CONVENIO ENTRE EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS

FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO DE SALUD - FISSAL Y EL

GOBIERNO REGIONAL DE AMAZONAS PARA EL
FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS A SUS
ASEGURADOS
2025 - 2027

M.C. MIRANDA CABANILLAS YAJAIRA

UDR BAGUA
AREA PRESTACIONAL
 I nivel de atención
22.2. Pago Per Cápita: Este pago cubre las prestaciones de salud de tipo promocionales,
preventivas, recuperativas

22.3. Pago por Prestaciones de Salud

a)Prestaciones recuperativas realizadas por médicos especialistas con RNE :

*médico especialista
b)Prestaciones asociadas a los diagnósticos de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus
* médico
* nutricionista
c) Prestaciones relacionadas al tamizaje en enfermedades neoplásicas :
( Ca. Cuello uterino, Ca. Mama, Ca. próstata y Ca. Colorrectal)
* profesionales de la salud
d)Prestaciones de cuidados paliativos por profesional en domicilio:
* profesionales de la salud
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
a) FIRMADA POR MÉDICO ESPECIALISTA CON RNE
00004922 25 00000001 ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL
X AMBULATORIA
X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

UBILLUZ OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS RAFAEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO
X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
33456589 58
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 1 2 2 0 0 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADTICOIODNOASLL(OESS) CÓDIGOS DE
DÍA MES AÑO PRESTACIONES DE INGRESO

0 6 0 1 2 0 2 5
14 : 40 056 RECUPERATIVAS
DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN Se marca:
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. PAT. SR IPV OTRA VACUNA
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL HVB PENTAVAL
NOR.
NACER PRESUNTIVO,
TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS DEFINITIVO O
GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
GRUPO DE RIESGO
CONTROL PUERP (N°)
[Link]
DOSAJE DE DEPURACION DE
HVB
R E PE T IT IV O
PRIV AD O LI BE RT A D 5 . F [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA P X D R A04.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42858056 LUIS GONZALES HUAMAN 75892
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA N° RNE 45823 EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 10 10 1 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
b)DX. DIABETES MELLITUS
00004922 25 00000002 FIRMADA POR MÉDICO ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 130/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB R E P E T I T IV O
POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN P XD R E10.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000002
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 30 30 1 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
ANEXO 22: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS Y SUS RESPECTIVOS CONDIGO CIE-10
A CONSIDERAR PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
b) DX. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
00004922 25 00000003 FIRMADA POR MÉDICO ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN Se marca:
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 130/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB R E P E T I T IV O
POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) P XD R I10.X D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000003
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 30 30 1 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
ANEXO 22: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS Y SUS RESPECTIVOS CONDIGO CIE-10
A CONSIDERAR PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
b) DX. HIPERTENSIÓN ARTERIAL O DIABETES MELLITUS
00004922 25 00000013 FIRMADA POR NUTRICIONISTA ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 14 : 40 906 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 130/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL HVB PENTAVAL
NACER NOR.
LISTADO DE
TAMIZADJIEADGENPÓASTTOICLOOSGDÍAESL CARNÓENXOICAS
GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°)
[Link]
22DDOESALJECDOENVENIO DEPURACION DE
HVB
PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
R E P E T I T IV O
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) P XD R I10.X D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45789866 JOEL GOMEZ TORESS 69857
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000013
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

99403.01 Consejería Nutricional y Alimentación Saludable 1 1 1

99209 Atención en Nutrición 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO c) DETECCION PRECOZ DE CÀNCER DE PROSTATA
00004922 25 00000004 (PSA)
50 - 75 AÑOS ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
AUGUSTO
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 023 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
Se marca: SEPELIO
ATENCIÓN Alta o citado
DIRECTA X NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 130/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO D E F IN I T IV O
GRUPODE RIE SG O HV B : 1 . TR ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PRÓSTATA P XD R Z12.5 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000004
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
ó 84154 - Dosaje de E, UN DIENTE TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL
Antígeno SIMPL
prostático OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓNesYpDeRcíEfNicAoJElibDrEeABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
c) DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CERVICO UTERINO
00004922 25 00000005 25 a 65 años ( I-1, I-2, I-3, I-4)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456590 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GOMEZ OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUZ
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 024 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/60 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO D E F I N I T IV O
GRUPODE RI ES G O HV B : 1 . TR ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO P XD R Z12.4 D R

2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42857641 GINA PERALTA GARCÍA 66271
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000005
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
ó TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE,88141.01
UN DIENTE
( IVAA) OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIÓMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO S5IM89P9L9E.D0E1 C( UTEoRmPaOdEeXTmRAuÑesOtrDaEdTeEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
secreción vaginal para VPH )
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

88150.01 Toma de muestra PAPANICOLAOU 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO c) DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA (MAMOGRAFÍA)
00004922 25 00000005 20 - 120A ( I-1, I-2, I-3, I-4)

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456590 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GOMEZ OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUZ
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 11 : 40 025 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPOD E R IES G O H V B: 1 . T RABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°)
DOSAJE DE DEPURACION DE GRUPO DE RIESGO D E F I N IT IV O
PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL) (ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE MAMA P XD R Z12.3 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42857641 GINA PERALTA GARCÍA 66271
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000005
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
NOMBRE FF PRES ENTR Dx FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
SISMED SISMED
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706
(HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340
MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005
INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
87177 EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO

00725 AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO) 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)
SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml
POTASICA)
00750 AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL HEMATOCRITO
POTASICA) TAB 500mg + 125mg 04387 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO INY 20mg/ml x 1,8ml 85014

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592
VDRL, RPR, ART)
18158 CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON INY 1g 18064 NAPROXENO SODICO TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA
DILUYENTE
01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10mg/ml x 1ml 05297 PARACETAMOL JBE 120mg/5ml x 120ml 72100
INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700
DE IMAGEN
INY ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO 50mg x 5ml 02922 SIMETICONA SUS 80mg/ml x 15ml 76805
IMAGEN
TAB ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA 100mg 05873 SODIO CLORURO INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856
DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA
03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
TAB SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE UNI N° 23 G X 1/2"
03595 FLUCONAZOL 150mg S0001 SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
(CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES)
SUS 50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g UNI N° 25 G X 5 /8"
03703 FURAZOLIDONA 06111 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE
OFT
03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"

COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
ANT.
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 D2331 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"
ÓRGANOS DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES).
99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
UNI
PARA ADULTO
CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

99386.03 EXAMEN CLINICO DE MAMAS 1 1 1

77057 MAMOGRAFIA DE TAMIZAJE BILATERAL 1 1 1

Se registra si
cuentan con
mamógrafo

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento DNI O CE DEL REPRESENTANTE
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
APODERADO: Huella Digital del Asegurado o del Representante
NOMBRES Y APELLIDOS:
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
c) PESQUISA PARA TUMOR DE INTESTINO
00004922 25 00000006
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456590 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GOMEZ OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUZ
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 16 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 165 P.A. (mmHg) 90/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPOD E R IE SG O H V B: 1 . T RABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE
GRUPO DE RIESGO D E F I N IT IV O
PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL INTESTINO P XD R Z12.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42857641 GINA PERALTA GARCÍA 66271
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000006
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

82270 SANGRE OCULTA EN HECES ( PRUEBA DE GUAYACOL) 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO c) DETECCION PRECOZ DE CÀNCER DE PROSTATA (PSA) Ó
00004922 25 00000007 PESQUISA PARA TUMOR DE INTESTINO Ó DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER
DE MAMA (MAMOGRAFÍA)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
AUGUSTO
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 7 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 071 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Se marca: citado NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

DOSAJE DE DEPURACION DE
GRUPO DE RIESGO D E F I N I T IV O
GRUPODE RI ES G O HV B : 1 . TR ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
CONTROL PUERP (N°)
[Link] HVB
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PRÓSTATA P XD R Z12.5 D R

2 Ó P D R D R

3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL INTESTINO P

XD R Z12.1 D R

4 Ó P D R D R

5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE MAMA P

XD R Z12.3 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

48859636 LUIS GOMEZ GUERRERO 72896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000007
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓóN8Y4D1R5E4N-ADJEosDaEjeABdSeCESOS SIMPLES O ÚNICOS
Antígeno prostático
CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓNeYsRpEeTcIíRfiOcoSIlMibPrLeE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1 1

Ó
82270 SANGRE OCULTA EN HECES ( PRUEBA DE GUAYACOL) 1 1 1
Ó
77057 MAMOGRAFIA DE TAMIZAJE BILATERAL 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
d) Cuidados paliativos en domicilio
00004922 25 00000008 0 - 120 a ( I-1, I-2, I-3 y I-4 )
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ GALLO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456590 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RITUAY OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROBERTO
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 6 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 11 : 40 908 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X No se marca
destino NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS DGeRUfiPnOiDtEivRIoESGoO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
DOSAJE DE DEPURACION DE GRUPO DE RIESGO
CONTROL PUERP (N°) [Link] HVB
rePpRIeVAtDitOivLIoBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 ATENCIÓN PALIATIVA P XD R Z51.5 D R

2 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES CON FIBROSIS P

XD R J84.1 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

48859636 LUIS GOMEZ GUERRERO 72896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000008
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO Siempre al 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
Dx 1
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

08140 OXIGENO 1000 LT 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 II nivel de atención con población adscrita

[Link] Per Cápita: Este pago cubre las prestaciones de salud de tipo promocionales,
preventivas, recuperativas
Prestaciones recuperativas (Diagnósticos del ANEXO 21)

22.4. Pago por Prestaciones de Salud

* Diagnósticos que no estan en el ANEXO 21

ANEXO 21: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS CON COBERTURA POR MECANISMO DE PAGO PER
CÁPITA
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
MECANISMO DE PAGO PER CAPITA EN IPRESS NIVEL II CON POBLACIÓN ADSCRITA
Prestaciones recuperativas (Diagnósticos del ANEXO 21 del convenio)
 II nivel de atención sin poblacion adscrita

23.1. Pago por Prestaciones de Salud

Las prestaciones recuperativas, de rehabilitación y paliativas , incluye el pago de los productos

farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios, así como el pago por procedimiento médico sanitario, según se indica en
el tarifario de CPMS de LAS IAFAS.
 INDICADORES PRESTACIONALES
Código Nombre del Indicador AMBITO META FUENTE

Sistema de Información
Porcentaje de contactos menores de 5 años de edad que
IP01 NIVEL I 60% Gerencial de Tuberculosis
culminan Terapia Preventiva para Tuberculosis
(SIGTB). Periodo: enero a
abril 2025
Porcentaje de atendidos con diagnóstico de Diabetes
IP02 Mellitus con medición de Hemoglobina Glicosilada NIVEL II 30% Base de datos del SIS.
(HBA1c) Periodo: enero a junio 2025
Porcentaje de atendidos con diagnóstico de Diabetes
IP03 Mellitus con medición de Micro albuminuria y creatinina NIVEL II 30% Base de datos del SIS.
sérica Periodo: enero a junio 2025

Porcentaje de atendidos con diagnóstico de Hipertensión Base de datos del SIS.

IP04 NIVEL I 50%
Arterial que han alcanzado la meta terapéutica Periodo: enero a junio 2025
 IPRESS NIVEL I

Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP),

a través de la Dirección de Prevención y Control de la Tuberculosis.
 IPRESS NIVEL II

PARA CUMPLIR EL INDICADOR : AL MENOS 1 VEZ

Resolución Ministerial N.° 114-2024-MINSA
Vigilancia epidemiologica: trimestral
Seguimiento: 2 veces al año

ANEXO 22: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS Y SUS RESPECTIVOS CONDIGO CIE-10

A CONSIDERAR PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
IP 2. DIABETES MELLITUS CON MEDICIÓN DE
00004838 25 00000001 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004838 HOSPITAL VIRGEN DE FÁTIMA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN Se marca:
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER
LISTADO DE
TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS
DIAGNÓSTICOS DEL ANEXO CRÓNICAS
GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°)
[Link] 22 DEL CONDVOSEANJEIODE DEPURACION DE
HVB
PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
R E P E T I T IV O
ALBUMINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN P XD R E10.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004838 25 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

83036 hemoglobina glicosilada 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
IP 2. DIABETES MELLITUS CON MEDICIÓN DE
00004838 25 00000002 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004838 HOSPITAL VIRGEN DE FÁTIMA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 071 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Se marca: citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

LISTTAADMOIDZAEJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS D EF I N I TIV O O

GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
GRUPO DE RIESGO
CONTROL PUERP (N°) DIAGNÓSTICOS DEL DOSAJE DE DEPURACION DE PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB R E P E T I T IV O
POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA
(mg/A dLN) EXO22 DEL CONVENIO
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN P X D R E10.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

48859636 LUIS GOMEZ GUERRERO 72896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004838 25 00000002
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

83036 hemoglobina glicosilada 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 IPRESS NIVEL II

PARA CUMPLIR EL INDICADOR : AL MENOS 1 VEZ

Resolución Ministerial N.° 114-2024-MINSA
Al momento del diagnostico definitivo
luego: 1 vez al año

ANEXO 22: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS Y SUS RESPECTIVOS CONDIGO CIE-10

A CONSIDERAR PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
IP 3. DIABETES MELLITUS CON MEDICIÓN DE
00004838 25 00000003 MICROALBUMINURIA Y CREATININA SÉRICA
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004838 HOSPITAL VIRGEN DE FÁTIMA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
Se marca:
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

LISTADOTDAEMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°)
DIAGNÓSTICOS DEL ANEXO DOSAJE DE DEPURACION DE PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] S IL AD A
2 2 D E L CONVENIO ALBUMINA EN ORINA HVB R E P E T I T IV O
POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
CREATININA
(mg/dL) (mL/min)
(ug/mL)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN P XD R E10.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004838 25 00000003
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

82043 Dosaje de Albúmina en orina, microalbúmina, cuantitativa 1 1 1

ó
82044 Dosaje de albúmina en orina, microalbúmina semicuantitativa ( tira reactiva)
82565 Dosaje de creatinina en sangre 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
IP 2. DIABETES MELLITUS CON MEDICIÓN DE
00004922 25 00000022 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 071 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER
LISTADO DME IZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS
DIAGNÓSTICOSTA
DEL ANEXO D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
DOSAJE DE DEPURACION DE GRUPO DE RIESGO
CONTROL PUERP (N°) PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
HB.GLICO2S2ILADDEAL CONVENIO CREATININA HVB R E P E T I T IV O
POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA
(mg/dL) (mL/min)
(ug/mL)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN P XD R E10.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

48859636 LUIS GOMEZ GUERRERO 72896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000022
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

82043 Dosaje de Albúmina en orina, microalbúmina, cuantitativa 1 1 1

ó
82044 Dosaje de albúmina en orina, microalbúmina semicuantitativa ( tira reactiva)
82565 Dosaje de creatinina en sangre 1 1 1

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 IPRESS NIVEL I

PARA CUMPLIR EL INDICADOR : AL MENOS 1 VEZ PA<140/90

Resolución Ministerial N.° 031-2015-MINSA
Paciente controlado : se realiza el control mensual
por 6 meses, al menos 4 de los 6 controles debe
estar en el rango

ANEXO 22: LISTADO DE DIAGNÓSTICOS Y SUS RESPECTIVOS CONDIGO CIE-10

A CONSIDERAR PARA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
El contenido se puede apreciar en la página web del SIS en el siguiente enlace:
[Link]
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
IP.4 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUE
00004922 25 00000003 HAN ALCANZADO LA META TERAPÉUTICA
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 10 : 40 056 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
Se marca:
ATENCIÓN
DIRECTA X Alta o citado
NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.

OBLIGATSOERRIOEFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS PA<N14O0M/B9R0EmDmE LHAgIPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 130/80 IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TALMISTIZAADJEODDEEPATOLOGÍAS CRÓNICAS
GRUPO DE RIESGO
D EF I N I TIV O O
GRUPO DE R IE SG O H V B : 1. TRA BAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DIAGNÓSTICOS DELDAONSAEJXEODE DEPURACION DE PRIV A DO L IBE R T AD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB R E P E T I T IV O
22 DEL CONAVLBEUNMIOINA EN ORINA CREATININA POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) P XD R I10.X D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43857641 MARITZA GOMEZ GUERRERO 72589
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante
 FORMATO DE ATENCIÓN N°

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

00004922 25 00000003
PRODUCTOS FARMACEUTICOS/MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN/LABORATORIO
CÓDIGO CONCENTRACIÓN CÓD. NOMBRE CONCENTRACIÓN LABORATORIO
SISMED NOMBRE FF PRES ENTR Dx SISMED FF PRES ENTR Dx CÓDIGO IND EJE Dx RES
ANTICUERPO CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 500 µg (0.5mg) 03706 FURAZOLIDONA SUS 50mg/5ml x 60ml 86706 (HBsAB)
00111 ACICLOVIR UNG-OFT 3 g/100g (3%) x 3.5g 03710 FUROSEMIDA INY 10mg/ml x 2ml 82247 DOSAJE DE BILIRRUBINA; TOTAL
DOSAJE CUANTITATIVO DE CALCIO EN ORINA, MUESTRA CON TIEMPO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 82340 MEDIDO
08008 AGUA PARA INYECCIÓN INY 5ml 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80mg/ml x 2ml 82565 DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
CULTIVO DE BACILOS DE TUBÉRCULO O CUALQUIER OTRO BACILO ÁCIDO-
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 87116
RESISTENTE
ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5ml x 20ml 03979 HIDROXOCOBALAMINA INY 1mg/ml x 1ml 81005 INMUNOANÁLISIS
18091 ALUM. HIDROX - Mg HIDRÓXIDO SUS 400+400 mg/5ml x 150ml 03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1g/100g(1%) x 20g 1
EXAMEN DE FROTIS DIRECTO Y DE CONCENTRACION PARA IDENTIFICACIÓN
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50mg/ml x 20ml 87177 2
DE HUEVOS Y PARÁSITOS
00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100mg/5ml x 60ml 3
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400mg 86900 TIPIFICACION DE SANGRE; ABO
AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 250mg + 62.5mg/5ml x 60ml KETAMINA (COMO CLORHIDRATO)
00725 POTASICA) SUS 04187 INY 50mg/ml x 10ml 86901 TIPIFICACION DE SANGRE; RH (D)

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO (COMO SAL 500mg + 125mg LIDOCAÍNA CLORHIDRATO

00750 POTASICA) TAB 04387 INY 20mg/ml x 1,8ml 85014 HEMATOCRITO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04394 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20mg + 10ug/ml x 1,8ml 85018 HEMOGLOBINA
RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO AUTOMATIZADO (HEMOGLOBINA,
00939 AZITROMICINA SUS 200mg/5ml x 60ml 04390 LIDOCAÍNA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2g/100ml(2%) x 20ml 85027
HEMATOCRITO, ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS)
01029 BENCILPENICILINA PROCAÍNICA INY 1 000 000 UI 04514 LORATADINA TAB 10mg 86703 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV 1-2
18291 BENCILPEN. PROC. CON DILUYENTE INY 1 000 000 UI 04511 LORATADINA JBE 5mg/5ml x 60ml 84520 NITROGENO UREICO; CUANTITATIVO
01032 BENCILPENICILINA SÓDICA INY 1 000 000 UI 04291 LACTULOSA SOL 3.33g/5ml x 180ml 81100 ANÁLISIS DE ORINA POR TIRA REACTIVA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA INY 1 200 000 UI 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 82948 DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, TIRA REACTIVA
18153 BENZAT. BENCILPENI. CON DILUYENTE INY 1 200 000 UI 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 30ml 80076 PERFIL DE LA FUNCION HEPÁTICA
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100ml (25%) x 120ml 04586 MEBENDAZOL TAB 500mg 86140 PROTEÍNA C REACTIVA
PROTEÍNAS TOTALES, EXCEPTO REFRACTOMETRÍA, SUERO, PLASMA O
01205 BETAMETASONA COMO DIPROPIONATO CRM 50mg/100g (0.05%) x 20g 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml 84155
SANGRE TOTAL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5ml x 150ml 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1g x 2ml 84450 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA (AST) (SGOT)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 125g (Equi. a 500mg de Calcio) 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 30 30 1 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5mg/ml x 2ml 87178 TEST DE GRAHAM
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 85002 TIEMPO DE SANGRÍA

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE SIFILIS; ANTICUERPO NO TREPONÉMICO; CUALITATIVO (P EJ
01684 CEFTRIAXONA SÓDICA INY 1g 18065 NAPROXENO SÓDICO TAB 550mg 86592 VDRL, RPR, ART)
CEFTRIAXONA SÓDICA (COMO SAL SODICA) CON 1g NAPROXENO SODICO
18158 DILUYENTE INY 18064 TAB 275mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION DE ERITROCITOS; NO AUTOMATIZADA

01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOÍNA TAB 100mg 82465 DOSAJE DE COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMPLETA O SUERO

01841 CIPROFLOXACINO SOL-OFT 3 mg/ml (0.3%) x 5ml 05101 NITROFURANTOÍNA SUS 25mg/5ml x 60ml DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg CÓDIGO RADIOLOGIA SIN CONTRASTE IND EJE Dx RES
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) INY 600 mg x 4ml 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SÓDICA) INY 40 mg 73090 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO CADA LADO, 2 INCIDENCIA

01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 gr (0,05%) x 25g 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, MÍNIMO DE 2 INCIDENCIAS

02003 CLONAZEPAM TAB 500µg (0,5mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/ml x 2ml 73520 EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, BILATERAL, MÍNIMO DE DOS VISTAS

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05253 OXITOCINA INY 10UI x 1ml 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA, COMPLETO

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 120ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; 2 INCIDENCIAS

10mg/ml x 1ml PARACETAMOL EXAMEN RADIOLÓGICO, COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA; 2 O 3

02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 05297 JBE 120mg/5ml x 120ml 72100 INCIDENCIAS
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2mg/5ml x 60ml 05281 PARACETAMOL SOL 100mg/ml x 10ml 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO, COSTILLAS, UNILATERAL; 2 INCIDENCIAS

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100g (1%) x 20g 05590 PREDNISONA TAB 50mg 70250 EXAMEN RADIOLÓGICO, CRÁNEO; MENOS DE 4 INCIDENCIAS

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05586 PREDNISONA JBE 5mg/5ml x 120ml 73120 EXAMEN RADIOLÓGICO, MANO; DOS INCIDENCIAS

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1g/100ml (1%) x 20ml 05588 PREDNISONA TAB 20mg 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; 2 INCIDENCIAS

02654 DEXAMETASONA TAB 500µg (0,5mg) 05589 PREDNISONA TAB 5mg 73550 EXAMEN RADIOLÓGICO DE FÉMUR, 2 INCIDENCIAS
EXAMEN RADIOLÓGICO, PELVIS; INCIDENCIA ANTEROPOSTERIOR, 1 O 2
02642 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INY 4mg/2ml x 2ml 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300mg 72170
INCIDENCIAS
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15mg/5ml x 120ml 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25mg/ml x 2ml 73590 EXAMEN RADIOLÓGICO, TIBIA Y PERONÉ, 2 VISTAS

02788 DICLOFENACO SÓDICO INY 25 mg/ml x 3ml 05660 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 150mg 73560 EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, 1 O 2 INCIDENCIAS

02836 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 500mg 08153 RETINOL TAB 200 000 UI 73600 EXAMEN RADIOLÓGICO, TOBILLO; 2 INCIDENCIAS

02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) SUS 250mg/5ml x 60ml 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS x 200DOSIS 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE TÓRAX; INCIDENCIA FRONTAL

02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SÓDICA) TAB 250mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg CÓDIGO ECOGRAFIA IND EJE Dx RES
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN
02891 DIMENHIDRATO TAB 50 mg 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5g/L 76700 DE IMAGEN
50mg x 5ml SIMETICONA ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA
02884 DIMENHIDRATO INY 02922 SUS 80mg/ml x 15ml 76805 IMAGEN
100mg SODIO CLORURO ECOGRAFÍA PÉLVICA (NO OBSTÉTRICA), TIEMPO REAL CON
03018 DOXICICLINA TAB 05873 INY 900mg/100ml (0.9%) x 1L 76856 DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES; COMPLETA

03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CMR 1g/100g(1%) x 50g DISPOSITIVOS MEDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 800mg + 160 mg CÓDIGO NOMBRE PR CARACT. PRES ENTR Dx
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20mg/ml x 1ml 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA SUS 200mg + 40mg/5ml x 60ml 15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 30 G X 1"
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0,5ml x 0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIMA TAB 400mg+80mg 24072 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI N° 27 G X 1 5/8"
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS 30ug+150ug x 21 tab + 7 tab SIN EFEC 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg de Fe/5ml x 180ml 10149 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 20 G X 1 1/2"
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 03552 SULFATO FERROSO TAB 300mg (Equiv. 60mg Hierro) 10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2"
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1ml 03513 SULFATO FERROSO + AC. FÓLICO (Equiv. de Hierr TAB 400ug + 60mg Fe 10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1"
150mg SUPLEMENT CON MICRONUTRIENTE
03595 FLUCONAZOL TAB S0001 (CHISPITAS, ESTRELLITAS, SPRINKLES) SB1 10157 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1/2"

50mg/5ml x 120ml TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG- 1g/100g(1%) x 6g

03703 FURAZOLIDONA SUS 06111 OFT 10158 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 25 G X 5 /8"

03708 FURAZOLIDONA TAB 100mg 06239 TRAMADOL CLORHIDRATO TAB 50mg 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/4"
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RES 26609 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 18 G X 1 1/2"
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA, ADMINISTRADA POR 23622 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI N° 20 G X 1 1/2"
90780
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE - POR DIENTE EL MÉDICO O BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA. 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
29065 APLICACIÓN DE YESO DE HOMBRO A MANO (LARGO DEL BRAZO) 90784 INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, INTRAVENOSA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
INYECCIÓN PROFILÁCTICA, DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA; SUBCUTÁNEA O
D1206 APLICACIÓN FLÚOR BARNIZ 90782 16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE PAR Nº 7
INTRAMUSCULAR
D1208 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR GEL 99402.04 ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 7 1/2"
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 59409 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL SOLAMENTE (CON O SIN EPISIOTOMÍA) 16565 GUANTES DESCARTABLE PARA EXAMEN PAR N° 6 1/2"
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA D1110 PROFILAXIS DENTAL 16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 (PAR)
ATENCIÓN PRENATAL RESTAURACIÓN FOTOCURABLE DE UNA SUPERF. CON RESINA EN PZAS DENT.
59401 D2330 ANT. 16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. UNI N° 7 1/2" (PAR)
CATETERISMO VENOSO PARA TOMA SELECTIVA DE MUESTRAS DE SANGRE DE DISTINTOS RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS
36500 ÓRGANOS D2331 DENTARIAS ANTERIORES (PRIMARIAS O PERMANENTES). 11358 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 ml 20 G X 1 1/2"

99403.01 CONSEJERÍA NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, UNA SUPERFICIE, POST., PERMANENTE 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10ml 21 G X 1 1/2"

99284 CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVAL. Y MANEJO DE UN USUARIO-PRIORIDAD II D2386 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, DOS SUPERFICIES, POST., PERMANENTE 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 ml 21 G X 1 1/2"

D0140 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA 15849 RETIROS DE PUNTOS SIN ANESTESIA 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5ml 21 G X 1 1/2"
15854 CURACIÓN DE HERIDA PRIMARIA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.5CM O MENOS 11374 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1ml 25G X 1"
15880 CURACIÓN HERIDAS GRANDES, MÁS DE 10 CM 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 2.6 CM A 7.5 CM 16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3ml 21G X 1 1/2"
16010 DEBRIDAMIENTO O CURA QUIRÚRGICA DE QUEMADURAS BAJO ANESTESIA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES; 12.6 A 20.0CM 18563 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 10ml
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 18561 JERINGA DESCART. CON CÁNULA UNI 3ml
TRATAMIENTO POR INHALACIÓN CON O SIN PRESIÓN PARA TRATAMIENTO DE
D7176 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE, UN DIENTE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS O PARA ESTIMULACIÓN DE ESPUTO 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCART. UNI
94640
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS SIMPLES O ÚNICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS (PEJ CON GENERADOR DE AEROSOL, NEBULIZADOR, 08054 PRESERVATIVO SIN MONOXINOL UNI
INHALADOR DOSIFICADO, O DISPOSITIVO DE PRESIÓN INTERMITENTE POSITIVA)
10120 INCISIÓN Y RETIRO SIMPLE DE CUERPO EXTRAÑO DE TEJIDO SUBCUTÁNEO 22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
D1330 INSTRUCCIÓN HIGIENE ORAL (IHO) 29200 VENDAJE; TÓRAX 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO UNI
PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 22675 PARA ADULTO UNI

CÓDIGO NOMBRE CARACT. IND/ PRES EJE/ENTR Dx RES N° TICKET PO 15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO: MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR APODERADO CON DNI:

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

APODERADO:
Firma y Sello del Responsable de UPSS de apoyo diagnóstico (Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS:
y/o Farmacia y/o Laboratorio o el que corresponda)
DNI O CE DEL REPRESENTANTE
Huella Digital del Asegurado o del Representante
 PARA CUMPLIR EL INCENTIVO EPSILON : 2 ATENCIONES ( BIMESTRAL)
ENERO - AGOSTO 2025
META : 80%

El responsable de realizar la visita domiciliaria es el personal de salud no médico,

que haya recibido una inducción o capacitación para el seguimiento de paciente en
DP.
 Minisnterio
PERÚ de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
INCENTIVO ÉPSILON - ERC-5 EN DIÁLISIS PERITONEAL CON
00004922 25 00000013 SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004922 CENTRO DE SALUD PEDRO RUIZ
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE AISPED INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENIPRESS NOMBRE DE LA IPRESS
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

AISPED EMERGENCIA

DEL ASEGURADO/ USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
DIRESA/
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO INSTITUCIÓN
OTROS

2 33456589 010 2 33456589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LLANOS OBLITAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEONEL
SEXO FECHA DÍA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO 33456589 58
FEMENINO
SALUD MATERNA DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO
2 0 0 4 1 9 8 0 DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUÉRPERA FECHA DE FALLECIMIENTO DNI/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. COD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DÍA MES AÑO 060 DE INGRESO

0 8 0 1 2 0 2 5 14 : 40 075 DE ALTA

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X No se marca
destino NATIMUERTO ÓBITO OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/ USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINIS.
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE/ CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) IMC (Kg/m2) [Link] (cm) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE/ RN/ NIÑO/ ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID. ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP O COMPLETAS PARA LA EDAD

EDAD GEST.
PREMATURO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
(410)
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
CORTE TARDÍO DE CORDÓN (2 A 3 CONGENITA/ CONSEJERIA TAMIZAJE DE
PARTO VERTICAL
MIN) SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
NACER

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS

GRUPO DE RIESGO
R E P E T I T IV O
GRUPO DE R IES G O H VB : 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL PUERP (N°) DOSAJE DE DEPURACION DE PRIVADO LIBERTAD 5. [Link]. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
[Link] HVB POLITRANSFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES.
ALBUMINA EN ORINA CREATININA
(mg/dL)
(ug/mL) (mL/min)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE- 10 TIPO DE DX CIE- 10

1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ESTADIO 5 P D

XR N18.5 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45789866 ALEJANDRA TAFUR GONZALES 69857
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA
13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO X
REPRESENTANTE

REPRESENTANTE DEL ASEGURADO:

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI O CE DEL L REPRESENTANTE: Huella Digital del Asegurado o del
Representante