ASMA
CIE 10: J45
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria caracterizada por:
o Obstrucción Crónica, Difusa, Fluctuante o Reversible de la vía aérea
inferior
o Hiperreactividad Bronquial ante estímulos comunes.
Sus síntomas principales son: (DOTS)
o Dificultad respiratoria
o Opresión torácica
o Tos
o Sibilancia
En caso de no ser tratada adecuadamente puede evolucionar a remodelación
irreversible de la vía aérea y limitación de la función pulmonar
Crisis asmáticas:
Episodios de empeoramiento en el estado basal del niño asmático, necesitan
atención y tratamiento para su alivio.
Aparecen de manera abrupta o progresiva en px con diagnóstico previo de
asma.
También pueden ser forma de inicio de la enfermedad
20% necesita atención en Servicios de Urgencias Pediátricas
Urgencia médica más frecuente en Pediatría
Son de presentación estacional (Meses invernales) acompañado de la
combinación de factores:
o Infecciosos (RINOVIRUS/VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)
o Alérgicos
o Ambientales (Ejercicio y tabaco)
o Estrés emocional
o Estímulos meteorológicos
Nota: Alrededor del 15 % de los pacientes necesita ingreso hospitalario en SUP
ETIOLOGÍA
Etiología → Genética (> 100 Loci), Ambiente (Virus respiratorios, alérgenos,
tabaco, smog)
Epidemiología → Varones, Negra, Hacinamiento, Urbanidad
Factores de riesgo
Principales:
Padres con asma, eczema o dermatitis atópica, sensibilización a alérgenos
inhalados
Secundarias
Rinitis alérgica Bajo peso al nacer
Sensibilidad y Alergia alimentaria Leve lactancia materna
Infección (Neumonía, Exposición al humo del tabaco
bronquiolitis)
Factores desencadenantes
Infecciones virales (80% de las crisis)
o Asociadas a menor calibre o Virus respiratorio sincitial
de la vía aérea, o Metapneumovirus
desregulación del tono y o Bocavirus
respuesta inmune alterada o Adenovirus
o Rinovirus (MAS COMÚN)
Exposiciones a alergenos
o Pólenes o Epitelio de mascotas
o Ácaros o Contaminantes
Medicamentos
o AINE o B-bloqueantes
o Ácido acetilsalicílico o Antibióticos
Estilo de vida y entorno
o Ejercicio o Estrés
o Aire frio o Emociones intensas
Alimentación
o Sulfitos o Conservantes
o Colorantes
Otros
o Reflujo gastroesofágico
o Vacunaciones
o Veneno de himenópteros
Células y elementos estructurales de la vía respiratoria implicadas en el
asma
Mecanismos de obstrucción de la vía respiratoria en el asma
Signos y síntomas clave en ≥ 5 años
Sospecha cuando se presentan ≥ 2 síntomas, variables en tiempo e
intensidad
o DOTS
o Disnea o dificultad respiratoria
o Opresión torácica
o Tos
o Sibilancia
Factores que Aumentan o Reducen probabilidad de tener Asma
Aumentan Reducen
Si son frecuentes y recurrentes Tos crónica productiva, sin
Si empeoran en la noche o sibilancias ni disnea.
madrugada Falta de respuesta al tratamiento
Si empeoran con ejercicio, aire frio de asma.
o húmedo, exposicion a polvo o Exploración física de tórax normal
mascotas y con emociones (Risa o a pesar de síntomas respiratorios
llanto) Alteraciones de la voz.
Si suceden en ausencia de Síntomas solo por episodios
infecciones del tracto respiratorio gripales, y sin síntomas entre ellos.
superior o empeoran antes de que Disnea+mareos, vértigo,
estas se presenten parestesias.
Si ocurren en pacientes con atopia VEF1 o flujo espiratorio máximo
(Antecedentes de enfermedad normales ante síntomas
alérgica como dermatitis atópica, respiratorios.
rinitis y asma alérgicas) personal o
familiar.
Si en la auscultación pulmonar se
escuchan sibilancias generalizadas
(Pero su ausencia no descarta
asma)
Si hay mejoría con tratamiento
antiasmático
Si se desencadenan con la ingesta
de antiinflamatorios no esteroideos
o B-Bloqueantes
Si no hay alta sospecha de un
diagnostico alternativo
Nota: El asma es una enfermedad cuyo diagnostico de sospecha se establece por
parámetros clínicos.
EXÁMENES
Primera línea
Eosinófilos en sangre ≥ 4% o ≥ 300/μL
IgE: Total elevada (Valores de cohorte dependen de la edad
IgM especifica positiva a Aero alérgenos
Segunda línea
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) ≥ 40 ppb (adulto) y ≥ 35 ppb
(niños).
Eosinófilos en esputo ≥ 2 % solo en adultos, en centros especializados
siempre y cuando el asma se encuentra estable.
Nota: Para interpretar los resultados adecuadamente debemos tener en cuenta a las
condiciones que podrían causar un aumento en los eosinófilos con ciertas parasitosis,
inmunodeficiencias o neoplasias malignas.
Nota: Confirmación con pruebas funcionales pulmonares y categorización según
control, gravedad y fenotipo
Desafíos diagnósticos
No es posible confirmar la obstrucción al flujo aéreo con pruebas de función
pulmonar
Los síntomas pueden confundirse con infecciones respiratorias propias de la
edad o la estación.
Criterios clínicos de sospecha:
Síntomas clave (Tres o mas episodios al año)
o DOTS
Contexto clínico
o Actividad física disminuida
o Empeoramiento con ejercicio, irritantes o alergenos
o Estacionalidad de síntomas o atopia personal/familiar
o Presencia o ausencia de infecciones respiratorias virales
Confirmación diagnostica
Prueba terapéutica
o Mejoría clínica tras 2-3 meses de tto con corticoesteroides inhalados (CSI)
y B2-Agonista de acción corta (SABA).
o Empeoramiento al suspender el tratamiento.
Índice predictivo de Asma
Probabilidad de diagnostico de asma en niños de 5 años y menores (GINA)
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN INICIAL DE CRISIS ASMÁTICA
Tos: Signo frecuente y precoz pero inespecífico
Obstrucción: Si esta aumenta presenciaremos taquipnea y aumento del trabajo
respiratorio (Alargamiento de la espiración y empleo de músculos accesorios)
Respiración: Ruidosa
Sibilancias: Sonido más característico de la enfermedad.
Nota: Los niños mayores pueden manifestar con frecuencia disnea y opresión
torácica
Nota: Frecuentemente la crisis de asma viene precedida y desencadenada por una
infección respiratoria de vía aérea superior
Nota: La crisis de inicio recortado es más propia del niño de mayor edad y con
etiología alérgica
Triangulo de Evaluación pediátrica
Evaluación inicial en urgencias:
Triangulo de Evaluación Pediátrico
Principalmente alterado en el componente respiratorio (Dificultad respiratoria)
Alteraciones en apariencia (Irritabilidad, somnolencia) o circulación indican
mayor gravedad.
Exploración física:
Signos de alarma: Irritabilidad o somnolencia, dificultad para hablar, postura
en trípode, taquipnea, retracciones intensas, hipoventilación grave, dificultad
para hablar
Medición de constantes vitales: SatO2 < 92 Mayor riesgo de hospitalización
y estancia prolongada en urgencias.
Evaluación de la gravedad:
Estimación teórica
Espirometría: Ideal pero poco aplicable en práctica clínica
Escalas clínicas
Herramientas como Pulmonary Score evalúan
o Frecuencia Respiratoria (Según la edad)
o Grado de sibilancias
o Uso de músculos accesorios
Limitaciones
o No validadas en niños < 5 años o con crisis severas
Anamnesis y factores de riesgo
Historia clínica
Episodios previos recurrentes
Desencadenantes comunes: Infecciones, alergenos, irritantes, ejercicio
Patrones de crisis
Rápida (Menos de 3 horas): etiología y pronostico específicos
Lenta (Días o semanas): Diferente patogenia y factores asociados
Evaluación de gravedad
Se debe considerar:
Tiempo de evolución de la crisis
Tratamientos previos
Uso de glucocorticoides orales (SABA excesivo)
Enfermedades asociadas
Método de evaluación
Frecuencia respiratoria
Sibilancias
Uso de músculos accesorios
Pulmonary Score
Crisis leve: 0-3 puntos
Crisis moderada: 4-6 puntos
Crisis severa: 7-9 puntos
Saturación de oxígeno como complemento
Pruebas complementarias para exacerbación asmática
Radiografía de tórax
Gasometría
Diagnósticos diferenciales comunes de asma y/o crisis asmática
Criterios de hospitalización
Criterios de ingreso en UCIP
• SatO₂ < 90% con FiO₂ > 0,4 (5L/min de oxígeno) o pCO₂ > 45 mmHg a pesar de
tratamiento de rescate. Valorar iniciar oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y si esta
fracasa o no disponible considerar ventilación no invasiva en UCIP. (2, 3)
• Distrés respiratorio con alteración del nivel de conciencia.
• Apnea recurrente
• Insuficiencia respiratoria.
• Deterioro hemodinámico.
• Arritmias.
TRATAMIENTO
Enfoque general
Tratamiento escalonado según
Gravedad del episodio
Historial respiratorio del paciente
Criterios de alto riesgo (Ingresos previos, uso excesivo de SABA)
Fármacos principales
1. Oxigeno
Se recomienda durante la estabilización de pacientes inestables, en crisis
graves y en aquellas moderadas con gran trabajo respiratorio o hipoxemia.
El objetivo es mantener SatO2 90 a 95%, con el dispositivo correcto acorde a
flujo requerido
2. SABA
Son fármacos de primera línea.
Inhalador presurizado de dosis medida con aerocámara: una forma rápida de
considerar dosis es peso del paciente/3 (mínimo 2 pulsaciones, máximo 10
pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde a 100 μg.
Nebulizado: (6-8 L) para obtener partículas pequeñas que alcancen el árbol
bronquial. La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y
máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas, 2,5 mg para niños 20 kg.
El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la
primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administrará a demanda, en
función de la gravedad y la evolución.
3. Corticoides sistémicos
Uso precoz
Reducen la inflamación y potencian el efecto de los broncodilatadores
Disminuyen el número total de dosis de agonistas β2 adrenérgicos
Vía oral: De preferencia porque es más rápida, menos invasiva y costosa.
Dexametasona:
Ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura al tratamiento convencional
con prednisona, sin diferencias en tasa de ingreso, reconsulta ni persistencia de
síntomas y calidad de vida tras el alta.
Permite un régimen de una o dos dosis. Dosis: 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y
repetir misma dosis a las 24 horas.
Vía intravenosa: reservada para casos de mayor gravedad o con intolerancia oral.
Metilprednisolona:
Dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día.
Vía inhalada: Debe garantizarse el inicio de estos como manejo controlador de base
hasta su seguimiento por especialidad.
Los corticoesteroides inhalados reducen significativamente el riesgo de muerte
asociada a asma y hospitalización.
4. Bromuro de ipratropio
Acción broncodilatadora
Tiene efecto sinérgico con el salbutamol
Indicado en crisis moderadas y graves
Se recomiendan dos o tres dosis sucesivas a las tandas iniciales de salbutamol
en todas las edades
Forma de administración
o Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): dosis
estandarizada: 4 pulsaciones (80 μg).
o Nebulizado: si 20 kg 250- 500 μg (15), otra forma de calcular es 25
μg/kg/dosis sin sobrepasar límites sugeridos.
5. Sulfato de magnesio
No es de indicación rutinaria
Se usa en pacientes con crisis graves o hipoxemia persistente a pesar de
tratamiento inicial de rescate
dosis única de 40-75 mg/kg/dosis (máximo 2 g) en perfusión lenta durante 20
minutos ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización
Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de
hipotensión
Su uso está contraindicado en insuficiencia renal
6. Oxigeno de Alto flujo
Considerar en fallo respiratorio o PS >6
SatO2 45 mmHg.
Si esta terapia fracasa se debe considerar la ventilación no invasiva
7. Adrenalina intramuscular
Uso restringido a casos de anafilaxia o broncoconstricción grave refractaria