DENGUE

¿Qué es el dengue?
El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti. [proviene
del griego antiguo y significa odioso.]. El mosquito se caracteriza por ser de color negro con franjas
blancas en sus patas y abdomen.
Todas las etapas del ciclo de vida del Aedes aegypti (huevo,
larva, pupa y adulto) transcurren en entornos estrechamente
asociados a la actividad humana. Para reproducirse, elige
como criadero cualquier recipiente u objeto que acumule o
contenga agua para dejar sus huevos.
Los huevos del mosquito son colocados en la pared interna
de los recipientes y pueden resistir condiciones de sequía
por más de un año y mantenerse vivos. Al entrar en
contacto con el agua, los huevos eclosionan y salen las
larvas que crecen y se desarrollan en el agua. Luego de
aproximadamente una semana, emergen del agua como
mosquitos adultos para continuar su ciclo de vida.
¿Cómo se transmite?
Cuando el mosquito se alimenta con sangre de una persona
enferma de dengue, y luego pica a otras personas, puede
transmitir esta enfermedad.
Importante!
El contagio se produce por la picadura de los mosquitos
infectados, nunca de forma directa de una persona a otra, ni
a través de objetos o de la leche materna.

Epidemiología
En los últimos 50 años se han multiplicado en 30 veces los casos de dengue (DENV) a nivel mundial,
llegando a registrarse hasta 400 millones por año; además, más del 50% de la población mundial se
ubica en áreas de riesgo de infección.
En 2024, México registró un total de 125 mil 160 casos confirmados de dengue, lo que
representa un aumento del 56% en comparación con 2023, cuando se reportaron 54 mil 406 casos.
En cuanto a las defunciones, estas pasaron de 203 a 478, lo que equivale a un incremento
del 57% en un año, según los reportes semanales de Vigilancia Epidemiológica emitidos por la
Dirección General de Epidemiología (DGE).
Los estados con más casos confirmados durante 2024 fueron: Jalisco con 20 mil 907; Nuevo
León con 10 mil 599; en tercer lugar, se encuentra Veracruz con 8 mil 204; le siguió Guerrero con
6 mil 968; en Michoacán hubo 6 mil 622, estas cinco entidades registran el 43% de los casos a nivel
nacional.
Fisiopatología
La fisiopatología del dengue incluye la replicación viral en células del sistema inmunitario y la liberación de
citocinas proinflamatorias, lo que puede conducir a un aumento de la permeabilidad vascular y
hemoconcentración. En casos graves, puede desarrollarse dengue hemorrágico o síndrome de choque por
dengue, caracterizados por extravasación de plasma, hemorragias y disfunción orgánica.

La fisiopatología del dengue es compleja e involucra interacciones entre el virus, la respuesta inmune del
huésped y factores de riesgo individuales. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y
DENV-4) pueden causar infecciones que varían desde una enfermedad febril leve hasta formas graves.

1.1 Entrada del Virus al Organismo y Replicación Viral

La infección por el virus del dengue comienza cuando un mosquito hembra del Aedes aegyptiy, con menos
frecuencia, del Aedes albopictus, infectado, pica a una persona y deposita el virus del dengue en la piel y en el
torrente sanguíneo. El virus infecta células de la piel como queratinocitos, células dendríticas, macrófagos y
células de Langerhans. El virus se adhiere a receptores específicos (de manosa, Fcγ, DC-SIGN) y luego ingresa a
las células a través del mecanismo de endocitosis, formando una vesícula endocítica. Este proceso provoca
cambios en la proteína E de la envoltura viral, lo que permite la liberación del ARN viral al citoplasma de la
célula huésped. Una vez en el citoplasma, el ARN viral actúa como ARN mensajero, traduciendo proteínas
virales e iniciando la replicación viral dentro de la célula. Los nuevos viriones se ensamblan y se transportan
hacia la membrana celular, donde son liberados para infectar nuevas células, propagando así la infección en el
huésped.

Después de que el virus es liberado hacia la circulación sanguínea o linfática, se desencadenan varios
mecanismos inmunológicos y patológicos que contribuyen a la progresión de la infección y a los síntomas
clínicos. Estos mecanismos incluyen respuestas inmunitarias innatas y adaptativas, efectos directos del virus y
daño inducido por la respuesta inflamatoria.

1.2 Activación del Sistema Inmune Innato.

La inmunidad innata es la primera línea de defensa del cuerpo contra infecciones. Es inespecífica, lo que
significa que responde de manera similar a todos los patógenos. Esta respuesta es rápida y generalizada,
actuando en cuestión de minutos a horas después de la exposición a un patógeno.

Componentes de la Inmunidad Innata

 Barreras Físicas y Químicas: Incluyen la piel, las mucosas, las secreciones, el pH ácido del estómago y las
enzimas.
 Células Inmunitarias Innatas: Las principales células inmunitarias innatas son los fagocitos (macrófagos
y neutrófilos), células dendríticas, células "natural killer" (NK) y mastocitos. Estas células reconocen y
responden rápidamente a los patógenos a través de receptores de reconocimiento de patrones.
 Proteínas del Complemento: Son un conjunto de proteínas plasmáticas que se activan en cascada para
ayudar a eliminar patógenos mediante opsonización, quimiotaxis y lisis de células patógenas.

Respuesta Inmune Innata al DENV

Cuando el DENV ingresa al organismo, es reconocido por células inmunitarias como los macrófagos y las células
dendríticas a través de receptores de reconocimiento de patrones como los receptores Toll (TLR3, TLR7), RIG-I y
MDA5, que detectan el ARN viral. Este reconocimiento desencadena la secreción de citoquinas proinflamatorias
como las interleucinas (IL-10), factor de necrosis tumoral (TNF), y quimiocinas que promueven la inflamación
(CXCL8, CXCL9, CXCL10) y la quimiotaxis de más células inmunitarias al sitio de infección.

Además, se inducen los interferones (IFN) tipo I (IFN-α/β) y tipo III (IFN-λ), que activan la expresión de genes
estimulados por interferón que inhiben la replicación viral.
 1.3 Activación del Sistema Inmune Adaptativo

La inmunidad adaptativa es la segunda línea de defensa del sistema inmunológico y es altamente específica
para cada patógeno o antígeno. Tiene la capacidad de reconocer y recordar patógenos específicos,
proporcionando una respuesta más eficaz y rápida en exposiciones posteriores al mismo patógeno.

Componentes de la Inmunidad Adaptativa

 Linfocitos B: Son responsables de la respuesta inmune humoral. Los linfocitos B se activan al reconocer
antígenos específicos a través de sus receptores de células B (BCR), lo que lleva a su diferenciación en
células plasmáticas que producen anticuerpos. Los anticuerpos neutralizan patógenos, opsonizan para
facilitar la fagocitosis, y activan el sistema del complemento.
 Linfocitos T: Son responsables de la respuesta inmune celular y se dividen en dos tipos principales:
 Linfocitos T CD4+ (T helper): Ayudan a activar tanto a los linfocitos B como a los linfocitos T citotóxicos
mediante la secreción de citoquinas.
 Linfocitos T CD8+ (T citotóxicos): Son responsables de la destrucción de células infectadas por virus o
células tumorales al inducir apoptosis mediante la liberación de granzimas y perforinas.

Respuesta Inmune Adaptativa al DENV

Producción de Anticuerpos Neutralizantes: Los linfocitos B se activan y producen anticuerpos neutralizantes
específicos contra las proteínas de la envoltura (E) del DENV. Estos anticuerpos pueden neutralizar el virus al
prevenir su unión e internalización en las células

→ Acción de los Linfocitos T CD8+: Los linfocitos T CD8+ se activan y eliminan las células infectadas a
través de la liberación de perforinas y granzimas o mediante la inducción de apoptosis mediada por
Fas/FasL.
→ Acción de los Linfocitos T CD4+: Los linfocitos T CD4+ liberan citoquinas como el IFN-γ, que amplifican la
respuesta inmune y activan macrófagos y linfocitos B.

1.4 Aumento de la Permeabilidad Vascular y Fuga Plasmática

La producción excesiva de citoquinas como TNF-α, IFN-γ e IL-10, ILA-6 puede provocar disfunción endotelial y un
aumento de la permeabilidad vascular. Este aumento en la permeabilidad puede resultar en fuga plasmática,
una característica clínica clave del dengue grave, como se observa en la fiebre hemorrágica del dengue y el
síndrome de choque por dengue.

Potenciación Dependiente de Anticuerpos (ADE)

Durante una infección secundaria con un serotipo diferente del virus del dengue, los anticuerpos preexistentes
que no son neutralizantes pueden facilitar la entrada del virus en células mononucleares fagocíticas a través de
los receptores Fcγ. Este proceso, aumenta la replicación viral y exacerba la respuesta inflamatoria.

Activación del Complemento

La unión de anticuerpos al virus puede activar la vía clásica del complemento, lo que contribuye a la
inflamación y puede causar daño tisular debido a la formación del complejo de ataque a la membrana.

1.5 Activación del Sistema Coagulación

La activación del sistema de coagulación, junto con la disfunción endotelial y la destrucción de plaquetas, puede
resultar en una coagulopatía de consumo. La disminución de los factores de coagulación y de las plaquetas,
junto con el aumento de la permeabilidad vascular, puede conducir a hemorragias graves.

Trombocitopenia: La trombocitopenia es una característica común del dengue grave y se debe tanto al
aumento de la destrucción de plaquetas como a la supresión de su producción en la médula ósea. Los
complejos inmunes también pueden mediar la destrucción de plaquetas.

1.6 Inmunopatogénesis y Daño Órgano-Específico

Hígado: El hígado es un órgano diana en la infección por dengue, con manifestaciones que varían desde
hepatitis leve hasta insuficiencia hepática aguda. La replicación viral en los hepatocitos y la respuesta inmune
mediada por células T citotóxicas pueden causar necrosis hepatocelular.

Complicaciones Cardíacas, Renales y Nerviosas: El dengue también puede complicarse con miocarditis,
pericarditis y síndrome hepatorrenal, asociados con la respuesta inflamatoria sistémica, el daño endotelial y la
disfunción del sistema nervioso central o encefalitis en casos graves.

1.7 Recuperación y Resolución de la Enfermedad

Respuesta Inmune Reguladora: Durante la fase de recuperación, hay una resolución gradual de la tormenta de
citoquinas y una restauración de la integridad vascular. La respuesta inmune reguladora, que incluye células T
reguladoras y citoquinas antiinflamatorias como IL-10, desempeña un papel crucial en la finalización del proceso
inflamatorio

Manifestaciones clínicas
Dengue sin signos de alarma
Son síntomas parecidos a los de una gripe
 Fiebre: Puede ser alta y persistente.
 Dolor de cabeza: A menudo intenso, especialmente detrás
de los ojos.
 Dolor muscular y articular: Puede ser muy fuerte y
afectar a todo el cuerpo.
 Erupción cutánea: Puede ser de tipo maculopapular y
aparecer después de la fiebre.
 Náuseas y vómitos: Pueden ser frecuentes.
 Dolor abdominal: Puede ser leve o moderado.
 Otros: Insomnio, falta de apetito, prurito.

Dengue Grave
La valoración de signos y síntomas en pacientes con dengue grave
es esencial para identificar complicaciones críticas y proporcionar
un tratamiento adecuado y oportuno.
 Síndrome de Choque por Dengue:
o Hipotensión, taquicardia, hipotermia, oliguria, alteraciones del estado de conciencia.
 Hemorragias Graves:
o Sangrado de mucosas, hematomas, petequias, equimosis, hematemesis, melena,
sangrado en heridas o sitios de punción
 Daño Orgánico Severo:
o Insuficiencia hepática aguda: Ictericia.
o Afectación neurológica: Convulsiones, encefalopatía, alteración del estado de conciencia
o Miocarditis: Dolor torácico, disnea, arritmias cardíacas
o Insuficiencia renal aguda: Oliguria/anuria persistente, elevación de creatinina y BUN
(nitrógeno ureico en sangre)
 Fuga de Plasma:
o Derrame pleural, ascitis, edema generalizado, hemoconcentración.
 Síntomas Asociados a Complicaciones Metabólicas:
o Acidosis metabólica: Fatiga, taquipnea, confusión
o Hipoglucemia: Sudoración, palidez, desorientación
 Dolor Abdominal Severo y Persistente: Asociado con la distensión de los órganos debido a la
fuga de plasma o complicaciones como la pancreatitis.
 Vómitos Persistentes:
o Vomitar repetidamente puede ser un signo de complicaciones graves y requiere atención
inmediata.
El reconocimiento temprano y la monitorización continua de estos signos y síntomas permiten una
intervención adecuada, lo que es crucial para mejorar los resultados en pacientes con dengue grave.
Diagnostico
El diagnóstico del dengue se realiza principalmente a través de pruebas de laboratorio en sangre,
como RT-PCR o NS1 para detectar el virus en la fase aguda, y pruebas serológicas (IgM e IgG) para
identificar anticuerpos en etapas posteriores. También se puede confirmar mediante la detección de
material genético o antígenos del virus en sangre.
Pruebas de laboratorio:
 RT-PCR o NS1 (en fase aguda, primeros 4-5 días): Estas pruebas detectan el material genético o
el antígeno NS1 del virus en la sangre.
 Pruebas serológicas (IgM e IgG, a partir del día 5): Detectan anticuerpos específicos contra el
virus en la sangre, indicando una infección previa o actual.
 Pruebas rápidas: También se pueden utilizar pruebas rápidas que detectan el antígeno NS1 y
los anticuerpos IgM e IgG en suero o plasma.

Tratamiento
Dengue no grave. En el paciente con dengue no grave se recomienda:
 Educar al paciente para que no se automedique.
 Iniciar la hidratación oral con vida suero oral.
 Iniciar el control térmico con medios físicos.
 En caso necesario, administrar paracetamol.
 No emplear ácido acetil salicílico, metamizol ni antiinflamatorios no esteroideos.
 Evitar la administración intramuscular de medicamentos.
 Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales, que pueden complicar el cuadro
clínico.
Dengue con datos de alarma
1. Manejo de líquidos
El primer paso en el manejo del paciente con choque por dengue es colocar dos líneas de acceso para
administración parenteral de líquidos: una línea para el reemplazo de líquidos perdidos por fuga
plasmática, y otra para administrar líquidos de sostén.
La vía de reemplazo de líquidos perdidos se utilizará para administrar soluciones cristaloides (cloruro
de sodio al 0.9% o Ringer-Hartmann), 10 a 20 ml/kg de peso en 30 a 60 minutos.
Recomendaciones para el manejo de líquidos, en pacientes con choque o cuando el hematocrito
aumente a más de 20% del valor basal o para la edad del paciente.
→ Administrar soluciones cristaloides (solución con cloruro de sodio al 0.9% o solución de Ringer-
Hartmann) a dosis de 10 a 20 ml por kg/peso corporal (adultos), en infusión para 30 a 60
minutos.
→ Si no hay mejoría, considerar una segunda carga con solución salina normal.
→ Después de una tercera carga, además de soluciones cristaloides se recomienda valorar
soluciones coloides o hemoderivados, dependiendo de los cambios que se observen en el
hematocrito (aumento o disminución).
→ Debe valorarse cuidadosamente la condición hemodinámica en cada etapa de manejo, con el
fin de evitar una hidratación insuficiente o una sobrecarga de líquidos, considerando en el
monitoreo, al menos: frecuencia cardiaca, características del pulso, presión arterial, color de la
piel, temperatura y tiempo de llenado capilar.
En el manejo de la línea de aporte de líquidos de sostén, considerar el uso de soluciones mixtas
(glucosa al 5% y salina medio normal) y potasio suplementario, de acuerdo con la evolución clínica y
el monitoreo de laboratorio.

Influencia del dengue en el pronóstico materno y perinatal

Todos los serotipos del dengue aumentan la producción de quimiocinas proinflamatorias, promueven
la trombocitopenia y aumentan la permeabilidad vascular, fenómenos fisiopatológicos responsables
de diversos problemas de salud materna.
Debido a la permeabilidad vascular comprometida, existe un mayor riesgo de shock, trombocitopenia
y fenómenos hemorrágicos, agravados por el aumento de quimiocinas proinflamatorias. La literatura
ha demostrado que las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de progresión a formas más
graves de la enfermedad y muerte.
En Brasil, una evaluación retrospectiva mostró que la tasa de muertes maternas por dengue entre 2007-2015
fue cuatro veces mayor entre las embarazadas con dengue, con peor pronóstico cuando ocurrió en el tercer
trimestre del embarazo. ( 9 ) Otra evaluación de la mortalidad materna por dengue entre 2007 y 2012 mostró un
aumento de esta tasa en valores estadísticamente significativos al comparar los primeros 10 días de la
enfermedad con las muertes ocurridas después de los 10 días, lo que indica que las mujeres en el ciclo
embarazo-puerperal necesitan cuidados y atención diferenciada en la fase aguda de la enfermedad. ( 10 , 28 ) Al
comparar la mortalidad materna por dengue en una evaluación prospectiva de 40 embarazadas en la India, se
encontraron altas tasas de hemorragia posparto, lesión renal aguda, insuficiencia hepática, shock y muerte
materna en el período puerperal. ( 29 )

Las adaptaciones fisiológicas del embarazo, como la hipotensión y la taquicardia, pueden dificultar la
identificación adecuada y temprana de las manifestaciones clínicas del dengue y retrasar el
diagnóstico.
El aumento de la permeabilidad capilar en las embarazadas es una adaptación funcional, pero se
exacerba claramente en el dengue. Este hecho advierte del mayor riesgo de que las mujeres
embarazadas y puérperas con dengue presenten edema pulmonar agudo cuando se incluyen en un
régimen de hiperhidratación, que forma parte del tratamiento de la enfermedad. Se requiere especial
atención a las hemorragias, realizando un diagnóstico diferencial entre las derivadas del dengue y las
asociadas a complicaciones obstétricas. ( 30 )
El pronóstico gestacional y perinatal en mujeres embarazadas con dengue también puede verse
comprometido y tiene una asociación directa con la edad gestacional (peor en el tercer trimestre), la
intensidad de la enfermedad y sus complicaciones. La producción de citocinas proinflamatorias puede
estimular el útero, ya que además de aumentar la permeabilidad capilar sistémica y los cambios
placentarios, tiene el potencial de causar aborto, prematuridad, restricción del crecimiento fetal,
muerte fetal y transmisión vertical del DENV. ( 11 , 34 - 37 ) Los cambios estructurales locales en la
placenta incluyen edema del estroma velloso, nódulos sincitiales y corangiosis, que pueden perjudicar
los intercambios maternos y fetales que ocurren en estas vellosidades, además de facilitar la
transmisión vertical del virus. ( 38 ) Se observaron altas tasas de aborto espontáneo, prematuridad,
bajo peso al nacer y muerte fetal y neonatal en una evaluación prospectiva de 40 mujeres
embarazadas indias con dengue. ( 29 )
Aunque en general la transmisión vertical del DENV es un evento infrecuente, ( 39 - 41 ) cuando ocurre es
necesario un diagnóstico oportuno, brindando una intervención adecuada y rápida al recién
nacido. ( 20 , 42 ) Según Arragain et al. (2017), ( 43 ) la transmisión vertical del DENV es más común
cuando el período de viremia materna está cercano al nacimiento, y la evolución postnatal de estos
recién nacidos presenta altas tasas de morbilidad.