PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA (PAE)
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
¿QUÉ ES?
Es un método racional y sistemático de planificación y dispensación de cuidados de salud individualizados.
OBJETIVO
Identificar el estado de salud del paciente y los problemas necesidades reales o potenciales de la asistencia
de salud para establecer planes dirigidos a las necesidades identificadas y realizar intervenciones de
enfermería específicas que las resuelvan.
BENEFICIOS
• Adaptar las intervenciones al individuo, no a la enfermedad.
• Centrar la atención en una respuesta humana
• Agilizar el diagnóstico y tratamiento
• Reducir la incidencia de ingresos hospitalarios
• Desarrollar un plan eficaz y eficiente.
• Poseer requerimientos de documentación precisos
• Promover la flexibilidad y el pensamiento independiente.
CARACTERISTICAS
¿QUÉ ES?
Es la recogida sistemática y continua, organización, validación y registro de los datos
OBJETIVO
Establecer una base de datos sobre la respuesta del paciente a sus preocupaciones sobre la salud o a la
enfermedad y su capacidad de tratar sus necesidades en torno a la salud
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
La valoración es un proceso de evaluación continua y sistemática en el que se aplican diferentes técnicas y
procedimientos para obtener información y encontrar evidencia principalmente física de capacidad o
incapacidad funcional que confirma los datos del interrogatorio y detectan nuevos signos
Implica la obtención de información tanto objetiva como subjetiva y se debe evaluar utilizando los cuatro
principales métodos inspección palpación percusión y auscultación
Se comienza con la anamnesis donde se valora la historia clínica del paciente mediante la cual se evalúa
el aspecto general y el comportamiento de este.
Se debe mantener una actitud profesional en todo momento y realizar un lavado de manos antes de la
exploración
Al iniciar con la exploración es importante valorar los signos vitales y somatometría del paciente ya
que de esos valores dependerá la técnica y las condiciones óptimas de uso y función del paciente
• Se comienza con la cabeza se observa el tamaño forma y posición de la cabeza
• Se observa el pelo del paciente su color distribución textura grosor se debe palpar el cuero cabelludo
en busca de lesiones descamación sensibilidad y presencia de parásitos
• En la cara debemos observar la simetría y expresiones faciales. examinar la sensibilidad lesiones o masas
se debe al par la articulación temporomandibular en busca de chasquidos o sensibilidad y palpar los
productos temporales. Debemos valorar la fuerza muscular e inspeccionar la presencia de movimientos
involuntarios como tics o temblores
• En los ojos se inspecciona principalmente los párpados y las conjuntivas observando su color hidratación
lesiones y algún edema que llegue a presentar. Se inspeccionan las pupilas observando su tamaño simetría
y reflejos el rayo de la luz para examinar la gruesa visual se puede usar la pruebas sneid en el que es la
principal herramienta utilizada
• En los oídos se inspecciona principalmente la posición forma color e integridad del pabellón auricular
mediante lotuscopio se inspecciona el oído medio e interno observando el color inflamación secreciones o
presencia de algún tapón u objetos hay que consultar al paciente por presencia de vértigo durante la
valoración
• En la nariz es importante inspeccionar la presencia de aleteo nasal que es evidente principalmente en
niños se valora la permeabilidad de las narinas se palpa en búsqueda de sensibilidad de los senos se observa
la mucosa nasal y secreciones tomando en cuenta su color cantidad y consistencia
• En la boca y faringe se debe inspeccionar el olor capacidad para hablar tragar y morder. Observar los
dientes encías paladar faringe y amígdalas se debe evaluar las características de la voz el tono ronquera o
pérdida de estas, debemos impegnar también las glándulas salivales
• En el cuello se debe inspeccionar y palpar la glándula tiroides en busca de masas pulsaciones anormales
o desviación de la tráquea, palpar el pulso de la carótida y auscultar en busca de sonido se debe inspeccionar
las venas yugulares
• En las extremidades superiores debemos examinar la rotación coordinación y fuerza muscular se
inspecciona las articulaciones en búsqueda de sensibilidad enrojecimiento y deformidades debemos palpar
los pulsos radial cubital y braquial
• En el tórax posterior será inspeccionar la columna y palpar los músculos a lo largo de la misma
percutimos el tórax y notamos las curvaturas de la columna
• En el tórax anterior se debe inspeccionar palpar percutir y oscultar los pulmones así como el corazón y
las manos
• En el abdomen debemos oscultar los ruidos intestinales percutir el abdomen y los órganos para notar
el tamaño
• En las extremidades inferiores debemos inspeccionar el color de la piel temperatura edema y venas
varicosas examinamos la rotación fuerza muscular palpamos los pulsos y examinamos los reflejos
• En genitales masculinos se inspeccionan y palpa los genitales externos se inspecciona el área perianal
se palpa el canal anal el recto y próstata
• En los genitales femeninos se inspeccionan y palpa los genitales externos para un examen interno se
inspecciona la vagina y el cuello uterino se pueden obtener frotis para el Papanicolau y cultivos así se
requiere, se palpa el ano, el recto y se examinan las heces.
Por último registramos los datos encontrados y comunicamos aquellos más relevantes que requieran
atención especial
¿QUÉ ES?
Es el juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud/ proceso vital, o
vulnerabilidad para respuesta de una persona o comunidad.
Es el juicio para tomar decisiones seguras, competentes y calificadas a las respuestas del individuo a los
procesos vitales o problemas de salud reales que proporciona la base para la selección de intervenciones.
(NANDA)
OBJETIVO
Permite identificar de manera concisa sobre el estado de salud y los problemas reales o potenciales
detectados en el individuo, familia o comunidad tras la valoración
"Planes de Cuidado según taxonomías NANDA NIC y NOC"
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA COMO HERRAMIENTA
DE CALIDAD DEL CUIDADO.
• El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un método sistematizado de identificación y resolución
de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del paciente, sistema familiar o comunidad.
• Es una herramienta de trabajo, que permite a Enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica
y sistemática.
• La aplicación del PAE, tiene repercusión sobre el persona, la profesión y sobre el enfermero.
• Profesionalmente el PAE define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el
usuario es beneficiado ya que se le garantiza la calidad de los cuidados enfermeros.
¿CUALES SON LAS VENTAJAS DE UTILIZAR PLANES DE CUIDADO?
• Previene la variabilidad de la asistencia.
• Mediante la estandarización de la actividad enfermera se establece un lenguaje común.
• Se establece una metodología homogénea que facilite la identificación de las intervenciones.
• Nos permite la evaluación de los resultados mediante la incorporación de indicadores.
• Se mejora la práctica enfermera asumiendo recomendaciones basadas en evidencia sobre la base del
conocimiento científico.
¿QUÉ INCLUYEN TODOS LOS PLANES DE CUIDADO?
• Valoración integral.
• Como consecuencia de la valoración :Dx Enfermero. NANDA.
• Selección de Resultados Esperados e Indicadores. Clasificación NOC
• Escala que nos permita una puntuación. Likert
• Determinación de las Intervenciones y actividades. Clasificación NIC
¿CUÁLES SON PASOS PARA ELABORAR UN PLAN DE CUIDADOS?
1. Determinación del problema
2. Construcción del diagnóstico enfermero
3. Selección de resultados
4. Selección de intervenciones
1° DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• Primer paso para determinar el estado de salud
• Es necesario que sea exacta y completa
• Orientada hacia las respuestas situacionales, afrontamiento de procesos vitales y recursos del paciente.
Elementos condicionantes que influyen en la valoración:
Estructura teórica: conocimientos clínicos, humanistas y de la propia disciplina
Capacidad de interacción, adquisición de:
• Habilidades de comunicación
• Habilidades técnicas, conocimientos de instrumentos, procedimientos, maniobras, etc.
• Filosofía profesional, sobre la enfermería, la salud,
ACTIVIDADES PARA LA VALORACIÓN
• RECOGIDA DE DATOS
• VALIDACIÓN
• ORGANIZACIÓN
• REGISTRO DE LOS DATOS
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MARJORY GORDON).
Los Patrones Funcionales se crearon en los años setenta por Marjory Gordon para enseñarles a los alumnos
de la Escuela de Enfermería de Boston, cómo debían de realizar la valoración de los pacientes.
Creó un método que permitía reunir todos los datos necesarios y contemplaba al paciente, a su familia y a
su entorno de una manera global y holística.
Marjory Gordon creó 11 Patrones Funcionales de Salud, que conducen de manera lógica al Diagnóstico de
Enfermería.
• Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
• Patrón 2: Nutricional - metabólico
• Patrón 3: Eliminación
• Patrón 4: Actividad - ejercicio
• Patrón 5: Sueño – descanso
• Patrón 6: Cognitivo - perceptual
• Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto - Patrón 8: Rol - relaciones
• Patrón 9: Sexualidad - reproducción
• Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés
• Patrón 11: Valores – creencias
2° CONSTRUCCIÓN DEL DX ENFERMERO
Formato PES
P Problema Etiqueta Dx
E Etiología Factor relacionado (R/C)
S Signos y síntomas Signos y síntomas (M/P)
PROBLEMA r/c ETIOLOGÍA m/p SIGNOS Y SÍNTOMAS
Diagnóstico Enfermero: " Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad
a procesos vitales / problemas de salud reales o potenciales, que el enfermero, identifica, valida y trata de
forma independiente" AENTDE, mayo 2001
(Asociación Española de Nomenclaturas, Taxonomías y Diagnósticos Enfermeros)
Esta definición se enfoca en una enfermería que prescribe el tratamiento enfermero y se responsabiliza de
la consecución de los resultados (NOC).
Hace referencia a intervenciones (NIC) propias, que no requieran prescripción médica para conseguir los
resultados. (1,2,3)
• Taxonomía NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association) Asociación de Diagnósticos de
Enfermería de Norte América.
• CRE (Clasificación de Resultados Enfermero) o NOC (Nurse Outcome Clasification)
• CIE (Clasificación de Intervenciones Enfermero) o NIC (Nurse Intervention Clasification)
Un diagnóstico de enfermería....
• Es una exposición de las necesidades o problema del paciente y su familia.
• Trata sobre el estado o los problemas potenciales de salud.
• Es una conclusión que se deduce tras haber encontrado un patrón o un conjunto de signos y síntomas.
• Se apoya en datos objetivos y subjetivos que se pueden constatar.
• Trata temas que los enfermeros están autorizados a atender.
• Trata aspectos espirituales, físicos, psicológicos y socioculturales.
• Se expone con una frase breve y concisa.
• Trata aquellas situaciones que enfermería puede atender de forma independiente. Debe ser validada
por el paciente y su familia siempre que sea posible.
Adaptada de Shoemarker J. "Essencial features of a nursing diagnosis”. 2002.
TAXONOMIA NANDA
3° SELECCIÓN DE RESULTADOS (NOC)
FACTORES PARA ESCOGER UN RESULTADO: EK OM KE20
• Las características definitorias del diagnóstico
• Los factores relacionados del diagnóstico
• Los factores del paciente que pueden afectar a la consecución del resultado
• Los resultados generalmente asociados al diagnóstico
• Las preferencias del paciente
4° SELECCIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
FACTORES PARA ESCOGER UNA INTERVENCIÓN:
• El resultado deseado del paciente * Las características del diagnóstico enfermero
• La base de investigación asociada con la intervención
• La viabilidad de la implantación de la intervención
• La aceptación de la intervención por parte del paciente
• La capacidad de la enfermera
CASO CLÍNICO
Paciente de 3 años acude a control nefrológico, lo lleva su mamá, se encuentra en DPCA desde hace 8
meses.
En la entrevista la madre manifiesta que sus otros 4 hijos se encuentran demandantes ante los cuidados,
que están necesitando apoyo escolar adicional por no poder lograr las metas de estudio, que es la única en
la familia que se ocupa de todos (inclusive la diálisis) ya que su esposo trabaja todo el día. Refiere que no
duerme bien por las noches pensado en que se quedará dormida para el próximo intercambio.
Comenta además lo difícil que se le ha tornado alimentar a su hija. Durante la curación del SS se observa
alrededor del mismo restos de pegamento de la cinta adhesiva y marcas por rascado.
Peso 12 kg - Talla 89 cm
TA 90/40 mmHg
Albúmina 2.9
RECOLECCIÓN DE DATOS
1- Tratamiento DPCA
Demandas de sus otros hijos
No duerme de noche
Miedo a interrumpir el tto
2- Dificultad en la alimentación de su hija
Peso 12 kg
Albumina 2.9
3- Restos de pegamento alrededor del SS Marcas por rascado
DX ENFERMERO
* 00061 Cansancio en el desempeño del Rol Cuidador.
* 00002 Desequilibrio nutricional por defecto
* 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
RESULTADOS ESPERADOS
2208 Factores estresantes del cuidador familiar.
1009 Estado Nutricional: Ingestión de nutrientes
1092 Control del riesgo
(1803) -Conocimiento: proceso de enfermedad
INTERVENCIONES
• 7140- Apoyo al cuidador principal
• 5270-Apoyo emocional
• 5240-Asesoramiento
• 5602-Enseñanza. Proceso-Enfermedad.
• 5614-Enseñanza dieta prescripta.
¿QUÉ ES?
Es una fase deliberada y sistemática del proceso de
enfermería que implica la toma de decisiones y la
solución de problemas.
OBJETIVO
Idear un plan individualizado de asistencia que especifique los objetivos/resultados deseados del paciente y
las intervenciones de enfermería relacionadas
¿QUÉ ES?
Es la fase de acción en la que el profesional de enfermería realiza las intervenciones de enfermería.
OBJETIVO
Ayudar al paciente a alcanzar los objetivos/ resultados deseados; favorecer el bienestar; evitar las
enfermedades; restaurar la salud, y facilitar el afrontamiento a la alteración de la función.
¿QUÉ ES?
Es una actividad planificada, continua y con un fin en el que los pacientes y los profesionales de la salud
determinan: a) el progreso del paciente hacia la consecución de objetivos/resultados, y b) la eficacia del plan
asistencial de
enfermería.
OBJETIVO
Determinar si continuar, modificar o terminar el plan asistencial.