Curso Categorización del paciente en urgencia Relatora Catalina Rosales
(ESI)
MÓDULO II: ESCALA DE ÍNDICE
SEVERO DE EMERGENCIAS (ESI)
ESI I - II
ESI III - V
ESI en Pediatría
Análisis de casos clínicos
Relatora: Catalina Rosales
DEFINICIONES
CATEGORIZACIÓN
Proceso estructurado de evaluación clínica preliminar, que permite clasificar a los pacientes que demandan
atención de urgencia, de modo de priorizar la atención de los más graves. NO por orden de llegada.
DAU
Dato de Atención de Urgencia, formulario que registra los datos de pacientes, diagnósticos, tratamientos,
procedimientos, destino, anotaciones médico legales.
RECURSOS
Son todos aquellos tratamientos (Intravenoso, Intramuscular, Nebulizaciones), interconsultas, exámenes
(laboratorio e imágenes) y/o procedimientos que necesiten realizarse para resolver el problema de salud por el
cual consulta el paciente en urgencia.
INGRESO Y ADMISIÓN
CATEGORIZACIÓN
GRADOS DE
CATEGORIZACIÓN
El objetivo de la clasificación NO es realizar un diagnóstico, sino definir una prioridad clínica para recibir
la primera atención.
ALGORITMO ESI Contiene 4 puntos de decisión: A - B -C -D
Para clasificar al pcte en los cinco niveles de triaje
A ¿El paciente necesita una medida de
reanimación inmediata?
B ¿Se trata de un paciente que no debería esperar?
C ¿Cuántos recursos necesitará este paciente?
D ¿Cuáles son los signos vitales del paciente?
ESI
Se basa en los siguientes puntos claves:
RIESGO VITAL
SITUACION DE ALTO RIESGO
COMPROMISO DE CONCIENCIA
ESCALA DE DOLOR: EVA
NÚMERO DE RECURSOS A UTILIZAR
CONTROL FC, FR Y SATURACIÓN
ALGORITMO ESI Contiene 4 puntos de decisión: A - B -C -D
Para clasificar al pcte en los cinco niveles de triaje
PUNTO DE DECISIÓN A: ¿EL PACIENTE NECESITA UNA MEDIDA DE
REANIMACIÓN INMEDIATA?
Respuesta es SÍ, termina el triage y
se clasifica en ESI I
Respuesta es NO, se debe continuar
con el algoritmo
El objetivo de las medidas de reanimación es asegurar las vías respiratorias, mantener la respiración y la
circulación o abordar un cambio grande en el nivel de conciencia
PREGUNTAS PARA EL PUNTO DE DECISIÓN A
¿El paciente tiene vías respiratorias permeables? ¿El paciente tiene pulso? ¿El paciente respira?
¿El enfermero está preocupado por la capacidad del paciente de enviar oxígeno en forma correcta a los tejidos?
¿Al enfermero le preocupa la frecuencia, el ritmo o la calidad del pulso?
¿Se intubó a este paciente antes de llegar al hospital ¿El paciente requiere medicamentos u otra intervención
debido a la posibilidad de que no pueda mantener vías
respiratorias permeables, respirar espontáneamente o hemodinámica de inmediato, como reposición de la
mantener la saturación de oxígeno? volemia o sangre?
¿El paciente cumple con algunos de los criterios que se enumeran a continuación? Ya estuvo intubado o presentó
apnea, falta de pulso, disnea severa, SpO2 < 90%, cambios agudos en el estado mental o falta de respuesta.
ESI 1 Riesgo vital inminente
Los usuarios de esta clasificación
ÁREA DE REANIMACIÓN
dirigidos a
Requieren la evaluación y la intervención inmediatas de un médico.
PREGUNTARSE: ¿EL PACIENTE REQUIERE UNA
INTERVENCIÓN PARA SALVAR SU VIDA?
INTERVENCIONES PARA SALVAR LA VIDA
EJEMPLOS
Paro cardíaco.
Paro respiratorio.
Bebé flácido
Disnea severa.
SpO2 < 90%.
Paciente con lesión crítica por traumatismo que acude con falta de respuesta.
Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.
Disnea severa con respiración agónica o con jadeo.
Bradicardia o taquicardia severas con signos de hipoperfusión.
Hipotensión con signos de hipoperfusión.
Paciente con traumatismo que requiere reanimación con coloides y cristaloides
de inmediato.
Dolor torácico, palidez, sudoración, presión arterial 70/palpitaciones.
Debilidad y mareos, frecuencia cardíaca = 30.
Choque anafiláctico.
Paciente con falta de respuesta y con fuerte olor a alcohol.
Hipoglucemia con cambio en el estado mental.
Paciente intubado con hemorragia cerebral y anisocoria.
Niño que se cayó de un árbol y no responde ante estímulos dolorosos.
PUNTO B: ¿DEBERÍA
ESPERAR EL PACIENTE?
¿Es una situación de alto riesgo?
¿El paciente está confundido,
letárgico o desorientado?
¿El paciente experimenta dolor o malestar severos?
¿QUE SIGNIFICA ALTO RIESGO?
Breve entrevista al paciente, las observaciones generales y experiencia del enfermero
es posible identificarlas.
PUNTO B: ¿DEBERÍA ESPERAR EL PACIENTE?
¿QUE SIGNIFICA ALTO RIESGO?
EJEMPLOS
Dolor torácico activo, presunto síndrome coronario agudo que no requiere una medida de reanimación
inmediata, paciente estable.
Trabajador sanitario con pinchadura de aguja.
Signos de accidente cerebrovascular sin cumplir con los criterios del nivel 1.
Embarazo ectópico descartado, estable a nivel hemodinámico.
Paciente en quimioterapia y, por lo tanto, inmunodeficiente, con fiebre.
Paciente suicida u homicida.
PUNTO B: ¿DEBERÍA ESPERAR EL PACIENTE?
¿EL PACIENTE ESTÁ CONFUNDIDO, LETÁRGICO O DESORIENTADO?
El paciente demuestra un cambio agudo en el nivel de conciencia.
Nuevo episodio de confusión en un paciente anciano.
EJEMPLOS Niño de 3 meses cuya madre informa que duerme todo el tiempo.
Adolescente confundido o desorientado.
¿EL PACIENTE EXPERIMENTA DOLOR O MALESTAR SEVEROS?
Observación clínica y/o mediante una calificación(EVA)
7 o más puede clasificar ESI 2
Expresión facial tensionada, muecas,
llanto
Diaforesis
postura corporal
Cambios en los signos vitales,
hipertensión , taquicardia y aumento
de la frecuencia respiratoria
DOLOR ABDOMINAL
ADECUADA RECOPILACIÓN DE DATOS
EVALUAR VÓMITOS, DIARREA,
EVALUACION Y CLASIFICACIÓN EL DOLOR ACTUAL DESHIDRATACIÓN,
SANGRADO.
EVALUAR EL TIPO DE DOLOR
CORRELACIÓN CON SV
EVALUAR Y DIFERENCIAR EL ABDOMEN AGUDO
CONSIDERAR CUANDO HAY AUMENTO DE FC Y FC
SHOCK
EN PERSONAS MAYORES PUEDE SER DE ALTO RIESGO: OBSTRUCCIONES INSTESTINALES,
HEMORRAGIAS ETC.
CARDIOVASCULAR
DOLOR AL PECHO: CONSULTA COMÚN
CONSIDERACIONES:
- SÍNTOMAS TIPICOS Y ATIPICOS DEL SCA
OTRAS SITUACIONES DE
- CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO
RIESGO: CRISIS
HIPERTENSIVAS, OCLUSIONES
VASCULARES AGUDAS Y
FIEBRE DESPUÉS DE UN
REEMPLAZO VALVULAR.
OTRAS
ABCESOS QUE TENGAN RIESGO DE COMPROMETER VÍA AÉREA
SI ESTA EN PELIGRO INMEDIATO ESI 1
EPISTAXIS
HEMORRAGIA NASAL
¿CRISIS HIPERTENSIVA?
PACIENTES CON TENDENCIA SUICIDA, HOMICIDA, VIOLENTOS O RIESGO
DE FUGA
ACOMPAÑAR DE CSV
CONSIDERADOS
DE ALTO RIESGO
OTRAS
PACIENTES CON TENDENCIA SUICIDA, HOMICIDA, VIOLENTOS O RIESGO
DE FUGA
CONSIDERADOS
DE ALTO RIESGO
PUNTO C: RECURSOS
NECESARIOS
¿CUÁNTOS RECURSOS DIFERENTES CREE QUE CONSUMIRÁ ESTE PACIENTE
PARA QUE EL MÉDICO PUEDA TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE SU
DISPOSICIÓN?.
ESI 5 PUNTO
ESI 4
D
NO SE CONSIDERAN COMO RECURSOS:
Administración de aerosol terapia
Administración tto VO
Administración de tto IM
SE CONSIDERAN COMO RECURSOS:
Administración tto EV
Imágenes
CASO RECURSO CATEGORIZACIÓN
MUJER SANA DE 29 AÑOS, CON SÍNTOMAS
1 RECURSO: UROCULTIVO ESI 4
DE ITU, A FEBRIL .
RADIOGRAFÍA DE TOBILLO
HOMBRE 22 AÑOS SANO, JUGANDO FÚTBOL EDUCACION Y ENTREGA DE AYUDAS
SE TORCIÓ EL TOBILLO, PRESENTA EDEMA EN TÉCNICAS ESI 4
MALEOLO LATERAL, NO PUEDE PISAR. TOBILLERA
RECURSO: 1
PACIENTE HIPERTENSO 154/62 mmHg SE
ENTREGA DE RECETA
QUEDO SIN MEDICAMENTOS Y SE LE PERDIÓ ESI 5
RECURSOS 0
LA RECETA
PUNTO D: SIGNOS VITALES DEL PCTE
Reconsiderar en base SV si requiere ser ESI
2 o puede esperar y clasificar ESI 3.
INDICADORES DE CALIDAD
Usuarios sin ser vistos por médico
Tiempo llegada/registro en triage
Tiempo de espera en ser llamado para la atención
tiempo de clasificación en triage.
Triage debe ser 24/7
Continua capacitación en motivos de consulta
IMPORTANTE Profesional de enfermería en el lugar evaluando a
los usuarios (ideal paralelo a la admisión)
Segmentación de box
ESI EN PEDIATRIA
Mientras controla SV: Observar color de piel, patrón respiratorio y
PUNTOS CLAVES
aspecto general.
Auscultar, palpar y observar para obtener información necesaria.
Considerar a los cuidadores y la ayuda de ellos en la evaluación (Ropa,
instalación de monitoreo etc)
Contacto cálido y voz suave.
Obtener el peso real para brindar cuidados seguros.
ESI EN PEDIATRIA: ENFOQUE ESTANDARIZADO GENERAL PARA EVALUACIÓN
1. Aspecto/mecánica respiratoria/circulación; evaluación rápida.
Realizar en el primer contacto
Triángulo de Evaluación Pediátrica (PAT)
Precedido por: Puede durar < 60 seg.
(Academia Americana de Pediatría, 2005) Utiliza pistas visuales y auditivas
Es una herramienta de EVALUACIÓN
ASPECTO: tono, interactividad, consolabilidad, mirada/fijación de la mirada y habla/llanto
Mecánica respiratoria: los sonidos, el posicionamiento, las retracciones y la inflamación
de las vías respiratorias.
Circulación de la piel se evalúa determinando la presencia de palidez, manchado o cianosis
Decisiones correspondientes
Entrega Estabilidad Dolencia sobre requerimiento de
información fisiológica principal soporte vital .
sobre: Sino continuar con el paso 2
ESI EN PEDIATRIA: ENFOQUE ESTANDARIZADO GENERAL PARA EVALUACIÓN
2. Vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, control de
exposición/ambiental (ABCDE)
Determinar el estado neurológico:
Evaluación de permeabilidad de las evaluación del aspecto, el nivel de
vías respiratorias, frecuencia y conciencia y la reacción pupilar.
calidad respiratoria, frecuencia Presencia de discapacidad
cardíaca, temperatura de la piel y Exposición: desvestir al paciente, evaluar si
tiempo de llenado capilar, presión tiene lesiones o enfermedades y el
arterial (Si corresponde al cuadro tratamiento de necesidades ambientales
clínico; renal o cardíaca) inmediatas, ej: fiebre
ESI EN PEDIATRIA: ENFOQUE ESTANDARIZADO GENERAL PARA EVALUACIÓN
3. Antecedentes relevantes: recopilación
ESI EN PEDIATRIA: ENFOQUE ESTANDARIZADO GENERAL PARA EVALUACIÓN
[Link] vitales En los pacientes E1 y E2 no se controlan
signos vitales en Selector de Demanda.
Directamente al Reanimador (E1) o a Box
de atención (E2) y son monitorizados de
forma permanente.
En los primeros 28 días si tienen fiebre
(>38°) clasificar ESI 2
1 A 3 meses si tiene fiebre >38° : ESI 2
meses a 3 años si tiene fiebre mayor a 39°,
inmunizaciones incompletas o ninguna fuente
obvia de fiebre clasificar AL MENOS en ESI 3
ESI EN PEDIATRIA: ENFOQUE ESTANDARIZADO GENERAL PARA EVALUACIÓN
5. Dolor
Cada institución debe establecer una escala apropiada y validada.
Si el dolor referido es > o igual a 7 se podría considerar en ESI 2, pero se
debe considerar el ojo clínico del enfermero.
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
MALTRATO INFANTIL
TRAUMA DE CABEZA
TRASPLANTADOS O EN
LISTA DE TRASPLANTE
QUE ESTEN ENFERMOS
Comportamiento violento
o agresivo, paranoia,
alucinaciones, trastornos
del pensamiento, ideas
suicidas/homicidas,
psicosis aguda, ansiedad y
agitación: deben
clasificarse nivel 2 del ESI
PERSONAL DE ENFERMERÍA ESTE
SIEMPRE EN LA SALA DE ESPERA
LAS CATEGORIAS PODRÍAN CAMBIAR RAPIDAMENTE
RESPETAR LA CLASIFICACIÓN