso
grave, en caso de que no tengan una edad exagerada / comorbilidades que lo impidan.
En la FPI hay fibrosis, NO inflamación → ¡NO tto inmunosupresor! (corticoides) →⬆ morbimortalidad
(si hay mucha tos se puede pensar pero meh)

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NEUMONÍA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA (NINE)

CAUSAS: Idiopática o asociadas a pacientes con Enfermedades tejido conjuntivo (enfermedades
sistémicas → 40% colagenosis, + artralgias, problemas musculares, de piel…)
 Menos frecuente: familiar, fármacos, infección
 Más frecuentes en Mujeres, no fumadora, 5ª década vida
 NINE idiopática: pronóstico bueno (supervivencia > 80% a 5 años)
 2 tipos:
o NINE celular: mejor pronóstico (ya que hay más inflamación > fibrosis)
o NINE fibrosante → la fibrosis es irreversible
.

TAC ANATOMÍA PATOLÓGICA

RARO → Panal de abejas RARO → Panal de abejas y focos fibrobásticos

 Patrón simétrico, bilateral  Cantidad variable de inflamación / fibrosis con
 + vidrio deslustrado que en NIU aspecto uniforme
 + difuso sin predominio limitado a bases (está por  Predominancia celular (+ rta a tto) vs fibrótica (- rta
todo el pulmón) a tto)
 Preservación subpleural (ocasional, flecha roja)
o Los bordes del TAC no están afectados,
están preservados (flecha roja)
 Engrosamiento septos broncovasculares
 Pérdida de volumen y BQ por tracción en LLII

Tratamiento
 Si asociada a enf tejido conjuntivo: INMUNOSUPRESORES (porque hay inflamación)
 Idiopática: (TODOS ELLOS SON INMUNOSUPRESORES)
o Corticosteroides orales no inhalados (prednisona)
o Biológicos (rituximab)
 Enfermedad progresiva:
o OCD (oxígeno)
o RHB pulmonar
o Trasplante pulmonar

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EPID RELACIONADA CON TABAQUISMO

Con tabaco se asocia estas tres patologías:
 Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPID)
 Neumonía intersticial descamativa (NID)
 Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Clasificadas como de causa desconocida (idiopáticas), pero… RESULTADO DE EXPOSICIÓN

ACTIVA O PREVIA A HUMO DE TABACO (raro verlo en gente NO fumadora)

 BR-EPID y NID:
o Más leves
o Fumador activo o previo, 40-50 años
o Disnea y tos, sibilancias frecuentes (porque tabaco afecta a las vías aéreas →
obstrucción)
o < 10% de neumonías intersticiales idiopáticas
o Supervivencia prolongada (75% a 7 años)

BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (BR-EPID)

TAC ANATOMÍA PATOLÓGICA

RARO → Panal de abejas (peor pronóstico) Cambios en placas y confinados a región

 Engrosamiento de pared bronquial peribronquiolar
 Vidrio deslustrado con patrón en mosaico  Macrófagos pigmentados en la luz de
(zonas más aireadas y más inflamadas → bronquiolos respiratorios y conductos
difuso) alveolares
 Nódulos centrolobulillares  Inflamación crónica de paredes de bronquiolos
 Fibrosis intersticial → deformación de estructura
NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA (NID)
TAC ANATOMÍA PATOLÓGICA

Similar con opacidades en vidrio esmerilado  Espacios alveolares llenos de macrófagos

(mayor, no hay casi zonas negras, está tapado) (flechas) → inflamación
simétricas, bilaterales, difusas o en placas, +  Cambios similares pero con patrón más difuso:
prominentes que BR-EPID Macrófagos pigmentados, hiperplasia neumocitos,
engrosamiento intersticial prominente

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Tratamiento
 Stop tabaco (programa deshabituación tabáquica): simplemente con dejar el tabaco se
observa una gran mejoría.
 Sin fuerte evidencia (síntomas, PFR):
o Inmunosupresores: prednisona
o Citotóxicos: azatioprina, ciclofosfamida
o Broncodilatadores (por la obstrucción que el tabaco puede producir en los
bronquios)

NEUMONÍA ORGANIZADA CRIPTOGÉNICA (NOC)

 AGUDAS (NO ES INFECCIOSA, ES INFLAMATORIA) → ½ meses mal
 50-60 años
 Subaguda tipo gripal: tos, disnea, fiebre, fatiga
 BAL: CD4/CD8 < 1
 DD/ neumonía
 No todas las neumonías son “infecciosas”, sino que las hay “inflamatorias” (→ ESTA)
 Sin causa o con causa subyacente: enf tejido conjuntivo (polimiositis), ttos (reacciones
inflamatorias), enf maligna, infecciones (virus…), radioterapia torácica, trasplante…
o Muchas veces no somos capaces de identificar la causa

TAC ANATOPATO

Opacidades por consolidación  Placas de neumonía organizada con tejido de

 Subpleurales granulación en vías aéreas pequeñas y alvéolos
 Migratorias a veces  Inflamación circundante que afecta a paredes
MUY TÍPICO - cambia de lugar en placa pre-tto y post alveolares
 En placas
 Asociado con opacidades en vidro esmierilado (por
la inflamación)
o VIDRIO → inflamación
o PANEL DE ABEJAS → fibrosis
 Ocasional anillo de preservación subpleural (signo
del atolón o halo invertido)

Tratamiento
 Corticosteroides (al ser una inflamación), ≥ 6 meses (prolongado!)
 Tasas altas de recaída!! (→ bajar dosis muy poco a poco)
 Terapias alternas inmunosupresores: para tto y para disminuir la dosis de corticoides
(puesto que los corticoides sistémicos→ tienen efectos adversos)
o Citotóxicas (micofenolato, ciclofosfamida)
o Inmunomoduladores: macrólidos (azitromicina → largo plazo, para inflamación)
o Biológicas (rituximab)

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AGUDIZACIÓN DE LA NEUMONÍA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA

En FPI de normal no se dan corticoides pero en las agudizaciones sí (se dan inmunosupresores)

 TAC TÓRAX:
o Opacidades bilaterales en vidrio esmerilado/deslustrado (todo lleno)
o Regiones declives de consolidación
o Los nuevos cambios:
 En el fondo de datos previos de NII subyacente
 A veces ocultan los cambios precedentes
 HISTOPATOLOGÍA: Daño alveolar difuso

Tratamiento
 Soporte (si el paciente está grave)
o Oxigenoterapia (OAF)
o VMI, sobre todo si puente a trasplante pulmonar
 Inmunosupresores, al inicio bolos de corticoides (prednisona) y citotóxicos
(ciclofosfamida), ¿BENEFICIO?
 ATB si datos de infección (si sospechamos sobreinfección bacteriana → fiebre, esputo
purulento, reactantes de infección ⬆)
 En FPI la farmacoterapia (nintedanib) → ANTIFIBRÓTICO:
o ↓ tasa de exacerbaciones agudas.
o Ayuda a que no disminuya la capacidad pulmonar.

4. EPID DE CAUSA CONOCIDA

 Neumonitis por hipersensibilidad → (lo vemos en otra magistral, más adelante)

 EPID asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) → tejido conjuntivo
o Esclerosis sistémicas
o Artritis reumatoide (AR)
o Dermatomiositis / Polimiositis
 EPID asociada a fármacos / radioterapia

4.1. EPID ASOCIADA A ENFERMEDAD DE TEJIDO CONJUNTIVO

 La EPID es una manifestación de muchas enfermedades autoinmunes sistémicas (= enf

tejido conjuntivo = colagenosis)
 Progresión, rta a tto y supervivencia variables (dependiendo de la actividad de la enf. de
base)
 Las 3 + frecuentes son:
o Esclerodermia (o esclerosis sistémica, SSc → disfagia, no muestran expresión
facial, problemas del tejido conjuntivo. HTA pulmonar, reflujo, habitual ver
PATRÓN NINE véase neumonía intersticial no específica)
o Artritis reumatoide (AR) (manos en garra, rigidez… Frecuente ver patrón NIU, si no
hay NIU suele ser FPI)
o Polimiositis / dermatomiositis (Patrón NINE o NOC)

 EPID respecto a EAS…:

o Preceder a manifestaciones extrapulmonares
o Parte de la enf tejido conjuntivo
o Raro: manifestaciones pulmonares como única clínica
.

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EPID-SSc (Esclerodermia)  EPID manifestación + común de SSc

 HTP
 Clínica gradual: respiratorio, piel, rta al frío, RGE,
deglución
 EF: crepitantes, piel gruesa, edema articular,
telangiectasias
 Dilatación esofágica
 NINE, NIU, NOC, DAD
 LLII (afecta + a lóbulos inferiores)
 Mortalidad: 20-30% a 10 años
EPID-AR  EPID complicación extraarticular común (10%),
infradiagnóstico
 AR + frecuente en mujeres
 EPID-AR en varones + tabaco
 NIU (- supervivencia) >> NINE
 Asociada a bronquiolitis obliterante constrictiva
(complicación muy habitual del trasplante
pulmonar)
EPID-dermatomiositis/polimiositis  Miopatías inflamatorias idiopáticas: destrucción y
disfunción de músculo (inmunitario)
 +/- piel, articulaciones, cardiovascular, pulmón
 Ac antisintetasa +
 Anti-Jo-1 + (EPID rápidamente progresiva)
 Enf aislada o asociada a enf maligna
 NINE +/- NOC

Tratamiento
 Inmunosupresores (prednisona)
 Citotóxicos (micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida, inhibidor de calcineurina)
 En estudio: pirfenidona y nintedanib (antifibróticos)
 Trasplante pulmonar
.

4.2. EPID ASOCIADA A FÁRMACOS

 Nitrofurantoína: utilizado para infecciones de orina (de repetición) en personas mayores.

 Amiodarona, Metotrexate, Bleomicina
**NINE es la forma + frecuente
 Neumonitis intersticial
 Neumonitis por hipersensibilidad
 Neumonía organizada
 Infiltrados eosinofílicos

TRATAMIENTO:
 Stop fármaco
 Cómo son patrones más inflamatorios → Corticoides

RADIOTERAPIA (mama, linfoma, pulmón)

La radioterapia muchas veces da fibrosis que se llama Neumonitis actínica, cuando irradiamos
toda la zona pulmonar (mama, linfoma…). Cuando se pilla al paciente agudo hay mucha
inflamación y harán efecto los corticoides pero puede quedar fibrótica.

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5. EOSINOFILIAS PULMONARES

5.1. NEUMONÍA EOSINÓFILA AGUDA

 Menos de un mes de clínica (como un catarro), enfermedad febril aguda

 Varón sano SIN asma, joven 20-40 años
.

o Posible relación con tabaquismo, cigarrillos electrónicos, contaminantes,

exposiciones laborales, VIH, SARS-COV2
o Se asocia también a otras exposiciones como el vaper.

VIENEN POR INFECCION PERO PUEDEN DAR UNA IR GRAVE → PRECISAR INTUBACIÓN

DIAGNÓSTICO
 Insuficiencia respiratoria grave hipoxémica incluso VMNI o IOT
 Infiltrados pulmonares difusos bilaterales (≈ SDRA), pequeños derrames pleurales
 Eosinofilia en BAL > 25%
 Biopsia: Daño alveolar difuso, membranas hialinas
 Analítica: En la analítica se puede pensar que no es eosinofílica porque tardan en aparecer:
NO eosinofilia periférica al inicio (SÍ a los 7-30 días), leucocitosis, ↑ VSG, PCR, IgE
 PFR: IVR, ↓ DLCO

TRATAMIENTO
Contra la inflamación CORTICOIDES (muy buena respuesta)
 Respuesta rápida de mejoría clínica radiológica
 NO recidiva tras stop de corticoides
 Pronóstico excelente

5.2. NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA

 Enfermedad subaguda más prolongado (que dura semanas-meses)

 Mujer no fumadora, 35-45 años con antecedente de asma y alergia

DIAGNÓSTICO
 “EDEMA PULMONAR EN NEGATIVO” (signo patognomónico) → Opacidades alveolares
periféricas simétricas bilaterales (perihiliares) (al revés del edema pulmonar
cardiogénico (zona hiliar)
 BAL y analítica: eosinofilia
 (Biopsia: acúmulos eosinófilos + céls gigantes multinucleadas + abscesos eosinofílicos)
 AP: Sibilancias y crepitantes
 PFR: IVO o IVR. 50% con ↓ DLCO
 NO insuficiencia respiratoria aguda

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TRATAMIENTO: CORTICOIDES
 Respuesta rápida (eosinofilia periférica y BAL-clínica-Rx-PFR)
 El 50% tiene recidiva
 Se requieren ciclos prolongados de corticoides (meses-años)
 Como tienen efectos adversos pueden utilizarse otro tipo de fármacos ahorradores de
corticoides (fármacos biológicos que también se utilizan en el asma): CI, Omalizumab,
Benralizumab, Mepolizumab, Dupilumab
.

6. EPI GRANULOMATOSAS

6.1. SARCOIDOSIS

 Es la EPID granulomatosa más común.

 Es un trastorno multisistémico, que no solo afecta al pulmón, puede afectar a muchas
enfermedades y tiene causa desconocida
o Alt inmunológica, Genética, Ambiental
 La afección más dominante: pulmonar (90%)
 Gente joven 20-40 años, más en mujeres y raza negra
 Tabaco: “protector” → no se debe malinterpretar, parece que se da menos cuando alguien
fuma.
 Clínica: asintomático, disnea, tos, fatiga, palpitaciones, síntomas oculares, cutáneos y
articulares
 EF: Normal o crepitantes o sibilancias

MANIFESTACIONES EXTRATORÁCICAS (30%)

Las más características → uveitis, eritema nudosos, lupus pernio y parálisis par craneal VII)
 Sistémico: fiebre, astenia, pérdida ponderal
 ORL: granulomas con rinorrea, pólipos nasales, estenosis traqueal o bronquial
o Granuloma laríngeo: lupus pernio
 **Cutánea: eritema nodoso (nódulos en la zona pretibial), lupus pernio (manchas
violáceas en las mejillas)
 Ocular: uveítis
 Hígado, bazo
 Médula ósea
 **Neurológico: parálisis par craneal VII bilateral
 Cardiovascular: arritmias (hacer siempre ECG)
 Renal: Ca, P
 Endocrinológico
 Osteoarticular
 Glándulas exocrinas
 Aparato reproductor

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FORMAS AGUDAS
Muy importantes los estadios → Estadio 1 se diagnostica con EBUS

El más típico → Sd Löfgren (40%): fiebre + artralgias + eritema nodoso + adenopatías hiliares
bilaterales y simétricas.

El estadio 3 es un poco ilógico, porque hay intersticial pero sin adenopatías y parece menor que el
estadio 2, pero no lo es.

 Granulomas (en el caso de la sarcoidosis) no caseificantes (ausencia de necrosis)

o DD/ reacción granulomatosa: infecciones (caseificantes), enf maligna…
o EBUS sectorial, biopsia bronquial, biopsia transbronquial (criobiopsia)

DIAGNÓSTICO
 Clínica + Rx + AP con granulomas sarcoideos
o En el lavado: el cociente de células CD4/CD8 está aumentado, aunque no es
patognomónico, pero si muy específico.
o En la analítica: que esté aumentada la ECA MUY TÍPICO (enzima convertidora de
angiotensina).
o En las pruebas funcionales: si da fibrosis habrá una restricción y si hay afectación
de la vía aérea habrá obstrucción.

SARCOIDOSIS ESTADIO I SARCOIDOSIS ESTADIO II

Adenopatías(ganglios) mediastínicas e
.

 Adenopatías mediastínicas e hiliares

hiliares que deben llamar la atención.  Opacidades reticulares-nodulares en septos broncovasculares
 Otros: nódulos pequeños en patrón miliar, opacidades
nodulares grandes, infiltrados extensos en vidrio esmerilado,
atenuación en mosaico (afección de vías aéreas pequeñas)

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PRONÓSTICO
 En 1/3 de los enfermos tienen una remisión espontánea (sin hacer nada) (en 1-2 años),
 En otro 1/3 se da progresión(empeoran)
 En otro 1/3 estabilidad
 La mortalidad es del 10%

TRATAMIENTO
 Controvertido: Como a veces se da una remisión espontánea no siempre se deberán tratar,
hay variabilidad clínica en gravedad y evolutiva (Estadio I: no tratamiento, posible
resolución espontánea)
 Glucocorticoides:
o Cuando hay afectación extrapulmonar (cardiaca, SNC, ocular grave, renal) → más
.

dosis y más tiempo.

 Se debe iniciar el tratamiento:
o Cuando hay afectación extrapulmonar → Sarcoidosis extrapulmonar grave
o Cuando hay afectación solo pulmonar →Sarcoidosis pulmonar: Solo tratar en
 Estadio II y III si hay síntomas y/o alteración de las pruebas funcionales (si
vemos que está empeorando sintomáticamente o perdiendo capacidad)
 Estadio IV → CORTICOIDES PESE A QUE HAYA FIBROSIS, SE LE DAN
CORTICOIDES

OTROS TRATAMIENTOS
Rehabilitación oxigenoterapia y prevención
 Hábitos saludables, vacunación antigripal y antineumocócica, RHB, OCD
 Cuando hay una sarcoidosis más localizada los glucocorticoides pueden darse de forma
tópica: ocular y cutánea
 Si damos corticoides muchas veces hay que prevenir la osteoporosis (con vitamina D y
calcio) en la Sarcoidosis NO porque hay un defecto del metabolismo del calcio y podemos
causar una hipercalcemia (es muy grave). Por ello, no suplementamos con vit D y calcio.

Si los corticoides no actúan bien:

 Otros inmunosupresores o inmunomoduladores: Como inmunodeprimimos a veces se
puede favorecer que una tuberculosis latente se active → antes de poner siempre mirar que
no haya riesgo de desarrollar tuberculosis.
o Si resistencia a corticoides o para ↓ dosis
o Metotrexato, Azatioprina, Leflunomida, Micofenolato
 Fármacos biológicos: anti-TNFα (Infliximab y Adalimumab)
o 3ª línea o 1ª línea para neurosarcoidosis moderada-grave y lupus pernio
o D/ ILTB antes
 Trasplante pulmonar: si afectación fibrótica avanzada y HTP

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7. OTRAS EPID

7.1. LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS (LAM)

 Rara, multisistémica, causa desconocida

o Proliferación céls musculares lisas
 Se da en mujer de edad fértil → se cree que puede estar derivado de problemas
hormonales. IMPORTANT!!!!!
 Aparte del patrón intersticial es muy típico:
o Neumotórax (aire en la pleura) recidivante
o Quilotórax (líquido en la pleura del quilo)
o Hemoptisis
o Angiomiolipomas renales.
o Linfangioleiomiomas
 Puede asociarse a esclerosis tuberosa (en este caso, también en varones)
 Va a causar restricción y bajada de infusión, puede haber afectación de vía aérea y puede
darse obstrucción.

DIAGNÓSTICO: Fijarse en la clínica y hacer una biopsia (transbronquial o pulmonar). VEGF-D

aumentado en sangre

TRATAMIENTO:
 Como puede haber obstrucción → Broncodilatadores
 Si hay insuficiencia respiratoria → OCD
 Enfermedad relacionada con hormas → Terapias hormonales, por ejemplo la
ooforectomía, que consiste en quitar los ovarios
 Fármaco específico de esta enfermedad → Sirolimus (debido a que es un tema hormonal)
 Trasplante pulmonar

PRONÓSTICO: Malo (por una insuficiencia respiratoria grave) y con una muerte rápida, de entre 7-
8 años.

Pulmón lleno de patrón quístico de pared fina sin predominio

zonal: opacidades reticulares o nodulares, enfisema,
derrame pleural, neumotórax.
 Bullas de aire con pared fina

7.2. HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

Muy relacionado con fumar

 Infiltración broncovascular células monocítico-macrofágico
 Típico en varón fumador, 20-40 años
 Patogenia: TABACO. Rara en no fumadores
 Podemos ver:
o Neumotórax → debido a que hay “globos” de aire que pueden romperse → Patrón
en el TAC como un “queso gruyere”, es decir, lleno de agujeros
o Ǫuistes óseos solitarios
o Diabetes insípida (peor pronóstico)
o Puede estar asociado a neoplasias .

 Hay un atrapamiento aéreo, por lo que: ↓ DLCO (IVO e IVR si progresión)

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DIAGNÓSTICO: Podemos necesitar historia clínica, imagen radiológica o

anatomía patológica
 TAC + biopsia transbronquial + BAL (lavado broncoalveolar)
o BAL: Al ser un modelo patognomónico es muy típico ver
más de 5% de células de Langerhans:
 Su marcador es CD1a+ (patognomónico),
proteína S-100 y gránulos de Birbeck.
.

PRONÓSTICO
 Variable: resolución, estabilidad o evolución a fibrosis pulmonar
 Supervivencia buena, del 75% a 5 años,

TRATAMIENTO
 Stop tabaco: mejoría en 50% de síntomas
 Penicilamina y corticoides (resultados variables)
 Si los signos opresores van mal → trasplante pulmonar (20% recurrencias) u oxigenación.

Diferencia con LAM

Se parecen mucho pero los quistes tienen una pared más gruesa. Patrón reticulonodular, y
quistes aéreos con paredes definidas. Se da un predominio en lóbulos superiores.
 Avanzada: panel de abeja.

7.3. PROTEINOSIS ALVEOLAR

 Rara
 Acúmulo material lipoproteináceo del surfactante en espacio alveolar y bronquiolos
terminales (mal catabolismo)
o ↓ GM-CSF → ↓ maduración de macrófagos → ↓ catabolismo del surfactante
 Clínica subaguda:
o Disnea
o Tos productiva
o Fiebre
o Sd consuntivo
o Riesgo infecciones oportunistas (evitar corticoides sistémicos)
 BAL: Aspecto lechoso, macrófagos con lípidos, PAS + (patognomónico)
o Aspecto lechoso debido a que no son capaces de catabolizar el surfactante del
pulmón por un problema genético
 Riesgo de infecciones oportunistas (evitar corticoides sistémicos).

TRATAMIENTO
 Lavado pulmonar total (lavados alveolares repetidos) → Se hacen lavados
bronquioalveolares de repetición, para intentar lavar todo el material que no se debería
tener.

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.

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 GM-CSF, plasmaféresis, rituximab (↓ ac anti-GM-CSF)

 Tienen riesgo de infecciones oportunistas por lo que no hay que dar corticoides !!!!:
Empeoran pronóstico (alteran metabolismo surfactante y rta inmune, provoca
inmunodepresión, y no se les puede inmunodeprimir más)

Patrón en empedrado (= crazy paving) → Típico de proteinosis

Como si fueran baldosas poliédricas
Opacidades alveolares bilaterales perihiliares (alas de mariposa)
 El aire es solo lo negro, en lo blanco no hay aire, lo que significa que está todo muy
inflamado.
 Los alvéolos están llenos de surfactante, no ventila.

Alvéolos llenos de precipitado granular de proteínas y lípidos denso y amorfo. Paredes

alveolares normales

8. GENÉTICA Y EPID

FPI (cada vez se habla más de su genética) y fibrosis pulmonar familiar:

 Sobre todo → MUC5B (mucina 5B): riesgo x6 para FPI
 Genes longitud del telómero (tiempo celular que contiene cada una de las células).
 Genes proteínas surfactantes
o Problemas con la telomerasa y los surfactantes

Otras EPID con genética asociada:

 Sarcoidosis: Se asocia a genética → HLA, IL12B, BTNL2
 LAM: genes que codifican para esclerosis tuberosa (TSC1 y TSC2)
 Sd Hermansky-Pudlak (NO IMPORTANTE): autosómico recesivo raro incluye:
o Fibrosis pulmonar + albinismo oculocutáneo + diátesis hemorrágicas + nistagmo
horizontal
o Síndrome muy preguntable en el MIR.

9. NOVEDADES

Hasta ahora los antifibróticos no se podían dar más que en la FPI.

¿Por qué no se pueden dar en otras enfermedades que llevan fibrosis y se parecen a esa FPI (incluso
con el mismo patrón radiológico)?
 Gracias a estudios se ha visto que en otras enfermedades que no son solo inflamatorias,
sino que también fibrosantes, el tratamiento funciona correctamente.

El tratamiento probado por el momento: Nintedanib → Se pueden dar enfermedades fibrosantes

que no son FPI, cuando progresan y la fibrosis da más → Por ejemplo fibrosis reumatoide.
DE MOMENTO SOLO NINTEDANIB

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 EPID fibrosante progresiva aparte de FPI

 Ensayo fase III INBUILD: seguridad y eficacia
o Nintedanib enlenteció el deterioro de la función pulmonar (FVC) en un 57%
(semana 52) en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial fibrosante
progresiva.
 Ejemplos:
o Neumonitis por hipersensibilidad crónica
o EPI de origen autoinmune / colagenopatías
o Sarcoidosis
o Neumonías intersticiales idiopáticas (NINE, NII inclasificable…)
o Neumoconiosis fibrosantes progresivas…

10. HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

.

 Extravasación sanguínea en territorio alveolar → Acumulación intraalveolar de hematíes

(sangre)
 ¿Por qué? Puede haber capilaritis de pulmón o en de alveolo, inflamación en el capilar
 Si en el alveolo hay sangre → Hemoptisis que puede anemizar al paciente. Además que en
el alveolo haya sangre en vez de aire puede provocar una insuficiencia respiratoria grave
(disnea).

DIAGNÓSTICO
 Muy importante que el diagnóstico sea rápido, es decir, un diagnóstico precoz!!! → Si no se
trata tiene una alta mortalidad
 Etiopatogenia: inflamación inmunomediada de capilares pulmonares

Cosas para tener en cuenta para el diagnóstico:

 Muchas veces cuando hay una hemorragia alveolar es porque el paciente tiene los
síndromes renopulmonares:
o Vasculitis ANCA+ (Wegener >> EGPA)
o Enf ac anti-mb basal glomerular (enf Goodpasture)
 Hemosiderosis pulmonar idiopática (No hay capilaritis pulmonar aislada, en el resto sí)
 Conectivopatías: LES, SAF, enf Behçet (pueden darse fácilmente con hemorragia alveolar)

(Hay que saberse solo las 3 anteriores, sin embargo hay más causas):
 Estenosis mitral descompensada
 TEP (sobre todo embolia grasa)
 MAV pulmonares
 Toxicidad por fármacos
 Leucemia aguda tratada con ǪT (trombocitopenia)
 LAM
 Infecciones: leptospirosis
 Hay una difusión aumentada debido a que donde medimos el monóxido de carbono afecta
que haya hemoglobina → PFR: ↑ DLCO, IVR (Pese a tener buena difusión por haber mucha
HB no respiran bien debido a la insuficiencia)
 BAL: Si hacemos un lavado vamos a ver macrófagos alveolares cargados de hemosiderina
(hematíes, llamados siderófagos), se va a ver sangre suelta, al seguir haciendo lavados se
va a seguir sangrando

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Tratamiento:

 Tratar causa e inmunosupresores (corticoides +/- otros como ciclofosfamida)

Intentar alterar la coagulación, para que deje de sangrar → +/- factor VII recombinante +/-
plasmaféresis

Rx:
En la placa vemos opacidades alveolares bilaterales.
 Vidrio deslustrado o condensaciones.
 Respetando senos costofrénicos y ápex Puede parecer una neumonía infecciosa (por eso
la importancia de la historia clínica)

Se ven hematíes (sangre), la capilaritis (zona inflamada)

Tinción:
1. Tinción hematoxilina-eosina:
o Capilaritis pulmonar con infiltrado inflamatorio.
o Destrucción de septos
o Hematíes en espacios alveolares
2. Tinción azul de Prusia:
o Macrófagos cargados de hemosiderina

11. HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

 Patogenia: Desconocida pero sospecha de fenómenos autoinmunes

 Se da en gente jóven → Niños y adultos jóvenes (< 30 años)
 Clínica:
o Hemorragia pulmonar recurrente: hemoptisis y disnea
o SIN afectación de otros órganos, NO afectación renal (NO ac anti-MBG)
 Rx: Opacidades alveolares difusas bilaterales=> Patrón reticulonodular (si hemorragia
persiste)
 Ausencia de capilaritis (característico y se da principalmente en jóvenes) (DD/
capilaritis pulmonar aislada) .

 Tratamiento: Corticoides ↓ mortalidad de brotes y evolución a fibrosis

o +/- otros inmunosupresores (azatioprina)
o Muchas veces acaban en trasplante pulmonar → controvertido: recurrencias
 Pronóstico: Grave → Supervivencia 3-5 años en enf persistente
 Tinción: Tinción hematoxilina-eosina
o Numerosos macrófagos con gránulos de color pardo claro en su interior
o NO engrosamiento de paredes alveolares
o NO vasculitis

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IMPS!!!
EPID: Grupo heterogéneo y numeroso de patologías que afectan al intersticio pulmonar
 Causa:
o Desconocida: La más importante → FPI
o Conocida: EAS, Neumoconiosis, sistémicas (tejido conjuntivo), neumoconiosis
(control post ocupacional, por ejemplo si se ha trabajado con amianto), fármacos,
exposición ambiental…
o Asociadas a tabaco (sobre todo con 3 de ellas)
o ¡ANAMNESIS!

 Fibrosante: Más irreversible

.

 Inflamatorio: Más reversibilidad → gracias a los inmunosupresores, corticoides

 Tratamiento: CORTICOTERAPIA / INMUNOSUPRESOR → Excepciones → Contraindicado:

FPI, proteinosis alveolar…

 Síntomas:
o Disnea progresiva
o Tos (seca, irritativa)
o Crepitantes, al final de la espiración (TELEINSPIRACIÓN) son crepitantes secos (no
puede expandirse)
o IVR (insuficiencia ventilatoria restrictiva)
o ↓ DLCO (salvo en la hemorragia alveolar)

 Diagnóstico - Pruebas broncoscópicas:

o BAL (componente alveolar) → Para ver lo que pasa en el alvéolo
o Criobiopsia (transbronquial) → Si necesitamos biopsia del intersticio
o EBUS sectorial (adenopatías mediastino) → En la sarcoidosis para ver los
granulomas no caseificantes
o ¡A veces TACAR evita biopsias!

 Morbimortalidad importante en estas enfermedades

 TRASPLANTE pulmonar:
o Última opción
o ↑ calidad de vida (SELECCIÓN)
o Complicaciones y tto crónico

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