TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis. Se caracteriza
por una respuesta granulomatosa crónica mediada por inmunidad celular que, en la mayoría de los casos, conduce a
formación de granulomas con necrosis caseosa. Puede afectar cualquier órgano, pero el pulmón es el sitio primario
más común.

Etiología:

• Agente causal: Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente – resistencia conferida por la
capa rica en lípidos, ácidos micólicos y lipoarabinomamano
• Es aerobico estricto, de crecimiento lento.
• Se transmite principalmente por aerosoles respiratorios.
• La infección se establece en los macrófagos alveolares:
o Los bacilos son fagocitados, pero sobreviven dentro de los macrófagos gracias a la inhibición de la fusión
fagolisosomal.
• La inmunidad depende de la respuesta de linfocitos T CD4+ Th1, que liberan IFN-γ, activando macrófagos.
• Los macrófagos activados producen óxido nítrico y radicales libres, capaces de destruir los bacilos, pero
también dañan al tejido → necrosis caseosa.
• El resultado de la interacción es la formación de granulomas tuberculosos (tubérculos).
• No produce toxinas! – el daño tisular es consecuencia de la respuesta inmunitaria del huésped

Transmisión:
Principal vía: inhalación de aerosoles (gotitas de Flugge)
Otras vías: digestiva (TBC intestinal o por inoculación directa (muy raro)

Patogenia

1. Ingreso: los bacilos alcanzan los alvéolos, donde son fagocitados por macrófagos alveolares.
2. Supervivencia intracelular: el bacilo inhibe la fusión fagolisosomal → sobrevive y se multiplica dentro del
macrófago.
3. Diseminación inicial: los macrófagos infectados migran a ganglios linfáticos regionales → diseminación linfática
y hematógena.
4. Respuesta inmune:
o Al cabo de 2-3 semanas, los linfocitos T CD4+ se activan (respuesta Th1).
o Se produce IFN-γ → activa macrófagos → aumenta la capacidad microbicida.
o Los macrófagos activados producen:
▪ Óxido nítrico, radicales libres → destruyen bacilos y tejido.
▪ Factores que reclutan más células → formación del granuloma.
5. Lesión característica: granuloma tuberculoso con necrosis caseosa central.
El daño tisular es consecuencia de la hipersensibilidad de tipo IV.

Morfología

• Granulomas tuberculosos:
o Necrosis caseosa central ("aspecto de queso blando").
o Rodeada de células epitelioides, macrófagos activados y células gigantes de Langhans.
o Corona externa de linfocitos.
• Pueden fibrosarse, calcificarse o cavitar.

1. Tuberculosis primaria

• Ocurre en individuos no expuestos previamente.

• Generalmente en niños o adultos jóvenes.
 • Se localiza en el pulmón inferior del lóbulo superior o superior del lóbulo inferior y ganglios hiliares → complejo
de Ghon (lesión parenquimatosa + linfadenitis hiliar). – región subpleural en el tercio medio del pulmón
• El complejo de Ranke es la cicatriz calcificada de ese complejo.
• Generalmente asintomática o con síntomas leves, puede dejar inmunidad latente.
• En inmunocomprometidos, puede progresar a TBC progresiva primaria (más común) o TBC miliar por
diseminación hematógena.

2. Tuberculosis posprimaria (secundaria o de reinfección)

• Se da en individuos previamente sensibilizados (ya tuvieron contacto con el bacilo).

• Suele aparecer años después de la infección primaria, cuando disminuye la inmunidad. – generalmente por
reactivación endógena o reinfección exógena.
• Afecta preferentemente el ápice del pulmón (mayor presión de oxígeno).
• Morfología:
o Necrosis caseosa con tendencia a cavitación.
o Cavidades apicales pueden erosionar bronquios y vasos, facilitando diseminación.
• Clínica:
o Tos crónica, hemoptisis, sudoración nocturna, fiebre vespertina, adelgazamiento progresivo.

3. Tuberculosis miliar

• Resultado de diseminación hematógena masiva.

• Se observan lesiones granulomatosas múltiples y pequeñas (1-2 mm) distribuidas por pulmón y otros órganos
(hígado, bazo, médula ósea, meninges, riñón, suprarrenales, trompas uterinas).
• Es grave y potencialmente fatal si no se trata.

4. Tuberculosis extrapulmonar

• Puede afectar casi multioles órganos:

o Riñón → piuria estéril.
o Meninges → meningitis tuberculosa.
o Huesos y articulaciones → especialmente la columna vertebral (mal de Pott). Osteomielitis tuberculosa
o Adenitis cervical crónica→ escrofula).
o Tracto gastrointestinal por deglución de esputo infectado. Y ulceras intestinales, especialmente íleon.

Evolución clínica y complicaciones

• La infección puede quedar latente por años.

• Factores predisponentes para reactivación:
o VIH, desnutrición, alcoholismo, diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
• Complicaciones:
o Cavitación pulmonar → bronquiectasias.
o Hemoptisis masiva por erosión vascular.
o Amiloidosis secundaria.
o Diseminación miliar con fallo multiorgánico.

Diagnóstico

• Clínico: tos crónica, hemoptisis, fiebre, pérdida de peso.

• Laboratorial:
o Baciloscopía de esputo (Ziehl-Neelsen, auramina).
o Cultivo en Lowenstein-Jensen (lento, pero confirmatorio).
o PCR para M. tuberculosis (rápido y sensible).
• Inmunológico:
o PPD (tuberculina, prueba de Mantoux).
o Interferon Gamma Release Assays (IGRA).
• Imagen:
 o Radiografía de tórax con infiltrados apicales, cavidades, adenopatías hiliares (en primaria).

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada por M. tuberculosis que se caracteriza por una respuesta
granulomatosa con necrosis caseosa. Su curso clínico depende del estado inmune del huésped, pudiendo manifestarse
como tuberculosis primaria, secundaria, miliar o extrapulmonar, con morfología distintiva y complicaciones severas si
no se trata.

Mycobacterium Tuberculosis y la Tuberculosis (TBC) - Thelma

El Mycobacterium tuberculosis es el agente causal de la tuberculosis, una enfermedad que sigue siendo un estigma
social asociada a la pobreza, mala alimentación, condiciones higiénicas deficientes y hacinamiento.

Cuadro Clínico de la Tuberculosis: Un paciente con tuberculosis suele presentar una tos crónica que ha durado 20 días,
un mes o más, que inicialmente es seca y luego se vuelve productiva con catarro broncopurulento abundante. Otros
síntomas incluyen fiebre al atardecer (febrícula, 37.5°C), adelgazamiento sin dieta y sudoración nocturna. Un signo
alarmante que a menudo impulsa al paciente a buscar atención médica es la presencia de sangre en el esputo
(hemoptisis). En el contexto local, ante un cuadro clínico así, se considera tuberculosis hasta que se demuestre lo
contrario.

Diagnóstico de Tuberculosis: El diagnóstico inicial se basa en la baciloscopía seriada de esputo utilizando la coloración
de Ziehl-Neelsen.

• Ziehl-Neelsen: Esta tinción es específica para bacilos ácido alcohol resistentes. El procedimiento implica el uso
de fucsina básica con calentamiento para derretir la capa de cera y lípidos, seguido de decoloración con ácido y
alcohol, y finalmente, un contracolorante como azul de metileno. Los BAAR retienen la fucsina y se ven de color
rojo fucsia o rosa. La presencia de "factor cuerda" (varios bacilos juntos) es un factor de virulencia que inhibe la
fagocitosis. Un informe de cuatro cruces de BAAR con factor cuerda positivo es diagnóstico de tuberculosis con
solo observar al microscopio, si la muestra es adecuada y el paciente no ha recibido tratamiento. Si no se
encuentran bacilos, se deben examinar al menos 100 campos o durante 20 minutos antes de informar como
negativo.
• Muestras: Las muestras más comunes son esputo seriado (tres muestras, la primera de la mañana). Otras
muestras pueden ser lavado broncoalveolar, punción pleural, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido articular,
líquido peritoneal, o biopsias de tejidos.
• Cultivo: El Mycobacterium tuberculosis es de crecimiento lento, tardando aproximadamente un mes (cuatro
semanas) en crecer en cultivo. Los cultivos se incuban por 60 días. Se utiliza un medio con huevo, como el de
Löwenstein-Jensen, donde las colonias se ven como "miga de pan". También existen métodos líquidos
automatizados más rápidos (1-2 semanas). Una vez obtenidas las colonias, se realizan pruebas bioquímicas, de
hibridación, secuenciación y antibiogramas para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos.
• Diagnóstico Indirecto: La prueba de la tuberculina (Mantoux), que utiliza PPD (proteína purificada derivada),
mide la inmunidad celular. Se considera positiva una pápula de más de 10 mm en personas vacunadas y
expuestas, y más de 15 mm indica infección. Una pápula de menos de 5 mm es negativa, aunque puede ser
positiva en inmunodeficientes.

Características Generales del Género Mycobacterium:

• Morfología: Son bacilos delgados, gráciles, rectos o ligeramente curvos, a veces ramificados, o formando el
"factor cuerda".
• Hábitat y Resistencia: Pueden colonizar el suelo y el agua. Son muy resistentes a la desecación, lo que permite
que los bacilos eliminados en el esputo permanezcan viables en el ambiente por horas o días, facilitando su
aerosolización y contagio.
• Requerimientos: Son aerobios estrictos. Crecen a un pH óptimo de 7.
• Pared Celular: Tienen una pared similar a la de las bacterias Gram-positivas, pero con una gruesa capa de
ácidos micólicos, lípidos y ceras, lo que les confiere la resistencia ácido-alcohol y es crucial para su virulencia e
inmunogenicidad. También contienen proteínas que estimulan la respuesta inmune celular.
• Factores de Virulencia: Poseen catalasa (ayuda a vivir en ambientes aerobios), micobactinas y exoquinas
(captan hierro), sulfolípidos (inhiben la fusión fagolisosómica), y el factor cuerda (tóxico para leucocitos, inhibe
 la fagocitosis y lesiona membranas mitocondriales). Son parásitos intracelulares obligados y pueden replicarse
dentro de los macrófagos alveolares inactivados, inhibiendo la acidificación del fagosoma.
• Patogenia: La vía de infección más común es la inhalatoria. Dada su replicación lenta, el organismo forma un
granuloma para contener la infección, lo que resulta en una infección granulomatosa crónica. Estos granulomas
pueden coalescer formando nódulos que, con el tiempo, sufren necrosis caseosa (aspecto de queso) en el
centro. El caso puede abrirse a un bronquio, creando una caverna y eliminando bacilos al exterior a través de la
tos, lo que permite el contagio.

Infección y Progresión de la TBC:

• Primoinfección: La mayoría de las infecciones primarias (90%) quedan latentes, desarrollando inmunidad y
dejando un "resabio radiológico", a menudo en el vértice del pulmón derecho debido a su mayor aireación y
oxígeno.
• Reactivación/Reinfección: Una infección latente puede reactivarse años después debido a inmunodeficiencia
(malnutrición, diabetes descompensada, estrés, tumores, SIDA). Los pacientes también pueden reinfectarse si
están expuestos de nuevo a bacilos, lo que lleva a una tuberculosis activa.
• Factores de Riesgo: Además de las condiciones socioeconómicas, las enfermedades de base como diabetes,
otras endocrinopatías, tratamientos inmunosupresores, y especialmente la infección por VIH (la tuberculosis
diseminada fue una enfermedad marcadora de SIDA) aumentan el riesgo de una tuberculosis progresiva y
diseminada.

Formas Clínicas de la Tuberculosis: Las formas de tuberculosis pueden ser pulmonares o extrapulmonares, y se
clasifican en graves y moderadas.

• Formas Graves (Extrapulmonares):

o Meningitis tuberculosa: Casi siempre mortal si se diagnostica, es una meningitis de líquido claro con
glucosa baja y linfocitos mononucleares, de instalación lenta. La vacuna BCG previene esta forma grave.
o Miliar: Siembra de bacilos en todo el organismo, como "granos de mijo".
o Pericárdica, peritoneal, pleural bilateral, vertebral (Mal de Pott), intestinal (mesenterio),
genitourinaria (riñón, vejiga): Los bacilos pueden eliminarse por orina, con escasos leucocitos y BAAR
presentes.
• Formas Moderadas:
o Ganglionar (escápula o escrófula): Ganglios crónicos en el cuello que ulceran la piel, eliminando caso.
o Pleural unilateral, cutánea (nódulos), articular (artritis tuberculosa) o raquidia: Pueden afectar
cualquier órgano de la economía.

Vacuna BCG: La vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin) es una cepa bovina viva atenuada del Mycobacterium bovis. Se
administra en el brazo, y en el sitio de inoculación puede aparecer un nódulo con caseum. Es efectiva, pero solo
previene las formas graves y diseminadas de tuberculosis, no previene la infección en sí; es decir, una persona
vacunada puede contraer tuberculosis, pero es menos probable que desarrolle las formas mortales o severas.

Mycobacterium Leprae y la Lepra

El Mycobacterium leprae, también conocido como bacilo de Hansen, fue identificado en 1874 por Hansen en Noruega.
Es un bacilo recto o ligeramente curvado, aerobio estricto, inmóvil, no esporulado y un parásito intracelular obligado.

Historia y Estigma: La lepra es una enfermedad milenaria, con referencias escritas desde el 600 a.C. y en el Antiguo
Testamento. Históricamente, los pacientes eran estigmatizados, confinados en leprosarías y sufrían el repudio social.

• Contagio: A diferencia de la creencia popular, no es sumamente contagiosa al tocar a un enfermo; requiere

contacto reiterado y una inmunidad celular específica del huésped. Se contagia principalmente por aerosoles
nasales y contacto directo con la piel. El bacilo puede sobrevivir hasta mes y medio fuera del organismo.
• Reservorio: El armadillo es el reservorio de la infección.
• Vacuna: La vacuna BCG confiere un cierto factor de protección contra la lepra.

Cuadro Clínico de la Lepra: La lepra a menudo se subdiagnostica porque se piensa erróneamente que es una
enfermedad erradicada.
 • Manchas en la Piel: Se manifiesta como manchas en la piel claras (hipocrómicas) o rojizas (hipercrómicas), a
menudo con bordes sobreelevados, de instalación crónica.
• Pérdida de Sensibilidad: Una característica clave es la pérdida de sensibilidad en las zonas afectadas.
• Formas Avanzadas: En casos graves y avanzados (ya no comunes), puede haber pérdida de falanges, nariz en
silla de montar (por pérdida del tabique), y fase leonina.
• Período de Incubación: Tiene un período de incubación muy largo, desde meses hasta 20 años, y algunas
personas nunca se enferman.

Diagnóstico de la Lepra:

• Muestras: Se toman muestras de secreción del tabique nasal (raspado con escobillón o ansa), linfa (del lóbulo
de la oreja, hueco poplíteo, codo), y biopsias de los bordes de las lesiones sospechosas.
• Ziehl-Neelsen: El Ziehl-Neelsen es el único diagnóstico directo y se informa como negativo, una cruz (un bacilo
en 100 campos), dos cruces (1-10 bacilos en 50 campos), o tres cruces (más de 10 bacilos en 20 campos). En las
formas multibacilares, se encuentran muchos bacilos.
• Cultivo: El Mycobacterium leprae no crece en medios sintéticos.

Formas Clínicas y Pronóstico de la Lepra: Existen cinco formas de lepra:

• Forma Indeterminada: La forma inicial, antes de que la enfermedad se polarice.

• Formas Polares:
o Lepra Tuberculoide (benigna): La inmunidad celular del huésped es competente, logrando una infección
granulomatosa crónica que circunscribe al bacilo y evita su diseminación. Muchos pacientes pueden
curarse solos. El Ziehl-Neelsen suele ser negativo (paucibacilar), pero la lepromina (o
intradermorreacción de Mitsuda-Fernández) es positiva, indicando buena inmunidad celular.
o Lepra Lepromatosa (maligna): La inmunidad celular no actúa con eficiencia, lo que lleva a la
diseminación del bacilo por todo el organismo, especialmente por vía linfática. El Ziehl-Neelsen será
positivo (pluribacilar), y la lepromina será negativa, indicando un mal pronóstico.
• Formas Borderline (o limítrofes): Intermedias entre las polares (borderline tuberculoide, borderline, borderline
lepromatosa), son intercambiables hasta que la enfermedad se fija en una forma polar.
• Valor Pronóstico de la Lepromina: Más que diagnóstica, la lepromina es pronóstica; una lepromina positiva
indica buen pronóstico, mientras que una negativa sugiere una forma lepromatosa diseminada y grave.

Epidemiología de la Lepra: La lepra es una enfermedad de denuncia obligatoria. Las zonas endémicas en Argentina son
el Chaco, Formosa, Misiones y el norte de la provincia de Santa Fe. Buenos Aires también registra casos debido a la
migración interna desde el norte, aunque la prevalencia es menor debido a la mayor densidad poblacional.