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MÓDULO 8
CAPÍTULO 4: PSICOPATOLOGÍA DE LAS CONDUCTAS DE ADORMECIMIENTO Y SUEÑO
(Marceli)

GENERALIDADES

La clínica de los trastornos del sueño en el niño es muy variada en todas las edades, aunque hay que tener
en cuenta las perturbaciones precoces. Como con todas las conductas perturbadas, la significación del trastorno
del sueño no es unívoca: Depende de la naturaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos
asociados, de la edad del niño y de su evolución.

El sueño: Aspecto electrofisiológico

El sueño se divide en dos grandes fases:

1. Fase de sueño paradójico (SP): Es paradójico porque el EEG es parecido a un EEG en estado de vigilia,
mientras que el umbral de estimulación del despertar es muy elevado. También se le llama fase del
movimiento ocular (rapid eye movement, REM) o fase de sueño rápido. Se puede ver:
➢ Actividad eléctrica rápida, poco diferenciada de la que existe en estado de vigilia.
➢ Existencia de movimientos oculares rápidos.
➢ Relajación del tono muscular en el adulto, o en el niño, a partir de los 2 años, mientras que
en el recién nacido se aprecia la existencia de pequeños movimientos de las extremidades o
de la cara, a veces del eje corporal, así como inhibición de la actividad tónica de la barbilla.

2. Fase de sueño tranquilo o lento: No tiene actividad motiz, con ondas lentas en el EEG. Se subdivide en
estadios I, II, III y IV, según el ritmo y amplitud de las ondas eléctricas, yendo desde el sueño ligero
(estadio I) al sueño profundo (estadio IV).

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En el trasncurso del sueño hay alnternancia periódica de estas fases: El SP sucede por lo general a una
fase de sueño lento y profundo. El sueño lento va acompañado de reparación energética o de síntesis
proteica.

Distinción entre el sueño del adulto y el del niño

En el sueño del adulto hay cuatro particularidades que lo distinguen del sueño del niño:

1. Valor cuantitativo: El recién nacido duerme de 16-17 horas por día en fracciones de 3 horas, repartidas
entre el día y la noche. A los 3 meses, duerme 15 horas por día, con fases más prolongadas durante la
noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia durante el día. El sueño diurno desaparece hacia
los 4 años y la cantidad de sueño total disminuye progresivamente: 13 horas hacia el año, 12.30 entre
los 3-5 años, 9.30 entre los 6 y 12 años, etc. Más allá de esto, siempre hay variables individuales.
2. Reparto de las fases de sueño: Después del nacimiento, el sueño paradójico ocupa un 50 % del tiempo
de sueño. La duración media de un ciclo de sueño es de 60 minutos en el niño, en lugar de los 90-120
minutos del adulto. El sueño lento se observa principalmente en las primeras 4 horas, mientras que el
SP predomina al finalizar la noche.
3. Período inicial del sueño: En el recién nacido y el niño (antes de los 2), hay una fase de SP precoz, de
30-45 minutos después de dormirse. En el niño mayor, el tiempo que transcurre hasta que aparece el
SP es largo (alrededor de los 120 minutos), con una primera fase de sueño paradójico atípico e
incompleto.
4. La significación del sueño evoluciona: El sueño en el recién nacido y el bebé de menos de 3 meses se
convierte lentamente en una función relacional fundamental.

Dormir y soñar

Correlación electrofisiológica

El SP corresponde a la actividad soñadora: Quienes son despertados durante esta fase recuerdan
con precisión el sueño, lo que no sucede si se despierta durante el sueño profundo. La fase SP va
acompañada de actividades automáticas cuando se anula la inhibición motriz mediante destrucción de
los centros inhibidores. En el transcurso de la noche se observa la evolución de las fases de SP que son
más importantes al finalizar esta, con actividad onírica acentuada y menos ansiógena.

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Hay varias teorías sobre el soñar y el SP:

1. Función de maduración según algunos, quienes basan su argumento en la importancia

cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y decreciente después de forma progresiva
(Roffwarg).

2. Función de liberación y descarga de las tensiones instintivas (Dement).

3. Función de programación (Jouvet), las huellas mnésicas dejadas por la experiencia diurna se
integran, relacionan y programan en el transcurso del SP.

Enfoque psicoanalítico y psicogenético

Según Freud, los sueños son un compromiso entre la realización de un deseo imaginario
inconsciente y el efecto del descenso de la censura, más tolerante en el transcurso del sueño, asociada
además al mantenimiento de la actividad preconsciente que preserva el dormir. El soñar es
considerado por Freud como un fenómeno pasivo de descarga de los deseos inconcientes y como el
guardián del sueño.

Khan distingue entre el relato del sueño y la experiencia del sueño: “El sueño bueno es un sueño
que gracias a la actividad del sueño conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede así permitir
que el dormir prosiga y permanecer disponible a la experiencia psíquica del Yo, una vez la persona ha
despertado”. Por el contrario, el relato del sueño es el resultado de un fracaso: El proceso fisiológico
del soñar queda perforado por la experiencia que de él posee el sujeto, y no es útil para la elaboración
de los conflictos internos. En el niño, además de la evolución de las necesidades cuantitativas en el
dormir, la distinción entre relato y experiencia del sueño nos permite abordar el problema de lo
aparición de la función onírica.

La función y el significado del dormir evolucionan con la edad y explican algunas conductas
patológicas; y con la maduración psicoafectiva, el sueño y el dormir pueden expresar:

1. Fusión con la madre (buena o mala).

2. Aniquilación, la desaparición o la muerte.
3. Separación, la pérdida o el abandono.

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4. Renuncia a la autonomía o al dominio.

5. Amenaza de la emergencia pulsional y del conflicto edípico.

Para dormirse, el niño debe poder reposar y apoyarse en una correcta y fundida imagen
protectora madre-niño, aceptar dicha regresión e investirla con una carga libidinal no amenazadora. El
papel del medio es el de disponer el aspecto transitorio del dormir para que la regresión sea aceptada
y esperada. La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los niños para adormecerse
constituye la ilustración a contrario de la fragilidad de dicha área intermedia del sueño.

ESTUDIO CLÍNICO

La clínica de los trastornos del sueño es muy variada, y los autores distinguen entre los comportamientos
vinculados al adormecimiento (insomnio inicial, tardío, rituales al acostarse, fobia de acostarse, etc.) y las
conductas patológicas que aparecen en el transcurso del sueño. En el acto del dormirse, siempre se enfrentan
necesidades y/o deseos contradictorios. Con relación a los trastornos del sueño, estos están siempre
relacionados con el SP, sustituyéndolo, dificultándolo o modificándolo.

1. Patología del adormecimiento

Insomnio del primer año

Es un trastorno muy frecuente, de significado diferente según su gravedad.

➢ Insomnio común: Por condiciones inadecuadas o mal organizadas que pueden ser el reflejo de
dificultades prematuras de adecuación entre el bebé y la madre. El insomnio cede cuando se
acomodan las condiciones desfavorables.
➢ Insomnio precoz severo: Puede tratarse de:
- Insomnio agitado: El bebé no deja de chillar, gritar y agitarse, se calma solo un
momento y luego vuelve.
- Insomnio tranquilo: El niño permanece en su cuna, con los ojos abiertos, silencioso de
día y noche, parece no solicitar ni esperar nada.

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Estos insomnios severos son raros, pueden expresar el fracaso en la capacidad de regresión
precoz del bebé, sobre todo la posibilidad de regresión a una buena imagen de fusión protectora
madre-niño, sobre el cual pueda reposar. Para algunos autores, el insomnio grave precoz reflejaría
el fracaso de la madre en su papel protector del niño.

Dificultades en la conciliación del sueño

Son menos importantes, forman parte del desarrollo normal de todo niño, sobre todo entre los
2 y 5-6 años. El niño acepta con dificultad la regresión que implica el dormir, al mismo tiempo que la
aparición de los primeros sueños angustiantes convierte el dormir en un estado inquietante, por lo
que no quiere acostarse, tiene rituales, reclama un objeto, necesita que sus padres le cuenten una
historia, etc. El acondicionamiento de esta área transicional entre el despertar y el sueño, momento
conflictivo, le permite al niño restablecer su sentimiento de omnipotencia y la convicción de que
puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresión.

La mayoría de las dificultades en la conciliación del sueño evidencian el déficit para

acondicionar esa área transicional:

➢ Condiciones exteriores defectuosas (ruidos, cohabitación en el cuarto de los padres, etc).

➢ Presión externa inadecuada (rigidez excesiva, oposición a los padres por parte del niño, etc.).
➢ Estado de ansiedad u organización conflictiva interna.

Las manifestaciones clínicas son diversas:

➢ Oposición a acostarse.
➢ Rituales al acostarse: Muy frecuentes entre los 3 y 5-6 años, el niño exige su almohada, juguete,
pañuelo, etc.
➢ Fobia a acostarse: Puede quedar reducida a una petición contrafóbica (como la luz prendida o
la puerta abiera), pero a veces tienen una intensidad mayor.
➢ Insomnio auténtico: Se ve en el niño mayor o el adolescente, aunque es más raro. Hay un
desfasaje en el ritmo del sueño.

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➢ Fenómenos hipnagógicos: Entre los 6-15 años, muy frecuentes al momento del dormirse.
Incluye sensaciones cinestésicas, visuales (imágenes geométricas, personajes, etc.), y
auditivas. Por su carácter ansiógeno, pueden provocar el despertar del sujeto.

2. Parasomnias

Angustias nocturnas

Se trata de terrores nocturnos o pavor noctumus, sueños de angustia y despertares llenos de ansiedad.

En todos los casos, se trata de un episodio agudo que se interfiere en el sueño, y se puede distinguir entre:

➢ Terror nocturno: Es una conducta alucinatoria nocturna, que empieza entre los 3-4 años. El niño
grita bruscamente, con expresión aterrorizada, le cambia la cara. No reconoce a su entorno y no
puede razonar. La crisis dura algunos minutos y el niño se vuelve a dormir otra vez. El episodio
surge en el estadio 4 del sueño lento, y se caracteriza por la aparición de ondas lentas,
monomorgas.
Desde un punto de vista electrofisiológico, se considera que el terror nocturno -como el
sonambulismo- es un estado de vigilia disociada con activación neurovegetativa al mismo tiempo
que la corteza probablemente permanece en sueño lento profundo.
En el plano psicopatológico, el terror nocturno, cuya aparición coincide con el conflicto edípico,
parece ser la expresión de emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta al
aparato psíquico.

➢ Sueño de angustia: Alrededor del 30% de los niños lo tienen, pudiendo observarse desde los 2
años. El niño gime, grita, llora y pide ayuda. Es más frecuente en el inicio de la noche, y la cantidad
de sueños de angustia depende de la edad del niño y de las condiciones en que fue recogida la
información (psicoterapia, encuesta, etc.).
Al igual que el terror nocturno, el sueño de angustia es de poca importancia, sobre todo si sucede
después de un acontecimiento traumático; y en este caso, es la evidencia de la progresiva
estructuración del aparato psíquico y de la puesta en marcha de los principales mecanismos

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defensivos. Si se repite frecuentemente, podría tratarse de una organización neurótica o

psicótica.

➢ Despertar ansioso: A medio camino entre el terror nocturno y el sueño de angustia. El niño se
despierta inquieto, sin manifestaciones alucinatorias, a veces se va a la cama de los padres para
volver a dormirse.

Sonambulismo

Aparece entre los 7-12 años, en niños que suelen tener antecedentes familiares de sonambulismo. En el
transcurso de la primera mitad de la noche, el niño se levanta y deambula, y después de algunos minutos se
vuelve a acostar, no recordando nada al día siguiente.

Los registros eléctricos muestran que el sonambulismo sobreviene en el inicio de la noche, a veces en el
estadio IV que precede en 10 a 15 minutos la fase de SP, o bien en el estadio IV que precede al primer esbozo de
sueño paradójico. En todos los casos interrumpe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.

En la mayoría de los niños, se presenta de forma aislada, y solo algunos tienen rasgos neuróticos (ansiedad,
fobia). El sonambulismo terror es una variante clínica más rara, la cual asocia deambulación y manifestación de
terror; y cuando se intenta calmar al niño, puede reaccionar agresivamente.

Automatismos motores: Ritmias de sueño

Clínicamente, aparecen en la mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el

transcurso de esta. Algunas veces duran de 15-30 minutos, su ritmo es regular.

El movimiento en sí varía: Giro de la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla
doblada, gran oscilación anteroposterior en posición genopectoral. El movimiento puede alcanzar gran
intensidad, producir mucho ruido e incluso implicar desplazamiento a través de la habitación.

En el plano eléctrico, las ritmias se observan en estadios ligeros del sueño lento, y pocas veces durante el
SP. El trazado eléctrico del sueño es estrictamente normal.

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Hay una desaparición espontánea en la mayoría de los casos, a partir de los 3-4 años.

Epilepsia nocturna

No tiene un carácter clínico específico fuera de su aparición en el transcurso del sueño.

3. Patología particular

Apneas en el curso del sueño

Puede incluir hipersomnia diurna y despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar al insomnio nocturno.

Hipersomnia

Hay que descartar cualquier causa neurológica; y en segundo lugar, observar las variaciones psicológicas en
la demanda del sueño y en los ritmos nocturnos propios de cada individuo. Por último, hay que investigar una
deficiente higiene del sueño.

Hay que distinguir entre:

➢ Narcolepsia-catalepsia, que implica:

- Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueño irresistible de varios minutos a
algunas horas de duración.
- Episodios catapléjicos (abolición súbita del tono muscular, que puede durar entre
varios segundos y 1 minuto), desencadenados a menudo por emociones, sobre
todo de naturaleza agradable.
- Parálisis del sueño.
- Alucinaciones hipnagógicas, auditivas, visuales o laberínticas que a menudo asustan
al niño.
- Sueño entrecortado por numerosos despertares.

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➢ Hipersomnia ideiopática: Comienza alrededor de los 10-20 años, su prevalencia es mucho

menor que la anterior, caracterizándose por:
- Sueño nocturno prolongado.
- Dificultades del despertar.
- Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta.
➢ Síndrome de Kleine-Levin: Asociación de episodios de hipersomina con hiperfagia,
alteraciones de la conducta, del humor, afectación de conducta sexual.

CAPÍTULO 7: PSICOPATOLOGÍA DE LA ESFERA OROALIMENTICIA

GENERALIDADES

Alrededor de la alimentación se estructura el eje de interacción más precoz entre madre e hijo, eje que
constituirá el núcleo de referencia de estadios posteriores del desarrollo.

El recién nacido posee una dotación neurofisiológica bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la
conducta de succión: El reflejo de orientación acompañado de la rotación de la cabeza, el reflejo de búsqueda y
los reflejos de succión y de deglución (acompañados de las tentativas de prensión de los dedos) representan una
unidad motriz inmediatamente funcional. Este comportamiento de succión es diferente de un recién nacido a
otro: Algunos lloran, otros esperan más tranquilos, etc.

La alimentación en el bebé no se reduce solamente a la extinción del hambre fisiológica, sino que representa
el prototipo de las interacciones humanas. En este sentido, Freud distingue entre la necesidad alimenticia en sí
(hambre) y la prima de placer (succión), y por esto, podemos decir que “la huella ontogénica marcará el apetito”.
Alrededor de esta prima de placer, se organizan en el bebé las primeras interiorizaciones de las relaciones
humanas sobre las que se establecen futuras elecciones objetales del niño.

A su vez, la succión es el tiempo fuerte de ese intercambio y representa el modo privilegiado gracias al cual el
recién nacido inicia la exploración del mundo que le rodea.

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Además de lo mencionado, la agresividad no está excluida; ya que deglutir, hacer desaparecer, suprimir,
etc., es un movimiento agresivo, hay que alimentar al bebé y eso implica hacer desaparecer el estado de tensión,
la apetencia anterior.

“La actitud de la madre es función, a la vez, de la conducta del recién nacido y de sus propios sentimientos
frente a la oralidad, y también de su capacidad de aprendizaje o adaptación frente a situaciones nuevas; supone un
proceso de armonización recíproca”.

ESTUDIO PSICOPATOLÓGICO

Anorexia del segundo trimestre

Es frecuente entre los 5-8 meses, a veces aparece progresivamente y otras no. Puede aparecer frente a un
cambio de régimen alimenticio: Destete, introducción de alimentos sólidos, etc.

Por lo general, es un bebé vivaz, despierto, tónico, etc.; y con relación a los padres, surgen un montón de
manipulaciones cuyo fin es que el niño coma (se lo distrae, seduce, etc.). La anorexia es un factor aislado, el bebé
sigue creciendo e incluso engordando. No es raro que la anorexia esté centrada en la relación con la madre, quien
muchas veces, la experimenta como un factor de rechazo centrada sobre ella.

Según la evolución, se distinguen dos formas:

1. Anorexia simple: Aparece como trastorno reactivo (al destete, a una enfermedad, etc.),
pasajero. Es una conducta de rechazo unida habitualmente a una actitud de acoso por
parte de la madre. El problema se resuelve modificando la conducta de la madre.
2. Anorexia mental grave: Al principio no se diferencia en nada de la anterior; pero la
conducta anoréxica persiste. Pueden aparecer otros trastornos, como perturbaciones
del sueño, cóleras intensas, espasmos de sollozo, etc. Los padres intentan todo para
que el niño coma, pero hay períodos en los que este come mejor, otros que vomita,
etc.

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Enfoque psicopatológico

Las madres están lejos de tener un perfil psicopatológico preciso; aunque en todas ellas la relación
alimenticia parece ser el eje de interacción privilegiado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al bebé una
viva angustia de no ser una buena madre, una angustia de abandono o muerte, etc.

En el niño, el rechazo alimenticio se interpretó de diferentes formas, en función de los estadios genéticos o
de desarrollo: Puede ser entendida como una tentativa para evitar la fase de calma, experimentada como dañina
al desaparecer la tensión, etc.

El enfoque terapéutico deberá centrarse en la relación madre-hijo, intentar bajar la angustia de la madre y
reducir las actitudes nocivas más significativas.

Formas particulares de la anorexia del bebé

Según la edad, se ve de forma menos frecuente:

- Anorexia esencial precoz: Desde el nacimiento, sin intervalo alguno.

- Anorexia de la segunda infancia: Sucede de forma típica, hay una actitud de oposición y
muchos caprichos alimenticios.
- Anorexia mental de los jóvenes

Obesidad

En el plano clínico, se define por el excedente de al menos 20% del peso en relación con la media normal
según la talla, constituyendo el 60% un factor de riesgo seguro.

Según el aspecto de los adipocitos, los pediatras plantean: Obesidades hiperplásicas (número de adipocitos
muy alto), obesidades hipertróficas (número de células normal, pero tamaño excesivo) y obsesidades mixtas.

En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del niño, pero lo
más frecuente es que sea consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar.

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Personalidad del niño obeso

Muchas veces, son descritos como niños apáticos, tímidos, callados, aunque pueden tener reacciones de
cólera súbita; aunque la apatía y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos niños pueden estar
caracterizados por una cierta actividad física.

No es común que la obesidad esté en un marco con síndrome claros, y pocas veces, se integra en un cuadro
psicopatológico preciso.

Elementos de reflexión psicopatológica

- El niño obeso y su familia: El determinismo familar y cultural de la obesidad es importante.

- El niño obeso y su cuerpo: El esquema corporal del niño obeso suele estar perturbado cuanto más
precoz haya sido la obesidad.
- Vida fantasmática del niño: Puede verse el desarrollo de cierto sentimiento depresivo más o menos
importante del que el obeso intenta protegerse. El mundo exterior se experimenta como dañino.

Comportamientos alimenticios derivados

Crisis de bulimia

Se puede ver en adolescentes anoréxicos, niños obesos o niños que tienen diversos tipos de estructura
mental.

Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompañado o no de

sensación de hambre, afectando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin
discriminación. Terminan de hacerlo de forma brusca, y se acompaña de una impresión de repugnancia, amargura,
etc.

Manierismo y desagrado electivos

Son comportamientos muy frecuentes en la primera infancia, a veces, alternado con períodos de anorexia. Se
refiere a ciertos alimentos, ya sea como preferencia o desagrado.

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La explicación estaría en el deseo regresivo del seno, convertido en su contrario en forma de desagrado. Si
estos gustos y disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmática particular de ciertos alimentos
y de su absorción, también son un medio de presión y de manipulación del ambiente por parte del niño.

Potomomanía

Es la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de agua, o cualquier otro líquido.

El diagnóstico diferencial debe ser muy cuidadoso, y eliminar cualquier causa orgánica antes de diagnosticar
la potomanía.

En el plano psicopatológico, la potomanía aparece como una perturbación de la noción de sed, cuyo
significado estaría en un comportamiento neurótico regresivo o en una conducta de oposición al medio (sobre
todo la madre, quien intenta limitar la cantidad de líquido ingerido). También, algunos niños presentan trastornos
de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis.

Pica

Consiste en la ingestión de sustancias no comestibles, más allá del período normal (entre los 4 y 9-10
meses): Clavos, botones, juguetitos, lápices, etc.

Parece ser un comportamiento observado en niños con carencia afectiva profunda o en situación de
abandono; en niños psicóticos, asociado a otras perturbaciones (como trastornos de la función alimenticia y
digestiva: anorexia, diarrea/estreñimiento, incontinencia, etc.).

Coprofagia

No es común en la infancia, aunque no es raro que el niño entre 2 y 4 años, al realizar el aprendizaje de la
limpieza, por lo menos una vez extienda sus heces sobre otros lugares, aunque rápidamente le genera desagrado.

Las madres de los niños coprofágicos son con frecuencia frías, poco afectuosas y hasta hostiles, llegando
incluso a maltratar al niño. La coprofagia se inscribe habitualmente en un cuadro que evoca la psicosis.

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CAPÍTULO 8: TRASTORNOS ESFINTERIANOS

GENERALIDADES

La neurofisiología esfinteriana se caracteriza por el paso de un comportamiento reflejo automático a una

conducta voluntaria y controlada. En el control del esfínter intervienen muchos componentes: Maduración,
capacidad precoz de condicionamiento, etc.; y es difícil discriminar cuál es la aportación de cada elemento.

Según la maduración del niño, se pueden distinguir varios estadios: Automatismo infantil (curva A1 hasta 1
año); inicio de la inhibición (A2 hasta 2 años); posibilidad de inhibición completa (B1 hasta 3 años); curva tipo
adulto (B2 después de los 3 años).

El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de la limpieza, ya que según cada cultura se
desenvuelve un marco más o menos rígido, lo que implica someter al niño a distintas presiones.

Otro factor es la relación, ya que la relación madre-hijo es importantísima en la primera infancia. Las
materias fecales y, en menor grado, la orina son vehículo de fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o
negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisición del control
esfinteriano se realiza después del placer experimentado con la expulsión, más tarde con la retención y luego con
el dualismo retención-expulsión. El nuevo dominio sobre el cuerpo proporciona al niño un gran placer reforzado
por la satisfacción materna. La naturaleza de la catexis de esta función de retención-expulsión, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran parte del estilo de la relación que surja
entre madre e hijo con ocasión, del control de esfínteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, desposeyendo
al niño de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus heces con expresión desagradable, o, por el
contrario, mostrar su satisfacción al ver cómo su niño crece y adquiere autonomía en las conductas cotidianas,
recibiendo sus heces y orina con placer.

ENURESIS

“Se define como la emisión activa, completa y no controládmele, orina transcurrida ya la edad de madurez
fisiológica, habitualmente adquirida en los 3-4 años. La enuresis secundaría se caracteriza por la existencia de

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un período anterior de control transitorio. La enuresis primaria sucede directamente al período de no control
fisiológico. La enuresis primaria nocturna es con mucho la más frecuente”.

Siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis nocturna que es la más frecuente; la diurna, a veces
asociada a micciones imperiosas, y la mixta. Según la frecuencia, la enuresis será diaria, irregular o intermitente
(enuresis transitoria, con largos intervalos secos).

Diagnóstico diferencial

➢ Las afecciones urológicas, infecciosas, irritativas (cálculos vesicales) o malformativas

(abertura anormal o ectópica de los uréteres, atresia del meato) van acompañadas de
otros signos como micciones muy frecuentes, difíciles (retraso en evacuar, debilidad del
chorro) o dolorosas.
➢ Las afecciones neurológicas (vejiga neurológica con micción refleja o por regurgitación)
son evidentes debido a los trastornos que las acompañan, sean de origen infeccioso
(mielitis) o malformativo (espina bífida).
➢ La epilepsia nocturna puede ser más difícil de reconocer si el único indicio es la emisión
de orina.

Al igual que todos los síntomas infantiles que afectan al cuerpo, hay una relación entre distintos
factores, ya que las vicisitudes de uno están repetidas o reforzadas según el desarrollo de los otros factores
(ejemplo: Un retraso en la madurez fisiológica puede o dar pie a un conflicto afectivo del tipo retención-
expulsión, cuyo desarrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsional del niño o en la
sobrevaloración familiar de las funciones excrementicias).

Factores descritos más comúnmente:

➢ Factor hereditario: Frecuencia de enuresis en la historia familiar, sin que se haya podido probar
una transmisión genética precisa.
➢ Mecánica vesical del enurético: La capacidad vesical y la presión intravesical no parecen
diferenciarse del niño normal.

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➢ Sueño del enurético: Es común que el niño enurético tenga sueños mojados (juegos dentro del
agua, inundaciones, etc.). En lo que a la calidad del sueño se refiere, los registros poligráfícos
sistemáticos no muestran ninguna diferencia con niños no enuréticos en lo que refiere a la
profundidad del sueño. Muchas veces, la enuresis viene antes de la aparición de una fase de
sueño. En cuanto al tiempo, la micción sobreviene una hora u hora y media después de
conciliar el sueño, sea única o repetida (una o dos veces).
➢ Factores psicológicos: Verla frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis, coincidiendo
con un episodio relevante en la vida del niño: Separación familiar, nacimiento de un hermano,
ingreso en la escuela, emociones de cualquier naturaleza, etc.

El niño y su personalidad

En lo que se refiere a una tipología psicológica, clásicamente se estableció una diferencia entre
enuréticos pasivos, callados, dóciles, etc.; aunque hay una gran variedad de perfiles entre los niños.

En cuanto al significado de la enuresis en la imaginación del niño, está en función del punto de fijación del
desarrollo psicoafectivo al que corresponde el síntoma (fase anal de retención-expulsión), y de las
reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo.

El ambiente del niño

Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o déficit, sea por sobrevaloración: En el primer
caso, hay que señalar la frecuencia de conflictos (disociación familiar, carencia socioeconómica en sentido
amplio) en las familias de los enuréticos. Por otro lado, es frecuente la sobrevaloración de la función
esfinteriana por los padres: Exigencia muy grandeny precoz en el uso del orinal, ritualización más o menos
coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora, etc.). Esto ocurre en madres obsesivas o fóbicas, que necesitan un
marco educativo rígido para los hijos.

La existencia de enuresis puede, por sí sola, modificar la actitud familiar y eternizar, fijándola, la conducta
patológica: La respuesta familiar puede implicar agresividad (burlas, castigos, amenazas, etc.); o complacencia
protectora (lavado del niño, imposibilidad de alejarse, etc.). En ambos casos, el síntoma queda como algo
permanente.

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Asociaciones psicopatológicas

➢ Retraso mental: La enuresis es más frecuente cuanto más profunda es la “debilidad”.

➢ Psicosis
➢ Neurosis: La dimensión simbólica de la enuresis es muy significativa y ayuda a su comprensión.

Tratamiento

Depende del contexto psicológico, la mayor parte de las neurosis desaparecen en la segunda infancia,
por lo que los diversos enfoques van dirigidos a niños de más de 4 años y medio.

➢ Medidas generales: Consisten en la corrección de ciertas medidas educativas nefastas:

aprendizaje excesivamente precoz o rígido, exceso de precaución (pañales, hules, múltiples
empapadores, cuidados íntimos repetidos, etc.). Moderar la ingesta de bebidas durante la
noche, sin que esto sea sobrevalorado; vida higiénica con práctica de algún deporte (natación)
para los niños más inactivos.
➢ Motivaciones del niño:
- La información del niño acerca del funcionamiento urinario.
- La participación del niño en los resultados.
➢ Despertar nocturno:
- Despertar a horas fijas por los padres
- Despertar medianta una alarma

➢ Tratamiento farmacológico: Los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una

actividad anticolinérgica periférica que relaja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una
acción estimulante del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con estos
fármacos antes de los 6 años de edad. Se recomienda un tratamiento con imipramina, dos veces
al día (a las 16 h y en el momento de acostarse). La desmopresina (un análogo de la hormona
antidiurética), en nebulizaciones nasales, presenta una eficacia similar.

➢ Psicoterapia: Está indicada en los casos en que hay un contexto neurótico; pudiendo ser la
psicoterapia breve o psicoterapia clásica.

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ENCOPRESIS

“La encopresis es la defecación en los pantalones por parte de un niño que ha sobrepasado ya la edad
habitual en la adquisición del control esfinteriano (entre 2-3 años)”.

La encopresis primaria no tiene fase anterior de control; y la secundaria es después de una fase de
control más o menos larga, siendo más frecuente y casi exclusivamente diurna.

El síntoma suele aparecer entre los 7-8 años, y su frecuencia oscila según la edad entre el 1.5-3%;
estando acompañada de enuresis en el 25% de los casos.

Estudio clínico

El aspecto de las heces y el ritmo es variable. La encopresis suele ser intermitente, señalada por
episodios de la vida concreta del niño (vacaciones, separación de la familia, etc.).

Las condiciones de la defecación no son indiferentes: Algunos niños se aíslan y se concentran en una
actividad que no puede diferenciarse de la habitual en un niño que va normalmente al retrete; otros
evacúan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las heces se les escapen por el camino, etc.

La relajación del niño con sus heces tiene que ser siempre estudiada:

- Algunas veces, el niño parece indiferente a su síntoma.

- Por lo general, desarrolla conductas de disimulo y acumulación. Muy poco
frecuente intenta disimular su encopresis lavando la ropa. Es común que
estos comportamientos estén acompañados por un sentimiento de
vergüenza e intentar ocultarlo.

Factores etiológicos

La dimensión relacional y psicológica está en el primer plano de la constitución de la encopresis:

➢ Perturbaciones fisiológicas: No se evidencia una pertrbación o anomalía orgánica o

funcional.

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➢ Personalidad del niño: No hay un perfil psicológico, pero sí hay ciertos rasgos de
personalidad patológica:
- Niños pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura.
- Niños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a
ser el rechazo a someterse a la norma social.
- La encopresis puede estar en el marco de una conducta con una dimensión
perversa dominante (regresión o fijación en un modo de satisfacción
arcaica).

En la investigación psicoanalítica se ve en el niño encoprético una importante fijación anal con catexis
operantes tanto en el polo expulsión-agresión como en el polo retención.

➢ Familia: Presenta algunas características centradas en la relación madre-hijo; el padre

suele ser tímido y reservado. Las madres suelen ser muy ansiosas, emotivas y
sobreprotectoras, ocultando la ansiedad en uan conducta excesivamente rígida. En el
ámbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuentes; los cambios en la
organización familiar muestran el inicio de la encopresis.

Evolución

Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del síntoma, de la gravedad de organización
neurótica materna y de las desviaciones o modificaciones que genere en el desarrollo del niño.

Muchas encopresis desaparecen espontáneamente después de un período de algunas semanas o meses; y las
que persisten son siempre graves por su frecuencia, dimensión psicopatológica y por la patología familiar. Con el
tiempo, el síntoma desaparece en el momento de la adolescencia, pero es sustituido por rasgos caracteriales o
neuróticos (exceso de escrúpulo en la limpieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisión, tendencia a
acumular, etc.).

Tratamiento

Hay que evitar los tratamientos sintomáticos y cosas alrededor del esfínter anal.

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El enfoque terapéutico debe incluir a la familia: Si los padres son capaces de asumir la relación entre el
síntoma del niño y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el síntoma desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurótico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia
individual de tipo analítico.

CAPÍTULO 19: TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS

Hablar de psicosomática en niños nos sitúa entre dos problemas: [Link] de ampliar excesivamente el término
psicosomático y englobar en él trastornos más diversos desde el momento en que en una enfermedad surge un
factor psicológico (causal o reactivo); 2. Hacer generalizaciones prematuras partiendo de los estudios
psicosomáticos el adulto, olvidando el carácter específico de las manifestaciones somáticas en el niño.

Por psicosomático, los autores entienden:

➢ Las reacciones psicológicas secundarias a enfermedades somáticas; por ejemplo, los efectos de
la hemofilia, de una cardiopatía o de una malformación congénita.
➢ Las agravaciones de enfermedades somáticas a causa de dificultades psicológicas; por ejemplo,
los comas diabéticos repetidos en el adolescente que rehúsa aceptar su insulinodependencia.
➢ Las manifestaciones somáticas asociadas a un mecanismo mental de conversión.
➢ Las alegaciones somáticas de los niños que se expresan mediante una queja somática con mayor
facilidad cuanto más predispuesto a escucharles esté el entorno.

Otra pregunta que tenemos que hacernos es: ¿Esta sintomatología sintomática del niño tiene
algún rasgo específico comparada con la del adulto? El cuerpo tiene un lugar muy importante para el
niño, porque es el campo de las interacciones con el medio, las distintas funciones fisiológicas sirven de
soporte para la comunicación con el entorno, y cuyo papel está en mentalizar esos comportamientos
(sobre todo gracias a la capacidad de ilusión anticipatoria de la madre), etc.

El factor evolución nos lleva a otra característica propia de los síntomas psicosomáticos infantiles:
Su relación con los estadios madurativos que atraviesa el niño, ya que muchas manifestaciones surgen
en edades específicas y muestran hasta qué punto los trastornos deben relacionarse con la maduración
del funcionamiento de los distintos órganos y características del desarrollo psicológico. En este sentido,
se podría hacer un calendario de las manifestaciones psicosomáticas en función de la edad:

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1. Cólico idiopático entre 3 y 6 meses.

2. Vómitos en el primer semestre.

3. Anorexia en el segundo semestre.

4. Eccema infantil entre los 8 y 24 meses.

5. Dolores abdominales hacia los 3-4 años.

6. Asma del niño de 5 años.

7. Cefalea del niño de 6-7 años.

A esta especificidad en función de la edad, algunos autores agregan la especificidad de la relación

madre-hijo: A partir de una evaluación caracterológica global de la madre se deduce un modelo de
interacción característico de un patología concreta. Por ejemplo, Spitz ordena los trastornos
psicosomáticos según dos grandes tipos de actitud maternal: Los trastornos psicotóxicos por relaciones
inadecuadas madre-hijo y los trastornos por déficit por relaciones madre-hijo cuantitativamente
insuficientes.

A su vez, hay que valorar las modificaciones de esta actitud frente a los síntomas del niño: La
madre es muy sensible a los cambios del niño, los cuales generan en ella nuevas actitudes. Por ejemplo:
La agresividad en la relación madre-hijo es muchas veces anulada desde el momento en que aparecen
síntomas psicosomáticos.

Con relación a la eventualidad de una constitución psicosomática infantil comparable a la del

adulto, no parecen encontrarse en el niño rasgos particulares.

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En la práctica, cuando hay un niño con una sintomatología que evoca un problema psicosomático
hay que investigar dos cosas:

1. Intentar descubrir el vínculo psicosomático, no sólo mediante el estudio de la correlación

entre el síntoma y el hecho externo (vómitos cuando se marcha la madre, cefalea ante la
tarea escolar), sino también recordando las principales etapas del desarrollo.
2. Descubrir el significado del síntoma psicosomático dentro de la espiral de interacción
madre-hijo, y el papel económico que en ella ocupa.

ENFERMEDADES DE LA ESFERA DIGESTIVA

Cólicos idiopáticos de los tres primeros meses

Se caracteriza por la aparición repentina después de un intervalo libre de 8-10 días, de gritos y
chillidos luego de la comida en el momento en que se adormece.

La exploración somática es normal. Los gritos desaparecen cuando la madre le da el biberón

nuevamente, pero reaparecen inmediatamente después.

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Son bebés hipertónicos, que comen mucho. Sus madres son ansiosas, tensas, dan muestras de
excesiva solicitud o impaciencia, y son poco respetuosas con los ritmos del bebé. Spitz cree que la
coincidencia entre la solicitud primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertonía del niño constituye
el factor desencadenante: El bebé manifiesta más fácilmente que otro cierta desazón, y la respuesta
angustiada de la madre (casi siempre mediante un biberón suplementario) aumenta el malestar
(sobrecarga gástrica).

El cólico termina por aprendizaje, por la progresiva adaptación madre-hijo y porque el bebé
descubre nuevas vías de descarga de las tensiones (succión del pulgar, por ejemplo).

Vómitos

Vómitos del recién nacido y el bebé

Es muy común, sobre todo en el recién nacido. Teóricamente el vómito afecta a la leche ya digerida
(olor acre), al contrario de lo que sucede con la regurgitación.

Los vómitos alternan con episodios anoréxicos. Pueden ir asociados a conductas alimenticias
específicas: rechazo de cualquier porción de comida, lo que desencadena el vómito enseguida, gusto
electivo o por el contrario, actitud bulímica.

Vómitos del niño mayor

Por la edad, la diversificación de alimentos y la adquisición de la autonomía, los vómitos se

extinguen progresivamente en el correr del segundo año; aunque en algunos niños persisten (sobre
todo si surgen sentimientos de angustia o ansiedad).

Mericismo (rumiación)

Ocurre durante el segundo trimestre. Se caracteriza por la regurgitación provocada, y el vómito

provocado tiene como fin la rumiación: El niño guarda parcial o totalmente los alimentos en la boca y
los mastica antes de volverlos a deglutir. A veces, rechaza parte de la comida y solo conserva una
cucharada.

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Este trastorno sólo tiene lugar cuando el niño está solo. Mientras rumia, toda su actividad parece
en suspenso: Inmóvil, con la mirada vacía y al margen del mundo externo. A veces, hay balanceo de
cabeza, succión de los dedos o tricotilomanía, y estas conductas cesan cuando el niño observa la
presencia del adulto. El apetito se conserva, incluso puede ser exagerado.

Los autores plantean que esta actividad es secundaria a un síndrome de carencia maternal, siendo
madres frías, poco cariñosas, que crían a un bebé ritualizado y obsesivo (ya que si se establece una
actitud cariñosa, termina la rumiación). Algunos autores interpretan que sus frecuentes temores
acerca de una posible enfermedad o muerte del niño son el reflejo de la agresividad inconsciente
dirigida contra él.

Para comprender la psicopatología de la rumiación, hay que observar la edad electiva en que ésta
sobreviene, entre los 6-10 meses: El bebé intenta dominar la carencia maternal mediante una
satisfacción autoerótica, con la que manifiesta su rechazo a toda dependencia. Esta autosuficiencia
corre pareja con una erotización secundaria del disfuncionamiento muscular: Inversión del
funcionamiento de la musculatura lisa esofágica, lo que permite al lactante evitar la posición pasiva.

“El mericismo tiene un aspecto tan elaborado que invita a preguntarse sobre el problema que
supone esta precocidad y madurez excesivas al servicio de una conducta casi autista, con todas las
posibles perturbaciones ulteriores en el establecimiento de las relaciones con objetos satisfactorios”.

El pronóstico de evolución es favorable, la desaparición del síntoma es por nuevas zonas de

descarga. El pronóstico a largo plazo es impreciso.

Rectocolitis ulcerohemorrágica

Aparece por lo general en niños de edad escolar, hacia 7-8 años, o al principio de la pubertad (11-
13 años).

Los niños son apagados, sumisos y obedientes. La madre tiene rasgos depresivos, pero en realidad
se muestra autoritaria, agresiva, dominante y sobreprotectora. La relación madre-hijo madre-hijo va
desde la tonalidad agresiva y rechazante en el período normal hasta una relación manipuladora, con

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muchos cuidados, ante la aparición de los síntomas, lo que otorga al niño el beneficio de una postura
regresiva.

ASMA INFANTIL

El proceso que desencadena la crisis asmática no es uno solo, porque pueden intervenir muchos
factores; y una vez que el proceso ya empezó, hay una especie de vía final común con la misma
reacción (independiente de cuál sea la etiología: Alérgica, hereditaria, infecciosa, psicogenética). En
estas condiciones es inútil jerarquizar los procesos para saber qué componente somático o psicológico
es fundamental.

El medio tiene un papel muy importante en las crisis asmáticas, porque por lo general, aparecen
después de un traumatismo afectivo, y el niño sufre sus crisis en condiciones bien determinadas (en
presencia o ausencia de una misma persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto tenga
que ver directamente con el alérgeno).

En el plano clínico, el asma infantil aparece en el curso del tercer año y persiste durante toda la
infancia. La pubertad es un hito importante, porque desaparecen muchas de las afecciones asmáticas,
aunque en otros casos continúa.

Personalidad del niño asmático e interacciones familiares

Se lo describe como un niño bueno, tranquilo, en exceso dependiente, sumiso y ansioso. Hay
sobrevaloración de lo escolar, y la enfermedad se considera el impedimento para conseguir mejores
resultados. Otros niños se muestran fácilmente agresivos, exigentes o provocadores.

Las relaciones familiares son muy específicas, sobre todo por lo relacionado a la madre, quien
aparece en exceso rechazante, fría, conformista, “hipernormal”. No es raro que los únicos intercambios
afectivos sean los que giran alrededor de la enfermedad: La madre cuida del niño y de su propia
culpabilidad, el niño se somete a la madre generando su angustia. La ambivalencia afectiva, tanto de la
madre (rechazo/culpabilidad) como del niño (sumisión/independencia), encuentra su válvula de escape
en la relación de cuidado establecida alrededor de las crisis asmáticas. En otros casos, hay un vínculo

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de identificación narcisista entre el niño y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbaciones
psicopatológicas gracias a las proyecciones narcisistas sobre su hijo.

La mejoría de las crisis cuando se lleva a cabo la separación del medio familiar confirmaría la
validez de este enfoque.

La interpretación psicopatológica de la crisis asmática se basa por lo general en el arcaísmo de la

función respiratoria: El grito-llanto, primer signo de angustia del bebé, precursor de la comunicación,
no pudo ser superado. El medio familiar otorga valor de comunicación a la crisis asmática, al igual que
ocurre con el llanto habitual del niño normal. En cuanto a la psicopatología del propio niño, parece que
bajo su frecuente aspecto de hiperadaptado, la organización fantasmática de su vida está muy
infiltrada de rasgos pregenitales.

Actitud terapéutica

No hay paralelismo entre la gravedad y la frecuencia de las perturbaciones psicológicas.

Asma del lactante

El asma del bebé tiene algunas características importantes:

En el plano clínico aparece en el segundo trimestre de vida y a veces desaparece a los 2-3 años.
Hay una ausencia de angustia, en la que el niño parece no sentirse afectado por esta disnea. Hay una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante un extraño. Podrían verse una
condiciones de maternaje defectuosas en las que el sustutituto materno cambia mucho, un ambiente
sobreprotector y dominante, etc. La salida de este fracaso mediante el autoerotismo se enfrenta con la
conducta hipernormativa de la madre.

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ESPASMO DE LLANTO

Generalidades

Se caracteriza por una pérdida breve del conocimiento por una anoxia cerebral, en niños de 6-18
meses. Se distinguen dos formas:

1. Forma azul: La más frecuente (80%), caracterizada por la pérdida de conocimiento, y que acaece en un
contexto de llanto, con alguna reprimenta, frustración o dolor.
2. Forma pálida: Se distingue por la aparición de un síncope, en ocasión con algún acontecimeinto
desagradable (dolor súbito, miedo, emoción intensa).

La contracción en opistótonos, algunos movimientos clónicos de los miembros y la revulsión de los

globos oculares pueden acompañar a la pérdida de sentido. En ambos casos, la crisis es breve (dura
unos segundos), y el niño emerge de la crisis fatigado.

Cada niño suele tener un mismo tipo de crisis, aunque la forma azul puede alternar con la pálida.

En el plano somático, la evolución es benigna, no hay signos neurológicos asociados ni secuelas.

Hacia los 3 años, las crisis suelen desaparecer. Suele aparecer cuando está cierta persona presente.

No hay presencia de alguna anomalía que lo provoque.

Enfoque psicológico y psicopatológico

En el plano psicológico

En la forma azul, los niños suelen ser enérgicos, activos, a veces, coléricos, dominadores, pudiendo
observarse anorexia de oposición. En la forma pálida, los niños son más pasivos, miedosos, tímidos,
dependientes.

En el plano psicopatológico

Hay que tener presente la relación entre el niño y el personaje sensible (por lo general, la madre).
La angustia que esta siente, la conduce a actuar de forma preventiva, sumida, para evitar el espasmo
del hijo.
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La respiración tiene un papel importante: Esta función es la primera cuyo carácter es percibido por
el niño. Según Fain, el espasmo de llanto funcionaría como una preforma de acto perverso, catexis
privilegiada que se realizaría contra natura, a nivel de la sensación de asfixia, equivalente de descarga
orgásmica, de coito y de simulacro de muerte.

Actitud terapéutica

Es más sencilla cuanto más chico sea el niño. Se dirige hacia el ambiente, al que conviene
tranquilizar, explicando la benignidad de la evolución somática y la distinción con la epilepsia.

PATOLOGÍA DE LA ESFERA CUTÁNEA

Eccema del lactante

Se inicia en el curso del segundo trimestre; empieza en las mejillas, cuello y puede extenderse por
todo el cuerpo progresivamente. A veces, termina en el transcurso del segundo año, y en otros, le
sucede al asma infantil. La curación en el transcurso del segundo año se explicaría, al igual que en otras
manifestaciones psicosomáticas, por las nuevas catexis facilitadas por el desarrollo del niño.

La personalidad de los niños más grandes con eccema fue descrita como sumisa, sensible, con
mucha ansiedad. Las madres están en el rechazo, sobreprotección, agobiantes, etc.

Alopecias

Hay un determinismo psicogenético de la alopecia del niño y el adulto. Muchos autores plantean
el choque afectivo como origen de la alopecia, representando una pérdida real o simbólica.

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AFECCIONES DIVERSAS

Migrañas

Caracterizadas por aparición brusca de palidez acompañada de cefalea intensa y pulsátil. El niño
tiene náuseas y vomita, lo que lo calma un poco.

Aparecen en niños de edad escolar, y están relacionadas con una catexis excesiva de escolaridad.

Cefaleas

Relacionadas con la escolaridad, no es fácil distinguirlas de la migraña, aunque su aparición y

desaparición es menos repentina.

La búsqueda del beneficio secundario (quedarse en casa, evitar los deberes, etc.) muchas veces
es obvia; y en este caso, la cefalea es el resultado directo de la tensión sostenida entre un miedo o
angustia y un deseo de autonomía o de afirmación del Yo.

En otros casos, responden a un mecanismo directo de conversión histérica, sobre todo cuando el
niño está frente a un conflicto que no puede escapar.

Retraso en el crecimiento de origen psicosocial

Se caracteriza por la existencia de un importante retraso de crecimiento (superior a tres

desviaciones estándar), asociado a un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento, en un niño
mayor de 3 años.

No hay signos de dismorfia. La exploración radiológica revela un importante retraso en la

maduración ósea que, en general, corresponde de a la edad propia de su talla.

En el plano social, estos niños pertenecen a familias pobres, con muchos hijos, sin que sea éste
un factor constante.

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La interpretación fisiopatológica del retraso en el crecimiento no es unívoca, y aunque todos los

autores están de acuerdo en la importancia del medio familiar, el vínculo entre la carencia afectiva y la
alteración neuroendócrina es un misterio. La extrema rapidez de la reversibilidad después de la
separación familiar y la normalización de las tasas hormonales sorprenden mucho.

El estudio psicopatológico permite distinguir un grupo de niños inhibidos, tensos, que viven de
forma defensiva; y otro grupo que se caracteriza por intensas capacidades proyectivas, extensivas, etc.
Un punto común es la excesiva tendencia a la acción, en un contexto dominado por la violencia de las
relaciones niño-entorno y sobre todo con la madre.

Psicosomática del niño mayor: La relación de cuidado

Cuanto mayor es el niño, menos vinculación parece existir entre un tipo de síntoma somático y
una organización psicológica específica.

La imposibilidad, tanto para el niño como para los padres, de expresar la vertiente agresiva de la
necesaria ambivalencia relacional parece ser el origen de un gran número de manifestaciones
somáticas. Éstas permiten la desviación hacia el cuerpo del niño de la agresividad habitualmente
socializada y su inversión en solicitud excesiva o en una relación de cuidado puramente terapéutica.

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