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Hoja de Referencia Médica Sololá

El documento es una boleta de referencia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, que incluye datos generales del paciente, motivo de la referencia y la impresión clínica. También se detalla el diagnóstico y tratamiento proporcionado por la institución receptora. La boleta se utiliza para documentar el proceso de referencia y respuesta entre servicios de salud.

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El documento es una boleta de referencia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, que incluye datos generales del paciente, motivo de la referencia y la impresión clínica. También se detalla el diagnóstico y tratamiento proporcionado por la institución receptora. La boleta se utiliza para documentar el proceso de referencia y respuesta entre servicios de salud.

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

ÁREA DE SALUD DE SOLOLÁ


BOLETA DE REFERENCIA - RESPUESTA
Repúblc:a de Guatemala

Número de orden _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Lugar y fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ /_ _ Hora: _ _ _ _ _ _ __

Referido a : - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - - - - - -

1. DATOS GENERALES
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo: _ _ __ Edad: _ _ __

Domicilio:
---------- ---------- --------
Nombre de la persona responsable (si corresponde) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

11. DATOS GENERALES


Motivo de la referencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _...___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Impresión clínica de la referencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Tratamiento antes de referir: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Servicio que refiere: - - - - - - - - - - - - - - . , - - - - - - - - - - - + . ~ ~ ~ ~


o
Nombre y cargo de quien refiere: - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - ~.. ~l!f.~~;,.-
~~

-------------------------------------------------
111. RESPUESTA
Institución: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Tratamiento:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha de próxima cita:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Tratamiento o procedimiento en domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Nombre y cargo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Lugar y fecha:
- - - - - - - - - - - - / - - - / - - - Sello: - - - - - - -
ORIGINAL: Servicio Referido COPIA AMARILLA: Respuesta COPIA VERDE: Servicio que refiere

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